臺灣新北地方法院民事判決 103年度保險簡上字第2號上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖訴訟代理人 謝薰儀
許崑寶黃宇婕被 上訴人 潘清再訴訟代理人 張淑嬌
毛順毅律師上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於中華民國103 年
2 月27日臺灣新北地方法院三重簡易庭102 年重保險簡更字第1號第一審判決提起上訴，經本院於103 年12月5 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
一、被上訴人主張：
（一）於原審起訴主張：
1、緣訴外人張淑嬌以自己為被保險人，除於民國84年5月26日向上訴人投保「國泰美滿人生312終身壽險」（以下簡稱：系爭保險契約），新臺幣（下同）500,000元，並為了使家人配偶免於癌症風險，特地額外附加「國泰防癌終身健康保險附約雙親型」1單位之附約（以下簡稱：系爭附約）。系爭附約依上訴人所提示之附約約款「從被保險人」，係指被保險人之配偶即被上訴人及未滿23歲之未婚子女。
2、查依系爭附約條款第19條約定「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院醫療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算（即每日2,000元）給付癌症住院保險金」，及第21條約定「被保險人於本附約保險責任後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算（即每日1,000元）給付癌症在家療養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限」，於保險期間，訴外人張淑嬌等均按時繳納保險費，預期於保險期間，其與被上訴人均能受到該主保險及附約之保障，其與家人如有一方不幸罹患癌症得依上開保險契約及附約向上訴人請領保險金以填補損害。然不幸被上訴人罹患癌症，開刀完癌症又復發，狀況每況愈下，傷害腦部甚深，合計開刀達三次。最後一次開刀完後，仍因腦惡性神經細胞（即惡性腫瘤）導致左側偏癱、並罹患水腦症，又因腦部受創引發排尿問題，併發泌尿道感染，而需住院治療，其住院天數如附表所示，經計算後上訴人應理賠之金額為440,000元。詎料，被上訴人持上開診斷與住院證明分別向上訴人請求給付保險金，上訴人均以「非癌症或其併發症」為由云云，拒絕被上訴人之請求。然依據被上訴人就診診斷證明書，均明白寫明「惡性腫瘤」導致「水腦症」、「泌尿道感染」，具相當因果關係甚為明確，其實已得認上開症狀是以「腦惡性腫瘤」所引起的併發症。退萬步言，即使上訴人曾主張「水腦」、「泌尿道感染」為腦惡性腫瘤之「後遺症」，仍應認為符合系爭附約第19條之「癌症所引起的併發症」要件，且被上訴人於88年罹患癌症後多次復發，腦瘤手術後合併肢體偏癱，需住院復健，上訴人曾以相同理由曾一度拒絕95年2月16日向上訴人申請之各項住院理賠，被上訴人遂與上訴人至財團法人保險事業發展中心調處，該調處書見解亦與鈞院99年度保險簡上字第4號見解及臺灣臺北地方法院100年保險簡上字第2號判決見解類似，認上訴人動輒以「非癌症或其併發症」拒絕被上訴人之請求為無理由，其理由略為:「（頁4）…查本案被保險人潘君因腦部惡性腫瘤，分別於88年、90年；92年間接受外科手術治療，術後因左側肢體偏癱情形，故持續住院接受復健治療。前開復健住院非以癌症為直接原因而住院治療，應無疑義；惟是否屬於癌症所引起之併發症而住院治療，則需視其與腦部惡性腫瘤或腦部惡性腫瘤之治療行為間是否有相當因果關係而論。……」，最後以和解收場。現上訴人又故態復萌，惡意不給付保險金，導致被上訴人除已蒙受惡性腫瘤之苦外，其家庭經濟更是深受影響，過去投保之保險實無法達到承擔風險之功能。是以本件被上訴人自得依保險法第34條、第125條等規定請求上訴人請求上開理賠金，及上訴人因無故拒絕給付如附表所示之利息。
