臺灣新北地方法院行政訴訟判決 107年度簡字第19號
107年7月20日辯論終結原 告 林杉賢被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 石發基（局長）訴訟代理人 江佩璇
詹惠芳上列當事人間因農保身心障礙給付事件，原告不服內政部中華民國106 年11月29日台內訴字第1060083488號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告係就公法上財產關係而提起之訴訟，在新臺幣（下同）40萬元以下處分，依行政訴訟法第229條第2項第3 款規定應適用同法第2編第2章規定之簡易訴訟程序。
二、事實概要：新北市板橋區農會於民國93年8月26 日申報原告參加農民健康保險（下稱農保）。原告因雙耳聽力障礙，於106年5月24日檢具醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）106年5月22日出具之農保身心障礙診斷書，以其罹患雙耳聽覺障礙為由，向被告申請農保身心障礙給付，經被告依據上開身心障礙診斷書所載及函詢亞東醫院之結果，審認原告雙耳聽障原因不明，且於該院僅對耳鳴有給予藥物控制，未針對雙耳聽障作實際治療，復以原告亦未提供雙耳聽障係加保生效期間因「傷病」所致並經「實際治療」之診療紀錄俾資證明，不符合農民健康保險條例第36條第 1項規定須因「傷病」經「治療」之要件規定，乃以106年6月23日保農給字第10660097620 號函核定，原告所請農保身心障礙給付應不予給付（下稱原處分）。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）申請審議，經該會以106年9月15日106農監審字第16686號農民健康保險爭議審定書駁回其申請。原告仍不服，向內政部提起訴願，亦經該部訴願決定駁回，因而提起本件行政訴訟。
三、原告主張要領：㈠原告於93年8月26 日加入農保後，山上工作環境惡劣，而遇
農作物收成、颱風時又要搶時間防災，因跌倒或遭土石落下傷到身體是常有的事，也因工作太累等引起耳朵發炎、嗡痛，於2014年到2016年左右發生意外工傷，就醫治療多次，每次同樣的檢查要4、5千元，怎麼說沒在治療？只是均無效果。
㈡原告聽力不是老化，是長期耕農所引起，有時候工作會發生
耳痛，天好像在旋轉，而被告說原告半年聽力變化太大，不可採，有些狀況是一天就變化很大。
㈢全德耳鼻喉科診所（下稱全德診所）有原告病歷急性耳鼻炎
，很痛苦、沒聽力。原告沒有作假，確實多次經過儀器檢測、專業醫師鑑定，已116 分貝嚴重失聽，被告卻以不明原因不予給付。原告有繳保險費，原因不明時保險事故發生就是要賠，沒辦法檢查出來是醫生的問題，責任不應由原告負擔。
㈣原告起訴之聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應依原告106年5月24日所為農民健康保險身心障礙給付之申請，作成核付之行政處分。
四、被告答辯要領：㈠被告認定聽力障礙，係依據農民健康保險條例第36條第1 項
規定，被保險人需因「遭受傷害或罹患疾病」，經治療終止後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，始符合請領身心障礙給付規定。又農民健康保險身心障礙給付標準附表「耳障礙」規定，「老化」所致聽覺障礙，則不在給付範圍。如認為必要時，得依照農民健康保險條例第21條、第38條及同條例施行細則第37條規定，調閱相關文件或另行指定醫院或醫師複檢，並根據聘用專業醫師提供醫理見解作成核定。
㈡原告因雙耳聽力障礙（第一次申請時僅左耳聽力診斷障礙）
自105年9月起，迄106年5月止，前後四次檢送亞東醫院出具之身心障礙診斷書向被告申請身心障礙給付，據該院105年9月20日出具之身心障礙診斷書載，原告於105年9月13日及同年9月20日共門診2次，105年9月20日診斷身心障礙，診斷障礙部位為左耳，聽覺障礙原因為「老化」引起；嗣同年12月19日再次檢送同醫院同醫師105年12月8曰出具之身心障礙診斷書申請農保身心障礙給付，其門診診療期間自105年9月13日至同年10月31日共門診3次（僅多1次門診），診斷身心障礙日期同為105年9月20日，惟診斷障礙部位為雙耳，聽障原因旋即更改為原因不明，期間僅多1 次門診，並無相關治療紀錄證明其聽障係因傷病所致；嗣106年3月30日及同年5 月22日（本次）出具身心障礙診斷書載，聽障原因仍為不明。
