臺灣板橋地方法院民事判決 99年度保險字第19號原 告 朱玉惠訴訟代理人 劉志賢律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖訴訟代理人 施佩宜
曾繁龍上列當事人間請求確認保險契約存在等事件，經臺灣臺北地方法院裁定移送前來（案號99年度審保險字第51號），本院於民國10
0 年12月26日言詞辯論終結，判決如下：
主 文確認原告與被告間所簽訂之國泰人壽安心保住院醫療終身保險「保單號碼0000000000」及國泰人壽安順手術醫療終身保險「保單號碼0000000000」之保險契約存在。
被告應給付簡子玄新臺幣肆拾壹萬壹仟柒佰伍拾元。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第二項得假執行。
事實及理由
一、程序方面：㈠本件依兩造所定之國泰人壽安心保住院醫療終身保險契約（
下稱安心保住院醫療終身險）第39條、國泰人壽安順手術醫療終身保險契約（下稱安順手術醫療終身險）第37條約定，以要保人即原告住所地之地方法院為第一審管轄法院，而原告係住於新北市土城區，為本院之管轄範圍內，故兩造既已合意本院為第一審管轄法院，並經臺灣臺北地方法院裁定移送前來，本院自有管轄權。。
㈡按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之
基礎事實同一者，或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第2 款、第3 款定有明文可參。本件原告起訴時，其訴之聲明本為⑴確認原告與被告間所簽訂之安心保住院醫療終身險「保單號碼0000000000」及安順手術醫療終身險「保單號碼0000000000」保險契約存在；⑵被告應依約給付保險金額，及自民國98年11月7 日起至清償日止，按年息百分之10計算之遲延利息（見臺灣臺北地方法院99年度審保險字第51號卷，下稱北院卷，第1 頁）。嗣於本院審理中，經多次為訴之聲明變更，迄100 年12月9 日最後變更其訴之聲明為⑴確認原告與被告間所簽訂之安心保住院醫療終身險「保單號碼0000000000」及安順手術醫療終身險「保單號碼0000000000」保險契約存在；⑵被告應給付保險受益人簡子玄新臺幣（下同）411,750 元（見本院卷第208 頁）。核原告上揭所為，均係基於與被告間所簽訂之上開保險契約而為請求，其基礎事實堪認係屬同一，且係於未變更訴訟標的法律關係下，而擴張應受判決事項之聲明者，依前揭說明，並不在禁止之列，自亦應准許。
㈢次按確認之訴非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得
提起。所謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存否不明確，原告主觀上認其在法律上之地位有不安之狀態存在，且此種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言，若縱經法院判決確認，亦不能除去其不安之狀態者，即難認有受確認判決之法律上利益（最高法院52年台上字第1240號判例參照）。查原告主張前於98年7 月8 日，業以訴外人簡子玄為被保險人，向被告購買安心保住院醫療終身險「保單號碼0000000000」、安順手術醫療終身險「保單號碼0000000000」2 個保險。詎於被保險人簡子玄經確診罹患「小腦髓母細胞瘤」之本件保險事故發生後，向被告請求給付保險金時，竟遭被告以原告有違反保險法第64條第2 項規定情事為由而解除契約。惟原告就上揭保險契約之投保，並無被告所指違反保險法第64條第2 項規定之情形，故被告之解除契約，顯於法未合。據此，兩造間上揭保險契約是否仍存在，於兩造間已有所爭執而有不明確之情形，且此種不明確之情事，業已造成原告於法律上得否據上開保險契約請求被告給付保險金之權利之不安定狀態存在，且此一不安定之狀態，復得以本件確認判決予以除去，依上說明，自應認原告有受確認判決之法律上利益，得以提起本件確認之訴，以上均合先敘明。
二、原告起訴主張：㈠緣原告為要保人以訴外人簡子玄為被保險人，向被告購買安
心保住院醫療終身險「保單號碼0000000000」、安順手術醫療終身險「保單號碼0000000000」（下稱系爭保險），並於98年7 月8 日契約生效。詎料，被告於98年10月9 日寄發存證信函與原告，以被保險人簡子玄於98年7 月8 日契約生效前，即98年5 月31日曾因厭食症住院未告知，違反告知義務為由，通知解除兩造間系爭保險契約。惟原告並未違反據實告知義務，蓋被保險人簡子玄於98年5 月31日係因急性腸胃炎引起厭食行為而住院，原告確有將該次住院情形告知被告業務員徐美麗，並載明於要保書上，經被告審核通過，並同意自98年7 月8 日承保在案，經審查該診斷證明書內容確為厭食行為，而與被告存證信函之解除原因相同，何來未據實說明？再者，被告於原告向保發中心申訴時，復又改答辯稱被保險人」簡子玄為「小腦髓母細胞瘤」，經查被保險人簡子玄98年5 月31日住院為厭食行為，而非被告所稱之「小腦髓母細胞瘤」，原告於98年7 月8 日訂約時，並不知被保險人簡子玄已患有「小腦髓母細胞瘤」，係於98年8 月13日始知有「腦性質未明之腫瘤」，依保險法第51條第1 項規定，原告訂約時，並未有故意隱匿、過失遺漏或為不實之說明之情事，故被告指摘顯與事實不符，被告解除契約於法不合。況原告訂約前，已將系爭住院事實告知被告，被告自得依職權向亞東醫院或相關醫療院、所調閱相關病歷資料，以供被告核保之依據，或請求要保人提供診斷證明以釐病情，然被告不使用其權力，非可歸責於原告，被告主張原告不實告知而解除契約，自難謂依法有據，保發中心保險申訴調處報告書亦持相同見解。
