臺灣板橋地方法院民事判決 九十年度簡上字第四二號
上 訴 人 乙○○法定代理人 許東隆訴訟代理人 甲○○右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國八十九年十月三十日本院三重簡易庭八十九年度重簡字第五五五號第一審宣示判決筆錄提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決將原判決關於駁回上訴人後開第二項部分廢棄，前開廢棄部分被上訴人應給付新台幣（下同）十三萬四千四百元及自民國八十八年十二月二十三日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
二、陳述：除與原宣示判決筆錄記載相同者，茲引用之外，補稱：
（一）本件上訴人自為要保人及受益人，以其子范光耀（原名范伯豪）為被保險人，向被上訴人投保「吉祥終身壽險」、「住院醫療保險附約（甲型）」、「防癌終身健康保險附約」（下稱「防癌附約」）、「意外傷害保險附約（含身故及殘廢保險金、每次傷害醫療保險金限額、傷害醫療保險金日額）」，保單號碼
No.0000000000之保險契約（下稱系爭保險契約），其中關於「防癌附約」之保單條款第二條「名詞定義」第七項約定：「本附約所稱之『醫院』係指依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療及治療癌症設備之公、私立醫院．．
．」。查醫療法第十一條第一項規定，醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所，非以直接診治病人為目的，而由醫師辦理醫療保健業務之機構，為其他醫療機構。又關於醫院之名稱，依醫療法施行細則第十條是依醫院或診所而設有不同的規定，而彰化縣田中鎮鄭伯勳醫院（下稱鄭伯勳醫院）完全符合醫療法第十一條及同法施行細則第十條第一項第二款關於醫院之規定，又依該施行細則第九條規定，主管機關核准醫療機構開業時應登記事項，並無治療癌症設備之登記，且依卷附之衛生署回函，也無公告具有治療癌症設備之醫院，再觀諸醫療法中全部條文，亦無治療癌症設備醫院之相關條文。因此，可知治療癌症設備之醫院，是屬不明確條款，毫無法律依據，其認定及解釋完全由被上訴人即保險人任意為之，上訴人即要保人毫無表示意見之機會，該定型化契約已違反保險法第五十四條之一第四款之對要保人、受益人或被保險人有重大不利益，已顯失公平，依法該部分應屬無效。再依消費者保護法第十三條、第十四條第二、四款規定，已違反誠信原則及平等互惠原則，因此關於治療癌症設備醫院之約定應屬無效。
（二）於兩造訂約之時，上訴人僅取得保險計畫書，並無見到保單條款，雖至保險契約成立時，被上訴人有提供保單條款，但兩造間契約多達六種以上，條款厚厚一疊，上訴人非法律專業人士，實難以全部了解契約條款之內容，僅依保險計畫書認定，如係癌症住院，被上訴人即需負給付責任，且該計畫書亦無治療癌症設備之明文。又通常醫院亦無標明治療癌症之專科醫院，因此上訴人實不知保險契約中之保單條款隱藏眾多玄機。且該保單條款完全是由經濟強者如被上訴人所單方擬定，應屬定型化契約。
（三）另鄭伯勳醫院雖回函，謂：「本院為評鑑合格地區醫院，診斷科目含內科、外科，非治療癌症之專科醫院」等語。惟查，醫療法施行細則第十條第一項關於醫院的使用名稱第三款專科醫院，應冠以「科別」醫院的名稱。故專科醫院是指單一之專科診療醫院，而鄭伯勳醫院是屬多科的診療醫院，因此其回函指出其非治療癌症之專科醫院，並無不妥。原審竟依此對上訴人為不利之認定，其認事用法，容有誤會。
（四）再者，衛生署之回函謂：「並無公告如保單條款第二條所定之治療癌症設備之醫院」，且醫療法亦無相關之名稱，而鄭伯勳醫院是符合醫療法所定之醫院，並就癌症施以治療，因此，被上訴人片面主觀的認定，遇疑義時，亦未依保單條款第一條第三項約定及保險法第五十四條、民法第九十八條規定之解釋原則，對當事人為有利之認定，而拘泥於契約上之內容，顯屬不當及違法。
（五）綜上所述，被上訴人企圖逃避其應履行之義務，未依法理賠，該定型化契約已違反誠信原則及平等互惠原則，應屬無效，有保險法第五十四條之一第四款及消費者保護法第十三條、第十四條第二、四款之規定為據。且法諺有云：「若有疑義，反對擬文者」或「如有疑義，為不利於擬文者之解釋」，在保險契約，如對契約條款之文意有疑義時，應不利於保險人之解釋，反之，即為有利於被保險人之解釋。
