臺灣新北地方法院民事判決 102年度保險字第34號原 告 許松淵訴訟代理人 劉正卿被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興訴訟代理人 郭宏義律師
陳耀南律師上列當事人間請求給付保險理賠金事件，經本院於民國102 年12月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣捌拾陸萬肆仟肆佰肆拾貳元，及分別自附表所示之利息起算日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、原告主張之意旨：㈠原告與被告於民國85年至89年間，簽定以原告為要保人及被
保險人之醫療保險保險契約「團體新住院醫療日額型保險」、「常春住院醫療保險附約」、「日額型住院醫療終身健康保險附約」等3 份保險契約（以下合稱系爭保險契約）。原告於101 年1 月間經國立台灣大學附設醫院（下稱台大醫院）診斷患有「憂鬱症」，為遵從醫囑住院治療，乃自101 年
1 月30日起至101 年9 月7 日期間於臺大醫院精神部日間病房接受住院治療，於日間病房住院治療及出席日數共156 日。然原告備妥保險金申請書及診斷證明書，於100 年3 月2日請求被告給付理賠金新台幣（下同）117 ,600元；於100年4 月3 日請求被告給付理賠金142,700 元；於100 年5 月
2 日請求被告給付理賠金142,00 0元；於100 年6 月1 日請求被告給付理賠金163,300 元；於100 年7 月4 日請求被告給付理賠金138,900 元；於100 年8 月7 日請求被告給付理賠金134,000 元；於100 年9 月7 日請求給付理賠金382,50
0 元，合計1,221,000 元。詎被告均以「日間住院」不符合系爭保險契約「住院」之定義為由，僅依實際在院天數之實際在院時間比例給付醫療保險金356,558 元，差額共864,44
2 元，原告自得依據保險契約約定向被告請求不足之保險金暨法定遲延利息。
㈡兩造所簽訂之保險契約已明定：所稱「住院」係指被保險人
經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。故具備因疾病或傷害經醫師診斷必須入住醫院診療、經正式辦理住院手續、確實在醫院接受診療之三要件，無論是住院半日、夜間及假日是否返家，均應屬系爭保險契約所定「住院」之意涵。且上揭「住院」之定義均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所，亦未如中央健康保險局（下稱健保局）事先就24小時住院及非24小時住院之給付為區別，自不得以健保局就住院給付與日間住院給付有別而謂其得減少給付。是系爭保險契約既已將住院定義明確，業足以表示當事人真意，並無反捨契約文字而更為曲解之理，且縱認兩造間對住院之意涵容有疑義，依法律現定及契約約定，自應作有利於原告之解釋。本件原告於101 年1 月起辦理入院手續住院，並於日間在醫院接受診療，其住院診療方式符合系爭保險契約對於「住院」之定義，且台大醫院已清楚函覆原告乃因診斷「第二型雙極性疾患，最近一次屬憂鬱症發作」，而於101 年1 月30日至9 月7 日以日間住病方住院治療，且有經過醫師診斷，為必須入住醫院，辦理正式之住院手續；期間所接受之醫療處置為生理心理社會復健治療，包括職能治療、心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療及藥物療，故原告完全符合系爭保險契約中「住院」之定義，原告請求保險金之給付，實屬有據。
㈢又全民健康保險與一般商業保險兩者性質不同，且各有規範
之法律，故一般商業保險契約當事人間有爭執時，自應依保險法及保險契約約定以定之，尚無援引比附全民健康保險規定之理。另依系爭保險契約之約定，可知行政院金融監督管理委員會保險局對於各保險公司住院醫療日額型保險商品條款對於住院日數，所謂要以「日」為計算基礎，乃指要保人向保險公司投保之保險金額，而非被告所謂未住滿一日即不符合住院保險之計算基礎。再者，系爭「日額型住院醫療終身健康保險附約」及「團體新住院醫療日額型保險」為87年後經主管機關核准銷售之商品，其條款中關於「住院」之定義，應係引用主管機關於86年9 月19日訂定之「住院醫療費用保險單示範條款」，而當時條款並未區分「全日住院」或「日間住院」，且解釋上似可涵括「日間住院」（故於95年修正示範條款時，方賦予保險公司可彈性調整之空間，惟其費率則需配合保險單條款充分反映）。故對於「日間住院」是否屬條款約定保險範圍之認定，仍應採用與「全日住院」相同之標準，亦即如行政院金融監督管理委員會網站上公佈之「人身保險理賠Q & A 問答集」（94年5 月10日版）所述，日間留院有無符合「住院」之定義，可由是否同時符合「經正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」兩項要件認定之。再就行政院衛生署有關「日間照護病房」之說明亦可知日間住院於醫療行為中，有其必要及積極之作用，若謂日間住院並非屬醫療上所稱之住院，恐有與上述目的及作用背道而馳之疑慮。