㈡又依保險法第64條第2 項但書規定「但要保人證明危險之發
生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」。本件被保險人98年5 月31日因厭食行為住院，98年8 月10日因腦性質未明之腫瘤住院，二者並沒有因果關係，原告已證明此部分無因果關係，若被告就此部分仍有爭執，自應負舉證責任。另保險法第64條第3 項規定，前項解除契約權，自保險人知有解除原因後，經過1 個月不行使而消滅，系爭疾病住院於98年5 月31日發生，而保險契約於98年7 月8 日成立生效，被告應於契約生效當日已知悉，然被告遲至98年10月9 日解除系爭保險契約，已超過1 個月除斥期間，被告解除契約依法不合。再者，系爭保險契約疾病定義「契約生效日起持續30日以後發生」，系爭保險契約於00年0 月0 日生效，事故發生於00年0 月00日，已超過30日等待期間，故被告自應依約負給付保險金之義務。
㈢原告並不識字，要保書內容係由被告業務員詢問原告，原告
回答後，由被告業務員代為勾選，今因被告業務員故意或過失在不適當地方勾選，並以此歸責原告尚非妥當。腸胃炎引起之厭食部分，亦為醫生在住院期間所告知，原告只是轉述醫師所言，並無故意隱匿之情事，告知7 日部分僅係一時口誤，然和爭執點並非重要。被保險人係因胃口不佳向亞東醫院求診，經急診醫師安排住院檢查，原以為是腸胃不適，經亞東醫院小兒科醫生與其他科別醫生聯合會診，並未診斷出有腦瘤或精神病，此由亞東醫院出院病歷摘要第5 頁所載內容可得為證，故原告加保前確實並無故意隱匿之情事。而診斷書只是原告為圖掛號方便，向其中一科醫師掛號，請求交付診斷書，而當天正好精神科醫師患者較少，比較節省時間，並非已確定罹患精神病。倘若被保險人果真確定患有腦瘤或精神病，那出院病歷摘要必當有所提示，預約門診部分亦應非為小兒科，被告抗辯顯然違背醫學常理，與一般經驗法則不符，所辯洵無足採。另保險法第64條主要為要保人須有故意或過失或為不實之說明，惟原告於加保前已經盡到最大告知義務，而腦瘤的病症是於臺北榮民總醫院時才發現，原告並無預知未來之能力，被告倒果為因之方法並據以解除契約，殊無可採。
㈣被告雖抗辯原告於投保時，未盡告知義務，而主張解除系爭
保險契約。惟依亞東醫院函覆內容指陳「診斷並非屬心因性或精神性厭食症」，且依亞東醫院診斷證明書所載，住院當時小兒科並未發現腫瘤之記錄，故被保險人簡子玄於98年5月31日住院，顯與腦癌或精神病無關。因此，原告並未違反告知要保書上第2 項及第5 項之書面詢問事項，被告抗辯得依保險法第64條解除契約，與法不合。另被告復抗辯原告對要保書中第1 項、第4 項為不實之告知，足以變更或減少被告對於危險之估計云云。惟但證人徐美麗之證述：「因原告不識字、亦不會寫字，要保書第14頁之文字是由其代寫」。
因此，原告認為因原告教育程度為不識字，要保書之內容與各項條款，並非原告所能了解，被告並未踐行法定的書面詢問程序，難認原告有不實告知之情事。另被告業務員徐美麗小姐於招攬系爭保險過程中，有重大過失，且為被告之代理人或使用人，依民法第224 條規定，被告應與自己之故意或過失負同一責任。因此，被告不得抗辯此過失純屬業務員徐美麗之行為，而未違背書面詢問義務。再者，說明不實，並非當然使保險契約失效，僅於要保人或被保險人說明符合下列要件時，保險人始得解除契約：⑴須為重要事項說明不實；⑵說明不實須出於要保人或被保險人之故意或過失；⑶須非屬於意見或觀念表示；⑷須非客觀上存在之事項或保險人應知或可得而知之事項。另業務員應視為保險人之營業代理人或受雇人，在招攬過程中所為之行為，其效力應及於保險人，因此要保申請書及其他附件上所記載之事項，如因可歸責於業務員之事由而不實者，保險人不得以說明不實對抗要保人。本件依證人徐美麗於作證時所為陳述，顯然就被保險人簡子玄之身體狀況，被告有充分的時間審核或調閱病歷資料，屬上述要件第4 點「保險人應知或可得而知之事項」者，且依保險法第62條第1 項第2 款規定，原告對被告依通常注意所應知，或無法諉為不知者，亦不負告知義務，故本件被告據以解除系爭保險契約，自係屬於法無據甚明。
㈤原告所罹患之腦癌，並非保前疾病。蓋依保險法第127 條規