為維護原告權益並查明疑義，前經被告函詢亞東醫院並調閱該院病歷，據該院106年6月19日函復，以原告於105年9月13日至該院初診時，雙耳症狀診斷為聽力差併耳鳴，無主訴在何處治療過，併主訴已喪失聽力多年；其雙耳聽障原因不明，但大致為雙側對稱性神經性聽力受損；對於聽障方面並無做治療，僅對耳鳴給予藥物控制，對於聽障方面並無影響，不符農民健康保險條例第36條第1 項規定須因「傷病」經「治療」之要件規定。本次提起行政訴訟，被告基於對人民有利考量，維護原告權益，於107年2月12日再行文亞東醫院調閱原告之就診病歷，並將該病歷及身心障礙診斷書送請被告特約專科醫師，以專業知識及醫理見解詳予審查意見，以原告105年9月13日初診，診斷為兩側聽障及耳鳴，在亞東醫院主要以聽力評估及開立農保診斷書為主。歷次求診中，有三次曾給予藥物治療，106年3月30日及106年4月11日給鎮定劑以緩和耳鳴，106年6月29日給予維他命B 群為保養用，此均無法治療及改善原告之聽障情形。耳鳴與聽力障礙兩者非因果關係，改善耳鳴無法使聽覺回復。依病歷紀載，原告聽障多年，並無特別病因，所患仍原因不明。聽力檢查均是PTA(純音聽力檢查)及ABR(聽覺腦幹反應檢查)，而據105年9月20日出具之身心障礙診斷書載，原告診斷障礙平均閥值為左耳71分貝、右耳68分貝，惟106年3月30日出具身心障礙診斷書時，診斷障礙平均閥值左耳為90分貝、右耳105 分貝，半年內如此之聽力變化並不符合醫理，且該院也無積極治療行為，106年3月27日之PTA檢查結果，左耳113分貝、右耳117 分貝，與ABR 結果左耳70分貝、右耳80分貝不符。據此，原告所患雙耳聽障，既無特別病因，且亞東醫院所給予鎮定劑係做為緩和耳鳴症狀，而維他命B 群做為保養用，核與農民健康保險條例第36條第1 項規定因「傷害或疾病」「經治療後」遺存聽力障害之要件不合。另據醫理見解，原告自105年9月20日迄106年3月30日期間僅隔半年多，聽力變化差異如此大，除不符合醫理外，於106年3月27日之PTA檢查及ABR檢查結果不相符，顯原告主張要不可採。
㈢原告於訴狀中首次訴及曾於全德醫院就診，惟其自105年9月
起，迄106年5月止，因聽力障礙前後向被告申請農保身心障礙給付四次，並歷經審議、訴願均未曾主張於全德醫院治療過，按行政訴訟法第136條規定，準用民事訴訟法第277條前段規定，原告自應就此事實及如何符合農保身心障礙給付之法定構成要件負舉證責任。原告本次行政訴訟再檢送亞東醫院106 年11月27日出具之診斷證明書，與前所送身心障礙診斷書為同一醫院所出具，無證可稽其曾於全德醫院就診之說詞。按被告職權，已就原告於亞東醫院之相關就診病歷資料送請被告特約專科醫師綜合所有證據資料加以審查，依專業醫理見解，其雙耳無特別病因，自105年9月13日初診，迄106年11月16日共17次門診，僅接受2次鎮定劑以緩和耳鳴，和接受1次維他命B群做為保養外，並無因傷病導致聽力受損作實際治療之事實已甚明確，自不符合農保條例第36條規定之給付要件。綜上，被告否准所請，於法並無違誤。
㈣被告答辯聲明：駁回原告之訴。
五、本院之判斷：㈠按「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定，制定
本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」、「農民健康保險（以下簡稱本保險）之保險事故，分為生育、傷害、疾病、身心障礙及死亡五種；並分別給與生育給付、醫療給付、身心障礙給付及喪葬津貼。」、「本保險之主管機關：在中央為內政部；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府。」、「本保險由中央主管機關設立之中央社會保險局為保險人。在中央社會保險局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。」、「第一項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國九十九年一月五日修正之條文施行後二年施行；未施行前，依本條例九十九年一月五日修正施行前第三十六條規定辦理。」、「保險人為審核身心障礙給付之需要，得遴聘具有臨床或實際經驗之醫學專家審查農民健康保險身心障礙診斷書、檢查紀錄或有關診療病歷；保險人認為有複檢必要時，並得另行指定醫院或醫師複檢。」，農民健康保險條例第1條、第2條、第3 條、第4條第1項、第16條、第21條、第36條第1項、第3項、第38條分別定有明文。
