臺灣士林地方法院民事判決112年度保險字第3號原 告 王雪娥即王鎮威之繼承人訴訟代理人兼送達代收人 王家鋐律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 陳明緯上列當事人間給付保險金事件，本院於民國112年7月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
壹、程序方面：被告公司法定代理人於訴訟繫屬中變更為熊明河，已具狀聲明承受訴訟（本院卷第310頁)，依民事訴訟法第175條規定，自應准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：原告之被繼承人王鎮威為訴外人國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶人壽公司，其清理後保險契約由被告公司承接後續權利義務）之「國寶人壽永安終身保險」之被保險人（保單號碼0000000000），保險金額為新臺幣（下同）50萬元，契約期間為民國101年12月18日至155年12月18日。王鎮威於110年7月17日於三軍總醫院發現患有肝上皮細胞癌（肝細胞癌）、慢性C型肝炎，屬肝癌末期，多次進出醫院住院治療，嗣至110年12月31日於三軍總醫院急診後轉至加護病房治療，期間肝癌併腦、骨及肺轉移，於111年1月18日逝世。王鎮威既已遭診斷上開腹部臟器重大疾患，需要專人照護，自符合國寶人壽永安終身保險保險單條款（下稱系爭保險契約）第15條附表一完全殘廢程度表第七項所載「腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」，得依系爭保險契約第15條請領完全殘廢保險金50萬元，縱認此情形僅符合附表二「…高度障害…日常生活需人扶助」之二級殘廢程度或「…顯著障害…日常生活尚可自理」三級殘廢程度，亦得依系爭保險契約第16條約定請領部分殘廢保險金45萬元或40萬元。王鎮威亦得依系爭保險契約第17條自醫師診斷殘廢確定日起，按月請領殘廢扶助保險金，直至身故或其約期滿為止，至少給付120個月，是完全殘廢程度、二級殘廢程度、三級殘廢各至少得請求120萬元、108萬元、96萬元之保險金。原告於王鎮威逝世後方向被告申請理賠，惟竟遭被告於111年10月底通知拒絕理賠。為此，爰依系爭保險契約第15條或第16條、第17條之約定，提起本件訴訟。並聲明：1.被告應給付王鎮威全體繼承人170萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。2.願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：王鎮威於110年11月10日時病情尚稱穩定，仍得出院接受門診治療，原告提出之診斷證明書亦均未提及王鎮威有系爭保險契約條款所定殘廢之情形。系爭保險契約「殘廢保險金」及「殘廢扶助保險金」之設計係為分散被保險人於身體機能永久性之嚴重受損，所面臨收入減損且須支出醫療及照護費用之經濟風險。是關於殘廢事故之判定，係以被保險人經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準。王鎮威自110年8月3日開始治療起至其111年1月18日身故時，尚未經6個月之治療，疾病治療持續惡化過程中過渡之動態情形，非一長期固定之狀態，基於契約意旨及保險契約對價平衡原則，不能認屬系爭保險契約所約定之殘廢事故之發生。系爭保險契約附表二註15-1但書所定「立即可判定者不在此限」，意旨係縮短殘廢之治療觀察期間，而非變更殘廢事故之本旨，是王鎮威之病情亦非該但書所指之情形。被告無從依系爭保險契約第15條、第16條、第17條給付保險金。縱認王鎮威符合系爭保險契約所訂之完全殘廢、第二級殘廢、第三級殘廢之情形，被告公司應給付完全殘廢、第二級殘廢、第三級殘廢保險金之數額各為50萬元、45萬元、40萬元、殘廢扶助保險金之數額各為107萬4,874元、96萬7,387元、85萬9,899元（均以2.25%之貼現利率計算後）。惟因被告給付完全殘廢保險金後契約效力即行終止，應扣除前已給付之生命末期提前給付保險金30萬元、身故保險金20萬元、已退還健康險部分解約金1萬3,735元，故應再給付保險金數額為106萬1,139元。而第二級、第三級殘廢之情形應再給付保險金數額各為141萬7,387元、125萬9,899元。如認本件係屬完全殘廢之情形，被告就身故保險金、已退還健康險部分解約金部分依不當得利主張抵銷等語置辯。並聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利之判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、原告之配偶王鎮威前於101年12月18日，以自己為要、被保險人，向國寶人壽公司投保系爭保險契約，並批註「生命末期提前給付批註條款」。嗣國寶人壽公司之資產、負債及營業概括讓與被告公司。王鎮威於110年7月21日起在三軍總醫院住院治療，並於同年28日出院，住院期間發現罹患肝癌第三期(HCV-related HCC,…,Stage IIIB)，於111年1月18日死亡，被告公司前已於110年8月20日依王鎮威之申請，給付生命末期提前給付保險金30萬元予王鎮威，王鎮威死亡後，被告公司並於111年1月27日再給付20萬元；另依系爭保險契約第14條第2項、第9項之約定，退還系爭保險契約第16條至第18條部分之解約金1萬3,735元、未到期保險費予原告(即要保人王鎮威之繼承人)等情，為兩造所不爭執。惟原告本件主張被告公司應給付殘廢保險金、殘廢扶助保險金，此為被告所爭執。
四、本院得心證之理由：
㈠、系爭保險契約相關保險條款：
1.第15條【完全殘廢保險金的給付】：「(第一項)被保險人於本契約有效期間內致成附表一所列完全殘廢情事之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司以診斷確定日為準，按下列三款計算方式所得金額較高者給付『完全殘廢保險金』：一、保險金額。…(第七項)本公司給付『完全殘廢保險金』後，本契約效力即行終止」。
2.第16條【部分殘廢保險金的給付】：「(第一項)被保險人於本契約有效期間內致成附表二所列殘廢程度之一者，本公司依據『保險金額』按該表所列之給付比例給付『部分殘廢保險金』」。
3.第17條【殘廢扶助保險金的給付】：「(第一項)被保險人於本契約有效期間內致成附表一所列完全殘廢程度之一或附表二所列第二級至第六級殘廢程度之一者，本公司自醫院醫師診斷殘廢確定日後次月相當日起，每月相當日被保險人仍生存時，依事故當時『保險金額』的百分之二按下列比例給付『殘廢扶助保險金』，直至被保險人身故或契約期滿為止，但至少給付一百二十個月。一、完全殘廢：百分之百。二、第二級至第六級殘廢：附表二所列殘廢等級之給付比例。(第五項)被保險人身故或契約期滿後仍有未支領之『殘廢扶助保險金』時，本公司應將其未領取餘額一次給付予身故受益人或其他應得之人，其計算之貼現利率為百分之二點二五。」
4.第22條【完全殘廢保險金、部分殘廢保險金或復健補助保險金的申領】：「受益人申領『完全殘廢保險金』、『部分殘廢保險金』…時，應檢具下列文件：二、殘廢診斷書。…」
5.附表一：完全殘廢程度表-項別七：「中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」
6.附表二：第二級至第十一級殘廢程度與保險金給付表-項目6：「胸腹部臟器機能障害(6-1-1胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助-殘廢等級2-給付比例90%；6-1-2胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者-殘廢等級3-給付比例80%)」附表二註6-3：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」
7.附表二註15-1：「機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外事故發生之日起，並經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」
㈡、系爭保險契約有關「殘廢保險金」及「殘廢扶助保險金」之設計，並不包括嚴重疾病進展至死亡前之暫時性生理狀態之情形：
1.按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋，應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能。