定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。」，此為權利障礙事由，依民事訴訟法第277 條規定，應由主張此一有利事實之被告，負擔舉證責任。而依據臺灣神經外科醫學會(100) 神外醫慶字第197 號之鑑定意見：「此種惡性腦瘤之形成時間不定，從數星期到數月都有可能。」。從而，兩造間系爭保險契約成立於98年7 月8 日，但直到98年8 月13日，被保險人簡子玄轉診至臺北榮民總醫院後，始因病理檢查而確診為腦惡性腫瘤，被告無法證明原告投保時，已患有腦癌之疾病。因此，依舉證責任分配之法則，以及臺灣神經外科醫學會之鑑定意見可知，被告就「保前疾病」此有利於已之事實，未能舉證以明其說，被告應有給付保險金之義務。
㈥被告對「疾病」之定義，應不構成保險契約之內容，理由如下：
⑴按保險契約係保險公司（企業經營者），對於消費者所提出
，預先擬定之契約條款，應有消費者保護法之適用。而依消費者保護法第11條之1 條規定：「企業經營者與消費者訂立定型化契約前，應有30日以內之合理期間，供消費者審閱全部條款內容。違反前項規定者，其條款不構成保險契約之內容。但消費者得主張該條款仍構成契約之內容。」。本件被告業務員招攬系爭保險時，未依上述規定，給予契約審閱期間，此條款自不得構成保險契約之內容。被告於近期之保單，始加註有3 日之契約審閱期間，與原告98年7 月8 日所成立之系爭保險契約明顯不同。且此契約審閱之要件，係屬有利於被告之事實，應由企業經營者負客觀舉證責任。
⑵原告不知保單對於「疾病」有特別定義，此條款不構成契約
之內容。蓋原告因不識字，對於契約之理解，完全仰賴被告保險業務員之說明，但被告業務員卻不曾向原告說明，此保單對於「疾病」有特殊之定義。因此，此條款在兩造間未曾有意思表示一致，自不構成契約之一部。次按消費者保護法施行細則第12條規定：「定型化契約條款因字體、印刷或其他情事，致難以注意其存在或辯識者，該條款不構成契約之內容。但消費者得主張該條款仍構成契約之內容。」。原告不識字，無法自行理解契約之內容，已如前述，被告業務員既未曾詳實說明有此特殊條款，原告亦無法自行注意此條款之存在，依消費者保護法施行細則第12條之規定，此條款不構成契約之內容。
㈦保險制度之功能在於分散風險，原告在投保時，不知被保險
人簡子玄已罹患腦癌，此有亞東醫院之函文可證，且僅投保最低的住院日額1,000 元，如惡意承保，或意圖詐領保險金，豈會僅以最低金額投保？且被告明知被保險人簡子玄在投保前曾有住院記錄，亦同意承保，但是卻在被保險人簡子玄確診為腦癌後，拒絕理賠，置被保險人簡子玄於不顧，事後以各種方法，意圖脫免責任，其落井下石、雪上加霜之做法，與消費者保護法保護消費者、保險制度分散風險之精神，完全背道而馳，故被告不應拒絕理賠。
㈧依臺北榮民總醫院100 年3 月17日診斷證明書，以及保險契
約理賠條款，原告一部主張被告應給付保險金411,750 元整，詳如下：
⑴安心保住院醫療終身險部分，包括住院醫療保險金172,000
元（保險條款第12條）、出院療養保險金86,000元（第17條）、住院回診保險金$1,750元（第16條）、住院手術醫療保險金6,000元（第18條），以上合計為265,750元。
⑵安順手術醫療終身險部分，包括手術醫療保險金40,000元（
保險條款第11條）、住院手術療養保險金6,000 元（第12條）、重大疾病保險金100,000 元（第17條），以上合計為146,000元。
㈨為此，爰依兩造間所簽訂之系爭保險契約，提起本件訴訟，
並聲明求為判決：⑴確認原告與被告間所簽訂之安心保住院醫療終身險「保單號碼0000000000」及安順手術醫療終身險「保單號碼0000000000」保險契約存在；⑵被告應給付保險受益人簡子玄411,750 元（見本院卷第208 頁）。
三、被告則以下列情詞資為抗辯，並聲明求為判決：原告之訴駁回。
㈠所謂要保人之告知義務，主要是由於保險事業之經營，保險
人有必要就其所負擔之危險，獲悉有關測定危險之必要資料，俾就各保險契約分別測定危險，作為核定是否接受要保及應適用何種保險費率承保之參考，故對最能知悉其事實之要保人課以重要事實之告知義務。然本件原告於投保系爭保險契約時，對被保險人簡子玄之健康狀況有故意隱匿、過失遺漏或為不實說明之情，已影響被告之危險評估，依系爭保險契約第8 條約定及保險法第64條規定，被告據以解除契約並無違誤，詳如下述：
⑴原告於98年7 月8 日投保系爭保險契約時，對被告就被保險
人簡子玄健康情形之下列書面詢問，回答如下：①要保書上第1 項「最近2 個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、第4 項「過去5 年內是否曾因受傷或生病住院治療7 日以上？」，原告均勾選「是」，並說明「98年
6 月1 日於亞東醫院因感冒引起急性腸炎，住院7 天，無手術已痊癒無後遺症。」。②並對第2 項「過去2 年內是否曾因接受健康檢查有異常情形，而被建議接受其他檢查或治療？」及第5 項「過去5 年內是否曾因患有精神病，而接受醫師治療、診療或用藥？」，均勾選「否」。③以上告知事項經原告填寫並確認，且於書面詢問上簽名，故被告於98年7月8 日同意承保系爭保險契約。