㈣復參精神衛生法第36條及全民健康保險法第51條之規定可知
，日間或夜間住院為精神疾病法定之治療方式，且精神病之日間住院為健保之給付範圍。縱然精神衛生法於96年4 月26日修正時，將該法原第25條所稱之「日間或夜間住院」，修正為第35條第1 項第4 款並改稱「日間留院」，引發精神病患者於日間病房接受治療是否已非屬「住院」治療之疑問？惟醫療實務上對於在日間病房接受治療之精神病患的治療方式，及其收入住院之手續，並未因上開修法而有所改變，顯見醫療實務對於「日間住院」或「日間留院」乃作相同看待；況且，祇須被保險人住入日間病房可該當於「經正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」二項要件，即可認其符合系爭醫療保險附約條款所約定之「住院」定義，已如前述，則縱然無法確知精神衛生法將「日間住院」改稱「日間留院」之立意為何，亦應不得據此逕認其非屬系爭醫療保險之保險範圍。又「對價平衡原則」屬保險制度之重要原理之一，依被告公司所提供醫療保險之費率計算說明及所引用資料觀之，應包含精神疾病之發生率與住院等，且未見保單條款有排除精神疾病之情事，故應包含精神疾病之入住醫院為保障範圍。
㈤再依衛生署（現為衛生福利部）於80年代調查，我國幾種精
神疾病的盛行率加起來達到3.16% ，對於精神疾病患者之醫療復健及照護安置體系，也是近年來才有較明確之區分與機構設置。原告患有重度憂鬱及輕度躁鬱的雙極性情感疾患，曾於100 年2 月15入住振興醫院期間做了十次的電療（ECT），也經由專科醫師的診斷，領有重大傷病卡及身心障礙手冊，確有具體生病的事實，被告以原告之疾病有其所謂的道德風險為由攻擊原告，令原告深感受到歧視。另外，88年7月衛生署訂定的「精神病患照顧體系權責劃分表」，將慢性精神病患者分為一到六類，前四類由衛生單位負責，第五、六類則屬於社政單位的責任，所以醫療機構對精神疾病患者的治療方式自有其一定之準則，被告非醫療機構，一再干涉原告於醫療機構所接受之醫療方式，實屬不當。
㈥至於爭點效係為學說上之理論，實務上並未確定，法條上亦
無規定，故並非與既判力之效力相同，且因僅為學說上之見解，勢必因其適用時有許多可議或者無法適用之情形，故一直實務見解上也為無法形成定說，且理由心證之採用本就一刀兩面，怎可斷定後審之法官不會就事實理由有另為心證之情形，如適用爭點效，則會一開始就完全的剝奪了當事人訴訟上之權利，而無法使得當事人就自己之權利加以主張、對事實理由再加以辯駁，對訴訟當事人會造成剝奪訴訟救濟及訴訟上不公平之現象。況本件及臺灣高等法院101 年度保險上易第15號判決（下稱前案判決）其醫療診斷為兩家不同之醫院，對於日間住院之處置會有不同之方式，故本件與前案判決非有前後訴訟之關聯，實為兩個不同之訴訟，不應適用爭點效。且前案判決臺灣高等法院101 年度保險上易字15號判決創設了與合約原定義不同之定義並為判決之依據，其認為住院應指病患為診療、休養之需要而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，然卻未說明此定義之出處及與系爭保險契約之住院定義有何關係；另專業精神科醫師診斷精神疾病自有一套專業且為國際及國家認可之方式，醫院只要確定原告有精神疾病，即符合了合約理賠之定義，否則醫師即觸犯偽造文書、詐欺罪及醫師法之相關規定，前案承審法官不去挑戰醫療之診斷方式，反而來認定原告有道德風險，乃有瑕疵，又原告係具有精神方面疾病，但非智能不足，前案判決指稱原告仍能進行業務工作及進行訴訟，這是對精神疾病的不瞭解。
㈦原告已於附表所示之時間分別請求被告依系爭保險契約規定
給付理賠金，惟被告均以「日間住院」不符合系爭保險契約「住院」之定義為由，僅依實際在院時間之比例給付保險金共356,558 元，未依保險法第34條之規定於接到通知後15日內如數給付，原告自得請求尚積欠之保險金，並得分別自期限屆至時起請求給付遲延利息年利1 分即百分之十。為此爰依兩造間保險契約法律關係，聲明請求：如主文所示。
二、被告之答辯意旨：㈠原告與被告分別於85年1 月26日、85年4 月23日、89年1 月
