臺灣板橋地方法院民事判決 97年度保險簡上字第1號上 訴 人 安泰人壽保險股份有限公司法定代理人 乙○訴訟代理人 丙○○
甲○○被上訴人 丁○○訴訟代理人 戊○○
己○○上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於中華民國96年12月26日本院板橋簡易庭96年度板保險簡字第1 號第一審判決提起上訴，本院於97年6 月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序上理由訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款載有明文。被上訴人原起訴聲明請求上訴人給付新台幣（下同）422,342元及法定遲延利息，嗣於96年12月12日原審言詞辯論期日減縮聲明請求上訴人給付377,144元及法定遲延利息（見原審卷頁199） ，核無不合，應予准許。
貳、實體上理由
一、被上訴人起訴主張：㈠被上訴人於民國（下同）87年3月29日投保安泰住院醫療定
期保險附約（簡稱附約）及保險費豁免附約（簡稱保費豁免契約）後，於91年1月22日因裝潢工作時意外跌倒，造成脊髓損傷，下半身無法正常行動，歷經多次手術，於醫院接受專業復健治療，復因抵抗力降低、失去痛覺反應，因細菌感染及燙傷，經醫師診斷須住院治療，經被上訴人申請保險理賠，上訴人僅給付58,698元，認為住院醫療日額保險金之給付不包括以復健為由而住院之情形拒絕理賠，且被上訴人已完全喪失工作能力，依據保費豁免契約之約定應免付保險費，仍要求被上訴人繳付96年度之保險費41,432元，為此，依據附約第9條第1項之約定請求給付自95年5月22日起至96 年5月19日止之住院醫療日額保險金335, 802元（263x1500-58,698=335, 802），及依據不當得利之法律關係，請求上訴人返還96年度之保險費41,432元，合計請求377,144元及自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息（原審判決上訴人應給付被上訴人醫療日額保險金331,302元及返還保險費41,432元部分勝訴，合計為372,644元及其法定遲延利息，被上訴人就其餘敗訴部分未上訴已確定）。
㈡對上訴人抗辯之陳述：
⒈被上訴人已符合附約第2條第8款之規定，住院均經由專業醫
師判斷，依據附約第8條亦規定住院醫療保險金包括復健治療費用，被上訴人所指住院日額保險金之給付，不包括復健為由，顯有誤解。至於病歷中雖於出院時記載須「門診追蹤」，即指被上訴人仍須時時小心接受專業醫護人員之照料。被上訴人依目前之醫療技術雖無法行走，積極進行復健，避免雙腿萎縮，經由歷次住院治療，被上訴人確實已有進步，不能否認專業復健之必要性，難以一篇醫學文獻，概認被上訴人之損傷已失去黃金治療期。上訴人所指各醫院之出院病歷摘要係記載被上訴人需門診追蹤，然被上訴人雖再度住院復健，係經專業醫師判定之結果，要難認被上訴人無住院之必要。
⒉ 被保險人失能已超過180天，自診斷確定之日起免付180天之
保險費，如失能超過2年以上，須每年檢具醫師診斷證明書檢送上訴人，有兩造簽訂之保費豁免契約第2、3章定有明文。被上訴人因下半身無法行動併泌尿功能失去功能，已提出92年4月11日核發之重度殘障手冊，並經勞保局核定為二度殘障，被上訴人確實失能且已超過180天，並提出由行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱榮總醫院）於96年5月28日出具之診斷證明書證明被上訴人無法從事工作，自應豁免96年度之保險費，至於上訴人要求被上訴人應於殘障手冊到期前90天即97年1月1日重新鑑定，另依據保費豁免契約之約定亦無要求被上訴人須提出殘障手冊之必要，且重新鑑定係指97年度之殘障手冊核與本件係請求豁免96年度之保險費無關，且被上訴人亦經由醫師認定無重新鑑定之必要，有台北市聯合醫院陽明院區於97年5月20日出具之診斷證明書可按。
