臺灣新北地方法院行政訴訟判決 107年度簡字第106號
107年12月4日辯論終結原 告 邵一雄被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 李祚芬訴訟代理人 黃湘珉上列當事人間因核退醫療費用事件，原告不服衛生福利部中華民國 107年8月3日衛部法字第1070012634號訴願決定，提起行政訴訟，經辯論終結，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
一、爭訟概要：原告因左側股骨粗隆間粉碎性骨折及酒精性肝硬化，於106年4月14日在大陸地區珠海市紅旗醫院（以下稱紅旗醫院）及珠海市第二人民醫院（以下稱第二人民醫院)各1次門診，同年4月14日至5月12日在第二人民醫院住院就醫，自墊醫療費用折合新臺幣（下同）36萬7,314元，其於106年
8 月16日申請核退自墊醫療費用，經衛生福利部中央健康保險署（以下稱健保署）審查，認為原告股骨轉子間骨折住院手術固定治療，住院 2週（即14日）已足夠；另酒精性肝硬化屬慢性病，原告未提出需急迫就醫之原因，非屬不可預期之緊急傷病，於是以106年 10月30日受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原處分）核定給付106年4月14日 2次門診費用（扣除全民健康保險不給付之其他費用621元）1,184元及14日住院費用11萬7,572元（每日住院核退上限8,398元），共計11萬8,756元。原告不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會（以下稱爭審會）申請爭議審議，經衛生福利部以107年1月19日衛部爭字第1063406593號審定書審定駁回（下稱爭議審定）。原告仍表不服，經於107年 2月22日提起訴願，仍遭衛生福利部以107年8月3日衛部法字第1070012634號訴願決定（下稱訴願決定）駁回，為此乃提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明
(一)主張要旨：
(1)原告106年4月14日於廣東省珠海市紅旗鎮發生意外，送至當地紅旗醫院急診，因該醫院設備不足，當日轉至珠海市第二人民醫院搶救，醫院診斷後進入 ICU病房，並對家屬發出病危通知，於 ICU搶救一個多星期之後轉至普通病房，在普通病房由於院方評估暫不宜手術，因此遲延了幾天才進行手術，手術後原告無法下床行走，飲食排泄均在病床上處理，住院期間因原告有肝硬化病史，於 5月初不明原因產生腹水，經該院肝膽腸胃科檢查，當時醫生安排於5月9日進行腹部抽水及投藥治療，整個醫療過程於骨科手術外置的固定鋼架拆除後，於 5月12日出院，原告無心也無意於大陸地區就醫浪費國內寶貴的醫療資源，確實當時的情況及整個醫療過程是如此。由於台灣人在大陸地區就醫只能自費沒有醫保，按著一般醫療收費，總共36萬7314元，但健保局海外就醫自墊醫療費只核退11萬8756元（兩次門診及住院14天），原告對此筆核退不服。
(2)原告106年4月14日當天晚上發生意外，就在那天晚上轉診到珠海市第二人民醫院急診後，轉入加護病房，在加護病房治療大概有一個多禮拜的時間，之後轉入普通病房，經骨科評估之後，安排進行手術治療，健保局在這部分的費用沒有把住院期間，這段加護病房的期間他也算在住院跟手術開刀的期間，原告手術後骨折的原因打了固定架，基本上也不適合出院回臺灣接受治療，醫院方面也不允許患者出院。原告主張依照原告當時狀況以一般臺灣醫療機構住院標準，合乎健保局規定的住院標準，原告了解健保局有規定在臺灣地區醫療院所住院的話，最高只有核退壹個月的時間，原告當時因為已經在加護病房治療了一段時間之後，才進行骨折手術治療，之後才在同年 5月12日出院，當初也不是因為說要去治療肝的部分，純粹是意外，但是大陸醫療院所也沒想到說在開完刀手術完後的恢復期間，產生了腹部腹水情況，一般來講一般的醫療院所不主張做抽水的侵入式治療，只是單純的用利尿劑，但因為效果不好，之後沒有辦法，醫生考慮到原告生命狀況不是很穩定，才建議原告一定要做侵入式治療，絕對不能拖到回臺灣去做治療。