三、證據：除援用原審之立證方法外，另提出醫療法及醫療法施行細則部分條文、被保險人保險計畫書等影本各一件。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決駁回上訴。
二、陳述：除與原宣示判決筆錄記載相同者，茲引用之外，補稱：
（一）「防癌附約」第二條第七項之約定內容並無疑義之處：本件上訴人自為要保人及受益人，以其子范光耀為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約，其中各保險契約所承保之範圍、目的與性質均不相符，此為上訴人投保時所明知，而本件兩造所簽訂之保險契約，既已明定為「防癌附約」，內容亦為雙方所合意，自應為兩造所信守。而究其條款文義及意旨均甚為明確，已足使一般人認知，應無「防癌附約」保單條款第一條第三項及保險法第五十四條適用之餘地。
上訴人引用該保單條款主張系爭保險契約第二條第七項之約定有疑義等語，洵非有理。
（二）「防癌附約」第二條第七項之約定內容，亦未違反保險法或消費者保護法之規定：按依「防癌附約」第二條第七項明定：「本附約所稱『醫院』係指依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療及治療癌症設備之公、私立醫院．．．
」，非僅為訂約時雙方所合意，且該條款係針對罹患癌症者必須施以特殊治療之必要性所訂定，故明定限於依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療及治療癌症設備之公、私立醫院，以利被保險人於罹患癌症時接受實際而有效之治療，此乃該「防癌附約」險種之特殊保障所需，與上訴人另有為被保險人投保之「住院醫療保險附約（甲型）」條款中第二條第八項所稱之「醫院」，係指依照醫療法規定有開業執照並設有病房收治病人之公私立及財團法人醫院不同。因此，「防癌附約」第二條第七項之約定，並無違反保險法第五十四條之一及消費者保護法規定之處。
（三）「防癌附約」第二條第七項明定：「．．．本附約所稱『醫院』係指依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療及治療癌症設備之公、私立醫院．．．」：該「防癌附約」第二條第七項既係針對罹患癌症患者必須施以特殊治療之必要性所訂定，即非有治療癌症設備之公、私立醫院則不可達其契約之目的性。
此與醫療法規中為行政管理之目的，是否規定治療癌症設備為主管機關核准醫療機構開業時之應登記事項，或衛生署是否為公告之行政行為，應屬無涉。另鄭伯勳醫院為無治療癌症設備醫院，業經原審依法函詢確認，自與前開條款之約定不符。上訴人逕以鄭伯勳醫院回函中：「．．．非治療癌症之專科醫院」之片斷文字，解釋鄭伯勳醫院之意係指該院為多科之診療醫院，非單一專科診療醫院，實為曲解其意而強加附會之詞。
（四）綜上，本件「防癌附約」保單條款第八條「癌症住院醫療保險金的給付」及第十一條「癌症居家療養保險金的給付」中，有關「醫院」之定義，均以該保單條款第二條第七項解釋為基準，應無疑義。故被保險人若罹患癌症均須前往符合前述「醫院」定義的醫院治療，始符合該「防癌附約」保單條款之約定，以達到給付癌症醫療保險金之意義。
（五）又據鄭伯勳醫院彰衛院字第九一號函陳稱：「查病患范光耀．．．均持保守療法，因本院為小型醫院，曾建議轉送大醫院治療，為其家人拒絕，本院無治療癌症設備，並無治癌療程」等語。查被保險人范光耀於八十八年九月二十日首次發現罹患急性淋巴性白血病，並自八十八年九月二十日起至同年月二十八日止，於馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）住院治療，八十八年九月二十八日經家屬主動要求出院。上訴人既已明知被保險人罹患癌症，非經有癌症設備之醫院為特殊治療無法達治療之目的，而鄭伯勳醫院又告知其為小型醫院，並建議送大型醫院治療後，即已知該院無治療癌症設備，並無治癌療程，上訴人卻仍執意將被保險人留置於該院治療。因此，被保險人既未能依約於治療癌症設備醫院為治療，上訴人嗣後再以不知該院並無治療癌症設備為由請求被上訴人給付保險金，顯無理由。
三、證據：除援用原審之立證方法外，另提出住院醫療保險附約保單條款、馬偕醫院診斷證明書等影本各一件。
理 由