3、「因就何謂『癌症所引起的併發症』，綜觀系爭保單條款並無明文，自應探諸一般社會常情及契約當事人之真意；就被保險人而言，因多無醫學專業知識，當認為因癌症引起的其它病狀均稱併發症，而屬保險人承保之範圍；就保險人而言，系爭保單條款既由其片面擬定，若認後遺症與併發症有區分之必要，自可將併發症明確定義或將後遺症以特別條款除外不保，既均捨此未為，自無於保險事故發生後，方再解釋限縮之理。依此，上訴人雖於本件保險事故發生後，一再辯稱併發症為因疾病引起的急、慢性病症，而後遺症則係指在一次急性病症後，所遺留下來的長期身體失能或功能異常，兩者確有不同云云。惟依『併發症』與『後遺症』之表面文義觀之，前者固係與『疾病同時發生』，後者則為『疾病後所遺留』，即就疾病之發展及醫學治療期程而言，雖可推論前者當先於後者出現。然就一般社會常情論，要保人或被保險人既願投保系爭保單條款，其目的當係為於保險事故發生時，以保險理賠減輕自身醫療費用負擔，以獲取更完善之醫療處置。則若上訴人前開所述為可採，即無異係允許保險人於系爭保單條款及契約當事人之真意外，片面將『被保險人因罹患癌症留有後遺症』乙情，單方增列為保險人之免責事由，肇致保險人本應承擔之風險及保險金給付義務，竟將因病症之不利演變而獲得免除，此一推論實與要保人或被保險人投保健康保險之目的顯然違背。故參諸上開說明，就何謂『癌症所引起的併發症』，綜觀系爭保單條款既無明文，自應探諸一般社會常情及契約當事人之真意而為解釋。上訴人前開所辯將『併發症』與『後遺症』依字面文義加以區分，並將所謂『後遺症』情形排除於系爭保單條款第9條約定範疇之適用外，明顯違背一般社會常情，及契約當事人之真意，所辯實無足採」，臺灣板橋地方法院99年度保險簡上字第4號見解參照、臺灣臺北地方法院100年保險簡上字第2號亦採類似見解。由被上訴人所提出之診斷證明書所示，被上訴人住院原因不外乎1.腦部惡性神經細胞瘤致左側肢體偏癱、2.水腦、3.泌尿道感染。此三病因均為腦瘤術後所引起之併發症。上訴人雖否認泌尿道感染與腦惡性腫瘤之關係，但經上開林志遠醫師關於被上訴人之病情單可明確得知，泌尿道感染乃因腦神經受損所引發之各種併發症、後遺症相互影響所導致，並排除上訴人所主張攝護腺肥大之因素。且依民事訴訟法第355條第1項:「文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正」，臺北市立聯合醫院正式函覆鈞院之文書為公文書，依上開規定應推定為真正。是就以專業性、公文書之性質而言，臺北市立聯合醫院之回函之內容實較上訴人單方指摘更為可信。又上訴人否認被上訴人有治療癲癇云云，然被上訴人多年前曾因腦瘤術後引發癲癇，至今除住院治療外，仍一直服用第四類管制用藥加以控制，非上訴人所稱沒有達到正式復發就不用管它云云。蓋如林志遠醫師病情單所陳，被上訴人因腦瘤多次復發，術後引起之症狀複雜，彼此又互相交互影響，引發一連串複雜其因素又難以一概而論之併發症與後遺症。其實依照上述之證斷證明，上訴人亦不否認腦術後左側偏癱、水腦與腦惡性腫瘤有相當因果關係，單憑此二項病因，上訴人即應給付保險金，更何況依上開病情單，更能佐證泌尿道感染為腦惡性腫瘤之併發症或後遺症，上訴人所抗辯均屬無據。
4、按臺灣高等法院臺中分院90年度保險上易字第3號民事確定判決：「該條款中，被保險人必須住院治療之前提乃「經醫師診斷」，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師，除此外，任何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查。兩造既就「住院」為上開之約定，而被保險人等亦確實因疾病赴明德醫院就診，經醫師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續並在該院住院接受診療，被上訴人提出診斷證明書向上訴人請領保險金，上訴人即應依約給付保險金，不得以其他理由推諉唐塞」，醫生對於病人是否有必要住院，有依其專業判斷之餘地，況乎本件被上訴人乃公費住院，在各大公立醫院公費病房並不餘裕之情形下，醫生對於是否有住院之必要判斷上，尤其謹慎。