(二)聲明：(1)原處分關於核定駁回自墊醫療費用新臺幣24萬8558元之部分及其爭議審定與訴願決定，均撤銷。(2)被告應依原告106年8月16日申請作成再核退原告自墊醫療費用24萬8558元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起，按週年利率百分之五計算之利息。
三、被告答辯及聲明：
(一)答辯要旨：
(1)原告告主張住院期間因其有肝硬化病史，於 5月初不明原因產生腹水，經該院肝膽腸胃科檢查，當時醫生安排於5月9日進行腹部抽水及投藥治療，整個醫療過程於骨科手術外置的固定鋼架拆除後，於 5月12日出院。查本署審理保險對象申請之境外自墊醫療費用核退案，均依法委託具專業性之審查醫師，依據保險對象提供之境外醫療證明文件，視個案病情進行獨立審查，並據以核付費用，合先敘明。
(2)另臺灣臺北地方法院107年 6月7日106年度簡字第219號行政訴訟判決：按全民健康保險法第55條第二款規定：於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、『發生不可預期』之緊急傷病或『緊急分娩』，『須在當地醫事服務機構立即就醫』；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」立法理由為：「為免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，並合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，於第二款本保險施行區域外之核退，限於不可預期之緊急傷病或分娩之情形，但考量部分特殊情形，授權保險人公告之特殊傷病，其就醫亦得以核退。另於臺灣地區外就醫費用之核退金額，由主管機關訂定上限。」，另該判決第六頁（二）：全民健康保險法第63條第 1項規定，「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」,全民健康保險爭議事項審議辦法第 9條規定：「涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之。」又被告委託之審查醫師均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。」。
(3)又查原告卷附珠海市第二人民醫院出院小結之入院時情況稱：患者既往有長期酗酒史(具體不詳)，有酒精性肝硬化病史。且查原告在國內健保險特約院所治療慢性肝炎、其他的肝硬化已超過2年(健保險特約院所申報為西醫慢性病，本案本署專業審查認定原告酒精性肝硬化屬慢性病，非不可預期且未提出需急迫就醫之原因，核退 2次門診及14日住院費用實屬合理。
(二)聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：原處分關於核定駁回原告106年8月16日申請自墊醫療費用248558元部分，是否適法？被告就本案原告受傷骨折部分核定給付14日住院費用11萬7,572元(每日住院核退上限8,398元)，否准原告其餘住院天數，並就原告因酒精肝硬化部分核定不予給付，是否有理？
五、本院之判斷：
(一)前提事實：原告因左側股骨粗隆間粉碎性骨折及酒精性肝硬化，於106年4月14日在大陸地區珠海市紅旗醫院及第二人民醫院各1次門診，同年4 月14日至5月12日在第二人民醫院住院就醫，自墊醫療費用折合新臺幣 36萬7,314元，經原告於106年8月16日申請核退自墊醫療費用，由健保署審查，認為原告股骨轉子間骨折住院手術固定治療，住院 2週即14天已足夠；另酒精性肝硬化屬慢性病，原告未提出需急迫就醫之原因，非屬不可預期之緊急傷病，乃以原處分核退給付原告106年 4月14日2次門診費用（扣除全民健康保險不給付之其他費用621元）1,184元，及14日住院費用11萬7,572元(每日住院核退上限8,398元)，共計 11萬8,756元。原告不服，經向衛生福利部全民健康保險爭議審議會(下稱爭審會)申請爭議審議，經衛生福利部以107年1月19日衛部爭字第1063406593號審定書審定駁回（下稱爭議審定）。原告仍有不服，於107年2月22日提起訴願，仍遭衛生福利部以107年 8月3日衛部法字第1070012634號訴願決定（下稱訴願決定）駁回等情，而原告對於上開106年8月16日申請核退自墊醫療費用，經健保署審查以原處分所核退給付原告106年 4月14日2次門診費用（原為1805元扣除全民健保不給付之其他費用621 元）1,184 元部分業經原告不爭執（見本院卷第354 頁之107 年12月4 日之言詞辯論筆錄），此外，並有原告106 年8 月16日之全民健康保險自墊醫療費用核退申請書、相關醫療費用收據、診斷證明書、出院小結、入院記錄、檢驗報告單及住院明細費用等、衛生福利部中央健康保險署- 臺北業務組10