一、本件上訴人起訴主張：上訴人於八十七年九月二十四日，以自己為要保人兼受益人，上訴人之子范光耀為被保險人，與被上訴人簽訂系爭保險契約，嗣被保險人范光耀於八十八年九月二十日經馬偕醫院診斷罹患急性淋巴性白血病，上訴人依系爭保險契約中「住院醫療保險附約（甲型）」第六、八、十條之約定，向被上訴人請求給付保險金，獲被上訴人於八十八年十月十一日如數給付保險金二十九萬二千三百三十三元。嗣被保險人范光耀因上開疾病自八十八年十一月六日起至八十八年十一月二十一日止，至鄭伯勳醫院住院治療六日，門診十次，經上訴人於八十八年十二月七日就上開住院、門診費用，再依「住院醫療保險附約（甲型）」請求被上訴人給付保險金，亦獲被上訴人於八十八年十二月二十八日給付醫療保險金二萬九千二百八十元。惟上訴人於八十八年十二月七日，依「防癌附約」第八條、第十一條請求被上訴人給付之癌症住院醫療保險金九萬六千元、癌症居家療養保險金三萬八千四百元，合計十三萬四千四百元，被上訴人則以該鄭伯勳醫院並非「防癌附約」第二條所規定之癌症治療醫院而拒絕給付。經查，「防癌附約」之保單條款第二條七項雖約定：「本附約所稱之『醫院』係指依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療及『治療癌症設備之公、私立醫院』．．．」，惟鄭伯勳醫院完全符合醫療法第十一條及同法施行細則第十條第一項第二款關於醫院之規定，又依該施行細則第九條規定，主管機關核准醫療機構開業時應登記事項，並無治療癌症設備之登記，衛生署亦無公告具有治療癌症設備之醫院，且醫療法中全部條文，亦無治療癌症設備醫院之相關條文。因此，「治療癌症設備之公、私立醫院」，是屬不明確條款，被上訴人片面主觀的認定，遇疑義時，未依保單條款第一條第三項約定及保險法第五十四條、民法第九十八條規定之解釋原則，對要保人、被保險人受益人為有利之認定，而拘泥於契約上之內容，顯屬不當及違法。且該定型化契約，已符合保險法第五十四條之一第四款規定，於要保人、受益人或被保險人有有重大不利益情形，已顯失公平，再依消費者保護法第十三條、第十四條第二、四款規定，亦已違反誠信原則及平等互惠原則，此約定應屬無效。爰依兩造「防癌附約」之約定，請求被上訴人應給付上訴人上開被保險人范光耀在鄭伯勳醫院治療得請求之癌症住院醫療保險金九萬六千元、癌症居家療養保險金三萬八千四百元，共十三萬四千四百元，及自八十八年十二月二十三日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
二、被上訴人則以：伊已給付上訴人保險金（含退還保險費）共一百九十四萬一千一百一十五元，伊之所以拒絕原告本件之請求，係因上訴人向被上訴人投保之系爭保險契約，其中各保險契約所承保之範圍、目的與性質均不相同，此為上訴人投保時所明知，該「防癌附約」之內容，亦為雙方所合意，自應為兩造所信守，而究其條款文意及意旨均甚為明確，已足使一般人認知。且「防癌附約」第二條第七項之約定內容，係針對罹患癌症者必須施以特殊治療之必要性所訂定，故明定限於依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療及治療癌症設備之公、私立醫院，以利被保險人於罹患癌症時接受實際而有效之治療，此乃該「防癌附約」險種之特殊保障所需，與上訴人另有為被保險人投保之「住院醫療保險附約（甲型）」條款中第二條第八項所稱之「醫院」，係指依照醫療法規定有開業執照並設有病房收治病人之公私立及財團法人醫院不同。亦即非有治療癌症設備之公、私立醫院則不可達其契約之目的性，此與醫療法規中為行政管理之目的，是否規定治療癌症設備為主管機關核准醫療機構開業時之應登記事項，或衛生署是否為公告之行政行為，應屬無涉。故被保險人若罹患癌症，均須前往符合前述「醫院」定義的醫院治療，始符合該「防癌附約」保單條款之約定，以達到給付癌症醫療保險金之意義等語資為抗辯。
三、上訴人前開主張其於八十七年九月二十四日，以自己為要保人兼受益人，上訴人之子范光耀為被保險人，與被上訴人簽訂系爭保險契約，嗣被保險人范光耀於八十八年九月二十日經馬偕醫院診斷罹患急性淋巴性白血病，並因上開疾病自八十八年十一月六日起至八十八年十一月二十一日止，至鄭伯勳醫院住院治療六日，門診十次，惟上訴人依兩造簽訂之「防癌附約」第八條、第十一條請求被上訴人給付癌症住院醫療保險金九萬六千元、癌症居家療養保險金三萬八千四百元，共十三萬四千四百元，被上訴人則以該鄭伯勳醫院並非「防癌附約」第二條第七項所規定之癌症治療醫院而拒絕給付等情，業據其提出壽險保險單、住院醫療保險附約保單條款、防癌終身健康保險附約保單條款等影本各一件、診斷證明書影本二件、保險金理賠通知書影本二件、理賠照會通知單影本一件為憑，復為被上訴人所是認，自堪信為真實。