⑵惟亞東醫院出院病歷摘要，被保險人實於98年5 月31日住院
至98年6 月9 日，共住院10日，診斷病名為「厭食」，求診科別為精神科。
⑶綜上可知，被保險人之保前疾病與原告告知之事項無論診斷
病名及住院天數均不相同，然原告已知被保險人之保前疾病，卻於投保時，在書面詢問欄故意隱匿並為不實之告知，足以變更或減少被告對於危險之估計，已違反保險法第64條及系爭保險契約之告知義務，故被告據以解除系爭保險契約，並無違誤。
㈡縱原告主張訂立契約時，已將住院事實告知被告，被告可自
行調閱病歷查詢告知事實是否屬實云云。然保險契約乃最大誠信契約，保險契約之所以重視最大善意，在防止製造危險之危險，故對最能知悉其事實之要保人，課與重要事實之告知義務。被告於訂立系爭保險契約時，合理信賴原告所告知事項，並對此進行危險估計，自無對原告所說明之事實為調查之必要，故予以承保系爭保險契約。且保險法並未對保險人課以需對告知事項為調查之義務，然原告卻為不實之說明，使被告為錯誤之估計，已違反保險法訂立第64條之精神，卻要求被告就原告所為不實告知事項再為調查，實於法無據。再者，原告僅以臺北馬偕醫院、臺北榮民總醫院之診斷書舉證保險事故之發生未基於其不實告知之事項，未以醫學相關資料舉證證明系爭保險事故之發生與原告投保時不實說明之事項並無關聯，並未舉證該事項已確定對系爭保險事故之發生不具任何影響，故原告主張已證明投保時不實說明之事項與系爭保險事故之發生無因果關係云云，自無所據。另原告於投保時，就被告之書面詢問，確為不實之告知，且被告依法對原告告知事實實無有必須再為調查之義務，然原告主張本件系爭保險解除契約之除斥期間自投保日即98年7 月8日起算，經過1 個月已屆滿，顯於法有未合之處，且僅空言指摘，未能舉證以實其說，要非可採。
㈢亞東醫院98年5 月31日至98年6 月9 日出院病歷摘要內容為
入院診斷「厭食併脫水」，出院診斷「厭食併脫水、適應障礙伴隨憂鬱情緒、胃炎、十二指腸炎」，並於住院治療經過中敘述，曾經會同精神科醫師診治被保險人，並診斷出為適應障礙伴隨憂鬱情緒，並在精神科醫師建議下，服用抗憂鬱藥，於出院計畫中，建議家屬鼓勵被保險人多為社交活動。嗣亞東醫院於98年6 月15日由精神科醫師開立診斷證明書，診斷病名為「厭食」，醫囑則認定被保險人因在適應上出現危機，而造成厭食行為，並與被保險人情緒狀態相關。然原告避重就輕，其於98年6 月15日即已知被保險人具有精神上之厭食行為，但於98年7 月8 日投保時，僅就胃炎告知被告，並於要保書書面詢問第1 項勾選「是」，及為上述說明，故原告顯有故意隱匿、過失遺漏或為不實說明之情事，應可認定。原告雖辯稱係便宜行事，非確定罹患精神病云云，惟被保險人住院期間，確實經醫師診斷因適應障礙之因素導致厭食及憂鬱情緒，並記載於出院病歷摘要，原告陳稱被保險人保前並無厭食及適應障礙伴隨憂鬱情緒等精神疾病，為空言泛泛，並無實據。
㈣原告於投保系爭保險契約當時，已取得亞東醫院98年5 月31
日至98年6 月9 日之診斷書，然於98年7 月8 日投保時卻未提示予被告業務員徐美麗，甚且告知徐被告業務員徐美麗被保險人簡子玄沒病，事後竟推諉原告不識字故未能告知，已達故意隱匿程度，影響被告承保時對於系爭保險契約之危險估計，被告依保險法第64條解除契約，並無違誤，詳如下述：
⑴依原告所自承內容可知，原告於98年6 月15日即已取得由亞
東醫院精神科醫師所開立之診斷書，且知道被保險人因精神及壓力問題致成厭食，依社會一般通念，即使原告不識字，然於98年7 月8 日投保當時既已取得系爭診斷書，大可於被告業務員徐美麗詢問要保書告知事項時出示，併予要保書一同送至被告以利於審核是否可以承保。然原告卻未出示，並於事後推諉不識字及不記得有沒有出示以卸責，其行為已與社會一般通念有違，原告於投保時顯有故意隱匿、過失遺漏或為不實說明之情事，應可認定。
⑵投保之告知當以書面為準，此觀保險法第64條第1 項之規定
甚明，且於要保人及其代理人、被保險人、保險人均有適用。依系爭保險契約之要保書書面事項：「本要保書告知事項均經本人確認，如有虛偽、不實或不盡之情事，願依保險法第64條規定，接受貴公司解除，絕無異議。本人於填寫要保書時，已審閱貴公司所提供之『要保書填寫說明』、『保險單條款』及『人壽保險投保人須知』」，此經被保險人簡子玄及其法定代理人簡裕軒確認勾選並簽名。縱原告主張其不識字，然被保險人簡子玄及其法定代理人簡裕軒難謂亦不識字，其於要保書簽名時，已確認要保書書面詢問事項，並勾選已審閱後並簽名，事後竟推諉原告不識字而未知要保書書面詢問事項，難認被保險人簡子玄及其法定代理人簡裕軒於投保時對於告知事項無故意隱匿、過失遺漏或為不實說明之情，故被告公司據以解除契約，並無違誤。
㈤依亞東醫院出院病歷摘要，被保險人簡子玄出院診斷為「Ad
justment disorder with depression mood」，ICD 碼為30
