臺灣新北地方法院刑事判決110年度醫訴字第4號公 訴 人 臺灣新北地方檢察署檢察官被 告 黃煌洲選任辯護人 王銘助律師上列被告因過失致死等案件，經檢察官提起公訴（108 年度偵字第32868號、110年度醫偵字第22號），本院判決如下：
主 文黃煌洲無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告黃煌洲為址設新北市○○區○○路000號「愛麗生婦產科診所」之主治醫師。緣告訴人陳妤菲於民國108年9月23日晚間11時許，至愛麗生婦產科診所辦理入院準備生產，並由被告黃煌洲擔任告訴人陳妤菲接生之醫生。被告黃煌洲本應注意在為告訴人陳妤菲接生過程中應有完整之準備，並隨時在生產過程中採取適當之措施，且依當時客觀情形並無不能注意之情事，然被告黃煌洲於同日晚間11時30分許，對告訴人陳妤菲施用具有催生效果之喜克潰錠（Cytotec）時，竟未依國際婦產科聯盟之指導原則使用八分之一顆之劑量（25g），而係疏未注意使用該藥錠達六分之一顆之劑量(33g)，嗣見未達預期效果，於翌(24)日上午8時許，再命值班護理師林靜儀以點滴滴入之方式，使用「PITONS」之藥劑催生。而被告黃煌洲本應注意雙重催生藥物之作用下會造成孕婦子宮強烈收縮之反應，醫師宜隨時監視及密切觀察，俾隨時處理產婦緊急狀況之發生，詎被告黃煌洲亦未注意及此，迄24日下午2時18分許，被告黃煌洲原以自然產之方式為告訴人陳妤菲接生，過程中因發覺胎兒胎心音不正常後，於下午2時55分許決定改為告訴人陳妤菲進行剖腹產，告訴人陳好菲即因前述自然生產過程中子宮強烈收縮破裂大量出血而受有重傷之傷害；而被害人即告訴人陳妤菲之胎兒李○芮則因子宮破裂擠壓至腹腔中，導致吸入性肺炎及大量羊水上皮吸入於肺臟，於產後旋將胎兒緊急送往新光吳火獅紀念醫院(下稱新光醫院)急救後，被害人李○芮仍於當同日下午6時11分不治死亡，因認被告涉犯刑法第284條後段之過失致重傷及同法第276條之過失致人於死等罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又刑事訴訟法上所謂認定事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪資料；且事實之認定應憑證據，如未發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之依據；次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，茍積極之證據本身存有瑕疵而不足為不利於被告事實之認定，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，而此用以證明犯罪事實之證據，猶須於通常一般人均不至於有所懷疑，堪予確信其已臻真實者，始得據以為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性之懷疑存在，致使無從為有罪之確信時，即應為無罪之判決，最高法院29年上字第3105號、30年上字第816號、40年臺上字第86號、76年臺上字第4986號判例意旨及82年度臺上字第163號判決意旨可資參照。再按刑事訴訟法第161 條第1 項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，亦有最高法院92年台上字第128號判例意旨可參。次按告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認，此有最高法院52年臺上字第1300號判例可循。再按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件，且必須危害之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立。又過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之。即刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院著有26年上字第1754號、23年上字第5223號、58年臺上字第404號、76年臺上字第192號判例可資參照。
三、公訴人認被告涉犯過失致重傷及過失致人於死罪嫌，無非係以被告黃煌洲於警詢及偵查中之供述、告訴人陳妤菲、李瑋紘於警詢及偵查中之指訴、證人林靜儀、潘俊亨於警詢及偵查中之證述、證人華一鳴於警詢中之證述、證人樂智銘於偵查中之證述、證人莊美月、王淇、韓孟璇、趙瑋、林渼淋、夏景宣於警詢及偵查中之證述、衛生福利部食品藥物管理署109年2月5日FDA藥字第1099900438號函暨所檢附喜克潰錠藥品說明書、新北市政府衛生局現場稽查工作日誌表1份、新北市政府警察局蘆洲分局扣押筆錄、扣押物品目錄表、告訴人陳妤菲病歷表、順新救護車救護記錄表、手術安全查核流程表、新光吳火獅紀念醫院新生兒轉介單、診斷證明書、出院病歷摘要、護理記錄單、愛麗生診所分娩同意書、新生兒資料表（生產記錄單）、手術室紗布.縫線技術紀錄表、馬偕紀念醫院轉診單、剖腹產醫囑單、自然產醫囑單、生產記錄表、愛麗生婦產科診所手術記錄表、檢驗報告、生命象徵記錄表、剖腹產記錄、出入病房紀錄表及愛麗生婦產科出生證明書等資料各1份、子宮破裂照片9張、待產室監視器翻拍照片64張、產房入口照片103張及胎兒出生證明、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院109年1月13日診斷證明書暨就醫期間手術記錄單、檢查報告及出院病歷摘要等相關資料、臺灣新北地方檢察署相驗屍體證明書（含照片）、法務部法醫研究所（108）醫鑑字第1081102184號解剖報告書暨鑑定報告書及刑案現場照片、衛生福利部109年12月23日衛部一字第1091668804號函所附醫事審議委員會鑑定書（編號：0000000）各1份等證據，為其論據。
四、訊據被告固坦承於108年9月23日晚間11時30分許，對告訴人陳妤菲施用具有催生效果之喜克潰錠（Cytotec）六分之一顆之劑量(33g)，並於108年9月24日上午8時10分許，點滴注入Piton's，嗣並以剖腹產之方式為告訴人陳妤菲接生等情，然堅詞否認接生之過程有何過失，辯護人則為被告辯護稱：被告固於108年9月23日晚間11時30分許，對告訴人陳妤菲施用具有催生效果之喜克潰錠（Cytotec）六分之一顆之劑量(33g)，然被告於108年9月24日上午8時10分許，點滴注入Piton's前，告訴人陳妤菲已無有效宮縮，Piton's點滴注入時間符合常規，且本案無證據證明其子宮收所乃藥物造成，亦可能為其自身體質已達可生產之狀況所致，依照醫審會第2次鑑定書看來，已經認定不屬於雙重用藥的情形，與臺灣婦產科醫學會2位醫師證述認相關處置符合醫療常規，且被告用藥屬於非常小心之情形，被告之醫療接生情形符合醫療常規，並無疏失，亦無證據顯示被告有過失等語。
五、經查：㈠被告為上址「愛麗生婦產科診所」之主治醫師。告訴人陳妤
