臺灣板橋地方法院民事判決 98年度保險字第23號原 告 丙○○訴訟代理人 甲○○被 告 國華人壽保險股份有限公司法定代理人 丁○○訴訟代理人 乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國99年7 月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣叁拾伍萬元及自民國九十八年十二月四日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔五分之二，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告以新臺幣叁拾伍萬元，為原告供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3 款定有明文。查原告起訴時，原聲明係請求被告應給付原告新臺幣（下同）90萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。嗣於民國99年7 月27日本院言詞辯論期日時，以言詞變更為被告應給付原告55萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息等語。核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，尚無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠、原告前於86年6 月27日以自己為要被保險人向被告投保主約「至尊保本終身保險」（保單號碼：J0000000），並附加重大疾病保險、平安保險等附約，其中平安保險附約約定因意外傷害事故而殘廢之給付保險金最高為100 萬元。詎原告於95年9 月12日上班途中發生車禍事故，致受有顱內出血、多處胸骨骨折等傷害，經送醫急診治療後，仍持續復健治療中。嗣分別於96年8 月28日、96年11月6 日經財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）診斷確認原告右腦出血併左側肢體無力，左肩胛骨及多處肋骨骨折，目前左側肢體肌力約三分（正常五分），行走須賴柺杖扶持及他人監督，日常生活亦須他人照顧，致終身不能從事任何工作。則原告業已符合於95年10月1 日修訂實施之殘廢程度與保險金給付表（下稱新表）第1-1-2 項次「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之要件，而應適用殘廢程度第二級、給付比例90﹪，故被告應給付原告保險金90萬元。惟被告卻依車禍事故發生時之殘廢程度與保險金給付表（下稱舊表）認原告符合殘廢程度第四級第十七項次，而僅給付原告保險金35萬元。爰依兩造間保險契約之法律關係提起本件訴訟等語。
㈡、聲明：被告應給付原告55萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠、原告發生車禍事故之時間為95年9月12日，乃係於新表實施日即95年10月1日之前，自應適用兩造間保險契約所定之舊表予以理賠。況原告於96年11月6日經新光醫院診斷其左側肢體之肌力約三分，足見其肢體應尚可移動，關節應無不能移動之事實，則原告之殘廢狀況實際上並未達保險金之給付標準，然被告從寬認定而依舊表之殘廢程度第四級第十七項次，給付保險金35萬元予原告。
㈡、縱使本件保險金之給付應適用新表，惟觀諸原告所提出之診斷證明書，未見有中樞神經系統機能病變之記載，則原告因本件車禍事故所致之傷殘狀況，亦未符合新表第1-1-2 項次之要件。又依新光醫院病歷摘要紙所示，原告於該院復健科治療後，殘留左側上下肢無力及左肩關節攣縮後遺症，該院認原告僅符合新表第8-3-5 及9-4-11項次，顯與原告之主張並不相符。再者，其中新表第8-3-5 項次「一上肢肩、肘、及腕關節中，有二大關節永久喪失機能者」部分，應給付保險金額為40萬元，即與舊表第四級第十七項次「一上肢三大關節之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」部分之規範相同，而被告業已給付原告35萬元，自應予以扣除。另上開病歷摘要紙並未有原告左下肢關節活動範圍喪失之記載，且原告之左下肢肢體肌力仍維持於3-4 分，足見原告之體況不符合新表第9-4-11項次之要件，故原告之請求並無理由等語置辯。並聲明：原告之訴及其假執行聲請均駁回；如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠、原告於86年6 月27日以自己為被保險人及受益人，向被告公司投保「至尊保本終身保險」（保單號碼：J0000000），並附加平安保險契約附約。而該平安保險契約附約係屬保險期間一年以下之保險商品。
㈡、原告於上述保險契約存續期間內，即95年9 月12日因發生車禍事故而造成顱內出血、多處胸骨骨折合併氣血胸、疑似腹內出血等傷害。經復健治療後，原告左側肢體之肌力約三分。