9.0 ，依世界衛生組織所訂立之ICD-9-CM疾病代碼，是項診斷屬精神及行為疾病自明。另依亞東醫院函覆鈞院之亞醫歷字第0996410634號函：「簡員於98年6 月時呈現壓力適應障礙……診斷應為『壓力適應障礙，合併食慾不振，厭食現象。』」，其同樣屬前揭ICD-9-CM疾病代碼之精神及行為疾病，足證被保險人簡子玄保前疾病屬精神及行為疾病。另依亞東醫院98年6 月8 日主治醫師迴診記錄：「奶奶表示拒絕精神科用藥……經梁醫師解釋仍堅持，拒絕服用精神科用藥。」，則主治醫師既已向原告說明，被保險人簡子玄係罹患精神及行為疾病及有服用精神科用藥之必要，然原告拒絕，並由亞東醫院醫師記錄在案，足證於系爭契約投保前，原告已知悉被保險人簡子玄罹患精神疾患，然卻於投保時在要保書告知事項第5 項：「過去五年內是否曾因患有精神病，而接受醫師治療、診療或用藥？」，竟勾選「否」，顯然故意為不實說明，被告據此解除契約，自屬有據。
㈥次者，保險法第62條第2 款所定不負通知之義務，係指保險
契約訂立後，危險增加，依通常注意為保險人所應知或無法諉為不知者而言，與本件係訂約前違反告知義務，尚屬有間。且保險契約為最大善意契約，保險法第64條第1 項規定據實說明義務為實現上開原則之具體規定。醫師之檢查是否正確有時需賴被保險人之據實說明，不能因保險人指定醫院體檢，或被保險人授權保險人查閱就醫資料，即認被保險人可免除據實說明義務。原告主張被告於訂約前有調查病歷之義務，然於要保書之書面詢問，卻為被保險人簡子玄係罹患急性腸炎之不實說明，致使被告無法為正確之危險估計即承保，是原告確實未具最大善意踐行告知義務，逕要求被告就原告不實說明之內容踐行調查義務，顯非可採。
㈦依系爭安順手術醫療終身險第4 條及保險法第127 條規定，
被保險人簡子玄之疾病非屬本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日，經醫院醫師診斷確定而屬癌症之疾病，被告不負給付重大疾病及特定傷病保險金之責。蓋被保險人簡子玄係於98年8 月10日至98年8 月13日於臺北馬偕醫院因腦性質未明之腫瘤住院，復於98年8 月13日至98年10月22日因小腦腫瘤於臺北榮民總醫院住院。而上開醫院之病歷摘要均述明被保險人簡子玄近1 個月體重下降10餘公斤、噁心、一天約嘔吐2 次，至近2 個星期甚有疲勞及下肢無力之情況，可見被保險人簡子玄於系爭安順手術醫療終身險生效日即98年
7 月8 日前即已罹患腦腫瘤，依保險法第127 條，被告自不負給付保險金之責。退一步言，縱難認其為投保前之疾病，然依其腦腫瘤症狀發生之期間觀之，仍難認為生效日後30日內之疾病，依該契約條款第4 條之定義，被告仍不負給付重大疾病及特定傷病保險金之責。
四、原告主張兩造於98年7 月8 日簽訂系爭保險契約，被保險人簡子玄於98年8 月10日經馬偕醫院檢查後，發現罹患「腦性質未明之腫瘤」，並於98年8 月13日，自馬偕醫院轉診至臺北榮民總醫院，經病理檢查確診為罹患「小腦髓母細胞瘤」之腦惡性腫瘤疾病，於98年8 月14日在臺北榮民總醫院進行開顱手術，陸續治療至今之事實，業據提出系爭保險契約之要保書、馬偕醫院乙種診斷證明書、臺北榮民總醫院診斷證明書等件在卷為證，且為被告所不爭執，堪信實在。原告又主張伊於投保後，被保險人簡子玄於系爭保險契約有效期間內，發生罹患腦惡性腫瘤疾病之保險事故，自得依約請求保險給付，但為被告所拒，並以前揭情詞資為抗辯。是以本件兩造爭執要旨，厥為㈠被告抗辯系爭保險契約業經被告依據保險法第64條第2 項規定予以解除乙節，是否有據？㈡被保險人簡子玄於系爭保險契約生效日以後30日之前，是否即已罹患「腦惡性腫瘤」，使被告得依系爭保險契約第4 條第1項及保險法第127 條規定，拒絕給付保險金？等項，茲分別審究如下。
五、關於「被告抗辯系爭保險契約業經被告依據保險法第64條第
2 項規定予以解除乙節，是否有據？」爭點部分：㈠按保險法第64條第2 項規定，要保人故意隱匿，或因過失遺
漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。乃保險契約為最大誠信契約，故於保險契約訂定時，要保人需盡善意將保險人所承擔危險之有關事項告知，以便保險人據之衡估危險之高低，並據以決定保險費之多寡；而為確定要保人應盡據實告知義務之範圍，以保險人書面所提之問題為限；又要保人對書面詢問有隱匿、遺漏或不實說明之情事，保險人並非當然即可據之解除契約，尚須視其未告知或不實之說明者是否為重要事項而定。所謂重要事項，概括而言即保險法第64條第2 項所規定之「足以變更或減少保險人對於危險之估計者」而言；又要保人之據實說明義務內容除須為重要事項外，尚須為要保人所明知，應知或不能諉為不知者，學理上稱之為知悉及應知事項。至於是否為應知悉事項則需依一般人常識，就要保人之地位、相關環境及所處狀況判斷之。
㈡經查，本件被保險人簡子玄係因食慾不振及嘔吐1 個月，而