菲於108年9月23日晚間11時許，至愛麗生婦產科診所辦理入院準備生產，並由被告擔任陳妤菲接生之醫生。被告於同日晚間11時30分許，對告訴人陳妤菲施用六分之一顆之劑量(33g)之具有催生效果之喜克潰錠（Cytotec），嗣於翌(24)日上午8時許，再命值班護理師林靜儀以點滴滴入之方式，使用「PITONS」之藥劑催生。被告於9月24日下午2時18分許，原以自然產之方式為告訴人陳妤菲接生，過程中因發覺胎兒胎心音不正常後，於下午2時55分許決定改為告訴人陳妤菲進行剖腹產，告訴人陳好菲即因前述自然生產過程中子宮強烈收縮破裂大量出血；而告訴人陳妤菲之胎兒李○芮則因子宮破裂擠壓至腹腔中，導致吸入性肺炎及大量羊水上皮吸入於肺臟，於產後旋將胎兒緊急送往新光醫院急救後，李○芮仍於當同日下午6時11分不治死亡等事實，業據被告及辯護人於準備程序中所不爭執（本院卷一第83頁），並經證人即告訴人陳妤菲、李瑋紘、證人潘俊亨、林靜儀、莊美月、王淇、韓孟璇、趙瑋、林渼淋、夏景宣於警詢及偵查中、證人華一鳴於警詢中、證人樂智銘於偵查中證述明確（見108年度相字第1332號偵查卷一第6頁至第7頁、第13頁至第14頁、第41頁至第42頁、第161頁至第163頁、第170頁至第171頁、第172頁至第174頁、第175頁至第176頁、第177頁至第178頁、第179頁至第180頁、第181頁至第182頁、108年度偵字第32868號偵查卷一第3頁至第4頁、第5頁至第6頁、第15頁至第17頁、第23頁至第26頁、第77頁至第87頁、第145頁至第151頁、第181頁至第182頁、第184頁至第185頁、第193頁至第195頁、第239頁至第240頁、第247頁至第249頁、第285頁至第287頁、108年度偵字第32868號偵查卷二第245頁至第255頁、第249頁至第255頁)，並有新北市政府衛生局現場稽查工作日誌表、新北市政府警察局蘆洲分局扣押筆錄、扣押物品目錄表、告訴人陳妤菲病歷表、順新救護車救護記錄表、手術安全查核流程表、新光吳火獅紀念醫院新生兒轉介單、診斷證明書、出院病歷摘要、護理記錄單、愛麗生診所分娩同意書、新生兒資料表（生產記錄單）、手術室紗布.縫線技術紀錄表、馬偕紀念醫院轉診單、剖腹產醫囑單、自然產醫囑單、生產記錄表、愛麗生婦產科診所手術記錄表、檢驗報告、生命象徵記錄表、剖腹產記錄、出入病房紀錄表及愛麗生婦產科出生證明書等資料各1份、子宮破裂照片9張、待產室監視器翻拍照片64張、產房入口照片103張及胎兒出生證明、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院109年1月13日診斷證明書暨就醫期間手術記錄單、檢查報告及出院病歷摘要等相關資料、臺灣新北地方檢察署相驗屍體證明書（含照片）、法務部法醫研究所（108）醫鑑字第1081102184號解剖報告書暨鑑定報告書及刑案現場照片各1份（見108年度相字第1332號偵查卷一第17頁至第19頁、第66頁至第113頁、第143頁至第148頁、第183頁、第234頁至第238頁、108年度偵字第32868號偵查卷一第69頁至第73頁、第241頁、第251頁至第283頁、第293頁至第345頁、第375頁至第379頁、109年度醫他字第12號偵查卷第67頁至第154頁）在卷可參，此部分之事實，應堪認定。
㈡按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意而不注
意為成立要件，判斷醫師就醫療行為有無過失，自應依一般醫師客觀上應有之注意程度決之（最高法院89年度臺上字第1233號判決意旨參照）。又醫療行為固以科學為基礎，惟因每個人之體質差異、病況變化等，當今醫學知識、技術，仍有其侷限，而具有不可預測性、複雜性與多樣性，則所謂醫療過失，應係指明顯應為而不為、不應為而為，或醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞。然於醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件不一，且不時急遽變化，當有斟酌、取捨之事項。則如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任（最高法院102年度臺上字第3161號判決意旨參照）。是本件首應審究者厥為，被告本件為告訴人陳妤菲接生之醫療行為有無注意義務之違反？經查：
⒈就被告於上揭時間，以六分之一顆之劑量(33g)劑量之喜潰克
錠用於催生，繼而於翌(24)日上午8時許，使用「PITONS」之藥劑催生，嗣並於下午2時55分許為告訴人陳妤菲進行剖腹產等接生處置並無過失等節，業據證人即前臺灣婦產科醫學會理事長黃閔照、證人即婦產科醫師黃貴帥於本院審理中證述明確，茲分述如下：
①證人黃閔照於本院審理中證稱：一般我們說催生有兩種，一
種是沒有進入產程的催生，一種是已經進入產程，後來也許收縮力道不夠我們要加強，一般來說沒有進入產程的催生，我們會評估子宮頸的狀況，例如是塞前列腺素的藥物，或者直接給予子宮的收縮藥物，用靜脈點滴式給予都是比較常見給予催生的動作，其他比較物理性的治療，例如像去破水或者是做羊膜帶跟子宮內頸做分離叫Stripping，這也都是催生的模式之一，現在更新的還有用水球的方式，病人先塞水球讓子宮頸擴張這樣做催生，這個目前比較常見的催生模式應該這幾種。喜克潰錠原來是治療胃或12指腸潰瘍的藥物，會被婦產科採用作為催生的藥物，這從學理來說剛才講的前列腺素是在子宮成熟造成收縮很重要的一個生理性物質，喜克潰錠的藥物裡面主要成分就是Prostaglandin就是前列腺素，所以在1990年開始全世界都在研究這個藥物可不可以用在婦產科的使用上面作為各種催生，當然各種的研究報告，包含不同的劑量，不同的使用途徑從1990年代到現在，到目前為止還是不斷有新的Paper不斷的在產生，因為它的藥物使用上面有些研究報告它的效果是比較好的，甚至早期的研究可以降低剖腹產率，所以在醫界可能在早期使用上面還算蠻多的，像我在住院醫師的時候大概有些主治醫師也是喜歡用這種藥物來做催生。喜克潰錠是口服，還是塞陰道，這牽涉到懷孕的週數不同會有不同的劑量，我們今天把重點放在足月的催生，如果非足月的終止妊娠引產的劑量用的不同，我們用在足月催生部分，使用的劑量有所謂的口服、舌下、含在頰下或者是陰道，陰道裡面又有分有加水跟沒加水的模式，一般的研究報告從藥物動力學可以看得到，口服的、舌下的或者是頰側的藥物濃度可以一下子可能1小時就到最高濃度然後慢慢下來，陰道給予的加水的或者陰道給予的藥物是緩慢的上升，從藥物動力學來看血液濃度其實都不是很高，持續時間會稍微比較久一點，所以有各種不同的藥物動力學，因為這個藥錠本來是口服的，所以在不同的劑量使用也許會有不同的藥物動力學，但是藥廠並沒有真正賦予這個藥物的其他使用部分，最主要當胃藥使用，可能內科醫生1天就開1個月的藥幾10顆，那婦產科1個病人搞不好用半顆、1顆，那劑量是很少的，所以在這個藥物部分是沒有列為他們適應症上所寫的可能用來在懷孕使用。口服跟塞陰道這兩者的藥效比較，口服的藥效算是比較短，塞陰道的藥效算是比較長，但是進到血液裡面，我們講到血液裡面的藥物動力學，口服的藥物其實是一般可能塞陰道的3至4倍以上，一開始上升很高的濃度，可能3、4小時就掉下來，陰道的都是比較低的濃度，持續時間會稍微比較久一點點。台灣的婦產科醫學界確實有用喜克潰錠來足月催生，大部分都是塞陰道比較多。在108年的時候用喜克潰錠塞陰道，還蠻常使用的，但是沒有什麼醫療常規，因為當初學會大概有定一個建議大概從109年7月學會才正式訂一個建議，因為發現喜克潰錠就像這個案子一樣，當初這個案子在學會裡面討論很多，所以還是訂一個Guideline或Recommendation建議使用的部分應該要如何使用比較好。