20日簽訂常春住院醫療保險附約、團體新住院醫療日額型保險、日額型住院醫療終身健康保險附約。又原告另向國華人壽、富邦人壽保險公司投保含有住院保險給付之人身保險，倘若皆符合三家保險公司契約住院保險給付條件，每日分別得請求保險金8,000 元、3,000 元、1,500 元，共計每日得請求12,000元。而原告自90年起至102 年間，不斷以精神狀況不佳為由，辦理住院、日間留院，101 年度更住院達224日（日間留院高達183 日），並持續以「日間留院」為由，向被告申請「住院」保險給付。然原告與被告間就上述三份保險契約、同一「日間留院」給付爭議，業經台灣高等法院
101 年度保險上易字第15號判決原告敗訴確定，該前案判決並認定日間留院性質為門診，而非住院，否則會有道德風險問題，且保險公司亦未收取日間留院相應之保險費，依對價平衡原則，日間留院無保險金請求權。故原告自應受「爭點效」之拘束，而不得再為相反之主張。
㈡兩造所簽訂系爭保險契約第2 條所稱「住院」，必須「入住
」醫院診療，惟原告「日間留院」，每日僅上午3 小時，中午休息2 小時，下午2.5 小時，並無實際「占床」（僅有虛擬床號，故稱開放性病房），亦不在醫院過夜，自非所謂「入住」，不符合「住院」之要件。且所謂「住院」，依社會通念應指病患以醫院為行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，由住院醫師隨時待命、定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能，並依身體狀況之變化，隨時調整治療方法，方為社會通念下之「住院」。惟本件原告請求之「住院」則包含日間留院，所謂日間留院，係病患在醫院建議之留院期間內，可自行選擇是否到醫院進行日間留院，每次留院數小時不等，例假日則無須到院，患者於日間留院以外的時間則可以維持正常工作、休閒生活。又日間留院並無提供病房、病床，更不束縛病患之身體自由，病患將由護理人員、心理師等人，以班級制的方式帶領團康活動，或任由患者自由活動、社交，護理人員則僅從旁觀察，必要時方作成護理紀錄，故二者無論在文義上、入院時間之選擇性、院內之拘束程度及醫療之處置方式，均有不同。另依台大醫院回覆之函文，可知日間留院處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力，自與住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置，顯不相同，另台大醫院亦已針對日間留院與全日住院之差異函覆在卷，二者本質並不相同，依社會通念亦不會使一般人產生解釋上疑義，自不能將日間留院解釋為住院醫療保險契約承保範圍內，於解釋上並不生保險法第54條第2 項之疑義。
㈢又「日間留院」為醫療行為，其定性應由衛生主管機關之意
見為據，衛生署及健保局均將「日間留院」定性為「門診」，另參台中榮民總醫院102 年10月29日函亦表示日間留院所請領之健保給付為「社區復健」，自非住院，此在健保暨商業保險均應為相同理解，不可能在健保屬門診，在商業保險則為住院。且「住院」必須繳交健保卡由醫院留存，俟出院時領回，故住院期間，病人全日均在醫院，若有其他疾病，則由原主治醫師會診其他科醫師，不可能持健保卡再至醫院門診掛號，然「日間留院」並非住院，醫院當日僅查驗健保卡即歸還病患，故病患當可持健保卡再為其他門診，因此健保局乃釋示「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」故可至中醫門診就診。另衛生機關就住院之統計係以占床率為據，健保施行前、後，其統計方式並無不同，「日間留院」係以在教室上課方式處置，並不占床，故衛生署及健保局之統計資料均將其歸類為「門診」，而本件就「住院」保險費率之訂定，係參考衛生機關之統計年報，故未收取「日間留院」之相應保險費，基於保險「對價平衡」之原則，日間留院即非屬契約住院之保險事故。
㈣由於「門診」常繫於個人之主觀行為（按是否掛號求診均由
患者自主決定），在商業保險不具可保性，國內主管機關亦未曾允許業者經營以門診為主之保險契約。「日間留院」僅每日留院數小時，其留院意願與留院期間長短亦常因人而異，故本質上已不具可保性，甚者，若有商業保險給付之誘因，易生道德危險。兩造所簽訂之「新住院醫療保險附約」第
8 條、第9 條、第10條有約定，同一疾病同一次住院（即兩次住院間隔14日以內）給付之上限為12 0日，因「日間留院」之發生常涉及個人主觀行為，故常見同一精神疾病，被保險人規避契約上開條款，造成同一疾病，多次住院之情形（即出院14日以上再入院），而請求給付保險金。本件原告自95年間至今即以同一精神疾病反覆以「全日住院」、「日間留院」方式不斷入院出院，近年更達220 餘日之多，與保險契約將同一疾病住院之風險控管在180 日理賠上限內之原則矛盾，此種無窮無盡之主觀風險，不具可保性。又因日間留院若有商業保險可資理賠，易生道德危險，醫院因可請領健保給付，亦樂於配合，致產生健保支出之不公平以及醫療資源之浪費，此均為過去將「日間留院」名稱錯誤援引「住院」二字之結果。自79年精神衛生法立法至今，醫療單位對精神疾病「日間留院」之處置方式並無改變，該法於96年將舊法「日間住院」名稱修正為「日間留院」，並非醫療本質有所改變而修法，故應屬「正名」，益證「日間留院」本質並非住院，否則即無修正之必要。