而上訴人援引中央健康保險金對於腦血管意外導致偏癱之物理治療黃金治療療程為12個月，而被上訴人惡性腫瘤復發多年，認被上訴人無住院之必要云云。實增加契約當初所無之限制，且被上訴人並非腦血管意外，而係因腦惡性腫瘤一連串併發症、後遺症所致。癌症往往引發一連串併發症、後遺症，並隨著癌細胞之轉移，治療時間、復健時間均可達相當之時間。上訴人承保癌症險時，理應已經考量癌症之特性，將癌症治療、復健之成本考量在內。與中央健保局之社會保險性質迥然不同，當不可一概而論。否則，當被保險人因癌症併發多種併發症、後遺症時，保險人反而得脫免責任而獲得利益，此絕非要保人、被保險人購買癌症險時之本意，對於被保險人亦顯失公平。為此，爰依據保險契約之法律關係提起本件訴訟，並求為判決：上訴人給付440,00
0元，及如附表所示之利息起算日起至清償日止，均按年息10%計算之利息。
（二）於上訴審另補稱：
1、查於原審時，係上訴人請求鈞院簡易庭以函詢醫師之方式調查被上訴人歷次就診、住院時「是否有住院之必要」及當次住院之原因是否為「基於以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」，經調查後，臺北市立聯合醫院萬芳院區、中興院區武俊傑醫師、陽明院區林志遠醫師均已函覆，且均不利於上訴人。而陽明院區林志遠醫師對於被上訴人之病情已經甚為詳述:「病患本次住院的症狀為惡性腫瘤再一次復發或是惡性腫瘤術後併右側大腦損傷所引起之後遺症（神經性排尿困難及癲癇）所引發實難完全劃分。據入院病史詢問及過去病史記載：病患已因惡性腫瘤術後復發導致大腦功能不良及左側肢體無力長期臥床及倚靠輪椅，同時攝護腺肥大已手術處理過，因此排尿困難臨床懷疑為尿道感染；肢體每天不自主動可能為癲癇發作，因此住院接受檢查及治療，應符合醫療常規」。
2、被上訴人歷來之診斷證明書內容如下：⑴由「臺北市立聯合醫院中興院區診斷證明書（主治醫師武
俊傑所開立，住院日期100年12月9日至101年1月2日，住院共25日）」可知，診斷病名：1.腦瘤術後左側偏癱、2.水腦、3.泌尿道感染。醫師囑言：病患因上述病因自100年12月9日住院治療。根據診斷證明書，可知被上訴人乃因：1.腦瘤術後左側偏癱、2.水腦、3.泌尿道感染而入院治療，而上述各病名均乃因腦癌導致腦部受損，故為因基於以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症而入院。
⑵由「衛生署立基隆醫院診斷證明書（醫師王慧珺所開立，
住院日期101年1月30日至101年2月28日，住院共30日）」可知，病名：1.腦部惡性神經細胞瘤致左側肢體偏癱、2.水腦、3.泌尿道感染。醫師囑言：病患因上述病因住院治療，住院日自101年1月30日至101年2月28日出院。根據診斷證明書，可之被上訴人乃因1.腦部惡性神經細胞瘤致左側肢體偏癱、2.水腦、3.泌尿道感染而入院治療，而上述各病名均乃因腦癌導致腦部受損，故為基於以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症而入院。
⑶由中國醫藥大學附設醫院台北分院診斷證明書（醫師李文
源所開立，住院日期101年2月28日至101年3月13日）」可知，病名：1.腦瘤術後、2.交通性水腦、3.泌尿道感染。
醫師囑言：患者自民國101年2月28日至101年3月13日出院。說明：以上病人經本院診斷屬時特予證明。是因腦癌導致腦部受損，故為因基於以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症而入院。
⑷由「臺北市立萬芳醫院診斷證明書（乙種）（醫師洪國盛
所開立，住院日期101年8月14日至101年8月28日，住院共30日）」可知，病名：1.腦瘤術後、2.水腦症。醫師囑言：病患因上述原因住院於民國101年8月14日至本院住院。