但是在定這個規範之前，其實台灣的婦產科實務界就有人在用喜克潰錠，不論是口服或塞陰道，已經用了20年。Piton's催生藥物是點滴式的，也還蠻常用的，是點滴式的，所以一般來說我們的催生，像我個人我會評估子宮頸的成熟狀況，子宮頸如果還很硬還不成熟的，我們都會給予陰道的前列腺素的塞劑，讓子宮頸先軟化，因為軟化效果比較好，之後才會給予這種點滴式的收縮藥物，但是有的醫院是直接給予點滴式的子宮收縮，這是看醫生個人的處置原則會不同。我們剛才講的真正有效用的是前列腺素或Piton's藥物用來做催生或是加強使用的，Buscopan我們臨床上在運用的時候，如果遇到一些子宮頸可能在待產的過程當中子宮頸腫大，有些人會打Buscopan讓子宮頸比較不會那麼腫，產程進展會比較快。用喜克潰錠之後為了催生，如果還沒有效的情況下還會在打針劑Piton's這還蠻常見的，我們給予子宮頸軟化劑，我們講的前列腺素完之後，如果開始進展上面不好的時候，或是評估收縮強度不夠、頻率不夠的時候，這時候就會給予Piton's的藥物，這就是子宮收縮藥物，會直接讓子宮收縮。一般我們說有效的收縮大概10分鐘要有三次的收縮才是有效的收縮，所以有時候給予經陰道給的子宮前列腺素完了以後，經過一段時間的評估之後，發覺產程沒有進展，也許這時候子宮頸已經軟化，我們就可以開始給予點滴式Piton's的收縮藥物，讓產婦真正進入有效的10分鐘內有三次的收縮。喜克潰錠的效果除了催生之外也有軟化子宮頸的效果，通常不會喜克潰錠一下去立刻就用Piton's，因為一般來說喜克潰錠給產婦塞的前列腺素完了以後，一定會觀察一段時間評估產程變化，那評估產程變化有的醫院是6小時，有的醫院是12小時，根據美國婦產科之前的研究裡面大概認為至少4小時以後才可以給予點滴式的或其他的收縮藥物，所以是一段時間，通常我們不會一次給予多種的催生藥物。應該是這樣說，例如前列腺素沒有效，3到6小時以後評估完以後覺得沒有效會再塞再給，有的會覺得子宮頸已經軟的差不多就開始給予點滴式的Piton's，所以催生的複雜度還蠻高的，會根據子宮頸的狀況、收縮的狀況會給予不同的劑型或者不同形式跟藥物。 喜克潰錠就當於前列腺素，所以這些東西像我在馬偕的作法，我看到其他醫生的作法大概都是給予前列腺素的藥物以後，通常都是6小時後才會去評估一次產程，根據評估產程決定在給藥物或者是給點滴式的方式，這是還蠻常見的。 通常我們講盡量在第一個DOS就是陰道的前列腺素用完以後，可能需要一段時間評估以後我們才可以上Piton's，這時間在美國婦產科醫學會是4小時，之前的報告4小時，我個人在馬偕的經驗都是大概6小時以上會做評估。本院卷一第171頁以下台灣婦產科醫學會函：五、喜克潰（Cytotec)是否可使用在孕婦生產時催生之用？若可，則使用劑量為何？⑴可。⑵Cytotec過去作為產科催生使用，其劑量途徑依各臨床研究而有不同，台灣婦產科醫學於109年7月23日公告「Cytotec產科使用指引（如附件二）」。本案發生是在108年9月多，也就是在這個事件之後才公告，在本案之前你們都沒有公告這個產科使用指引，因為基本上來說我們認為這個藥物來講在產科的使用上面還蠻普遍的，就是還蠻多人使用的，所以我們並沒有嚴格的限制，但這個案子以後，因為其實喜克潰錠剛才講它是非仿單適應症上外的使用，所以過去也多多少少有一些醫療爭議在裡面，所以學會覺得還是拿2017年的世界婦產科聯盟發的一個該納去建議我們的使用上面要依照那個該納去做使用，也是因為這個案子以後，我們才有訂出這樣的該納給所有的會員，就是盡量不要塞陰道的部分，改用口服的方式，而且是泡水稀釋口服的方式來做執行。我們剛才說因為喜克潰錠本來錠劑就是設計為口服使用，雖然我們之前有一些藥物動力學的研究報告在裡面，但是經過陰道的使用部分，它到底藥物濃解度或者是藥物動力學其實還是沒辦法回到原始它本來設計這個口服的劑型，所以我們後來希望泡水稀釋，因為1顆是200Microgarm，稀釋到200C.C.的水裡面喝，每次取25
C.C.就當於1/8的劑量，這個劑量是比較穩定的用這樣的方式，所以世界婦產科聯盟在2017年就有這樣的該納，我們後來就想大概避免不必要的醫療爭議的部分，學會才定如果要使用足月催生的話，還是希望按照世界婦產科聯盟的該納用泡水稀釋的方式去執行，在藥物的吸收上面或者是藥物的劑量上面會比較穩定一點。不是使用相同的喜克潰錠，用Piton's，我的原則也是6小時後評估完以後，我覺得可以改給予點滴藥物，我就會給予了，它其實是兩個不同作用基轉的藥效，那兩個藥物是不一樣的，前列腺素會在子宮頸裡面造成軟化效果，Oxytocin這個藥物是直接作用子宮頸收縮的受器上讓它收縮，所以它對收縮的強度上是比較好的，所以一般來說大概6小時後再給予Piton's的藥物，我覺得這都算合理的使用。本院卷一第171頁以下台灣婦產科醫學會函，文獻上寫只有25微公克，但被告現在使用到33微公克，這個問題就回到我們在Off-Label Use非仿單適應症外的使用，我們過去都是使用25，因為寫25Microgram的文獻是比較多的，早期研究還有用到50Microgram，就是一倍的劑量，一倍的劑量也都覺得效果還不錯，可是後來他們覺得用50的部分併發症，就是子宮過度收縮的機會會比較高一點，所以大部分來說都還是回過頭來用25的劑量會比較常見，如果他用這樣的劑量是不是他有用其他的文獻去佐證他用33Microgram，那可能他要提出他們使用上面的建議。，第一個藥物本來是六角型的藥錠要切1/6、1/8本來就沒那麼容易，所以是25跟33我不知道因為不是我們在切的，以前我們當住院醫師會切，但當主治醫師就不會去切，下面是誰切的我大概要問婦產科這邊執行的業務是誰才知道。第二個劑量的部分，我剛才講有25的、有50的，各種研究報告都有，有沒有33的，我沒有去查這部分的文獻。從2006年開始有一些研究報告也是有用50的，剛才講的因為50的部分研究認為有一些過渡刺激的風險比較高，所以劑量越高當然相對也會增加藥物的副作用的風險。因為我們本來足月的孕婦就有可能沒有給予任何藥物就會引起自發性的收縮，給予藥物這種東西有沒有我給了一個東西以後就開始啟發產程的部分，也許產婦自己身體開始分泌各種物質引起子宮的收縮，這個很難去做評估，所以這個問題沒辦法去講是因為牽涉到子宮收縮的因子太多了，不是單純一個藥物給予多少劑量、給予多少時間得到的結果是怎麼樣，因為這當中可能自己本身產生的一些引起收縮身體的物質可能就引發出來，所以這個很難講，所以我們塞藥我剛才講有時候給一個藥物之後，可能給一次劑量就生了，有的給兩次、三次，後來再加上Piton's才會生，所以這個東西很難用子宮的收縮強度去評估這個藥物代謝與否。護理記錄單，是23：30塞喜克潰錠1/6進陰道之後，一直到隔天早上8：10才又打Piton's10gtt/min，因為看到OS的部分就是子宮頸的擴張程度，子宮頸一開始進來是COLSE就是沒有開，後來都有開到2、3公分，這子宮頸表示已經軟化差不多了。依照9/24 8：32這張收縮，這張就可以看得到明顯的收縮頻率有拉長，大概可能會到5、6分鐘收縮一次，它變成比較無效的收縮，一般來說10分鐘要有三次的收縮，我們認為是比較有效的收縮，所以像剛才黃醫師在後來這個過程就給予Piton's藥物上去就是希望把收縮的頻率拉到3分鐘收縮一次。這個收縮頻率不好的話大概就會加藥，因為這是8：32，Piton's的藥物是8：10用進去的，8：51這張收縮有比較好，有比較回到大概3分鐘收縮，我個人的經驗我這時候如果在前面大概半夜的部分都還是3分鐘收縮我都會再觀察，到早上8：30幾分那張應該改5分鐘到7分鐘左右收縮的時候，這時候比較沒有效的收縮，這時候我就會給予，因為產婦的子宮頸已經開3公分了，表示已經開始軟化了，我就會給予Piton's藥物，讓產婦變成3分鐘的收縮，我個人處置，一般大概也都會這樣處置，這時候不會再去塞藥，而是給予點滴式的藥物。依照108年度偵字第32868號偵查卷一第432頁至第434頁子宮收縮圖，9/24 0：21有10分鐘三次，9/24 1：48有10分鐘三次，9/14 2：20有10分鐘三次的收縮，9/24