三、上訴人抗辯：㈠依據附約條款第2第8款約定：「住院係指被保險人因疾病或
傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確在醫院接受診療者」，必被保險人於經醫師診斷確定有住院治療必要，且確實入住醫院，並於醫院內接受實際治療時，上訴人始有給付住院醫療日額保險金之義務。然查被上訴人先後因「脊髓損傷併下肢癱瘓及神經性膀胱」等原因，分別密集於署立台北醫院城區分院（下稱署立醫院）、台北市立聯合醫院中興院區（下稱中興院區）、林口長庚醫院桃園分院（下稱長庚醫院）及台北市立聯合醫院陽明院區（下稱陽明院區）等醫院住院，被上訴人於上開醫院住院期間內並無接受實質治療之記載，僅係進行加強平衡訓練、耐力、行走、日常生活及潛能之訓練，其出院情況亦載明門診追蹤即可，益可證明被上訴人並非因接受治療為目的而住院，除非被上訴人能證明上訴人確實有積極治療之紀錄，否則有住院浮濫之嫌。依據醫療實務經驗觀之，因脊髓損傷致膀胱功能及尿道功能失常者，可透過膀胱擴大術及間歇自行導尿，並無長期住院進行導尿之必要。果被上訴人係住院復健等待新醫療技術，卻未尋求更新之再生醫療技術協助，足見被上訴人亦明知並無長期住院之必要。
㈡況據醫學文獻記載，脊髓損傷為6個月之黃金期，被上訴人
已喪失治療之黃金期，上訴人曾向保險事業發展中心保險申訴調處委員會進行申訴，經該委員會出具之調處結果報告書，亦認定被上訴人於受傷4年後進行之復健訓練，已失去黃金治療期，已無住院之必要性，僅門診追蹤即可。另依據附約第14條第2項第3款，有關於以療養或靜養為目的之住院，上訴人不負保險給付，而被上訴人於住院期間並未積極治療，顯係以療養或靜養為目的之住院，上訴人自不負保險給付之責。
㈢被上訴人分別於95年6月20日、同年7月11日、同年8月31日
、9月29日、及10月27日均自原醫院出院，於醫院出院紀錄均記載門診追蹤，卻於同日進入其他醫院住院，被上訴人是否隱瞞甫自其他醫院出院之事實？醫院是否於患者無其他併發症之下，單純以復健為由長期住院？如依據中興院區記載被上訴人有嚴重神經性疼痛，得否以服藥控制，而無長期住院之必要，況其他醫院並無記載被上訴人有嚴重神經性疼痛之情形。至於聯合院區之醫院在士林，被上訴人在台北縣永和市，是否醫院已考慮被上訴人居住遙遠而同意住院復健？顯見被上訴人實無住院之必要。
㈣依據保費豁免契約約定，必保險人經醫師診斷已喪失從事一
切工作之能力，不能經由工作獲致報酬而言，至於被上訴人於原審提出之96年5月28日出具之診斷證明書，僅能證明該時點不能工作，不能證明96年度一整年均處於無法工作之情形，且被上訴人所提出之92年核發之殘障手冊，不能證明得以豁免96年度之保險費，且依據身心障礙者權益保障法第14條規定，身心障礙者有效期為5年，應於有效期屆滿90天前向主管機關請求重新鑑定及評估，且自醫院之病歷資料顯示，被上訴人於95年5月22日至同年6月8日，多日得以助行器行走，最後於96年2月26日至同年4月4日住院時，被上訴人已可行走50公尺以上，足見被上訴人之受傷情形已逐漸好轉，並非仍持續處於喪失一切工作能力之狀態，自不得豁免96年度之保費。
㈤聲明：原判決廢棄，被上訴人在第一審之訴駁回。
三、兩造不爭執之事實（見本院97年5月13日準備程序筆錄，本院卷頁116至117）㈠被上訴人於87年3月29日與上訴人簽訂安泰住院醫療定期保
險附約及保險費豁免附約，被上訴人於91年1月22日因工作意外，造成脊髓損傷，下半身癱瘓，91至93年間歷經三次手術，於95年5月22日起至95年6月20日、95年9月29日起至95年10月27日止於署立醫院住院，於95年7月11日起至95年8月
31 日止及96年2月26日起至96年4月4日止於長庚醫院住院，
95 年8月31日起至95年9月29日止及95年12月19日起至96年1月18日止、96年4月17日起至96年5月17日止於陽明院區住院，95年10月27日起至95年11月18日止於中興院區住院，合計住院日數為261天（依據診斷證明書所載，陽明院區住院日期應為96年4月17日起至96年5月17日，被上訴人於原審96年
