臺灣板橋地方法院民事判決 八十八年度訴字第一一○一號
原 告 中央健康保險局北區分局法定代理人 黃三桂
乙○○被 告 甲○○○○○○右當事人間請求返還詐領醫療費事件，本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣壹佰壹拾柒萬肆仟零肆拾陸元及自民國八十八年七月二十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之七，餘由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決被告應給付原告新台幣 (下同) 一百六十一萬二千三百零四元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
二、陳述：㈠查被告申請加入全民健康保險特約診所後，自民國八十六年一月十七日起至八
十六年四月三十日止，容留未具醫師資格人員黃守仁執行醫師之業務，並於完成醫療行為後向原告申請醫療費用，原告依法自八十六年九月一日起終止其特約。總計被告以不正當方行為向原告領取八十六年一至三月之醫療費用共計一百六十一萬二千三百零四元，迄未清償，爰依全民建康保險法第七十二條、全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款、民法第一百七十九條規定訴請判決如被告應給付一百六十一萬二千三百零四元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
㈡對被告抗辯所為之陳述：
１、依黃守仁之訪查訪問紀錄，其稱「我為病患看診時，負責醫師陳黎雲及執業醫師皆未在場」、「聯邦診所從八十六年一月十七日至今 (即查獲當時八十六年四月三十日) 就醫病患皆為我個人所看診」，被告主張其有看診之事實，應就此有利於己之事實負舉證之責任。被告提出之八百二十八份病歷資料，並無法證是係由被告看診之事實。
２、就被告提出之八百二十八份病歷資料，查聯邦診所依該等病歷資料向原告申請八十六年一至三月份之醫療費用分別為二十萬五千四百零四元、五十萬五千二百零一元及四十九萬六千三百五十二元，合計一百二十萬六千九百五十七元。
３、否認黃守仁到庭所證稱被告陳黎雲有看診之事實。又就黃守仁到庭於被告所提出八百二十八份病歷資料中，以紅筆所勾出由被告陳黎雲於八十六年一至三月份看診之部分，查聯邦診所八十六年一至三月份申請件數為三千七百十二件，而上開以紅筆勾出部分為一千零九件，至於該一千零九件部分之申請金額為若干，因被告當初向原告請領醫療費用是以媒體申報，原告將資料存在電腦，而今資料已經清檔，故無法再計算該一千零九件部分之請領金額。
三、證據：提出全民健康保險特約診所申請書影本、全民健康保險特約醫事服務機構合約影本、醫療費用支付彙總表、中央健康保險局業務訪查訪問紀錄 (被訪問人黃守仁) 、扣繳憑單各一件，及醫療費用轉帳清單影本四張為證。並聲請調閱被告陳黎雲違反醫師法等案件刑事偵審卷宗。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴及假執行之聲請。
二、陳述：㈠聯邦診所實際負責人為黃守仁，黃守仁冒名黃長勝醫師，於八十六年一月聘請
伊擔任聯邦診所名義上負責醫師，有聘書可證，伊每週看診五天，從上午九點至下午五點，黃守仁則晚上看診。因黃守仁有衛生署發給之醫師證書懸掛於診所牆上，伊才不疑有假，伊不知實際係黃守仁冒名黃長勝醫師名義，不具醫師資格。
㈡黃守仁因係偽造醫師證書當密醫，被人檢舉在同八十六年四月三十日被健保局
查獲，聯邦診所自同年五月一日起即停業。伊在聯邦診所三個多月期間，只負責看診，其他行政事務如申報醫療費用及健保局撥給醫療費均由黃守仁自己申報及領取，伊僅按月領取月薪十三萬元。
㈢原告請求之金額中，亦包括由伊看診的部分，並不合理，此部分應予扣除。台
灣桃園地方法院刑事判決伊罪，且認定伊僅需還一半即可。又嗣台灣高等法院判處伊有期徒刑一年，緩刑三年，判決理由載明詐領醫療費部分應由黃守仁負責，故歸還詐領醫療費之事應由黃守仁負責歸還。
三、證據：提出聘書影本一件、台灣桃園地方法院八十六年度易字第五四三○號刑事判決影本一件及病歷資料八百二十八份為證。並聲請訊問證人黃守仁。
理 由
一、原告起訴主張：被告申請加入全民健康保險特約診所，自八十六年一月十七日起至八十六年四月三十日止，容留未具醫師資格人員黃守仁執行醫師之業務，並於完成醫療行為後向伊申請醫療費用，總計被告以不正當方行為向伊領取八十六年一至三月之醫療費用共計一百六十一萬二千三百零四元，爰依全民建康保險法第七十二條、全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款、民法第一百七十九條規定訴請判決如被告應給付一百六十一萬二千三百零四元及自起訴狀繕本送達之翌日起算之法定遲延利息等語。被告則以：聯邦診所實際負責人為黃守仁，黃守仁冒名黃長勝醫師，於八十六年一月聘請伊擔任聯邦診所名義上負責醫師，伊每週看診五天，從上午九點至下午五點，黃守仁則晚上看診。伊不知實際係黃守仁冒名黃長勝醫師名義，不具醫師資格。伊在聯邦診所三個多月期間，只負責看診，其他行政事務如申報醫療費用及健保局撥給醫療費均由黃守仁自己申報及領取，伊僅按月領取月薪十三萬元。又原告請求之金額中，亦包括由伊看診的部分，並不合理，此部分應予扣除等語資為抗辯。
二、查被告於八十六年一月間與中央健康保險局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，被告自八十六年一至三月間共向原告請領之醫療費用共計一百六十一萬二千三百零四元，原告已如數撥入被告帳戶等情，為兩造所不爭執，且有原告提出之全民健康保險特約診所申請書影本、全民健康保險特約醫事服務機構合約影本、醫療費用支付彙總表、扣繳憑單各一件及醫療費用轉帳清單影本四張在卷可稽，堪信為真實。本件兩造之爭執在於：上開請領之醫療費用，是否均是由不具醫師資格之訴外人黃守仁看診，而假以陳黎雲看診為名請領醫療費用？抑或除黃守仁看診外，陳黎雲本人亦確有看診？