6 年9 月12日及106 年9 月21日審查參考清單、衛生福利部中央健康保險署106 年4 月10日健保醫字第1060033015號公告及其公告106 年4.5.6 月份全民健康保險台灣地區外自墊醫療費用核退上限金額表、原處分暨核減明細通知書、爭議審定書及訴願決定書等在卷為證（分見本院卷第115 頁、第
117 頁至第273 頁、第275 頁及第277 頁、第281 頁及第
283 頁、第285 頁暨第287 頁、第291 頁至第297 頁及第
301 頁至第307 頁），核堪採認為真實。
(二)原處分關於核定駁回原告106年8月16日申請自墊醫療費用248558元部分，乃屬適法。被告就本案原告受傷骨折部分核定給付14日住院費用11萬7,572元（每日住院核退上限8,398元），否准原告其餘住院天數，並就原告因酒精肝硬化部分核定不予給付，經核有理。
1.應適用之法令：
(1)「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：一、於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退金額，不得高於主管機關規定之上限。..」乃為全民健康保險法第55條第1、2款所明定。次按「保險對象依本法第55條申請核退醫療費用時，其應檢具之書據，規定如附表。」、「申請核退醫療費用時應檢具之書據：一、醫療費用核退申請書。二、醫療費用收據正本及費用明細。三、診斷書或證明文件。..」、「保險人審查結果，認應核退醫療費用時，應依下列規定及基準辦理：一、發生於臺灣地區內之案件：由保險人依本保險醫療費用審查、支付、給付及自行負擔費用等有關規定辦理核退。二、發生於臺灣地區外之案件：由保險人依本保險醫療費用支付及給付規定審查後核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫院及診所急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用基準者，其超過部分，不予給付。前項第二款有關核退費用之基準，由保險人每季公告之。」則為全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 5條第1項、附表及第6條所明定。至於健保署106年4月10日健保醫字第1060033015號公告106年 4至6月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限，住院每日8,398元。
(2)承上規定，就全民健康保險為強制性社會保險，其主要係為照顧我國民眾因傷病在我國施行醫療，至於國人如出國卻在國外發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，始得依全民健康保險法第55條第2款規定，申請核退醫療費用，其核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限。至於健保署對臺灣地區外之核退案件，當應依全民健康保險法及全民健康保險自墊醫療費用核退辦法，依法審查其醫療費用之適當性及合理性。
2.經查，本件原告左側股骨粗隆間粉碎性骨折及酒精性肝硬化，於106年4月14日在紅旗醫院及第二人民醫院各1次門診，同年4月14日至5月12日在第二人民醫院住院就醫，申請核退自墊醫療費用，經健保署送請骨科及消化內科醫師專業審查，雖經認原告股骨轉子間骨折住院手術固定治療，就該骨折部分屬不可預期之緊急傷病，惟住院治療 2週已足夠，合理住院日數為14日；至於酒精性肝硬化屬慢性病，未提出需急迫就醫之原因，非屬不可預期之緊急傷病乃未能同意給付，此有衛生福利部中央健康保險署-臺北業務組106年 9月12日及106年9月21日審查參考清單（分見本院卷第277頁及第279頁）為憑，而原告不服，經申請爭議審議時，復經爭審會委請骨科及消化內科專業醫師審查，認為依原告之「住院病案首頁」、「入院紀錄」、「出院小結」、診斷證明書、檢查報告單、檢驗報告單影本等所載，原告於106年4月14日因跌傷致左髖關節腫痛住院就醫，經檢查診斷為「左股骨粗隆間骨折」，於同年月25日接受「左股骨粗隆間骨折閉合復位PF