11 月22日書狀誤載為96年4月17日起至96年5月19日，多計算二日，另並扣除95年8 月31日、95年9 月29日、95年10月27日同日出入院之3日），每日住院津貼給付為1,500 元。
㈡上訴人已給付住院醫療保險金33,198元、15,000元、105,
000 元，合計為58,698元。㈢被上訴人已給付96年度保險費41,342元（見原審卷頁201）。
四、本件爭點及本院判斷（見本院97年5月13日準備程序筆錄，本院卷頁117）被上訴人以兩造簽訂附約及保費豁免契約後，於91年1月22日因裝潢工作時意外跌倒，造成脊髓損傷併下肢癱瘓，因抵抗力降低細菌感染及燙傷，經醫師診斷須住院治療，被上訴人申請保險理賠，上訴人僅給付58,698元，拒絕其餘理賠，且被上訴人已完成喪失工作能力，竟仍要求被上訴人繳納96年度保險費41,432元，為此，依據附約第9條請求給付自95年5月22日起至96年5月19日止之住院日療保險金335,802 元，及依據不當得利之規定請求上訴人返還96年度保險費如訴之聲明，上訴人則以前詞置辯，因此，本件應審究者為㈠被上訴人於前揭醫院住院是否符合保險契約第2條第8項所為「住院」之定義？㈡被上訴人依據保費豁免契約第2條第2項規定請求免繳納96年度之保險費41,432元是否有理由？茲分述如下：
㈠兩造簽訂附約第2條第5款約定：「傷害：係指被保險人於本
附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害，」，第2條第6款約定「意外傷害事故：係指非由疾病引起之外來突發事故」，第2條第7款約定「醫院：係指醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院但不包括專供修養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構」，第2條第8款約定：「住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確在醫院接受診療者」，其第9條第1項規定：「被保險人於同一次住院，僅得就本附約第6條至第8條所約定各項實支實付保險金，或本條約定之住院醫療日額保險金選擇一類申請給付」，而其第8條第3項第34款約定：「本條所稱住院醫療費用係指下列各款費用：復健治療費用：㈠物理治療㈡職能治療㈢語言治療」，綜上述條款之文義解釋，上訴人給付住院醫療日額保險金之要件為㈠被保險人因意外災害事故受傷。㈡經醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及財團法人醫院之醫師診斷須住院診療，於正式辦理住院手續後，確在醫院接受診療所支出之復健等住院醫療費用。依據上開上訴人給付住院醫療日額保險金之要件，並無受傷後復健治療黃金期之癒後時間或治療方式之限制，僅約定被上訴人經公私立醫院或財團法人之醫師診斷，須住院治療且確實住院治療即可，至於被上訴人是否須經由其他醫療實務之判斷，或是否須經由被上訴人主治醫師以外之其他醫師或專業人員、其他醫療專業機構，以認定被上訴人是否住院之必要性，或被上訴人是否因住院得以改善其病情，均非前揭約定上訴人應給付住院醫療日額保險金之構成要件。因此，上訴人以醫療實務或聲請其他專業機關判斷被上訴人已無住院之必要性，或上訴人臆測主治醫師係判斷上訴人居住較遠而同意住院復健治療之情形、或認定被上訴人得以自行導尿改善神經性膀胱之治療方法代替住院復健治療等抗辯，均與本件約定之構成要件無涉。況依據約定第8條第第3項第34款，被保險人因住院而支出之復建治療費用包括物理治療、職能治療、語言治療之費用均包括在住院醫療保險金之給付範圍內，因此，上訴人受傷後已逾復健之黃金治療期後仍繼續住院復健，並不影響復健本係醫療行為之屬性，及兩造約定應由上訴人應給付住院醫療保險金之範圍。至於附約第14條第2項之除外責任所謂之「靜養」或「療養」，係指不為任何醫治、靜心休養之謂，當然不包括復健住院之療程在內，此觀附約第8條第3項第34款將復健治療費用定為住院醫療費用項目至明，因此，上訴人抗辯被上訴人因復健而長期住院係屬於靜養或療養之住院，不負保險理賠責任，顯係誤解契約文義，難謂可取。