於民國101年8月28日出院，000-00-00、000-00-00、101-3 -30、101-7-23、101-8-31、102-2-27、000-00-00門診治療。根據診斷證明書，可知被上訴人乃因：1.腦瘤術後、2.水腦症而入院治療，而上述各病名均乃因腦癌導致腦部受損，故為因基於以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症而入院。
⑸由「臺北市立聯合醫院陽明院區診斷證明書（醫師林志遠
所開立，住院日期101年5月14日至101年6月9日，住院共27日、住院日期101年9月5日至101年10月3日，住院共29日）」可知，病名分別為：第一次1.癲癇、2.腦惡性腫瘤、3.神經性膀胱；第二次：1.腦惡性腫瘤、2.全身性抽搐癲癇併難治之癲癇、3.椎動脈徵候群。輔以臺北市立聯合醫院之北市000000000000000號回函，林志遠醫師回覆之病情說明單：
①病患本次住院的症狀為惡性腫瘤再一次復發或是惡性腫瘤
術後併右側大腦損傷所引起之後遺症（神經性排尿困難及癲癇）所引發實難完全劃分。據入院病史詢問及過去病史記載：病患已因惡性腫瘤術後復發導致大腦功能不良及左側肢體無力長期臥床及倚靠輪椅，同時攝護腺肥大已手術處理過，因此排尿困難臨床懷疑為尿道感染；肢體每天不自主動可能為癲癇發作，因此住院接受檢查及治療，應符合醫療常規。
②肌肉鬆弛劑為病患長期用藥，請考量病患惡性腫瘤術後併
大腦損傷之上運動神經元疾患導致左側強直，肌肉鬆弛劑為醫療常規用藥，同時也是緩解病患肢體僵硬及增進病患生活品質之重要用藥，請商業保險人及其代理人考量病患已患「腦惡性腫瘤術後及復發」勿過度簡化病患之泌道感染為肌肉鬆弛劑所致。
③病患本次住院為尿道細菌培養為大腸桿菌及鏈求菌感染（非院內感染）。
④依本院住院相關病例尿路動力學檢查及會診泌尿科相關資
料，本病患已做過攝護腺肥大的手術及長期使用尿道括約肌放鬆以協助排尿，因此病患有排尿困難及尿道感染，也須考量多因素所致（例如：大腦損傷導致自我照顧能力下降及大腦主動啟動解尿困難；肢體強直及可能導致尿道括約肌肌肉強直導致解尿困難；尿道感染導致解尿困難等，互為因果循環）。
⑤病患已得不治之症，但是如何解決其臨床症狀及解決問題
以增進生命品質，也是臨床工作及病患與家屬亟需解決的重點。住院後，病患病情及症狀已有改善。
⑹綜觀上開診斷證明，被上訴人住院原因不外乎：1.腦部惡性神經細胞瘤致左側肢體偏癱、2.水腦、3.泌尿道感染。
此三病因均為腦瘤術後所引起之併發症。上訴人雖否認泌尿道感染與腦惡性腫瘤之關係，但經上開林志遠醫師關於被上訴人之病情單可明確得知，泌尿道感染乃因腦神經受損所引發之各種併發症、後遺症相互影響所導致，並排除上訴人所主張攝護腺肥大之因素。且依民事訴訟法第355條第1項：「文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正」，臺北市立聯合醫院正式函覆鈞院之文書為公文書，依上開規定應推定為真正。是就以專業性、公文書之性質而言，臺北市立聯合醫院之回函之內容實較上訴人單方指摘更為可信。
⑺上訴人否認被上訴人有治療癲癇云云。然查被上訴人多年
前曾因腦瘤術後引發癲癇，至今除住院治療外，仍一直服用第四類管制用藥加以控制，非上訴人所稱沒有達到正式復發就不用管它云云。蓋如林志遠醫師病情單所陳，被上訴人因腦瘤多次復發，術後引起之症狀複雜，彼此又互相交互影響，引發一連串複雜其因素又難以一概而論之併發症與後遺症。其實依照上述之證斷證明，上訴人亦不否認腦術後左側偏癱、水腦與腦惡性腫瘤有相當因果關係，單憑此二項病因，上訴人即應給付保險金，更何況依上開病情單，更能佐證泌尿道感染為腦惡性腫瘤之併發症或後遺症，上訴人所抗辯均屬無據。
⑻上訴人對於臺北市立聯合醫院中興院區武俊傑醫師之回覆