4：56這張不清楚，但是從剛才講的它冒出的頭部分還是可以看得到應該有10分鐘三次左右，算是有效收縮，9/24 8：
32這張，產婦的收縮頻率拉長了。10分鐘可能沒有三次，因為算起來有可能6、7分鐘左右才收縮一次，比較無效的收縮，這時候就會再給予加強的藥物使用。Piton's是最常見的使用藥物，符合台灣醫療常規，這裡沒有任何疏失，我也會這樣做。子宮破裂是不可預期性的，當然這個發生的比例會有不同，例如前胎剖腹產的人，因為子宮曾經受過傷，所以子宮破裂的風險相對比較高，可能是在0.5％-1％左右，如果是On SGOT就是子宮沒有做過任何手術的，它的破裂可能在1/5000到1/10000，因為子宮沒有受過傷，相對破裂的風險是比較低的，那因為在懷孕當中如果子宮破裂的時候會有幾個風險，第一個如果子宮破裂這時候沒有引起大出血的時候，如果我們提早監測進去，小朋友還在子宮裡面的時候，那都還有挽救的回機，大部分的子宮破裂，因為已經進入子宮收縮的時候，會把胎兒跟胎盤排出到腹腔外，所以胎兒就會有立即性的危險，母親的話有可能大出血也有可能立即性的危險，會產生出血休克都有可能。 投入喜克潰錠不論是口服或陰道之後，接下來過了8.5小時加Piton's，醫師也不需要一直在旁邊監控，只要透過護理人員回報就可以了，婦產科醫師不會全程在旁邊照顧，因為這部分基本上來說醫師如果24小時綁在產房，事實上是不可能的，人力上的耗費是很高，所以一般來說五們給予藥物以後，我們會定期去做胎心監測，就像剛看到的胎兒監視器的部分去看收縮的頻率，小朋友的狀況好不好，但是一定有護理人員會在旁邊監測整個產程的進展、子宮收縮、胎新監測，但是醫生的部分不會24小時在旁邊。依照子宮收縮圖的這些情形，可能藥效開始沒有作用，所以才無效收縮再加Piton's，這樣是符合醫療常規。可以從收縮的頻率已經開始拉長了，如果說藥物有持續在作用的話，理論上應該還是會很強烈規則性的收縮，但是現在可以看得到藥物，雖然無法完全免除已經完全代謝完，但至少藥物的效能上面，因為經過8小時以上應該效能上面是比較不夠的，所以這時候給予另外新的藥物是可接受，就像我剛才講的美國婦產科醫學會也是建議4小時以上，那馬偕醫院我是6小時以上會在評估一次要不要給予第二個藥物，或者同樣的藥物再給予。產程有潛伏期、快速期，潛伏期可能10幾個小時，統計上95％潛伏期加有效的收縮可以達到20個小時才會進入快速期，快速期以後就比較有每小時要進展多少的定義會比較清楚一點，這件案子理論上說還在有效收縮不到20小時，也還沒開到4公分還在潛伏期當中，我看護理記錄都是寫3公分而已，這影已經是產程了，但不是產程當中的第一產程的潛伏期。依108偵32868號卷一第434頁之子宮收縮圖9/24 10：50，它的收縮強度也是不夠強、 承上子宮收縮圖，9/24 11：05這個收縮就有意義，因為是比較頻繁的收縮，2至3分鐘就收縮一次，算是有效的收縮。承上子宮收縮圖，9/24 13：55這個收縮大概都有2至3分鐘，算是有效收縮。我簡單的形容正常的小朋友是從子宮頸撐開生出來，就像我們有一個門大家會從那個門走出去，可是突然間擁擠進來的時候，就會往一些可能比較微弱的地方，例如像窗戶就裂開了就跑出去了，這跟收縮的頻率強度上面有沒有辦法做一定的連接，因為這就是不可預期性的東西。小孩子生長的過程中會子宮破裂弄到腹腔會變成死胎，這與子宮收縮不見得有相關，但是它有一定的連接度，一定是收縮很強烈的狀況下。它本來就是一個風險，我們剛才講了例如子宮曾經受過傷、剖腹產過、子宮肌瘤，這風險大概是屬於
0.5％-1％，如果子宮沒有受過傷的話，風險大概是1/5000到1/10000左右，本來相對的風險就比較少一點，任何的外力上面，在子宮收縮的過程當中，小朋友往下擠的過程當中，只要說例如有些過去子宮頸很緊，在收縮的狀況下子宮頸開不了的時候，當然會比較朝身體比較脆弱的，子宮壁比較脆弱的地方去裂開，都有它的可能性，但是我現在沒辦法去統計是因為子宮裂開畢竟還是少，也許1年的個案數少1、2個左右，用1、2個去回溯哪個收縮藥物或什麼引起的，這我大概沒辦法去做連結。至少在這個階段沒有選擇剖腹產，而選擇Piton's，這是認為符合醫療常規。喜克潰錠塞進陰道之後我們比較不會這樣做同時就給予Piton's，建議要一段間隔才給予另一種藥物，持續時間比較久一點的情況之下，過8.5小時加Piton's，剛才看那些子宮收縮圖這樣是可以的，一般我們大概6小時或是美國婦產科4小時以上就可以再給第二劑。基本上按照Guideline至少超過4小時或6小時以上，我覺得比較不像雙重藥物的加成效果。 8.5小時已經是常規上的4小時或6小時以上了，所以我是覺得如果是同行併用，的確是有它的風險在裡面，如果是已經隔8小時以上的話，而且看到那個收縮頻率已經開始減緩，理論上A藥物部分的作用是比較微量了，就是喜克潰錠的作用。因為藥物用多少劑量跟子宮收縮的反應沒有辦法有一個正面的反應，我剛才一開始有講過因為25Microgram是國際上過去研究都用25Microgram在做，也有人用到50，我之前報告過，50的確有一些胎兒過渡刺激的併發症會比較多，所以大部分回過頭來現在大部分用在足月的催生都還是用25等語明確（見本院卷二第347頁至第357頁、第361頁至第366頁、第368-1頁至第368-4頁、第369頁至第381頁、第393頁）。
②證人即婦產科醫師黃貴帥於本院審理中證稱：「PITONS」即
為oxytocin，oxytocin、「PITONS」是同一個藥。喜克潰錠使用的狀況，如果是催生，因為該藥物是一顆藥，它一般是
200 單位的用藥，一般我們大概是用25微毫克，八分之一顆是比較常用的用法，但有一些確實也會用到四分之一顆50單位的，所以就是看每個地方，當然最常用是25微毫克。這樣的劑量有相關文獻記載，所以婦產科也有行文，甚至國際的標準，我應該於10年前在周產期醫學會也寫過一篇這樣的文章，有用這個藥來催生，它的劑量也都有國際的一些標準，但它大概從25到50單位，最常用是25。我們大概都是第一次使用看他的反應如何，一般大致會觀察至少6 小時前後看他的收縮狀況，如果子宮頸已經比較有進展，收縮也良好的情況之下，當然就不需要再用，如果子宮頸還是很差，收縮也比較不好，有時候就會投第2 顆，再來是如果子宮頸已經很好，進展也很好的情況，收縮如果不良的情況之下，有時候會在6 小時後必要會加強我們說的子宮收縮從點滴加oxytocin這個藥，但大部分都是會隔6 小時，甚至更久的時間再去加強。一顆喜克潰錠劑量是200單位是這樣，所以它其實比較討厭，有時候我們在剝的時候，有時候這個劑量剝四分之一是最好剝，要剝到八分之一顆，它一個方型有時候很難，有時候會看備藥的情況去剝，其實這個劑量很難完全像一般的藥直接捉到那麼精準，所以它是一顆一定剝或是切藥，這會有一些誤差，所以每一顆出來就會不太相同。