四、按依兩造所訂系爭保險契約中「防癌附約」保單條款第二條「名詞定義」第七項約定：「本附約所稱『醫院』係指依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療及治療癌症設備之公、私立醫院，但不包括專供護理、休養、靜養、戒酒、戒毒或類似之醫療處所」；又第八條「癌症住院醫療保險金的給付」約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日新台幣三千元給付」；第十一條「癌症居家療養保險金的給付」約定：「被保險人因第八條的約定接受住院治療後出院居家療養者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日新台幣一千二百元給付」等，有兩造所提出之「防癌附約」保單條款影本在卷可按，且為兩造所不爭執。查上開「防癌附約」第二條第七項之所以約定「醫院」係指依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療及治療癌症設備之公、私立醫院，係針對罹患癌症患者必須施以特殊治療，使罹患癌症之被保險人能接受實際而有效的治療，故約定必須符合上開條件之醫院為限，且觀諸兩造所提出之上訴人另有為被保險人范光耀投保「住院醫療保險附約（甲型）」之保單條款第二條第八項中，關於「醫院」之定義即係約定：「本附約所稱『醫院』，係指依照醫療法規定有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院」，由二者約定之不同，可知前開「防癌附約」第二條第七項之特別約定，係為「防癌附約」險種之特殊保障所為，即非有治療癌症設備之公、私立醫院則不可達其契約之目的性，應認該約定並未違反保險法之強制規定，且該條款約定之文義及意旨亦至為明確，自應為兩造雙方所信守，上訴人空言指稱該條款有違誠信或平等互惠原則，依消費者保護法之規定，應為無效云云，自不足採。是本件系爭保險契約之被保險人范光耀雖自八十八年十一月六日起至八十八年十一月二十一日止，至鄭伯勳醫院住院治療六日及門診十次，惟該鄭伯勳醫院雖為評鑑合格之地區醫院，診斷科目含一般內科、外科，但非治療癌症專科醫院，業經原審依兩造聲請向上開醫院函詢屬實，有該醫院之院長回函附卷可稽，且本件被保險人范光耀係因發高燒送至鄭伯勳醫院住院治療，均持保守療法，因該醫院為小型醫院，曾建議轉送大醫院治療，為范光耀家人拒絕，該醫院並無治療癌症設備，故無治癌療程等情，亦據本院向鄭伯勳醫院函詢屬實，有該醫院之院長回函在卷可考，則鄭伯勳醫院既無治療癌症之設備，並非治療癌症之專科醫院，且於范光耀住院治療期間，亦未對其施以治癌療程，自非合於兩造上開「防癌附約」第二條第七項所約定之「醫院」，並與該「防癌附約」險種係為保障罹患癌症之被保險人能接受實際而有效的治療之特殊性不符。再者，上開第二條第七項之約定，其文義上已至為明確，自不因衛生署是否曾公告具有治療癌症設備之醫院，或醫療法規中為行政管理之目的，是否規定治療癌症設備為主管機關核准醫療機構開業時之應登記事項，而有所區別。是上訴人執此主張上開「治療癌症設備之公、私立醫院」之約定，係屬不明確條款，已違反誠信原則及平等互惠原則，該定型化約定應屬無效云云，自屬無據。至上訴人聲請本院發函向行政院衛生署查詢國內設有內、外科之地區醫院是否可以治療癌症及目前有無以治療癌症為專科醫院之登記等事項，以明瞭鄭伯勳醫院可否就癌症加以醫療云云，因此部分事實已臻明確，自無再予以調查之必要。綜上所述，上開鄭伯勳醫院既不符合兩造上開「防癌附約」第二條第七項有關「醫院」之約定，則上訴人自不得依該「防癌附約」第八條及第十一條之約定，向被上訴人請求給付此部分之癌症住院醫療保險金及癌症居家療養保險金。
五、從而，上訴人依兩造簽訂之系爭保險契約中「防癌附約」之約定，請求被上訴人應給付上訴人上開被保險人范光耀在鄭伯勳醫院治療得請求之癌症住院醫療保險金九萬六千元、癌症居家療養保險金三萬八千四百元，共十三萬四千四百元，及自八十八年十二月二十三日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、結論：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百三十六條之一第三項、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 五 月 二十九 日
臺灣板橋地方法院民事第二庭~B審判長法官 蕭惠芳~B 法官 王士珮~B 法官 崔玲琦右正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 九十 年 六 月 四 日~B 法院書記官 陳倨篁