，又稱排尿正常，而尿道感染只需7-14合理治療天數，質疑無住院之必要性云云。然查，回函稱「尿導仍有細尿……利用膀胱超音波評估餘尿」，且有「解尿疼痛、排尿灼熱等症狀，並安排復健」等，既已用超音波進行詳細檢查，而認細菌感染有住院之必要，上訴人援引醫師之文章自無考量被上訴人當時實際之狀況。且被上訴人尚有做細菌培養等其他治療行為，自非上訴人單憑文字得取代醫師現場專業之判斷，乃屬當然。
3、本件被上訴人因上開原因住院，是否有住院之必要性：⑴經函詢各家醫院，其回函多為肯定之回覆，如陽明醫院回
函「因病患罹患腦部惡性腫瘤，合併許合併症及各種功能受損（詳如病摘）應符合住院適應症」、萬芳醫院「無法以門診代為行之」、中興醫院「此類醫療行為不適合門診為之，宜住院治療」等等，均足證之。而中國醫藥學院附設台北分院回函:「進行復健雖無百分之百住院之必要性，然住院可獲較為妥善之照顧，提昇復健方便性」，仍有住院之必要，且係以病患之利益為最加考量。
⑵至於上訴人主張被上訴人簽署如之同意書，該同意書係上
訴人基於優勢地位，要求被上訴人簽署，有顯失公平之虞，況且亦僅能證明被上訴人有「徵詢」專業醫師之權利，並不能以此取代為被上訴人為醫療行為醫師之判斷。
⑶況上訴人為國內最大之保險公司，依照現今保險實務，於
被上訴人聲請理賠時，均要求被上訴人授權其調查被上訴人之相關病例，事實上被上訴人亦均提出。更查，兩造間曾試圖就「聯合醫院中興院區」住院之部分試圖單獨和解，上訴人有提出給付2萬元之方案，惟不為被上訴人所接受，當時就已經針對該次住院之相關資料進行審核，上訴人亦沒有爭執過病例不全或是記載不符之情形，於原審時亦然。甚至上訴後準備程序，上訴人亦沒有對於住院天數爭執。何以到了上訴第二審，方才對於病例頁數以及護理紀錄中住院天數爭執？至於上訴人主張住院天數為0之部分，係誤繕，蓋中興醫院武俊傑醫師都已經函覆表明住院情形了，上訴人還要混淆視聽，被上訴人實屬無奈。
4、關於上訴人主張連續兩間醫院住院天數與在家療養天數保險金是否得合併計算之問題：
⑴查上訴人於原審並不爭執被上訴人於93年7月2日至93年11
月2日間，亦有兩次出院，當日直接進住另一家醫院，兩次住院均為復健治療，被告仍將住院日數合計，給付被上訴人在家療養金之紀錄。
⑵再按保險法第54條第2項：「保險契約之解釋，應探求契
約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，解釋契約文字時，更應以有利於被保險人之解釋為原則，而不應將轉院視為不同次住院，進而喪失保險金請求權。
⑶更查被上訴人乃因復健時有泌尿道感染之症狀，方在署立
基隆醫院住院，住院時復健與泌尿道感染治療並行。後因泌尿道感染改善，遂轉至中國醫藥學院附設醫院繼續住院復健，兩者仍亦係同一療程。基於轉院以及契約解釋有利於被保險人之原則，在家療養金得合併計算，至為顯明。
二、上訴人則以下開情詞置辯：
（一）按系爭附約條款第19條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給付癌症住院醫療保險金」，另第21條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限」，依上述契約條款約定須以「癌症為直接原因」或以「癌症引起的併發症」，經醫師或醫院診斷「必須接受住院治療」者，另「在家療養金」計算方式須為被保險人出院後須按「實際在家療養日數」計算，符合上開要件，上訴人始負給付相關保險金之責，合先敘明。又依臺北市立聯合醫院102年10月16日北市000000000000000號函覆所載被上訴人膀胱超音波檢查之殘尿量約為10.8﹪，查常人排尿後仍有餘尿皆屬正常，若解尿後有超過20﹪的尿未排出，就代表泌尿系統有問題，此有書田泌尿科診所主任吳國鈞醫師所著「漫談餘尿」一文可參，本件被上訴人主張其之泌尿道感染乃因神經性膀胱導致殘尿過多而致感染，依上開函覆結果參照相關醫學文獻記載，足證該並無殘尿量過多之情形，復參臺北市立聯合醫院陽明院區林志遠醫師函覆內容謂無法排除原告之泌尿道感染與原告攝護腺肥大病史等其他因素有關，既無殘尿量過多導致感染亦無法排除該為攝護腺肥大病史導致，被上訴人主張其之泌尿道感染乃因神經性膀胱導致殘尿過多所致，合於系爭條款之保險金給付要件云云，顯無理由。