我們一般是有塞藥，如果軟化子宮頸，塞陰道還是最常用的，就直接塞到陰道裡面，它直接可以幫助軟化子宮頸，也可以幫助收縮，另外也有直接吃的方式，但吃的效果要經過消化可能沒有這麼好，現在也有一個把它泡水直接喝的方式，但塞陰道還是最常用，也是一般婦產科醫師最喜歡用的方式。喜克潰錠的藥效或是半衰期約一般大致是4到8小時左右，這些藥以大家文章去統計、去算，大部分最快要4小時使用，捉中間6小時、9到8小時應該都已經差不多代謝掉，除非少數體質特異，但都會綁著胎心音檢測和宮縮，就可以看產婦宮縮的狀況或查內診都可以知道藥效的反應如何。一般差不多最快1小時或2小時會固定查一下內診，看一下子宮頸有沒有軟化、有沒有開、有沒有胎頭向下等情況，再來就是固定1 小時會綁機器檢測收縮有沒有過度反應，或是看寶寶胎心音的狀況如何、收縮的情況這些去評估，一般4 小時、6小時或最晚8小時看他的反應才會決定要繼續塞第二次的藥或是要順其自然，或是有時候收縮不好，子宮頸已經比較開了，是要再用點滴式的藥去加強，這都是臨床跟產婦狀況來判斷，這就是照一般醫療常規做這些檢測、內診然後去評估，但一般至少是4、6、8 小時左右會評估，以一般的文獻，這個藥最晚到
8 小時大致都已經代謝掉，如果要再加強用其他藥都是安全OK的，除非體質特異、已經宮縮或是胎心音有掉就比較不能再用其他藥物。「PITONS」是最早催生藥物，不管在幫助子宮收縮、子宮軟化，它是最常用的藥，但它確實比較短效，它軟化子宮頸的效用不是那麼好，所以大部分如果子宮頸比較不是那麼成熟的情況，會比較建議塞陰道的藥，如方才所說的喜克潰錠、PGE 或PGE2的藥，「PITONS」當然也可以直接拿來催生，但以以前我們的經驗，真的花的時間慢的話要
1、2天以上，如果幫助宮縮，它是非常有效，如果子宮頸已經開，是收縮不良的情況之下，大致都會用上這個藥去加強，因為它比較短效、安全性是蠻好的，我們可以從點滴去設它的劑量，可以加強或是下降或直接停掉，它的半衰期是比較短一點，所以是廣為使用，不管在催生或預防產後出血，各家醫院都會用上這個藥。（喜克潰錠跟「PITONS」在使用上有無次序或搭配使用的相關限制？）子宮頸如果不是那麼開、軟化程度不好或收縮不明顯這些直接催生，大部分還是會以喜克潰錠或剛才其他陰道塞的藥為主，如果子宮頸有些已經開了，或是他來就已經收縮，只是收縮不是很好的情況之下，或是子宮頸需要再幫忙，有時候其實直接用oxytocin也是蠻常使用的。在一個產程當中兩種都用到的情況之下，大概間隔最少4小時以上，平均大概6小時至8 小時，這個時間是國際的標準，是比較合理的，一般比較不建議用塞藥又同時加藥量，加強起來有些人體質反應會過度刺激。只要臨床產婦的狀況在使用喜克潰錠之後，在4 、6、8小時後觀察的狀況之下，如果產婦的宮縮情形沒有那麼良好，一般婦產科醫師會再加「PITONS」上去，oxytocin是最常加的，或如果真的很差，有時候會再塞第二次的喜克潰錠。婦產科醫生一般不會全程待在產婦的身邊或是產婦住的產房，我們會在附近的地方，盡量是能半小時內或15分鐘之內可以到的情況，現在產房一定會有專業護理師評估，我們會定時定點去看產婦的反應，有什麼狀況我們聯絡會在及時的時間到。一般如果生產不是非常極度高風險，像妊娠高血壓很嚴重的狀況或有一些來已經出血的狀況，例行的催生沒有一定規定婦產科醫師要24小時完全都待在產房的狀況。在使用催生藥物，包括喜克潰錠或是「PITONS」時的狀況之下也是這樣的情形，一般如果生產不是非常極度高風險，像妊娠高血壓很嚴重的狀況或有一些來已經出血的狀況，例行的催生沒有一定規定婦產科醫師要24小時完全都待在產房的狀況。 在生產過程中，子宮破裂是比較罕見之情形，但確實還是有可能發生的狀況，我們比較常見的是胎次比較多的情況之下，會增高一些子宮破裂的風險，最常見我們大概都知道的就是前胎有剖腹產的情況之下，如果收縮厲害，原本的疤痕或是產婦有開過子宮肌瘤的情況下，這些就比較不建議催生，甚至產婦前胎剖腹，第二胎還是會以剖腹產安全為主，其他確實都是比較少見的案例。 一般當然是說收縮過度的情況之下，其實子宮是非常有彈性、有延展性的，懷孕都可以子宮擴大到寶寶可以生到3000、4000公克，加上它的肌肉是非常有彈性，除非真的是我們剛才講的之前有疤痕的一些子宮，有哪邊脆弱點加上收縮厲害或寶寶真的太大又強直的收縮增加破裂，再過來是有些對藥物反應特別、特別厲害，強直性的收縮非常、非常厲害，極少數才會造成子宮破裂，以我們的經驗，大部分都是有開過刀，例如肌瘤開過刀或是前胎剖腹遇到子宮破裂確實是比較高風險，偶爾會遇到，但機會也不高。我們確實最常遇到多胎的狀況之下，但多胎比較多看一般案例，可能第三、第四胎比例會比較高，有一些人是第一胎剖腹產，第二胎她是自然生都成功，第三胎又覺得自然生復原比較快又是自然生的情況之下，破裂的風險就比較高一些，以我們最常遇到的是第二胎來催生的這些狀況用這些藥，真的幾乎很少遇到子宮破裂，除非真的體質特異，她又沒有開過刀，這有時候真的只能看實際的醫療情況實際去處理，久久可能還是會有遇到這些狀況。一般醫學上雙重用藥的定義例如喜克潰錠已經用了，但沒在一般大家認同的6 小時左右，在之前就已經又加了其他的藥，例如加了oxytocin同步一起使用，兩個藥一起用比較說是雙重用藥，必須要非常小心，有些人的體質反應過度就會造成過度刺激的狀況。如果已經經過8 小時，也可以看出產婦的宮縮狀況沒有那麼良好的情形之下再使用「PITONS」，這是合理的狀況，因為不可能一直收縮不好放在那裡都沒有做第二個處置，這是標準評估之後下一步該做什麼會去做處理，最常用就是會用上短效的oxytocin，也是相對安全的，這在我的接生經驗中也蠻常是這樣，就標準的流程是這樣用。在國內的婦產科醫師也是這樣的處理方式。就醫囑單所載，9月23日晚上23時一直到9月24日8 時10分藥名是「PITONS」，第417頁顯示9月23日23時30分的用藥及治療記載為「喜克潰錠」，而9 月23日晚間23時30分被投藥喜克潰錠六分之一，9月24日早上8時10分催生點滴調至10GTT/MIN又未載明催生點滴的學名、藥名，再看第416頁所載之藥名為「PITONS」，兩頁合併檢視才能解讀，也就是9 月23日晚間23時30分被投藥喜克潰錠，而且是用六分之一顆塞陰道的方式，9月24日早上8時10分每分鐘被打「PITONS」10 GTT點滴，這樣的間隔在國內婦產科的催生使用催生藥物的狀況是合理的 ，他已經隔了9小時多，已經超過國際標準8小時以上，是已經算合理，而且上面是有綁宮縮或是看子宮頸都有在檢測之中，有用藥也有同時檢測的情況是合理的。25 微毫克是研究文獻或實務經驗是6小時，但本案已經過了6小時，是8小時又40分鐘才加「PITONS」，此種情況之下雖然有差8 微毫克，不是雙重用藥了。看醫囑單和護理紀錄是隔了8小時40分，本案不是屬於雙重藥物作用。催生縱使催生藥只用一種「PITONS」或是oxytocin也有可能子宮破裂。大部分確實是有開過刀的，我們遇到的是肌瘤有開過刀或是之前有做過手術的這些，破裂的風險確實是有，也有遇到完全真的就都沒有這些情況，用藥體質特異，我們遇到狀況緊急處理也是有遇到。因為子宮破裂原因太多，我們也無法講出一個所以然。喜克潰錠用於催生是非仿單的適應症使用，但國際上各方面的文獻是可以使用的，但要告知有這個藥就OK了，是在周產期醫學會的會訊，應該蠻久之前了，所以這個藥已經廣泛使用，這些劑量也是都有國際的標準。