於98年5 月31日，在亞東醫院住院接受檢查與治療，嗣情況穩定後，於98年6 月9 日出院，其出院診斷雖為⑴厭食症⑵環境適應之短期憂鬱反應，及⑶胃炎及胃十二指腸炎（未提及出血），然被保險人簡子玄係因於98年6 月間呈現壓力適應障礙，出現約1 個月拒絕進食，上課不專心，在家嗜睡等情緒相關症狀，但並未有拒絕維持體重於就其年齡所應有的最低正常體重，或強烈害怕體重增加之症狀，故診斷為並非屬「心因性或精神性厭食證」，而應為「壓力適應障礙，合併食慾不振，厭食現象」等情，有亞東醫院99年11月8 日亞醫歷字第0000000000函暨其所檢附之相關病歷資料在卷可稽（見本院卷第108 頁），足徵被保險人簡子玄並未罹患精神方面之疾病，其厭食現象依當時亞東醫院之診斷結果，不過係由於壓力適應障礙所造成之合併食慾不振，厭食現象而已。依此，原告於投保系爭保險時，對於要保書上有關「⒉過去2 年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？」之書面詢問，勾選「否」，以及於要保書上有關「⒌過去5 年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…⑵…精神病。…」之書面詢問，勾選「否」，其告知內容即無何不實之處，自尚難認原告此部分有違反據實告知義務之情形。是被告指稱原告此部分有違反保險法第64條第2 項規定之據實告知義務云云，並無可取。
㈢次者，被保險人簡子玄係因食慾不振及嘔吐1 個月之病徵，
而至亞東醫院就診，並自98年5 月31日起，於亞東醫院住院治療，至98年6 月9 日出院，而其診斷結果，乃係「壓力適應障礙，合併食慾不振，厭食現象」乙節，已如前述，並有原告所提出之亞東醫院診斷證明書在卷可稽。然原告於投保系爭保險時，對於要保書上有關「⒈最近2 個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、「⒋過去5 年內是否曾因受傷或生病住院治療7 日以上？」之書面詢問雖均勾選「是」，惟卻於其下方欄位內，加以說明為「98年6月1 日於亞東醫院因感冒引起急性腸炎，住院7 天，無手術已痊癒無後遺症。」等語，亦有系爭要保書之記載在卷可稽，且為兩造所不爭執，是就系爭要保書所載上開內容觀之，固堪認確係與亞東醫院上揭函覆內容以及原告所提出之診斷證明書有所不符，然其所以不符情形是否係因原告之隱匿、遺漏或不實說明所致，而可歸責於原告，則尚有疑義，其理由如下：
⑴依據證人即被告業務員徐美麗所為證述：「（問：就本件招
攬過程請詳述？）原來是先寫了朱玉惠小姐的保險，之後朱玉惠小姐說想要幫小孩子買跟他一樣的商品，就是安心保及安順手術保險，那時應該是6 月初，所以就促成了簡子玄跟簡子婕兩兄妹的保險，可是因為簡子玄的保單受到當時有在亞東住院的狀況，所以公司要延保1 個月，因此有關簡子玄的保單才在7 月8 日後再次招攬促約，最後在7 月8 日時成立保險契約，這就是招攬的過程。（問：公司延保的原因是因簡子玄在亞東醫院有住院？）對，因為我在6 月份的要保單上有註明，所以公司才要延後1 個月，公司是說他才剛出院，當時公司並沒有同意投保，所以我7 月8 日才重新招攬。（問：6 月份註明的內容為何？）因為朱小姐說不會寫字，也不認識字，所以我請他口述他小朋友住院的狀況，他說因為亞東也檢查不出病名、也檢查不出病因，小朋友的狀況是吃不下東西，有嘔吐現象，因為當時正值6 月我有問他是不是中暑，他說他也不知道，註明的內容是依朱小姐口述，然後再由我寫在書面上。（問：（提示要保書第14頁）其中有關「98年6 月1 日於亞東醫院因感冒引起急性腸炎住院7天無手術已痊癒無後遺症」等文字是由何人書寫？內容依據何來？）這些文字是我寫的，在7 月份我再次招攬促約時，一樣我再次詢問朱小姐住院狀況，我說我要知道小朋友住院的病名，朱小姐還是一樣說他不知道病名、沒有病名，我就跟他說是不是有感冒引起的腸胃不適，朱小姐也沒有提出異議，所以我就這樣記載，當作告知的內容。（問：就告知的內容你有跟朱小姐說嗎？那她的反應為何？）有。她的反應是她說她也不知道病名。（問：她沒有說這樣記載不對嗎？）沒有」等語（見本院卷第93頁、第94頁），可知有關上開說明段所載之內容，乃係被告業務員徐美麗於為本件系爭保險招攬時，因原告本身不識字，且智識程度不高，無法就被保險人簡子玄所以住院之病情加以說明情況下，始經由其個人揣測後而為之記載，當非原告所故意隱匿、過失遺漏或不實說明所為，此由原告始終回覆證人徐美麗謂：因為亞東醫院也檢查不出病名，也檢查不出病因，小朋友的狀況就是吃不下東西，有嘔吐現象，渠也不知道病名等語並可得證。準此，參酌保險法第64條規定之立法理由，主要在於強調保險契約內保費計算之標準時能獲得充分之資料，故始責令要保人善盡誠實信用原則將所知及應知事項告知保險人，則於本件情形，依上說明，佐以要保人即原告之地位、相關環境及所處狀況判斷之，原告既不識字，且智識程度不高，對於被保險人簡子玄之身體狀況復顯係處於不明狀況下，能否遽謂原告上開被動之未有爭執，即係有悖誠信原則，而得責令其應負未據實告知之責任，實殊值商榷。
⑵再者，被告雖又以原告既早於98年6 月15日，即已取得亞東
醫院之診斷證明書，卻未提供予被告以為危險估計之參考，顯亦有違反說明告知義務云云為辯。然承前所述，原告並不識字，此被告亦不否認，則原告就該診斷證明書所載內容即屬無法瞭解，又焉能得知該紙診斷證明書對於被告之危險評估有所影響致有提供之必要，足徵原告之未提供，亦非渠所故意隱匿，況被告於本件招攬過程中，亦始終未向原告要求提出有關被保險人簡子玄之診斷證明書供參。是被告以此抗辯，據以主張原告有違保險法第64條第2 項之規定云云，亦無可取。