㈡本件如事實概要欄所載之事實，除後述主要爭執事項外，均
為兩造所不爭執，並有農保身心障礙給付申請書及給付收據、農保身心障礙診斷書、原處分書、農保監理會農民健康保險爭議審定書、訴願決定書及其送達證書、行政訴訟起訴狀、原處分卷、爭議審議卷、訴願決定卷可稽。茲有疑義者，乃本件是否已有保險事故之發生，使原告得以依農民健康保險條例第36條第1項規定請領身心障礙給付？⒈按「本標準依農民健康保險條例第三十六條第三項規定訂
定之。」、「被保險人之身心障礙種類符合下列規定之一者，得請領農民健康保險身心障礙給付：一、精神。二、神經。三、眼睛。四、耳。五、鼻。六、口。七、胸腹部臟器。八、軀幹。九、頭、臉或頸。十、皮膚。十一、上肢。十二、下肢。」、「前條所定身心障礙種類之狀態、等級、審核基準及出具診斷書醫療機構層級如附表。但居住澎湖縣、金門縣或連江縣等離島之被保險人或在本條例施行區域外致身心障礙者，得由原應診之醫療院所出具診斷書。」農民健康保險身心障礙給付標準（下稱給付標準）第1條、第2條、第3 條分別定有明文。而依該給付標準附表４「耳障礙」之審核基準第1點、第2點規定：「一、耳障礙之審核基本原則：除耳廓缺損外，應經治療六個月以上，始得認定。二、因老化致聽覺障礙者，不在給付範圍。」甚明。系爭給付標準乃主管機關基於前揭農民健康保險條例第36條第3 項規定之授權，就身心障礙種類、狀態、等級、審核基準等所為細節性、技術性規定，且未逾越母法授權意旨與範圍，自得為被告引為執法之依據。是因耳障礙而申請身心障礙給付者，不僅應依農民健康保險條例第36條第1 項規定證明該障礙係因遭受傷害或罹患疾病所造成，且除耳廓缺損外，亦必須經治療6 個月以上，方得認定。若非因遭受傷害或罹患疾病所造成，或未經治療或非針對聽力損失部分進行治療，均難認已符合農保身心障礙給付之請領要件。
⒉原告歷次提出身心障礙給付申請，所檢附亞東醫院出具之
身心障礙診斷書，及被告針對原告聽損情形及就醫經過，函詢亞東醫院之結果，分別為：
⑴亞東醫院105年9月20日診斷書：
原告於105年9月13日及105年9月20日共門診2次， 105年9月20日診斷身心障礙，診斷障礙部位為左耳，聽覺障礙原因為「老化」引起〈PTA平均閾值：左耳71分貝、右耳68分貝；ABR：左耳70分貝、右耳80分貝〉。（見原處分卷第1、2頁）⑵亞東醫院105年12月8日診斷書：
原告自105年9月13日至105年10月31日共門診3次，診斷身心障礙日期為105年9月20日，診斷障礙部位為雙耳，，聽覺障礙原因為原因不明。（見原處分卷第9 、10頁）⑶亞東醫院106年3月30日診斷書：
原告自105年9月13日至106年3月30日共門診8 次，診斷身心障礙日期為106年3月30日，診斷障礙部位為雙耳，，聽覺障礙原因為原因不明〈PTA 平均閾值：左耳90分貝、右耳105分貝；ABR：左耳70分貝、右耳80分貝〉。
（見原處分卷第14、15頁）⑷亞東醫院106年5月22日診斷書：【本件申請所提出】
原告自105年9月13日至106年5月22日共門診11次，診斷身心障礙日期為106年5月22日，診斷障礙部位為雙耳，，聽覺障礙原因為原因不明〈PTA 平均閾值：左耳90分貝、右耳105 分貝〉。（見原處分卷第39、40頁）⑸亞東醫院106年6月19日亞病歷字第1060619014號函：
原告至該院初診時，其雙耳症狀診斷為雙耳聽力差併耳鳴，無主訴在何處治療過，並主訴已喪失聽力很多年；其雙耳聽障係原因不明，但大致為雙側對稱性神經性聽力受損；原告對於聽障方面並無做治療，僅對耳鳴方面給予藥物控制，對於聽障方面並無影響；從105年9月13日至106年5月25日期間，共來診13次，聽力應無好轉之可能。（見原處分卷第43頁）⑹原告起訴後，被告向亞東醫院所調取原告之就診病歷，送請特約專科醫師之審查意見：