㈡被上訴人自95年5月22日起至96年5月7日95年9月29日止，先
後到署立醫院、長庚醫院、陽明院區、中興院區住院，進行生活自理訓練、疼痛治療、助行器行走訓練、肌力訓練及平衡訓練、神經電刺激療法、物理治療、職能治療、電儀器治療、神經性膀胱炎自理訓練、職能治療、運動治療、傾斜床訓練、姿勢訓練、移動訓練、複雜訓練、坐站平衡訓練、肢體功能訓練、向量干擾波治療、電剌激、疼痛控制，另就發高燒及腹脹症狀施打兩種抗生素、右陰囊腫脹施打羅氏芬靜脈注射劑加抗生素緩解發燒，就背痛進行疼痛治療、就尿道炎以抗生素治療，就甲溝炎及濕疹分別施以清創及抗生素治療，被上訴人於住院期間顯有積極進行疾病治療，並非僅有復健治療，是以上訴人抗辯被上訴人住院期間無積極治療行為，僅屬靜養或療養云云，顯與事實不符。
㈢下肢癱瘓患者復建治療，在臨床醫學上固有黃金治療期；然
所謂復健係就因疾病或事故造成之肢體損傷，透過物理、職能或語言等治療方式，以恢復傷殘部位之基本功能或發揮其殘留機能，其目的不僅止於積極促進肢體感覺與肌力活動之恢復，併有消極預防靜脈血栓、褥瘡、關節攣縮等身體上或生理上併發症之考量在內，本質上非屬疾病之治療，即有長期、持續進行之必要，殊難謂逾6個至1年之黃金治療期後即不需再進行任何復健；且住院進行復健，可以獲得完整、專業訓練、指導，遠非單純門診追蹤或居家理療可比；至於脊髓損傷患者於事發相當時間後有無住院以進行復健之必要，應委諸醫師為專業之判斷，殊不應以寓有財務收支平衡及節制醫療資源浪費等考量之全民健康保險之給付範圍作為衡量標準；況依被上訴人提出且為上訴人不爭執其真正之出院病歷摘要9件及診斷證明書11紙影本所示，被上訴人於95年5月22日起至95年6月20日止暨95年9月29日起至95年10月27日止到署立醫院住院，於95年7月11日起至95年8月31日止，暨96年2月26日起至96年4月4日止到長庚醫院住院，於95年8月31日起至95年9月29日止及95年12月19日起至96年1月18 日止暨96年4月17日起至96年5月17日止到陽明院區住院，於95年10月27日起至95年11月18日止到中興院區住院，均經各該醫院醫師評估核准住院，先後進行前述各項復健及疾病治療；其中署立醫院於95年10月20日、95年10月25日出具之診斷證明書、陽明院區於96年1月10日、同年月18日出具之診斷證明書均載明「需接受住院及復健治療」，中興院區於95年11月18日出具之診斷證明書載明「因神經性膀胱需長期導尿」，長庚醫院於96年5月10日出具之診斷證明書亦載明「需接受復健及藥物治療及定時導尿」（見原審卷頁74、78、
85、91、96、100、105、110），焉能認被上訴人無住院、復健之必要；且投保任意保險旨在彌補社會保險給付之不足，即兩造簽訂之附約第8條第1項亦有扣除社會保給付之約定；若謂繳費投保醫療保險後其理賠範圍仍應受全民健康保險給付項目之限制，或遷就都會地區病床數普遍不足致不能長期住院之醫療生態，而祇能選擇門診追蹤或居家照護，如此花錢投保醫療保險幾無任何實益，顯非事理之平，即不能以下肢癱瘓患者癒後超過半年完全回復之機率、全民健康保險有無給付，暨各醫院在被上訴人之出院病歷摘要記載改為門診治療等由，遽認被上訴人至前述醫院住院、復健均無醫療必要。故以被上訴人已逾黃金治療期無住院復健必要、健保不理賠此種情形住院、脊髓損傷傷患宜以居家照顧為主、住院診斷非治療疾病為由，作出不應理賠調處結論之保險事業發展中心保險申訴調處委員會96保調字第0971號調處結果報告書，即不得據為有利於上訴人之認定。
㈣況上訴人聲請函詢各醫院，經中興院區函覆以：「脊髓損傷