㈤此外，另按保險契約第10條所規定之住院保險金，係以「日
」作為給付條件，而非以「次數」或「小時」定之，所謂「日」依民法總則第119 至121 條，指24小時，故契約之住院指全日住院，自不包括日間留院。此由行政院金融監督管理委員會於101 年2 月21日回函表示：「日額型保險商品契約條款對於住院日數，係以日為計算基礎」，亦可為憑。又保險之除外責任，係指原包括之危險，以契約條款排除在不保之列，若本不屬包括之危險，自無列為排除責任之必要，日間留院既非住院，自非屬承保之危險，僅因過去司法實務誤認為係住院，令保險人理賠，造成保險實務與司法實務見解歧異之現象，故新售之保險商品，將「日間留院」列為除外責任，僅在避免爭議，並不能反推本件保險契約係將日間留院作為承保事故。
㈥爰答辯聲明：原告之訴駁回。如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：㈠原告與被告所簽訂之保險契約情形（詳卷附第9 至34頁原告
提出之保單內容查詢資料、保單條款，且為被告所不爭執）：
⒈原告於85年間向被告投保「團體新住院醫療日額型保險」（
保單號碼：Z00000000000），該保單條款第5 條約定：「被保險人於本契約有效期間內因第2 條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」、第15條約定：「被保險人因第5 條約定而住院診療時，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金，但同一保單年度同一次住院期間給付日數最高以要保書所載之最高住院日數為限。
⒉原告於85年1 月26日向被告投保「十五年繳費終身壽險」（
保單號碼000000000000），並於同年2 月27日附加簽訂「新住院醫療保險附約」、「常春住院醫療保險附約」。其中「新住院醫療保險附約」第7 條、第11條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、「被保險人因第7 條約定而以全民健康保險之保險對象身份住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載每日病房費用保險金限額給付住院日額保險金，但同一次住院期間申請日數最高不得逾一百二十日。」；另上開「常春住院醫療保險附約」第15條第1 項約定：「被保家庭成員因第十四條約定而住院診療時，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金，但同一保單年度同一次住院期間給付日數最高以365 日為限。
」⒊原告於89年1 月20日向被告投保「二十年繳費金富泰終身保
險」（保險單號碼000000000000號），並附加簽訂「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」，該附約條款第9條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約第10、11、12、13、14條之約定給付各項保險金。」、第10條第1 項第1、2 、3 款約定：「一、住院保險金：被保險人有本附約第
9 條約定之情事時，倘實際住院日數在三十日內（含）者，本公司依實際日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。」「倘被保險人實際住院逾三十日以上者，除前三十日（含）按前目約定給付外，超過三十日的部分，則按超過三十日之住院日數乘以每日住院保險金額的1.5 倍給付住院保險金。」「被保險人同一次住院期間申請前二目之給付日數最高以一百八十日為限。」，另於第11條約定：「被保險人有本附約第9 條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額的百分之五十給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以一百八十日為限。」㈡原告於101 年1 月起經台大醫院診斷患有「憂鬱症」，自10
1 年1 月30日起至101 年9 月期間於台大醫院精神部日間病房接受治療共計156 日，此有診斷證明書7 份為證（卷第35至42頁）。