原告105年9月13日初診，診斷為兩側聽障及耳鳴。在亞東醫院求診主要以聽力評估及開立農保診斷書為主。歷次求診中，有三次曾給予藥物：106年3月30日及106年4月11日給鎮定劑以緩和耳鳴，106年6月29日給予維他命
B 群為保養用，此均無法治療及改善原告之聽障情形。耳鳴只是聽覺神經系統機能損害之症狀，與聽力障礙一樣，都是該神經系統損害之症狀表現，兩者非因果關係，改善耳鳴無法使聽覺回復。依病歷紀載，原告聽障多年，並無特別病因，所患仍原因不明。聽力檢查均是PTA(純音聽力檢查)及ABR(聽覺腦幹反應檢查)。半年內如此之聽力變化並不符合醫理，且該院也無積極治療行為，106年3月27日之PTA 結果左耳113分貝、右耳117分貝，與ABR 結果左耳70分貝、右耳80分貝不符。（見原處分卷第155、156頁）⒊依上開資料顯示，原告於歷次就診，主訴已喪失聽力多年
、未在何處治療過，經診斷雙耳為聽力差併耳鳴症狀，其聽障原因不明，大致為雙側對稱性神經性聽力受損，亞東醫院未直接針對原告之聽障症狀進行治療，僅對原告耳鳴方面給予藥物控制（106年3月30日及106年4月11日給鎮定劑以緩和耳鳴，106年6月29日給予維他命B 群為保養用），耳鳴只是聽覺神經系統機能損害之症狀，與聽力障礙一樣，都是該神經系統損害之症狀表現，兩者非因果關係，改善耳鳴無法使聽覺回復，而原告聽力檢查均是PTA(純音聽力檢查)及ABR(聽覺腦幹反應檢查)，聽力變化不符醫理之事實甚明，亦即，原告於就診時主訴已喪失聽力多年、未在何處治療過，而亞東醫院就原告聽力檢查之結果，並無法判斷其導致聽障之原因（於105年9月20日診斷為「老化」引起），且依醫理認定原告聽障原因不明，又原告並未於該院進行聽障治療（106年3月30日及106年4月11日給鎮定劑以緩和耳鳴，106年6月29日給予維他命B 群為保養用，而耳鳴只是聽覺神經系統機能損害之症狀，與聽障同是該神經系統損害之症狀表現，兩者非因果關係，改善耳鳴無法使聽覺回復。）等情明確，則本件被告以原告兩耳聽障原因不明，未經證實其聽力損害之原因係因遭受傷害或罹患疾病所致，顯不符合農民健康保險條例第36條第 1項所規定因「傷病」經治療之要件，且原告亦未能檢具足資證明聽力障害係加保後因傷病並經治療之診斷證明，而否准原告農保身心障礙給付之申請，自屬有據。
⒋本院依原告聲請調查證據，函詢全德診所後經函復：原告
於106年1月23日及106 年2月3日到診所就診，檢送就診病歷紀錄供參（登載原告106年1月23日就診病名為急性鼻竇炎、106 年2月3日就診病名為急性支氣管炎）等情明確（見本院卷第117、119頁），核與原告是否患有聽障症狀且經治療6 個月以上之要件事實，顯不相侔，自難作為推翻前揭被告認定原告不符合農民健康保險條例第36條第1 項所規定因「傷病」經治療要件之依據，且原告亦未能檢具足資證明聽力障害係加保後因傷病並經治療之診斷證明，礙難為有利於原告之認定。
六、綜上所述，本件原告並無法舉證證明其聽障症狀係因遭受傷害或罹患疾病所致，亦未能證明其已就聽障症狀治療達6 個月以上，自與前揭請領耳障礙之身心障礙給付要件不合，則被告以原告兩耳聽障原因不明，不符合農民健康保險條例第36條第1 項所規定因「傷病」經治療之要件，且亦未能檢具足資證明聽力障害係加保後因傷病並經治療之診斷證明，而以原處分核定其所請農保身心障礙給付應不予給付，經核尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院審核後，或與本案爭點無涉，或對於本件判決結果不生影響，爰無庸一一再加論述，合此指明。
八、訴訟費用依法由敗訴之原告負擔。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 8 月 10 日
行政訴訟庭 法 官 潘 長 生
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應並繳納上訴費新臺幣3,000元。
中 華 民 國 107 年 8 月 10 日
書記官 張文泉