在第一次塞入喜克潰錠之後，本案過了8 小時40分鐘再使用「PITONS」，每一小時都有監測胎心音，所以他一發生狀況就立刻通知醫師、立刻來處理，醫囑上對照護理紀錄每一小時看起來是有在檢測，所以這樣就符合臺灣或歐美的產婦生產常規。依108 偵32868號卷一第417頁之護理紀錄單顯示，在下午14時18分有記載：「胎心音有窘迫現象，給氧，主治醫生已到」，14時30分則記載：「破水，有劇烈性疼痛，並且有觸壓痛、反彈痛」，到14時45分記載：「心音窘迫，疑似子宮破裂」，14時55分記載「有醫生下刀」，請問在14時18分發現有心音窘迫現象，到14時55分有醫生準備下刀進行剖腹，一般大致以半小時之內來處理這些緊急醫療的情況之下是符合醫療常規，因為他從18分到醫師已經到，在12分鐘同時也有去檢測看破水有沒有血性羊水，如果那時候就已經有血性羊水可能就要更積極處理，但他是在15分鐘之後劇裂疼痛、胎心音窘迫再厲害，再發生這些情況，在5 分鐘之內又再立即啟動剖腹產已經算是很迅速的處理了。打入「PITONS」之前的子宮收縮圖所顯示的宮縮、胎心音情況，下面是子宮收縮，我們說收縮厲害會有大的波型到上面，看起來他都是一些小小、雜碎的收縮，胎心音是都有監控在120以上，是都在正常範圍。喜克潰錠塞入陰道之後，再看到這樣的子宮收縮，或是這位被告用「PITONS」每分鐘10滴而且半瓶，看前面第一張要使用藥物是合理可以使用。108偵32868號卷一第433頁這張所顯示的宮縮就像我剛才講的已經有一點比較強直性的收縮，有一點超過顛峰，比較大的收縮確實在2、3分鐘有收縮一次，確實是有比較強，後面是有看到胎心音偶爾有下降，但他收縮放鬆又可以回復，時間點看起來是9月24日凌晨1時17分，所以這是在塞過喜克潰錠之後的宮縮情況。108偵32868號卷一第436頁之108年9月24日4時56分的宮縮情形宮縮比較減弱，胎心音也是蠻正常的。108偵32868號卷一第437頁之108年9月24日4時32分的宮縮圖，宮縮是可以接受，至少不要3分鐘之內收縮，它一大格是3分鐘，所以這個都在大格裡面的，都是差不多3、5分鐘左右收縮，雖然確實它是強，但還在可接受的宮縮範圍，心跳是蠻正常的，所以這時候都還不需要再打「PITONS」。108 偵32868號卷一第438頁之宮縮圖的時間8 時51分確實宮縮整個變弱，收縮頻率有大有小，大部分都是至少3 分鐘以上收縮，如果收縮真的弱，胎心音也還OK，必要我們會開始加一點oxytocin 、「PITONS」，8時51分就可能開始加「PITONS」了，這個案子是8時10分加。108偵32868號卷一第436頁從108年9月24日4時56分的宮縮圖來解讀，這已經收縮明顯變弱。
一般如果收縮那麼弱，胎心音又OK的情況之下，至少6 小時、8 小時要再使用另一個藥是會考慮，這張宮縮圖的胎心音算是正常，如果胎心音不正常，因為風險太大，就不會再給「PITONS」，這張胎心音正常，所以我們會考慮再看一下，如果怎麼樣可能要再加另外一種催生藥「PITONS」，108偵32868號卷一第437頁宮縮圖時間為8時32分，「PITONS」加進去已經22分鐘，胎心音是正常，宮縮確實被「PITONS」加強之後確實有明顯加強，宮縮看起來是蠻漂亮的情況，收縮也在3 分鐘以上，都還算合理使用，有在監控中。108偵32868號卷一第438頁8時51分等於是打入「PITONS」41分鐘，這張宮縮收縮還是蠻規則，但是強度沒有那麼強，有時候可能綁的姿勢會有一些、但這個收縮和心跳都在打「PITONS」合理的範圍，胎心音也OK。108偵32868號卷一第439頁宮縮圖之1
08 年9月24日10時50分已經打「PITONS」約2小時40分，宮縮也都是有收縮，強度是OK，時間稍微拉長，但都在合理範圍，胎心音都在正常，變異性也很好。108 偵32868號卷一第440頁108年9月24日11時56分的宮縮確實有比較強直一點，就是比較密，可以看到她大概有時候2 分鐘有收縮，胎心音都還在正常範圍，但宮縮確實比較密一點。當然會加速產程，但就是要密切監控一下有沒有胎心音再往下掉或媽媽有沒有肚子疼痛厲害或出血厲害，但他有綁機器表示他有在監控中。監控的意思是不一定要婦產科醫師在旁邊，108偵32868號卷一第441頁這張108年9月24日01 時55分的宮縮圖如果依照順序，時程為中午01時55分，宮縮確實是有比較強直，大概2 分鐘一次，前面心跳是還OK，但後面遇到一個更強直的收縮，胎心音就開始往下掉，所以1時55分應該就要開始做一些處理了，因為1時55分胎心音有往下掉，所以那時候他們監控有看到這些的情況下，應該會有些處理或通知醫生之類，或是他們先把藥物關掉給氧氣或怎樣。如果有用「PITONS」會把藥關掉，再過來會給媽媽氧氣或是左側躺或是給點滴，當然就是會聯絡醫師過來評估各方面的狀況。108偵32868號卷一第417頁護理紀錄單倒數第7 行13時記載「ON FE
TAL MONITOR」，如果搭配剛剛看在1 時50分左右胎心音開始往下掉，這裡他是帶進去產房用力，如果帶進產房用力的情況下，確實胎心音會有一些變異，所以如果搭配1 時50分看到後面開始往下掉，他可能是在用力宮縮的情況之下，胎心音有開始往下掉，那時候已經決定要自然生，如果那時候立刻可以生出來應該就OK了，但他後面可能又掉更厲害的情況下，當然醫師就立刻到，再做後面的處理，所以這樣搭配起來比較合理，他是1時40分左右用力，看剛剛最後那張1時50分胎心音圖，前面綁心跳都還OK，他可能開始用力之後收縮又厲害，胎心音就開始掉，這邊如果是1 時55分，所以這張圖前面這幾格一大格是3分鐘、3分鐘一直跑到這裡，大概就是2 點多之後胎心音可能開始掉的厲害，所以這樣是符合時程圖，並不是在1 時55分就發生狀況沒有處理，是在後面這裡、大概就是他寫的2點多一點胎心音掉的厲害，醫師已經在了。所以就我的婦產科實務經驗，這算是有盡到照顧，符合醫療常規，如果這個時程搭配起來是OK的，護理紀錄也相符等語（見本院卷三第11頁至第21頁、第24頁至第28頁、第31頁、第33頁至第37頁）。
③衡以當時證人黃閔照、黃貴帥均為婦產科專科醫師，其等對
婦產科之專研及診斷，亦具有高度之專業能力，對此醫學之基本問題，應無不解之理，又證人黃閔照、黃貴帥與被告、告訴人陳妤菲均素不相識，應無故為不實陳述而自遭非議之必要，又本院函詢台灣婦產科醫學會被告於108年9月23日23時30分許，對告訴人陳妤菲施用該藥錠使用1/6(33μg）之劑量，迄隔日上午8時，該藥錠之藥效是否已代謝完畢？是否能以孕婦子宮收縮情形判斷該藥錠之藥效代謝情形？，據臺灣婦產科醫學會回函略以：(1)依照O.S.Tang研究（如附件
四、Human Reproduction,Volume 17, Issue 2, February2002, Pages 332-336，title name”Pharmacokinetics ofdifferent routes of administration of misoprostol”，