2.揆諸系爭保險契約第5條約定之保險範圍，為被保險人於該契約有效期間內，發生身故、經診斷確定致完全殘廢、部分殘廢或於保險年齡達110歲之保單週年日仍生存之情形者，由被告依照該契約約定給付該項保險金、豁免保險費或退還所繳保險費加計利息。據此可知，系爭保險契約約定之保險事故，除被保險人保險年齡達110歲之保單週年日仍生存之情形外，係以被保險人因疾病或意外傷害事故，致生死亡之結果或致成附表一或二所列殘廢程度之結果時，被告應分別情形，按系爭保險契約第14條給付身故保險金或喪葬費用保險金，或依該契約第15條、第16條、第17條給付殘廢保險金、殘廢扶助保險金（見本院卷一第103頁至107頁）。準此以論，系爭保險契約約定之保險範圍（危險），應係以疾病或意外傷害事故導致時間上密切關聯之確定結果為其保險事故之發生，而非以變動中、不確定之因果歷程為其保險事故之發生。
3.其次，系爭保險契約係以長期扶助殘廢照護為其經濟目的，依系爭保險契約附表二「殘廢程度與保險金給付表」第6-1-1項次、第6-1-2項次、註6-3之約定，對照系爭保險契約第17條按月給付殘廢扶助保險金之約定，足徵系爭保險契約係考量被保險人於前述失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，為避免偶發事故所造成之經濟上不安定，乃為系爭保險契約內容之設計，以期發揮分散風險及保障經濟生活安全之功能。如將被保險人死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，亦視為符合系爭保險契約所約定致成附表所列殘廢程度之保險範圍，無異使投保系爭保險契約之被保險人或受益人可同時領得身故保險金、殘廢保險金及殘廢扶助保險金，顯然違反對價衡平原則而有失公平。因此，系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表關於機能永久喪失及顯著障害之判定，應以被保險人之意外傷害或疾病經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準，乃本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋。
4.衡酌保險法之保險制度與保險事故之危險間，應謹守對價衡平原則，因保險人係依保險契約限定之危險，據此計算合理之保險費以為對價，承擔保險事故發生之賠償責任，而提供各要保人於保險契約約定之保障範圍內消化危險之保障，故不應將不屬於保險契約合理危險估計之保險事故遽予列入保險契約承保範圍，否則將不當侵蝕保險財務健全之基石，而使保險人不得不以調漲保費之方式轉嫁風險成本予全體要保人承受。綜合上述，系爭保險契約約定之保險範圍，係以疾病或意外傷害事故導致時間上密切關聯之確定結果，並非以變動中、不確定之因果歷程，為保險事故是否發生之判準。則被告抗辯系爭保險契約所指致成附表一、二所列殘廢程度，係指症狀固定，永久影響被保險人日常生活活動狀態之殘廢情形等語，核與系爭保險契約之文義、經濟目的及保險機能相合，且與對價衡平原則、誠信原則、公平原則及一般要保人或被保險人之合理期待無違，要屬可採。
㈢、原告雖主張系爭保險契約被保險人王鎮威已剛該當「胸、腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照顧」、「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」、「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理」之狀況，符合系爭保險契約附表一第7項、附表二第6-1-1、6-1-2項次，故被告應依系爭保險契約給付殘廢保險金、殘廢扶助保險金等情；惟經被告抗辯：被保險人王鎮威之病程，係於死亡前出現瀕死而之後旋即死亡之症狀惡化，並非系爭保險契約所欲保障之「經過一定時間觀察或治療後仍無法恢復原有徤康狀態之殘廢狀況」，而此器官惡化進展至身故前之過渡狀態，非獨立之殘廢保險事故，亦非屬症狀固定之情形，故無從認定符合系爭保險契約條款附表所示之各級殘廢程度等語。
1.原告請求函詢王鎮威就醫之醫院，請醫師出具診斷確定「因肝癌，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照顧」，以資證明符合系爭保險契約附表一第7項次所示殘廢程度；或主張王鎮威符合系爭保險契約附表二第6-1-1 、6-1-2項次所示殘廢程度。
然查，王鎮威上開情形是否符合系爭保險契約第15條、第16條、第17條約定條款「經醫院醫師診斷確定有完全殘廢或部分殘廢」之要件，涉及王鎮威之上開病況，係致成殘廢結果或致成死亡結果之契約解釋問題，而此應本諸保險之本質及機能為探求，並基於誠信、公平原則為解釋及適用，要難僅以王鎮威之一時身體狀況為判斷基準。