㈢、兩造約定殘廢保險金上限為100 萬元，被告已按兩造間平安保險契約條款所列舊表，依殘廢程度第四級第十七項次給付殘廢保險金35萬元予原告。
㈣、原告之傷殘狀況依新表第8-3-5 項次之保險理賠金為40萬元；依新表第9-4-11項次之保險理賠金為30萬元。
四、法院之判斷：原告主張伊於86年6月27日以自己為要被保險人向被告投保平安險附加意外險，嗣於95年9月12日因發生車禍意外而生中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，被告依約應給付保險金90萬元，被告僅給付其中35萬元，尚欠55萬元未給付，被告則以前開情詞置辯。
是以，本件應審酌之爭執點厥為：系爭保險契約附約中有關意外殘廢給付標準部分，應適用95年10月1起實施之殘廢程度與保險金給付表即新表，抑或是適用95年10月1日前實施之舊表？又原告之症狀符合該表中何項次之殘廢程度？茲論述如下。
㈠、關於系爭保險契約附約中有關意外殘廢給付標準部分，應適用95年10月1起實施之殘廢程度與保險金給付表即新表，抑或是適用95年10月1日前實施之舊表部分：
１、經查，行政院金管會於95年8月10日以金管保二字第09502069411號行政函公告，主旨以：「修正『傷害保險單示範條款』及『旅行平安保險單示範條款』部分內容，嗣後保險期間超過一年、保險期間一年以下保險商品均應依此辦理，且不得任意增刪殘廢給付項目及變更給付比例」，說明則以：「
二、旨揭修正示範條款自95年10月1 日起實施，已核准、核備或備查之傷害保險及旅行平安保險內容，自實施日起，其新銷售之保單應按修正後之示範條款辦理；新送審之保險商品，自文到之日起應按修正後之示範條款送審。修正後示範條款對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用之。惟旨揭示範條款附表「殘廢程度與保險金給付表」修正前（簡稱舊表）、後（簡稱新表）保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：…(二)保險期間一年以下保險商品：…２、有效契約：旨揭示範條款修正實施後，有效契約應即適用新表辦理，考量新表實施對於未滿一年有效契約之保險成本影響有限，保險業仍應續依原簽單費率辦理，不得中途調整費率。…五、檢附傷害保險單示範條款修正對照表、旅行平安保險單示範條款修正對照表、附表「殘廢程度與保險金給付表」各乙份。」（見本院卷第56至57頁），此乃主管機關基於消費者保護法第十七條之授權，對保險契約此項特定行業之定型化契約條款所為修正，性質上屬於授權命令，有拘束受監督之被告之效力，此觀金管會於95年7月20日就上開保險契約條款修正時所發布之新聞稿，明白表示人身保險契約是一種定型化契約，透過修正示範條款可令業者有所遵循，維護保戶權益等意旨益可證之（見本院卷第72頁）。而行政院金管會對於傷害保險單示範條款、旅行平安保險單示範條款之附表「殘廢程度與保險金給付表」既有所修正詳如前述，則揆諸上開說明，兩造間系爭保險契約既為人身保險契約，自有前述修正條款之適用，亦即系爭保險契約於殘廢程度與保險金給付表修正實施後，應即有新表之適用無疑。
２、被告雖又辯稱：原告發生車禍事故之時間為95年9 月12日，乃係於新表實施日即95年10月1日之前，自應適用兩造間保險契約所定之舊表予以理賠云云。惟按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又按定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明文。又保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締契精神。質言之，保險理賠範圍之界定，當以保險契約之約定為主要依據，如有疑義時，依前揭說明，自應作有利於被保險人之解釋，尤其因保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮少有依其要求變更契約約定之餘地，因此在解釋保險契約時，誠信原則之適用，亦應加以斟酌，以免保險人拘泥契約文字，逃避其所應負之契約責任，致失保險行為之本旨。前揭金管會函文對一年期以下傷害保險契約，保險期間一年以下保險商品既認為「2.有效契約：旨揭示範條款修正實施後，有效契約應即適用新表辦理，考量新表實施對於未滿一年有效契約之保險成本影響有限，保險業仍應續依原簽單費率辦理，不得中途調整費率。...」等文字，足見主管機關對於新表修正發布後，對保險公司保險成本影響有限，因而認應回溯適用95年10月1日前已有效存在之一年期以下保險契約，即認兩造間系爭「至尊保本終身保險」（保單號碼：J0000000）之平安保險契約附約中有關意外殘廢部分，基於保險契約為最大善意契約之解釋精神，兩造間就有關金管會上開函文適用時點有所疑義時，應為有利於被保險人之解釋，即認兩造間系爭壽險之平安保險附約中有關意外殘廢部分自契約簽訂之日即回溯適用金管會上揭函文所修正後之殘廢程度與保險金給付表辦理保險給付，則原告系爭意外事故發生時日，既在兩造間系爭壽險之平安保險附約有效存續中，原告請求按殘廢程度與保險金給付表修正後之新表給付，即屬有據。