p.333 Figure 1所示）。經由陰道投予cytotec，約1-2個小時後會達到血中最高濃度，之後逐漸降低。依上面題述，被告於108年9月23日23時30分許。投予cytotec1/6(33μg)之劑量迄隔日上午8時，已經過8.5小時，依照ACOG之陰道投藥建議間隔為3-6小時，雖不能確定該藥物是否已代謝完畢，但應屬合理之使用。(2)引起子宮收縮原因甚多，含自發性收縮或外來藥物引起，故無法以孕婦子宮收縮情況來判斷該藥錠藥效之代謝情形等內容，此有台灣婦產科醫學會111年4月8日台婦醫字第111054號函暨所附喜克潰錠藥物使用仿單、Misoprostol(Cytotec)產科使用指引、”ACOG PracticeBulletin”、”Pharmacokinetics of different routes of adminisstrationof misoprostol”、來文檢附病歷資料各1份（見本院卷一第169頁至第298頁），亦與證人黃閔照、黃貴帥上揭證述之內容相符，是其等上揭證述，應堪以採信，又證人黃閔照、黃貴帥均一致證述被告以上揭劑量之喜潰克錠用於催生，再依告訴人陳妤菲之宮縮頻率再給予第二種催生藥物，繼而於同日下午2時55分許對告訴人陳妤菲施以剖腹產等接生處置並無過失等情，依被告開立之上揭2種催生藥物劑量之時間已間隔6小時以上，且均於治療劑量中，復觀以告訴人陳妤菲上揭宮縮圖，於使用上揭催產素情況，亦無過度子宮收縮之情況，亦有告訴人陳妤菲於上揭期間之宮縮圖在卷可參（見108年度偵字第32868號偵查卷一第432頁至第441頁），均無從認定上揭藥物有何交互反應，而對於告訴人陳妤菲有明顯之不良影響，是被告依照告訴人陳妤菲之生產情況，以上揭催生藥物輔助告訴人生產，並未違反執行醫療行為之注意義務。況子宮沒有做過任何手術的，它的破裂可能在1/5000到1/10000，且不一定是子宮收縮所造成一節（見本院卷二第369頁、第374頁至第375頁），亦據證人黃閔照證述如前，是雖屬罕見，產婦非無發生自發性子宮破裂之可能，是在無證據足認告訴人陳妤菲因被告先後投予之催生藥物即可產生交互反應，導致子宮破裂之結果，且既無法排除告訴人陳妤菲另因其他因素於造成子宮破裂結果之可能性，就此部分而言，容仍有合理之懷疑，自難僅以告訴人陳妤菲子宮破裂之情形，即推論係由被告所開立之藥物所致，自難遽認被告投予之催生藥物予告訴人陳妤菲之行為與其上揭子宮破裂之結果間具有相當因果關係，是告訴人陳妤菲子宮破裂之結果，既難認與被告開立之藥物有何關連，要難逕以刑事罪責相繩之。
④查人之生產過程對母體及胎兒原具有一定程度之風險，而子
宮破裂導致母體自然產不順利之風險亦屬其一，僅能由婦產科醫師以醫療技術降低該風險，例如在適當情形以同樣具有風險之剖腹產手術替代，尚不能苛求婦產科醫師將該自然存在之風險完全去除。而婦產科醫師能透過醫療行為降低此一自然存在之風險至何種程度，端繫於現代醫療技術之精進程度，倘依現存之醫療技術與常規，基於母體生產過程中可得知資訊，並不能完全排除子宮破裂導致自然產失敗之風險，則無從苛求被告在當時預先採取剖腹產手術之注意義務。又子宮破裂之徵狀，包括胎心音異常、子宮觸痛增加、子宮收縮突然停止、陰道出血、胎兒先露部位變高、產婦失血性休克或腹膜腔內出血。但是一般在產婦發生低血壓出血性休克之前，許多症狀或檢查，並非如上述般典型顯現，所以不易判斷。有許多病例是因為胎心音異常，進行緊急剖腹生產才發現。經查，依證人黃閔照於本院審理中證稱：如果有所謂的產程延長，才會改成剖腹生產，本案產婦還沒有進展到2指，一般2指是4公分左右，還在潛伏期，護理紀錄都是寫3公分而已，所以繼續觀察而不選擇剖腹產符合醫療常規等語（見本院卷二第372頁至第373頁），證人黃貴帥於本院審理中證稱：依護理紀錄每一小時都有監測胎心音，所以他一發生狀況就立刻通知醫師、立刻來處理，醫囑上對照護理紀錄每一小時看起來是有在檢測，所以這樣就符合臺灣或歐美的產婦生產常規。依108 偵32868號卷一第417頁之護理紀錄單顯示，在下午14時18分有記載：「胎心音有窘迫現象，給氧，主治醫生已到」，14時30分則記載：「破水，有劇烈性疼痛，並且有觸壓痛、反彈痛」，到14時45分記載：「心音窘迫，疑似子宮破裂」，14時55分記載「有醫生下刀」，請問在14時18分發現有心音窘迫現象，到14時55分有醫生準備下刀進行剖腹，一般大致以半小時之內來處理這些緊急醫療的情況之下是符合醫療常規，因為他從18分到醫師已經到，在12分鐘同時也有去檢測看破水有沒有血性羊水，如果那時候就已經有血性羊水可能就要更積極處理，但他是在15分鐘之後劇裂疼痛、胎心音窘迫再厲害，再發生這些情況，在5 分鐘之內又再立即啟動剖腹產已經算是很迅速的處理了等語（見本院卷三第24頁至第25頁），本件在告訴人陳妤菲之產程中，依當時的護理紀錄，000年0月00日下午2時18分許記載「胎心音有窘迫現象，給氧，主治醫師已到」、同日下午2時30分記載「羊水性質正常」、同日下午2時45分許記載「產婦突發性劇痛並有觸壓痛及反彈痛，胎兒心跳窘迫，與超音波檢查，發現心跳緩慢，疑似子宮破裂醫生予說明。情況危急建議立即剖腹產」等內容，有護理記錄單1份在卷可參（見108年度偵字第32868號偵查卷一第417頁），則被告依胎兒胎心音異常並檢查羊水，並於下午2時58分娩出胎兒，處置上符合一般醫療常規，並未延誤。此外，依上揭護理記錄，均有胎心音檢查之記錄，是被告上揭醫療處置，尚符合醫療常規。綜上所述，本案被告於告訴人陳妤菲生產當時可得之資訊，就告訴人適合採取自然產、事後改採剖腹產手術之所為判斷，均符合醫療常規。公訴人未指明被告就及判斷採取剖腹產之時間違反何項注意義務，自無從認定被告此部分有何過失。
⒉至於本案經送衛生福利部鑑定，鑑定意見略以：①被告使用Cy
totec時，其使用劑量與FIG0之指導原則不一致，且又加上另一個催生藥物，雙重藥物作用之下，造成子宮強烈收縮。此種情形下，被告宜隨時監視及密切觀察，以利產婦發生緊急情況時，可及時給予適當醫療處置。因此，被告給予產婦催生過程，難謂無疏失而造成產婦子宮破裂，進而導致嬰兒死亡。②被告之處置難謂無研判失誤之疏失，使產婦發生子宮破裂導致胎兒擠壓至腹腔中，而致嬰兒新生兒評估計分低及需要心肺復甦術（CPR)等急救，最後發生嬰兒死亡結果。
婴兒之死亡，非因施打麻醉針劑使產程過長，而導致吸入性肺炎及大量羊水上皮吸入於肺臟致生死亡結果，此有衛生福利部109年12月23日衛部醫字第1091668804號函所附醫事審議委員會鑑定書（編號：0000000）及參考資料、衛生福利部112年12月14日衛部醫字第1121671662號書函暨所附聲事審議委員會第0000000號鑑定書各 1份（見108年度偵字第32868號偵查卷二第187頁至第236頁、本院卷三第243頁至第257頁）。惟查：
①依上揭鑑定報告 九、案情概要記載「23：30產婦子宮頸口未
開，被告將Cytotec（有催生效果，但非生產醫療常規用藥）1/6顆塞入陰道，而後靜脈注射Buscopan（緩解子宮收縮及疼痛用途）1amp，並以piton-S（催生用途）點滴催生。9月24日00：00及1：00產婦子宮頸開2公分…」等內容，此有上揭鑑定報告1份在卷可參（見108年度偵字第32868號偵查卷二第191頁），惟查，被告係於108年9月23日晚間11時30分許，對告訴人陳妤菲施用六分之一顆之劑量(33g)之喜克潰錠（Cytotec），再於翌(24)日上午8時許，始再命值班護理師林靜儀以點滴滴入之方式，使用「PITONS」之藥劑催生等節，業據證人即當時經手喜克潰錠（Cytotec）之護理師王者涵於本院審理中證述在卷（見本院卷二第331頁至第340頁），並有護理記錄單在卷可參（見108年度偵字第32868號偵查卷一第417頁），是本案被告對告訴人陳妤菲施用Cytotec（有催生效果，但非生產醫療常規用藥）1/6顆塞入陰道後，間隔8小時之後使再以pito-S（催生用途）點滴催生，上揭鑑定報告對於被告使用催生藥物之時間、方式，已有所誤會，況是上開鑑定意見復未說明認為被告同時施用兩種催生藥物而導致雙重藥物作用之相關依據為何，且與上揭證人黃貴帥、黃閔照、王者涵證述、護理記錄等證據矛盾，自無從執為不利被告之認定。②況查，藥物仿單雖構成醫師用藥之注意義務內容，然醫師用