2.本件王鎮威於110年7月21日因肝細胞癌急診而在三軍總醫院住院7日，之後再至臺北榮民總醫院多次治療，又因肝細胞癌多處移轉，及肝硬化、肝腦病變，再於110年11月16日住院，於同年月26日出院後，再因肝癌移轉至腦、骨、肺，於同年12月31日急診後進入加護病房，於111年1月18日死亡，有原告提出之診斷證明書、病歷在卷(本院卷第24頁至第84頁)，是從王鎮威於110年7月17日診察出肝細胞癌後，其病症不斷惡化，肝細胞移轉致多處而身亡，從同年8月份開始治療，其身體狀況不斷變化，肝癌病程進展的動態變化，是因為與其疾病原因有時間上密切關聯之確定結果為死亡之結果，縱然醫生診斷認定「因肝癌胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照顧」或「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」或「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，日常生活尚可自理」之狀況，僅係罹患肝癌嚴重疾病進展至死亡前之暫時性生理狀態，縱其病程進展中有短暫臟器喪失功能，然就本案王鎮威治療到死亡期間6個月，其因果歷程尚仍處於未確定之浮動狀態中，自難以該暫時性生理狀態而認定其已符合系爭保險契約第15條、第16條、第17條所約定致成殘廢之失能確定結果。
從而，原告依此主張王鎮威已符合附表一第7項、附表二之6-1-1、6-1-2 項次所示之殘廢程度，難謂可採。
3.如將被保險人死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，亦視為符合系爭保險契約所約定致成附表一、二所列殘廢程度之保險範圍，無異使投保系爭保險契約之被保險人或受益人可同時領得身故保險金、殘廢保險金及殘廢生活扶助保險金，顯然違反對價衡平原則而有失公平。因此，系爭保險契約附表一、二殘廢程度與保險金給付表關於機能永久喪失及顯著障害之判定，應以被保險人之意外傷害或疾病經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準，乃本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋。綜上所述，系爭保險契約約定之保險範圍，係以疾病或意外傷害事故導致時間上密切關聯之確定結果，並非以變動中、不確定之因果歷程，為保險事故是否發生之判準。則被告抗辯系爭保險契約所指致成附表一、二所列殘廢程度，係指症狀固定，永久影響被保險人日常生活活動狀態之殘廢情形等語，核與系爭保險契約之文義、經濟目的及保險機能相合，且與對價衡平原則、誠信原則、公平原則及一般要保人或被保險人之合理期待無違，要屬可採。原告請求向三軍總醫院、榮民總醫院函詢王鎮威之狀況是否符合附表一第7項、或附表二之第6-1-1、6-1-2 項次之要件並無必要，縱使醫師如此診斷，亦不影響本院之判斷。
4.是故，本件王鎮威之肝癌病程演進為整體觀察判斷，其自110年7月17日確定罹癌至111年1月18日死亡之間，係由肝癌逐漸轉惡化演變成死亡結果中，其臟器縱然在死亡前已然喪失功能，或其病重需要他人照顧，並非因果歷程之確定失能結果。則因肝癌疾病，係「致成死亡」之結果，而非「致成殘廢」之結果，要可認定。王鎮威之體況實係其死亡前肝癌病程之過渡，非已經6個月治療或可立即判定症狀將永久固定之殘廢情形，王鎮威並不符合系爭保險契約條款所訂「殘廢」之定義。是其請求完全殘廢、部分（二級、三級）殘廢之殘廢保險金及殘廢扶助保險金，均屬無據。又所謂「無須經6個月治療為基準判斷，得以立即可判斷者」，譬如眼睛立即失明、已經截肢腳或手等，其再經治療，亦無差別，而立即可判斷殘廢等級，並非指本件王鎮威在罹癌及癌細胞移轉過程中，其身體功能逐漸喪失而死亡之情形。
五、綜上所述，原告依保險契約法律關係，請求被告應給付王振威全體繼承人170萬元，及自起訴狀繕本送翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，非有理由，不應准許，應予駁回，其假執行之聲請一併駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條判決如主文。中 華 民 國 112 年 7 月 18 日
民事第四庭法 官 絲鈺雲以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 112 年 7 月 19 日
書記官 蔡易庭