患者依醫理在急性期接受住院之復建治療後，均應改為門診復建，以維持及加強剩餘功能，盧君住院復建除有該君肢體不良於行之考量外，尚有腰椎神經壓迫症之問題，該君只有移動身靜神經性疼痛極為嚴重（針對神經疼痛執行過多次手術ˋ仍曾無法有效改善），無法由門診執行復建治療，盧君之復建須在醫院執行，無法自行在家訓練」等語，有該醫院
97 年3月21日北市醫興字第09731084300號函可按（見本院卷頁86）；陽明院區函覆以：「病人為脊髓損傷合併下半身癱瘓，且因神經損損傷，不能自行解大小便，須他人協助日常生活，下半肌肉萎縮，須住院復建加強肌、耐力訓練、平衡訓練、行走訓練、日常活訓練、姿勢訓練、電療解除神經麻痛每日住院復建皆超過三小時以上，故以住院復建訓練為宜，本院對脊髓受傷下半身無法正常行動之患者，並非一律安排住院或一律門診復建而以積極復建對病人作有最有利，最能進步當作標準」等語，有該醫院97年3月25日北市醫陽字第097310005700號函可按（見本院卷頁88）；署立醫院函覆以：「復健科受治病患，為綜合考量之決定，不會因為病患之要求收治住院，該病患態度積極且復健治療對其有實質幫助，對其疼痛麻痺亦有部分效果，病患於93年11月行胸腰椎手術，術後二年皆有較大進步之機會，該病患術後狀況持續進步，生活雖仍無法獨立，但操作輪椅及日常轉位能力持續進步，該病患所進行之復健治療須在醫師處方由治療師進行部份復健治療使用儀器協助，但大部份須治療師徒手治療，不可能在家練習，更不可能由護理人員指導，因護理人員並未據該項專業治療能力」等語，有該醫院97年4月3日北醫分總字第0115號函在卷可按（見本院卷89）；而長庚醫院函覆以：「因考量盧君之病況，若僅由門診追蹤施行復健治療，其訓練內容恐較不完整，且醫師無法隨時依其病況進展，加以調整其藥物治療及復健內容，另因安排復健之內容，均需依復健治療師依其專業知識治療及技術執行，故恐無法由病患或家屬在家在未具充分專業知識下自行執行」等語，有該院97年4月17日（97）長庚院法字第0225號函可按（見本院卷頁110），綜上各醫院之函文，均認定被上訴人有住院治療之必要，亦符合附約第2條第第8款所謂住院「經醫師診斷必須入住院診療，經正式辦理住院手續併確實在醫院接受診療者」之構成要件。
㈣被上訴人因工作意外造成脊髓損傷後既有住院、復健之必要
，其自95年5月22日起至96年5月19日止，先後到署立醫院、長庚醫院、陽明院區、中興院區住院，進行復健或就治療發高燒、腹脹、陰囊腫脹、尿道炎、甲溝炎及濕疹等併發症狀所為住院之花費，亦合於附約第2條第6款、第8款、第9條第1項所列承保因意外傷害事故住院之住院醫療日額保險金之理賠範圍，惟依被上訴人主張自95年5月22日起至96年5月19日止先後在各醫院住院合計261天，為兩造所不爭，已如前述，被上訴人得向上訴人請求之住院醫療保險金為332, 802元（261×1,500－58, 698＝332,802），為有理由，逾此部份，應予駁回。
㈤依據保費豁免契約第2章第2條約定：「被保險人在本附約有
效期間，因疾病或意外傷害而喪失從事一切工作之能力，且不能經由工作以獲致報酬（下稱失能），如失能狀況持續超過一百八十日未能治癒，於失能期間，本公司將溯自失能診斷確定之日起，豁免下列二款之保險費：一、保險費到期日在失能診斷確定日起一百八十日內者，本公司退還已收保險費與被保險人。二、保險費到期日在失能診斷確定之日起一百八十日之後者，且猶在失能狀況持續中，本公司免收該期日繳保險費。前項保險費包括主契約、本附約及附加於主契約之其他附約的保險費」、第3章第1條約定「主契約要保人或受益人應於知悉被保險人失能時立即通知本公司，並應於被保險人失能後一個月內檢具下列文件申請保險費豁免㈠診斷證明書、如失能持續超過兩年以上，應每年檢送診斷證明書」（見北院卷）」。