⑶綜上，原告既已就其所知事項盡其所能告知被告業務員徐美
麗，縱令所為告知內容係與事實尚屬有間，依上揭說明與立法目的，亦難遽指原告所為係有違誠信原則。故被告抗辯原告有違反保險法第64條第2 項規定之據實說明義務情事云云，尚難認屬有據，即無可取。
㈣再退步言之，本件由系爭保險契約之招攬過程觀之，本係先
由證人徐美麗於98年6 月初即已招攬，但因被保險人簡子玄當時有於亞東醫院住院之狀況，故未為被告所同意承保，而需延保1 個月。嗣1 個月後，被告之業務員即證人徐美麗復向原告再次重新招攬。而此時，依證人徐美麗上開證述，原告對於被保險人簡子玄之身體狀況仍係處於不明狀況，且顯然對於要保書所為之書面詢問事項並無法適切加以說明，而被告業務員徐美麗乃係一專業保險從業人員，於被告任職已有22年之久，有相當招攬保險之經驗，針對本案之特殊情形（即原告不識字，且無法就被保險人簡子玄之住院狀況加以說明），既未積極尋求原告其他家人之協助告知，亦未要求原告提出診斷證明書以供參考，或進一步調閱被保險人簡子玄之近期住院病歷資料俾便釐清病情，即自行填寫上開所臆測之內容以供被告核保，而被告復未加審查即予同意，自難謂其招攬、核保過程全無疏漏之情事。易言之，就本件系爭保險契約而言，原告就應說明事項縱有不實情形，以致被告對於危險之估計錯誤，然就錯誤之發生原因，被告業務員徐美麗顯亦難辭其咎。依此，證人徐美麗於系爭保險之招攬，既難謂無處理上之疏失，而其又係保險法第8 條之1 所稱之保險業務員，屬被告之使用人，類推適用民法第224 條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定，被告業務員徐美麗之故意或過失，被告應與自己之故意或過失，負同一責任，則參酌保險法第62條第2 款所規定之精神，亦應認被告不得再據以主張解除契約，方符事理之平。
㈤從而，綜前所述，被告抗辯系爭保險契約業經被告依據保險
法第64條第2 項規定予以解除云云，尚難認屬有據，自無足取。
六、關於「被保險人簡子玄於系爭保險契約生效日以後30日之前，是否即已罹患「腦惡性腫瘤」，使被告得依系爭保險契約第4 條第1 項及保險法第127 條規定，拒絕給付保險金？」爭點部分：
㈠按系爭保險契約第4 條第1 項：「本契約所稱『疾病』，係
指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病。」，此與保險法第127 條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」之精神相符，應屬有效，即必須於系爭保險契約生效後30日起所生之疾病，始屬系爭保險契約承保之保險事故，被告即需予以理賠，茍係投保前即有之舊疾，被告自得依上開約定及規定，拒絕給付保險金。
㈡次按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對
是項疾病，不負給付保險金額之責」，保險法第127 條固定有明文。惟為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，自應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參考）。又所謂被保險人是否知悉疾病，固只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要，然倘被保險人當時尚未獲悉自己罹病之情形下，則保險人即尚不得依據上開規定免責。本件依兩造所簽定之系爭保險契約第5 條已分別約定，被保險人簡子玄於系爭保險契約有效期間內，如因疾病、重大疾病或傷害而住院診療、門（急）診診療或接受手術治療者，保險人（即被告）應按契約所為約定給付各項保險金。亦即於保險契約有效期間，原告僅須證明保險事故已發生（即被保險人簡子玄因疾病或傷害而住院診療、接受手術治療），被告即應按系爭保險契約約定給付各項保險金。本件被告對於系爭保險契約係於98年7 月8 日訂定，被保險人簡子玄於98年8 月10日因罹患「腦惡性腫瘤」住進馬偕醫院加護病房，於同年8 月13日由馬偕醫院轉診至臺北榮民總醫院進行手術治療，於98年10月22日出院，並自98年11月16日起，陸續多次於臺北榮民總醫院住院進行放射性化學治療，迄今仍於治療中之事實，並不爭執，且有本院依被告聲請所調取之被保險人簡子玄相關病歷資料在卷可稽，則被告如抗辯其得依系爭保險契約第4 條第1 項及保險法第127 條規定，不負給付保險金額之責，依上揭說明，自應就系爭保險契約訂立時，被保險人簡子玄已有外表可見徵象之腦惡性腫瘤疾病，且在客觀上為原告及被保險人簡子玄不能諉為不知情之免責事由，負舉證責任。
㈢依據被告聲請將本件病歷送請臺灣神經外科醫學會鑑定，經