另被上訴人101年1月30日至2月28日於衛生署立基隆醫院住院30日，出院後於同日求診中國醫藥大學附設醫院臺北分院住院期間為101年2月28至3月13日，依前揭條款內容，被上訴人101年1月30日至2月28日住院期間共計30日即3萬元，該段住院期間於出院後並無實際在家療養之事實，上訴人就該部分，自不負給付保險金之責。被上訴人主張其係因腦惡性腫瘤導致神經性膀胱，進而無法正常排尿引發泌尿道感染，然「泌尿道感染」並非特定發生於神經性膀胱病患之疾病，常人亦有罹患「泌尿道感染」之可能，且依被上訴人相關病歷及護理記錄皆無被上訴人所稱「因神經性膀胱導致無法排尿」之情形，若非被上訴人能舉證系爭住院之病歷內容係經偽變造或係醫師登載不實，被上訴人實非因治療癌症（癌症無復發）或癌症併發症（無癲癇發作或神經性膀胱引發泌尿道感染）而住院，顯與系爭契約條款給付要件不相符，被上訴人之主張，實不足採。
（二）對於被上訴人所提出之住院內容：
1、被上訴人雖於100 年12月9 日起至101 年1 月2 日止，以腦瘤術後併左側偏癱、水腦、泌尿道感染等疾病，在中興醫院住院25日，惟依中興醫院「臺北市立聯合醫院北市000000000000000號」函覆第4點記載，被上訴人本次住院主要係治療尿路感染；另施作復健乃為避免廢用性萎縮，均非為治療腦瘤或其併發症而住院。又診斷書所載之「
1.腦瘤術後併左側偏癱、2.水腦」等，依病歷及護理紀錄所載，均為病史，並未在本次住院中進行治療，且被上訴人未能舉證本次住院與腦瘤或其併發症之治療之關聯性，上訴人不給付本次癌症住院醫療保險金及癌症在家療養金，應有理由。
2、被上訴人雖於101 年1 月30日起至101 年2 月28日止，以腦部惡性神經細胞瘤致左側肢體偏癱、水腦、泌尿道感染等疾病，在署立基隆住院30日，惟依「行政院衛生署基隆醫院出院病歷摘要」，「（17）住院治療經過」欄所載，均為泌尿道感染之治療。診斷書所載之「1.腦部惡性神經細胞瘤致左側肢體偏癱、2.水腦」等均為病史，並未在本次住院中進行治療。又被上訴人未能舉證本次住院與腦瘤或其併發症之治療之關聯性，且本次出院後，旋即住院，並無實際在家療養，與附約條款約定之癌症在家療養保險金之給付條件不符，上訴人不給付本次癌症住院醫療保險金及癌症在家療養金，應有理由。
3、被上訴人雖於101年2月28日起至101年3月13日止，以腦瘤術後、交通性水腦、泌尿道感染等疾病，在中國醫藥住院14日，惟依「行政院衛生署基隆醫院出院病歷摘要」之101/2/ 28出院診斷記載:「condition stable OPD followup（情況穩定門診追蹤）」。然被上訴人同天出院後，旋即至中國醫藥大學附設醫院臺北分院繼續住院14天（並非轉院），依「中國醫藥大學附設醫院臺北分院」病歷及護理紀錄記載之內容，均為可以門診為之復健。又依被上訴人96年8月2日書立之同意書，針對防癌附約不再提出復健住院醫療金之申請。顯見被上訴人本次復健住院實無住院之必要，且被上訴人前已與上訴人合意放棄非必要之復健住院之防癌附約保險金請求權，被上訴人請求給付本次癌症住院醫療保險金及癌症在家療養金，應無理由。
4、被上訴人雖於101年5月14日起至101年6月9日止，以癲癇、腦惡性腫瘤、神經性膀胱等疾病，在陽明醫院住院27日，及自101年9月5日起至10月3日止，以腦惡性腫瘤、癲癇、椎動脈徵候群等疾在陽明醫院住院29日，惟被上訴人就「神經性膀胱」為「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」未能具體舉證。
（三）又被上訴人於101年2月28日自署立基隆醫院出院（編號2）後，依「行政院衛生署基隆醫院出院病歷摘要」出院診斷記載:「condition stable OPD follow up（情況穩定門診追蹤）」，惟原告出院後旋轉往中國醫藥學院住院（序號3），查其住院病歷，入院主訴為「左側肢體虛弱數年」，住院治療經過為「the patient was admitted forrehabilitation（復原）and acupuncture（針灸）.afte