茲被上訴人於91年1月22日工作時跌倒造成脊髓損傷後，歷經多次手術及住院復健，其下半身仍呈癱瘓狀態，且患有神經性膀胱，前經勞工保險局審查核定其符合殘廢給付標準表規定之第6 項於94年12月29日發給職業傷殘廢病給付等情，為上訴人不爭之事實，並有榮總醫院於96年5 月28日出具之診斷證明書及勞工保險局核定通知書在卷可考（見北院卷），足證被上訴人在系爭保險附約有效期間，確有因意外傷害致喪失工作能力超過二年，不能經由工作獲致報酬之情形，其失能仍在持續中，被上訴人已依據前揭約定於96年度送交上訴人由榮總醫院於96年5 月28日出具之診斷證明書，自應依前揭規定豁免96年度之保險費。則上訴人收受本應豁免之被上訴人所繳96年度第1 期保險費41,342元，即無法律上原因而受利益，致被上訴人受損害，被上訴人自得依不當得利之法律關係請求返還。綜觀被上訴人提出由榮總醫院於96年5 月28日出具之診斷證明書所載「目前病患無法從事工作」等語（見北院卷），並參酌被上訴人提出於由長庚醫院於96年5 月17日出具之診斷證明書所載「腰椎閉鎖性骨折，合併脊髓傷下肢癱瘓，神經性膀胱」「住院自96年4 月17日起至96年5 月17日，.... 住 院期間因脊髓損傷合併神經痛，注射止痛劑控制疼痛，因神經性膀胱，解尿困難，須導尿」等語（原審卷頁100） ，足見，上訴人須長期住院，其下肢癱瘓之情形雖有改善，仍須住院治療因脊髓損傷所導致之其他併發症，縱使得以短暫藉由助行器行走，但並無達於恢復工作能力之狀態，因此上訴人抗辯被上訴人提出由榮總醫院於96年5 月28日出具之診斷證明書不能證明被上訴人96年度一整年均處於失能狀況及被上訴人藉由助行器行走50公尺，已恢復工作能力云云，核無可取。由被上訴人提出由陽明院區於97年5 月28日出具之診斷證明書亦記載被上訴人「第一腰椎骨折合併下半身癱瘓」「病人為殘障患者，目前已領有殘障手冊，其等級不必再確認，除非其症狀增加，則會進入更高一級之極重度，才需要再鑑定」等語（見本院卷頁156） ，足見，被上訴人並無再行鑑定殘障等級之必要。況依據前揭約定，被上訴人每年僅需檢送診斷證明書以證明上訴人該年度是否仍處於失能狀態，核無提出殘障手冊之必要，況被上訴人縱使重新鑑定，係取得97年度之殘障手冊，核與本件係請求返還96年度之保險費無關。
因此，上訴人抗辯被上訴人所提出之殘障手冊須於到期前90日重新鑑定云云，並無可取。
五、綜上所述，被上訴人依據附約第9條第1項及不當得利之法律關係請求上訴人給付住院醫療日額保險金332, 802元及豁免應退之保險費41,342元，合計374,234元及其法定遲延利息，洵屬正當，應予准許；其逾此範圍之請求，則屬無據，應予駁回。原判決判決上訴人應給付被上訴人372,644元及其法定遲延利息，被上訴人就其敗訴部分並未上訴已確定，是則原審判所命上訴人如數給付，並依民事訴訟法第389條第1項第5款之規定，依職權宣告假執行，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、觀之前述約定，僅約定被上訴人經公私立醫院或財團法人之醫師診斷，須住院治療且確實住院治療即可，至於被上訴人是否須經依據醫療實務，或是否須經由被上訴人主治醫師以外之其他醫師或專業機構，以認定被上訴人是否住院之必要性，或是否被上訴人因住院得以改善其病情，且復健治療應於癒後多久之時限內為之，是否已逾黃金治療期後需否繼續住院復健，均非前揭約定上訴人應給付住院醫療保險金之構成要件，已如前述。因此，上訴人聲請向台灣復健醫學會、及台灣神經學會分別鑑定脊髓損傷併下肢癱瘓之病患之黃金治療期為何，是否得經由長期住院復健可否恢復下肢原有功能？經由6年之長期復健復原之成功率為何，如無其他併發症下，是否有長期住院治療之必要？依據醫療成本效益而言，業經6年之長期復健，並無顯著進步，亦無其他合併症，是否有長期住院復健之必要性等情，核無必要，應予駁回。本件事證明已明，兩造其餘攻擊防禦方法，核與本件判決結果無涉，爰不一一論述，
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 7 月 2 日
民事第三庭
審判長法官 朱耀平法 官 許月珍法 官 劉以全以上正本係照原本作成不得上訴。
中 華 民 國 97 年 7 月 2 日
書 記 官 翁子婷