㈡、關於原告之症狀符合新表中所列何種殘廢程度？
１、原告主張其因意外傷害，至終身無法工作且無自我照顧能力，符合新表第1-1-2項次「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之要件，被告應給付原告保險金90萬元等語，被告則否認之。
２、經查，本院依職權函詢新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院），有關原告於95年9月12日因意外傷害，其傷勢經治療後，現符合殘廢程度與保險金給付新表第幾項目及項次？經該院於99年5月25日以（99）新醫醫字第0757號函覆稱：「病人於96年6月18日於本院復健科門診，診斷為腦出血後遺症致左側偏癱，其主訴為95年車禍後遺症，同時併有左肩骨肢無力，肩關節半脫位等，病人於本院復健科治療後，殘留左側上下肢無力及左肩關節攣縮後遺症，依據殘廢程度給付表其項目，項次為8-3-5及9-4-11」等語，此有上開醫院函1紙在卷可稽（見本院卷第83至84頁）。據此可知，原告目前之殘廢程度係分別符合新表之上肢機能障害第七級及下肢機能障害第八級之程度，原告主張伊已符合新表所示第8-3-5及9-4-11之殘廢等級，更符合該表項註解內容，被告應按新表給付原告保險金乙節，自屬有據。據此，被告公司應給付原告有關平安保險附約之意外殘廢保險金為70萬元（計算方式為保額0000000元×給付比例40%＝400000元；保額0000000元×給付比例30%＝300000元；40 萬元＋30萬元＝70萬元）。
３、原告雖又主張，依原告殘廢狀況，其已終身無法從事任何工作，大小便及沐浴更衣均部分需他人協助，行走需賴柺杖及他人監督，應符合新表第1-1-2項之殘廢程度為「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」。惟按，95年10月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表即新表第1-1-2項之殘廢程度為「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」；殘廢等級為2；給付比例為90﹪。次按，新表註1、1-1. 「神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。經查，上開新光醫院之函覆內容中，已明白敘述：「病人於本院復健科治療後，殘留左側上下肢無力及左肩關節攣縮後遺症，依據殘廢程度給付表其項目，項次為8-3-5及9-4-11」等語，並未論及原告有中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助之情形。此外，原告復未能其出任何證據，證明其現在確實有中樞神經系統機能之病變，符合新表第1-1-2項之殘廢程度存在，則其請求被告依該項給付保險理賠金90萬元部分，即屬無據，無從准許。
４、綜上，依原告現存之殘廢程度，被告應給付原告保險金70萬元。而原告自認被告已先給付35萬元之保險金，則經扣抵被告已給付之部分後，被告尚應給付原告35萬元之保險金。
五、綜上，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付35萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即98年12月4日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
六、本判決原告勝訴部分，所命給付金額在50萬元以下，依民事訴訟法第389條第1項第5款規定，應依職權宣告假執行，原告假執行聲請，僅係促使法院注意，附予敘明。被告陳明願供擔保請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。至原告敗訴部分，其假執行聲請失所依據，應併予駁回。
七、本件事實認定及判決之結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院審酌後，認為均於判決結果無影響，毋庸一一贅述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔及假執行之依據：民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條。
中 華 民 國 99 年 8 月 10 日
民事第三庭 法 官 邱育佩正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 99 年 8 月 10 日
書記官 彭麗紅