四、本件爭點及法院之判斷：本院經依民事訴訟法第268 條之1 第2 項規定，與兩造整理並確認應審酌之爭點為：系爭保險契約約定住院給付部分是否包含日間住院或日間留院（含本件是否應適用爭點效）？（見卷第136 頁反面）茲判斷如下：
㈠按除表現主文之訴訟標的外，法院於判決理由中就訴訟標的
以外之重要爭點，本於當事人辯論之結果已為判斷時，除顯然違背法令或當事人已提出新訴訟資料，足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人就該重要爭點所提起之訴訟中，法院及當事人就該已經法院判斷之重要爭點法律關係，皆不得為任何相反之判斷或主張，始符民事訴訟法上之誠信原則。是倘該重要爭點未經當事人辯論，法院亦未於理由中判斷者，於同一當事人間就該重要爭點所提起之訴訟中，當事人即非不得再為主張，法院亦非不得予以判決，最高法院88年度台上字第557 號固著有裁判意旨可供參酌，惟此學說上所謂之爭點效並未形成判例，且此於程序法上亦容有爭議，然縱承認此之判決效力，其於前述限制內亦無得生此效果。經查，原告前曾就相同之系爭保險契約向被告請求其自100 年4 月27日起至同年11月18日期間在行政院衛生署雙和醫院及台大醫院接受日間住院之保險金，經臺灣高等法院101 年度保險上易字第15號判決原告敗訴確定，且兩造於此前案事件中之重要爭點即系爭保險契約關於住院之規定是否包括日間住院或日間留院已為攻擊防禦，臺灣高等法院並就該重要爭點本於當事人辯論之結果而為判斷，此有該民事判決存卷可參（卷第74至78頁）。然本院參酌前案判決有以原告從事保險業務，且住院期間迥異尋常，於訴訟過程均能撰寫書狀及到場為條理辯論，故其以罹患精神疾病住院而領取住院保險金不無道德風險為由為其判斷依據，然原告請領保險金是否存有道德風險乙節，尚未經兩造充分攻防，且依原告於本件提出之情感性精神病介紹、振興醫院病歷摘要、身心障礙手冊及重大傷病卡等資料（見卷第238 至245 頁），尚非不足以推翻前案判決就此部分之判斷，再考以保險契約關於住院之定義，是否應包含日間住院或日間留院，於司法實務上乃存有極大爭議，此詳兩造於本院提出之多份法院民事判決即明，如逕以前案判決所為之認定，本件針對原告另於其他時、地所為之日間住院治療得否向被告請求保險金之基礎事實，兩造即無再為任何攻擊防禦之餘地與空間，對於原告之訴訟權保障尚有不足，故認本件應不適用爭點效，仍應准由兩造於本件訴訟中再為主張及答辯，並由本院重新認定予以判決。㈡次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於
契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100 年度台上字第2026號判決要旨參照）。另參諸本件兩造所簽訂之系爭保險契約第1 條均明定：本契約（本附約）的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險的解釋為原則。」（詳卷第11、18、23、29頁）等語，亦係本於上開立法意旨所為之闡釋與重申。
㈢經查，兩造所簽訂系爭保險契約就住院一詞業經定義為：被
保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，此詳「團體新住院醫療日額型保險」第2 條第14項、「新住院醫療保險附約」第2條第5 項、「常春住院醫療保險附約」第2 條第9 項、「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2 條第6 款等約定即明（卷第11、18、23、29頁）。且遍查系爭保險契約所有條文約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，亦未約定「住院」之定義須以中央衛生主管機關或健保局函示為認定標準，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目。準此，原告若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險契約所約定之「住院」。查本件原告因憂鬱症自101 年1 月30日起至101 年9 月期間於台大醫院精神部日間病房接受治療共計156 日，已如前述，又其係經該醫院診斷「第二型雙極性疾患，最近一次屬憂鬱發作」，而於10