三、經查，查原告主張聯邦診所於八十六年一至三月間均是由訴外人黃守仁看診，固據提出黃守仁之訪查訪問紀錄記載其稱「聯邦診所從八十六年一月十七日至今就醫病患皆為我個人所看診」為證，惟查，聯邦診所護士陳靜玟、林淑貞、程秀娟、陳家琪於陳黎雲被訴違反醫師法等之刑事案件中，均證稱黃守仁及陳黎雲均有在診所看診等語，此有本院調取之台灣桃園地方法院八十六年度易字第五四三○號、台灣高等法院八十九年度上易字第八八一號刑事偵審卷宗可稽，又證人黃守仁到庭亦證稱陳黎雲確有在白天看診等語，可見陳黎雲確有在聯邦診所看診之事實無疑，原告空言否認黃守仁證詞之真實性，要非可取。茲應進一步審究者為：聯邦診所於八十六年一至三月間向原告請領之醫療費用一百六十一萬二千三百零四元中，實際由陳黎雲看診部分之金額若干？另屬黃守仁看診而假以陳黎雲看診為名請領醫療費用之金額？經查，被告陳黎雲主張其有看診之事實，係提出其看診之病歷資料八百二十八份為佐據，經詢以證人黃守仁，證人黃守仁證稱其可以就該等病歷資料區分出何者係屬由陳黎雲看診而登載之部分。本院為查明由陳黎雲看診部分之請領醫療費用金額，乃命證人黃守仁於該八百二十八份病歷資料中，以紅筆勾出由陳黎雲於八十六年一至三月份看診之部分。而查，聯邦診所於八十六年一至三月份申請醫療費用之件數為三千七百十二件 (人次) ，上開黃守仁以紅筆勾出之部分為一千零九件 (人次) ，此為兩造所不爭執，本院為查明上開一千零九件之請領醫療費用之金額，遂命原告攜回該等病歷資料予以核算。惟據原告陳稱：因被告當初向原告請領醫療費用是以媒體申報，原告將資料存在電腦，而今資料已經清檔，故無法再計算該一千零九件之請領金額等語，故本件既無其他方法得以精確算出該一千零九件之請領醫療費用金額，應認以比例計算結果，得出陳黎雲看診部分之請領醫療費用金額為四十三萬八千二百五十八元 (0000000x1009/3712=438258，小數點以下四捨五入) ，其餘部分則為黃守仁看診部分之金額為一百十七萬四千零四十六元 (0000000-000000=0000000) ，以此認定應屬合理。
四、查被告於八十六年一至三月間向原告請領之醫療費用，其中一百十七萬四千零四十六元是由不具醫師資格之訴外人黃守仁看診，而假以陳黎雲看診為名請領醫療費用，已如前述。被告又辯稱：申報醫療費用及健保局撥給醫療費均由黃守仁申報及領取，故歸還詐領醫療費之事應由黃守仁負責歸還云云，然查，原告係將八十六年一至三月間之醫療費用均撥入被告帳戶，有如前述，依卷附之兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約第十九條「甲方撥付醫療費用，均採轉帳方式辦理，乙方應以其開業執照名稱在甲方委託收付業務之金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時亦同」之約定，原告撥付醫療費用，均採轉帳方式辦理，被告應以其開業執照名稱在原告委託收付業務之金融機構開立帳戶。原告依被告之指定將其申請之醫療費用匯入該帳戶，應認原告已經完成給付行為，至該帳戶之款項實際由何人領取，或被告領取後交付何人，均屬被告與實際領取人間之另一法律關係，於原告已依債務本旨履行給付發生清償效力，不生若何影響，被告上開辯稱非屬可採。
五、按全民健康保險法第七十二條規定「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」，該條文既稱扣除，原告主張依該條規定為本件之請求，尚無足採。又兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項約定「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。‧‧‧六、其他應可歸責於乙方之事由者」，所稱追扣，係指追繳、扣除。而查被告於八十六年一至三月間向原告請領之醫療費用，其中一百十七萬四千零四十六元是由不具醫師資格之訴外人黃守仁看診，而假以陳黎雲看診為名請領醫療費用，自屬以不實方法請領醫療費用，且可歸責於被告，則原告主張依該約定向被告追繳，即屬有理由。又原告因清償債務而為給付，但於給付前開款項時，並非明知無給付之義務，則被告之領取前開款項係屬無法律上原因而受利益，致原告受損害，應構成不當得利，依民法第一百七十九條規定，應返還其利益，原告既已主張該訴訟標的之法律關係，原告之主張仍屬可採。
六、綜上所述，原告本於合約第二十六條第一項第六款約定或民法第一百七十九條規定，請求被告給付一百十七萬四千零四十六元及自起訴狀繕本送達之翌日 (按本件起訴狀繕本未於第一次言詞辯論期日前送達於被告，故應以第一次言詞辯論期日即八十八年七月二十二日為催告被告給付之時點) 即八十八年七月二十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求則屬無憑，應予駁回。
七、本件因事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所為之立證，與判決之結果不生若何影響，無庸再逐一予以論究，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訟法第七十九條但書，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 九 月 十 日
臺灣板橋地方法院民事第二庭~B法 官 戴嘉清右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 九十 年 十 月 五 日~B書記官 李宏明