N-a系統內固定術」，該次住院可認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，依醫療常規予以14日治療，尚屬合理；另原告於系爭住院期間(106年4月14日至5月12日)，經 CT檢查發現有肝硬化、腹水症狀，診斷為酒精性肝硬化，而一併予以護肝、利尿、應用白蛋白對症治療，並於106年 5月9日進行腹腔穿刺抽液術治療，惟該病症之就醫資料並無情況緊急之相關描述，尚難認屬不可預期之緊急傷病而就醫，故僅同意健保署核退14日住院費用等情，亦有原告申請核退自墊醫療費用案件之骨科專審單、消化內科專審單（見爭議審議案不可閱卷第18頁及第19頁）及爭議審定書足憑，復有原告卷附珠海市第二人民醫院出院小結（見本院卷 第125頁）之入院時情況稱：患者既往有長期酗酒史(具體不詳)，有酒精性肝硬化病史等情（原告起訴狀亦自承其有原告有肝硬化病史），則被告既已合法踐行全民健康保險法第63條第1項所規定，「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」，並於原告申請爭議審議時以該全民健康保險爭議事項審議辦法第 9條規定：「涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之。」為審查，且其委託上開骨科及消化內科之專業醫師為獨立辦理審查業務，被告並無法干預其審查業務之進行，其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，於無證據證明被告上開審查程序或其委託審查醫師之審查意見，有何基於錯誤之事實或未遵守一般有效之價值判斷原則及夾雜與事件無關之考慮因素等顯然違法情形外，其專業認定自應受尊重。為此，被告就本案原告受傷骨折部分核定給付 14日住院費用11萬7,572元（每日住院核退上限 8,398元），否准原告其餘住院天數，並就原告因酒精肝硬化的部分核定不予給付，即屬合理有憑，原處分據此核定駁回原告本案106年8月16日申請自墊醫療費用248558元部分，自屬適法。
3.至於原告所稱其當初也不是因為說要去治療肝的部分，純粹是意外，惟大陸醫療院所也沒想到說在開完刀手術完後的恢復期間，產生了腹部腹水情況，醫生考慮到原告生命狀況不是很穩定，才建議原告一定要做侵入式治療，不能拖到回臺灣做治療乙節，經核乃屬該醫師治療方式專業判斷之選擇，本案於原告住院期間(106年4月14日至5月12日)，經 CT檢查發現有肝硬化、腹水症狀，診斷為酒精性肝硬化，而一併予以護肝、利尿、應用白蛋白對症治療，並於106年 5月9日進行腹腔穿刺抽液術治療，自難認有何發生不可預期之緊急傷病，此已有前揭原告申請核退自墊醫療費用案件之消化內科專審單（見爭議審定卷不可閱卷第19頁）為憑，則被告基於上情，並以原告上開後來肝硬化病症之就醫資料並無情況緊急之相關描述，認尚非屬不可預期之緊急傷病而就醫，不能同意給付之事，要屬有理，原告所稱之情，依法仍難為有利之採認。
(三)本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院審核後，或與本案爭點無涉，或對於本件判決結果不生影響，爰無庸一一再加論述，爰併敘明。
六、結論：本件原處分所為核定並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持亦屬合法，原告之訴為無理由。
中 華 民 國 107 年 12 月 20 日
行政訴訟庭 法 官 楊志勇上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，並依法繳納上訴費用新台幣3000元。其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），如逾期未提出上訴理由書者，本院毋庸再命補正，由本院逕以裁定駁回上訴。
書記官 葉芷廷中 華 民 國 107 年 12 月 20 日