1 年1 月30日至9 月7 日於該醫院日間病房住院治療，原告為「日間住院」有經過醫師診斷，且必須入住醫院，並有辦理正式之住院手續，「日間住院」期間所接受之醫療處置為生理心理社會復健治療，包括職能治療、心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療及藥物治療等情，已據台大醫院以102 年9 月13日校附醫秘字第0000000000號函覆本院甚詳（卷第88至89頁），足證原告因罹患憂鬱症而於上開期間在台大醫院日間住院治療，確已經該院醫師診斷評估有入院治療之必要性，並經辦理住院手續而入住醫院接受診療，業經符合系爭保險契約所約定之「住院」要件，原告依此請求被告給付保險金，自屬有據。
㈣其次，日間住院（或日間留院）為精神病患特殊之治療方式
，固與全日住院治療方式之方式、功能、目的有所不同，有台大醫院102 年11月15日校附醫秘字第0000000000號函可參（卷第235 頁）。然日間住院或日間留院治療之目的，在使精神疾病病人，藉由白天參與規律活動，培養生活技能、人際關係，即可以進行精神復健、工作訓練，幫助情緒穩定，並始能順利回歸社會，復健其精神與社會功能，復參酌原告於日間住院期間均需接受醫院住院規範及醫院安排之治療流程之約束，是以原告之狀況，除「無病床」、「夜間並未留在院內」等情與被告爭執之「正常住院」情形有所差異外，其日間住院之功能及目的，亦係以藥物、訓練等方式，治療以幫助原告康復並回復因精神病而喪失之社會功能，並隨時監控原告之狀況而調整醫療方式，故與被告所指「正常住院」之功能及目的，實無二致。至「留院」或「住院」，僅為名詞上不同，實際臨床內涵上並無差異，顯與一般門診治療之情形不同，應認日間住院或日間留院亦屬住院之解釋範圍。再稽之系爭保險契約既無限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」之定義須以健保局函示為認定標準，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目。原告上開於台大醫院之日間留院係已符合保險契約約定之「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬該附約所指之「住院」無訛。被告以住院係指需全日24日小時入住醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，且應由住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能，並依身體狀況之變化，隨時調整治療方法，方為社會通念下之「住院」云云為辯，已自行限縮系爭保險契約關於「住院」定義之適用範圍，顯然屬於不利於被保險人之解釋，並非可採。
㈤再者，原告有無入住醫院診療之必要，依上開約定係指經由
「醫師診斷」，故有無入住該院診療之必要，應依該院診治醫師之診斷為準。本件依台大醫院前載覆函已足證原告所受「日間病房」之診療，確係依原告之病況，經醫師診斷後所認定為必要且適合之診療方式，自非僅單純應允原告或其家屬之入院要求所為。況原告所罹患第二型雙極性疾患，係指憂鬱症發作並伴隨輕躁，其自99年起迄今即領有身心障礙證明及重大傷病卡，此有原告提出之情感性精神病介紹資料、身心障礙證明及重大傷病免自行部分負擔證明卡可參（詳卷第238 至245 頁），另原告於99年起即因此病症在多家醫院住院治療，且曾經被告支付保險金，有兩造另案台灣高等法院100 年度保險上易字第25號判決可資參照。故本件在查無原告於保險契約訂立約時即具此疾病之情事，或原告請領保險給付乃存有保險詐欺等之情況下，原告向多家保險公司投保，並因而於發生同一疾病後向數家保險公司請領保險金，核無不法之處，難僅以道德風險之慮即反於保險契約之約定而為認定。
㈥又查，系爭保險契約係先後於85年、89年間簽訂，依當時有
效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，與「門診」、「急診」有別。又精神衛生法雖於96年7 月4 日就上開規定已修正公布，而將「日間住院」修正為「日間留院」，並與「全日住院」加以區分。然被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」形塑被保險人主觀期待之客觀環境，及保險人得預見保險條款涵蓋之範圍並為精算之條件為準，始能確實保證雙方對保險單條款之合理期待。是以依照當時有效之精神衛生法第25條之規定，原告於簽訂系爭保險附約時，自會對「日間留院」係符合該契約所約定之「住院」乙節產生合理期待；反之，被告亦明知或可得而知系爭保險契約簽訂當時施行之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所得採用之住院方式，然其並未於保險單條款就此予以詳細區分，或將日間住院排除於契約條款定義之「住院」之外，堪認被告於本件締約前，就系爭保險契約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍，自亦不得以其後始修正施行之精神衛生法第35條規定，來推翻原已簽訂之保險契約約款就「住院」之定義所為之約定。且本件縱認被告抗辯其實際上並未將此日間或夜間住院情形納入精算範圍乙事為真，惟此系爭保險契約之費率乃被告單方計算、訂定，原告並未參與經算過程，亦無參與保險費率之制訂與磋商，而得知悉被告之精算範圍為何，故被告就系爭保險契約之精算範圍未納入日間住院之情事，充其量僅為其締約時之內心意思，不應將其費率計算疏忽之風險轉嫁由原告負擔，而應屬其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險。