藥如與仿單之刊載相違，是否即屬不正當之醫療行為，則不可一概而論，蓋醫師之醫療行為是否有刑法上之過失，仍繫於診斷與治療過程有無遵循醫療準則為斷（最高法院101 年度臺上字第2637號判決意旨參照）。依證人黃閔照於本院審理中證稱：如果足月要催生，喜克潰（Cytotec)這是台灣或是外國文獻或實務上是可以的，這就是我們常常在講非醫療適應症上面的使用，台灣蠻多本來藥物設計是做A使用，可是覺得B的效果其實還不錯，而且有一些文獻或證據顯示可以作為B途徑使用，所以這叫做Off-Label Use非仿單適應症外使用的東西，全世界還蠻多有這樣的藥物使用的原則，只要是對病人有利，第二個有實證上面的、論文上面的報告時是可以做這樣的使用，我剛才前面有講到喜克潰錠用來做一些婦產科的使用，我們也跟廠商討論，廠商說不可能去做臨床試驗，而且最大宗的藥物使用都還是在腸胃科的部分，婦產科的用藥真的很小，所以不會因為這樣去改變它的適應症，因為藥單上的適應症是非常麻煩的，如果要在適應症上做修正，一定要做臨床試驗，做過試驗以後還要送食藥署核可，那個花的金錢跟心血是非常的高，所以目前來說台灣的藥物不管喜克潰錠或其他的藥物還蠻多是作為非仿單適應症外的使用，這是目前台灣的現象都有，其他各國也都是有。非仿單適應症的使用但是至少我國的法令或衛福部主管機關沒有禁止，但有建議要有一些實證醫學上面的證明，衛福部在民國90幾年有個公告是非仿單適應症外的使用，還是有一定的原則在裡面等語在卷（見本院卷二第360頁至第361頁），核與證人黃貴帥醫師於本院審理中證稱：喜克潰錠用於催生是非仿單的適應症使用，但國際上各方面的文獻是可以使用的，但要告知有這個藥就OK了，是在周產期醫學會的會訊，應該蠻久之前了，所以這個藥已經廣泛使用，這些劑量也是都有國際的標準。依照我所撰寫的「Misoprotol在婦產科的使用劑量指引」這篇文章，我們使用這些藥物剛才講到4、6、8小時都要去評估，主要標準大概6小時，不管使用劑量多少，我們大概在4、6、8 小時要評估，一般最常評估或是大家看大概是6小時，甚至到8小時以上相對性應該都已經更安全了等語在卷（見本院卷三第20頁至第21頁、第23頁至第24頁），綜上觀之，本件被告對告訴人陳妤菲以喜克潰錠所為之催生方式，雖與仿單之建議有間，然依上開證人證述，確實足以支持被告為上開仿單外之治療，被告之上開醫療行為並無違反其注意義務。
⒊另就公訴意旨認告訴人陳好菲即因前述自然生產過程中子宮
強烈收縮破裂大量出血而受有重傷之傷害，而認被告涉犯刑法第284條後段之過失致重傷部分，經查，證人黃閔照於本院審理中證稱：子宮破裂後來有治好，這樣是否會影響到這位產婦將來的生育能力，這個要看破裂的程度，因為我不是開刀的人我不知道，一般來說這個學理上有分幾種，第一個子宮破裂已經引起病人嚴重的併發症，有些醫師甚至要把子宮拿掉才有辦法止血，這就做子宮切除了，另一種把原來子宮原來裂開的傷口做修補，修補好了以後未來還是都能懷孕，我的病人過去也是有子宮破裂，我們把它修補好，後來又再懷孕，只是懷孕照顧上面下一胎就比較小心，也許還不到足月我們就會讓產婦生產，避免未來又子宮破裂，大概處置上注意這兩點，所以子宮如果留著的話，理論上產婦未來還是能懷孕生子是沒有問題的。最新研究如果子宮破裂下一胎生產的時間應該是在34週到36週之間，就是35週加6之前就要生產了，另外丹麥的研究裡面認為當然子宮破裂的人下一胎的流產率會比較高一點，是一般沒有子宮破裂的4倍左右，但是只要在剖腹產的時間掌握的很好，對新生兒上面的影響是不大的等語在卷（見本院卷二第369頁至第370頁、第392頁至第393頁）；證人黃貴帥醫師於本院審理中證稱：如果子宮破裂經過治療復原後，這要看當時的處理狀況，因為破裂其實母子雙亡的機率真的增高蠻多的，所以我們要很緊急、趕快，大部分就會直接剖腹產，是最標準的做法，因為破裂後還要進去修補它，如果破洞不是很厲害，出血都還可以控制的情況下，適當縫合之後大致就OK，有時候真的出血實在太厲害，非常緊急的狀況沒有其他栓塞的一些技術，不是在醫學中心，可能就要趕快準備拿子宮了，就必須把子宮拿掉，如果是把子宮拿掉之後當然以後就無法再懷孕。若是在產婦的子宮沒有摘除之狀況，且已經治療復原之後，以我們看蠻多，因為確實在醫學中心處理過很多產後大出血的一些狀況，如果能夠幫她的子宮保留下來，不管做栓塞或是止血之後，我們還是看到蠻多第二胎能再順利懷孕，生產也都還OK了等語在卷（見本院卷三第17頁至第18頁），是告訴人陳妤菲於上揭生產過程中子宮破裂，是否屬於重傷害，已非無疑，又本案經函詢長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院），告訴人之子宮破裂是否導致未來無法再受孕及懷孕、腎功能失調是否已達重大不治或難治之傷害程度等節，經該醫院回覆：依病歷所載，本院係依病人就診之主訴、既往史、理學檢查、檢驗、影像檢查等病歷資料綜合評估並診斷為嚴重骨盆腔沾黏併左側輸尿管阻塞及左側腎水腫，惟無法依病人現有病歷資料判斷上述疾病與其既往子宮破裂之直接相關性，亦無法判斷其既往之子宮破裂是否將導致未來病人無法再受孕及懷孕。另病人之腎功能失調係因其左側輸尿管阻塞造成左腎水腫所致，經本院進行手術治療後其左側輸尿管已暢通，目前病情已穩定，惟仍需追蹤治療等內容，有長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院110年3月9日長庚院林字第1100350258號函1份（見109年度醫他字第12號偵查卷第59頁至第60頁）在卷可參，是告訴人陳妤菲是否受有重傷之傷害一節，已非無疑，況卷內亦乏證據證明被告對告訴人陳妤菲施以上揭催生藥物，有何交互作用反應之情形而導致告訴人陳妤菲子宮破裂，自無從逕認被告本案接生過程中有何過失。
六、本件公訴意旨所舉上開證據，均不足為被告有違反醫療常規而有過失責任之證明，自難對被告以過失致人於死、過失致重傷害等罪責相繩；此外，本件經本院核閱全案卷證後，認無其他積極證據足資認定被告有何公訴意旨指稱之過失致人於死、過失致重傷害等犯行，是揆諸前開規定及最高法院判例意旨，自應為被告無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301 條第1 項，判決如主文。本案經檢察官吳秉林提起公訴，經檢察官許慈儀、劉家瑜、林佳勳到庭執行職務。
中 華 民 國 113 年 5 月 2 日
刑事第十五庭 審判長法 官 黃湘瑩
法 官 游涵歆法 官 劉芳菁上列正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內敘明上訴理由，向本院提出上訴狀 (應附繕本) ，上訴於臺灣高等法院。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書「切勿逕送上級法院」。
書記官 游曉婷中 華 民 國 113 年 5 月 2 日