該會以100 年11月28日（100 ）神外醫慶字第197 號函覆其鑑定結果，略謂：「（問：該病患之腦腫瘤，其形成時間約多久？）據臺北榮總手術之病理報告，此為惡性腫瘤，此種惡性腫瘤之形成時間不定，從數星期到數月都有可能。（問：其腦腫瘤形成之部位及大小為何？依其形成腦腫瘤之部位，會產生何種症狀？是否會導致該病患具有體重下降10餘公斤、噁心、頻繁嘔吐、疲勞或下肢無力？）據馬偕之MRI 報告，腦瘤有2 處：⒈在小腦之中間下方，約4 ㎝直徑。⒉在碟鞍部位約1 ㎝直徑。小腦部分之腫瘤會導致噁心、頭痛及嘔吐，另因長期嘔吐，必然會有體重下降、疲勞、無力之現象？（問：依該病患98年5 月31日至98年6 月1 日於亞東醫院之住院病歷，是否與腦腫瘤相關？）有可能。」等語，有上開鑑定函文附卷可稽（見本院卷第203 頁、第204 頁）。
依該鑑定意見所示，固難認被告抗辯被保險人簡子玄所罹患之腦惡性腫瘤疾病係於系爭保險契約訂立前即已發生等語係屬無據。然承前所述，本件被保險人簡子玄係因食慾不振及嘔吐1 個月之病徵，而先至亞東醫院就診，並自98年5 月31日起，於亞東醫院住院治療，至98年6 月9 日出院，而其診斷結果，乃係「壓力適應障礙，合併食慾不振，厭食現象」乙節，已如前述。且原告後來係因被保險人簡子玄於98年6月9 日出院後不久，又開始出現嘔吐情形，雙腳乏力，且體重下降達10公斤以上，復由於亞東醫院醫生一直都說被保險人簡子玄沒有問題，故原告方帶同被保險人簡子玄於98年8月10日另至馬偕醫院求診於黃富源醫師，經黃富源醫師問診並安排包括核磁共振在內等多項檢查之後，始發現被保險人罹患「腦性質未明之腫瘤」，並於當日入住馬偕醫院小兒加護病房接受檢查治療，嗣於98年8 月13日轉診至臺北榮民總醫院進行開顱手術，繼續追蹤治療迄今之事實，亦據原告於本院審理時陳述綦詳在卷（本院卷第11頁），復有被保險人簡子玄於馬偕醫院及臺北榮民總醫院之病歷資料在卷可稽。由此可知原告或被保險人簡子玄於98年8 月10日至馬偕醫院求診前，仍係處於尚未獲悉被保險人簡子玄業已罹患腦惡性腫瘤此一疾病之情況下甚明。且由於被保險人簡子玄於系爭保險契約98年7 月8 日訂立前，僅有出現食慾不振及嘔吐之病徵，而該病徵又係多數疾病均可能有的初期症狀，是亦難認就其所罹患之腦惡性腫瘤疾病已有外表可見之徵象存在，則依社會一般通念，自亦難認係屬原告或被保險人簡子玄所無法諉為不知者。更何況，被保險人簡子玄因上開病徵經亞東醫院專業醫師診斷後，既尚未能及時發現係因罹患腦惡性腫瘤所致，則未具備醫學專業常識之原告或被保險人簡子玄又如何能於當時即已知悉業已罹患腦惡性腫瘤之疾病？此外，被告復未能就系爭保險契約訂立時，被保險人簡子玄罹患腦惡性腫瘤已有外表可見之徵象存在以及原告或被保險人簡子玄於投保當時係明知業已罹患該疾病之事實予以舉證證明，依上開說明與舉證責任分配原則，自應認其所為此部分抗辯為不足採。
㈣從而，被告抗辯被保險人簡子玄係帶病投保，依系爭保險契
約第4 條第1 項及保險法第127 條規定，被告可免負理賠責任云云，亦無足取。
七、綜上所述，被告抗辯系爭保險契約業經被告依法解除在案云云，既屬無據，尚非可取，則原告請求確認系爭保險契約仍存在，並主張依據系爭保險契約請求被告給付保險金，自屬依法有據；被保險人簡子玄於原告投保系爭保險時，既尚未經證實罹患「腦惡性腫瘤」，且被告亦迄未能舉證證明被保險人簡子玄所罹患之該疾病已有外表可見之徵象，且在客觀上為原告或被保險人簡子玄所不能諉為不知，是以被告抗辯依據系爭保險契約第4 條第1 項及保險法第127 條規定，對該項疾病不負給付保險金額之責任云云，自亦應認並無理由，為不足取。此外，另參酌原告主張被保險人簡子玄因罹患「腦惡性腫瘤」，本於系爭保險契約，所得請求被告給付之保險金額，合計為411,750 元乙情，亦據其提出系爭保險契約（見本院卷第219 頁起）及項次明細為證（見本院卷第21
2 頁、第213 頁），且被告對於原告就上開金額及所列計之保險理賠項次復均無爭執（見本院卷第242 頁反面），亦堪認屬實。從而，原告訴請確認兩造間所簽訂之系爭保險契約存在，並本於系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付保險受益人即被保險人簡子玄保險金411,750 元，自屬於法有據，為有理由，應予准許。
八、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，認與本案判斷結果無影響，均毋庸再予一一審酌，附此敘明。
九、本判決主文第2 項係屬所命給付之金額未逾500,000 元之判決，應依職權宣告假執行。
十、結論：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法78條、第389條第1 項第5 款，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 1 月 18 日
民事第一庭 法 官 黃若美以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 101 年 1 月 18 日
書記官 高偉庭