㈦復查，行政院金融監督管理委員會於86年9 月19日修正之「
住院醫療費用保險單示範條款」，關於「住院」之定義為「本契約所稱『住院』係使被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，嗣95年10月30日修正之「住院醫療費用保險單示範條款」，其中關於「住院」之定義，較諸86年9 月19日所訂定之示範條款，其主要之構成要件仍予以延用，僅作部分文字修正，其修正說明為「有關『住院』之定義，得依商品特性作調整，惟其費率需與保險單條款一致」，而此係因考量實務上已產生若干理賠爭議，包括日間住院、急診室觀察等是否符合「住院」之定義等，故於修正說明中保留彈性空間，允許保險公司得依商品特性酌作調整，惟其費率則需配合保險單條款充分反映，此觀諸原告所提出之財團法院保險事業發展中心於100 年11月24日以（100 ）保調字第2738號就兩造另案保險理賠爭議之調處意見所為之回覆函文可參（卷第124 至131 頁）。本件系爭保險契約就關於「住院」之定義，顯係引用86年9 月19日當時訂定之示範條款，是依前開函文之說明，當時條款即未區分「全日住院」或「日間住院」，解釋上自應涵括「日間住院」在，此再由主管機關於95年修正示範條款時方於修正說明中賦予保險公司可彈性調整之空間，益可徵之。
㈧至被告雖抗辯健保局92年8 月20日健保醫字第0000000000號
函載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…」等語。然細稽該函文記載「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1 月11日健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」之內容（見卷第171 頁），堪認其文義僅係說明：因「日間住院」之「性質」相當於定時門診治療，故日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。再兩造簽訂之系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。此外，兩造所立之系爭保險契約又無約定「住院」之定義應以健保局函示為認定標準。基此，前開健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭保險契約，本質上難認有得比附援引之處。至被告另提出之行政院衛生署100 年12月5 日衛署純字第0000000000號函（見本院卷第143 頁），其內容亦僅係針對該署之「全民健康保險醫療統計年報」報表中，「日間留院」應歸類於門診或住院及出院部分之分類方法說明，其認定基礎亦與本件屬於商業性之系爭附約明顯不同，亦無從作為本件據為解釋之基礎。
㈨此外，行政院金融監督管理委員會101年2月21日金管保理字
第00000000000 號函雖記載：「各保險公司住院醫療日額型保險商品契約條款對於住院日數，係以日為計算基礎，且經醫師診斷必須入住醫院接受診療者。至於住院期間請假外出或經醫師安排治療性外出之時間，是否計入住院日數，則有依醫師專業判斷、醫院住院請假之相關規則及其合理性、必要性等就個案作綜合考量判斷之情形。」等內容（卷第173頁）。然查，該函文僅為解釋「住院期間請假外出或治療性外出時間，是否計入住院日數」之問題，故其內容雖指陳「以日為基礎」等語，然並未敘明須以住滿24小時為住院1 日之要件，自不足以該函作為對被告有利之認定。且保險契約依其所保護之內容及填補者究為被保險人之具體損害或抽象損害，可分財產保險與人身保險、損害保險與定額保險。其中關於損害保險部分，因係以填補被保險人具體損害為目的，所為防止被保險人於損害發生時，獲有不當得利之情形，被保險人申請給付保險金時，均應檢附相關損害證明提交保險人審核後核實給付。但定額保險，因其僅在保障被害人免受抽象危險之侵害，此類被保險人於保險事故發生後，除提出保險事故確已發生之證明外，無庸就其是否因保險事故發生而所受有損害或其損害數額為任何證明，換言之，保險人不得以被保險人並未因該保險事故受有任何損害或其所受損害低於保險金為由，拒絕或請求減免自己保險金給付義務之履行。而觀諸系爭「團體新住院醫療日額型保險」第15條、「新住院醫療保險附約」第11條第1 項、「常春住院醫療保險附約」第15條第1 項、及「日額型住院醫療終身健康保險附約」第10條第1 項、第11條等規定，可知系爭保險契約均係約定被告應按原告實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金，而無約定所謂「每日」係指24小時，或有約定未達24小時者應按比例折減給付。故被保險人只要有「住院」之保險事故發生，即可按其實際「住院」日數向保險人請領保險金，堪認本件系爭住院保險金之請領，係屬定額保險之範疇。換言之，本件原告得依系爭保險契約之上開約定，以其已有住院達156 日之保險事故發生為由，請求被告給付住院156 日之保險金，而無須按實際在院時間依比例折減給付，則被告抗辯系爭保險契約既約定以日為計算基礎，即指應住院24小時，而不包括日間留院等語，即會與系爭保險契約之約定有違，亦無可取。
㈩末按保險法第34條第1 、2 項規定：「保險人應於要保人或
被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。」。又依「人壽團體新住院醫療日額型保險」第14條第2 項、「常春住院醫療保險附約」第10條第2 項、「日額型住院醫療終身健康保險附約」第16條第2 項亦同約定，是被告應於收齊申請給付保險金文件後15日內給付之，逾期被告應按年利1 分加計利息給付。原告主張其於上開期間在台大醫院日間留院共計156 日，已符系爭保險契約關於「住院」之約定，而得被告請求給付保險金乙情，既經認定有據，又原告主張其因此得向被告請求之保險金共計為1,221,000 元，並分別於如附表所示之時間備齊文件後由被告受理理賠申請，惟被告僅支付356,558 元，尚應支付864,442 元等情，已經提有保險金請求差額表1 紙、保戶服務（文件）簽收單7 張可佐（參卷第42、223 至226 頁），復經被告在庭表示對於上開金額及利息起算均不爭執（卷第136 頁反面、第228 頁），則原告請求被告給付上開保險金差額864,442 元，暨分別自如附表所示之利息起算日起至清償日止均按年利1 分（即年息百分之十）計算之利息，自屬正當。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付864,442 元，及分別自附表所述之日期起至清償日止，按年利1 分即年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後，核與本件之判決結果不生影響，爰不一一贅述，附此敘明。
七、裁判費負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 103 年 1 月 27 日
民事第二庭 法 官 邱景芬以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 1 月 27 日
書記官 許清秋附表┌───────────────────────────────┐│利息起算日 102年度保險字第34號 │├────────┬──────────┬───────────┤│金額（新台幣） │被告受理理賠日 │利息起算日 │├────────┼──────────┼───────────┤│83,300元 │101年3月2 日 │101年3月17日 │├────────┼──────────┼───────────┤│99,768元 │101年4月3 日 │101年4月18日 │├────────┼──────────┼───────────┤│100,584元 │101年5月2 日 │101年5月17日 │├────────┼──────────┼───────────┤│163,300元 │101年6月11日 │101年6月16日 │├────────┼──────────┼───────────┤│50,759元 │101年7月4 日 │101年7月19日 │├────────┼──────────┼───────────┤│95,793元 │101年8月7 日 │101年8月22日 │├────────┼──────────┼───────────┤│270,938元 │101年9月7 日 │101年9月22日 │├────────┴──────────┴───────────┤│總計864,442元 │└───────────────────────────────┘