r PT.（FES.Therapeuticexer cise，肌肉內電刺激之電熱療法）」，查其每日護理紀錄，均為查看病房有無障礙物等一般照護，並無其他治療，診斷書所載之「腦瘤術後、交通性水腦、泌尿道感染」均為病史之記載，並未在本次住院中有相關治療。復健而須做針灸、電熱療法等物理治療，並非不能以門診代之，被上訴人因行動或交通不便等個人因素而需要住院，尚非醫療保險契約所指之「必要住院」。
（四）另系爭保險附約之復健住院，被上訴人與上訴人前於96年
8 月2 日書立訴訟外之和解書，聲明上訴人給付一定金額後，被上訴人即放棄對於防癌附約之復健住院醫療保險金請求權，查本次住院既係以復健為目的，為前揭和解書之和解內容，前揭和解書係於雙方數度磋商後，出自立書人之真意，在和平理性之狀況下，互相讓步作成，如被上訴人未能舉證其他法律上無效或得撤銷之原因，自應拘束雙方當事人。
（五）被上訴人是否符合系爭附約條款第19條之必要住院，應以具有相同專業醫師於相同情形判斷而定，非僅依被上訴人求診醫院之診斷證明即可認定：
1、按「保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，故關於前揭系爭保險契約條款『經醫師診斷有住院之必要性』之意義，解釋上，不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始克相當，俾符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」，高雄地方法院102年度雄保險簡字第3號判決及臺灣高等法院臺南分院101年度保險上易字第7號判決意旨可資參照。
2、次按「當事人間以合意就特定訴訟標的所為關於如何確定事實，或以何種方法確定事實之證據方法，謂之證據契約。例如約定：關於一定事實，須提出一定之證據，始有其證據價值；關於一定事實，不問是否符合真實，均須承認而不得爭執；火災、海難等一定損害發生之原因或損害額之算定，須以一定第三人之鑑定為準；關於非明文規定的舉證責任之變更等。凡契約內容於公益無妨害，且當事人原有自由處分之權限者，均應承認其為有效」，最高法院88年台上字第1122號民事判決著有明文。查被上訴人曾簽立同意書，其上載明其向上訴人申請住院醫療保險金時，須檢附相關文件、病歷、護理及復健紀錄等，且上訴人保有徵詢專業醫師意見判斷復健住院必要性及決定核付金額之權利，被上訴人絕無異議等語。基此，兩造業已同意由上訴人徵詢專業醫師判斷是否符合住院必要性，以決定是否給付保險金，至為灼然。詎料，原審徒以系爭附約條款第19條並無具體明確約定被保險人除符合上開經醫師診斷有住院之必要且有實際住院治療外，仍須經由保險人委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要等文字為由，認定上訴人之主張無理由，除與前揭判決意旨不符外，更有判決未依卷內證據之違誤。
（六）系爭住院與系爭附約條款第19條約定不符，上訴人無給付癌症住院醫療保險金之義務：
1、按系爭附約條款第19條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表（即每日2,000元）計算給付癌症住院醫療保險金」。是被上訴人向上訴人公司請求給付癌症住院醫療保險金，除應舉證有住院之事實外，尚須就其住院之治療是否為「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」且「必須住院治療」等請求權構成要件事實負舉證之責任，合先敘明。
2、查系爭住院均與系爭附約條款第19條約定之「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，且必須住院治療」要件不符，茲分述如下：
⑴編號1部分（住院日期100年12月9日至101年1月2日）：
查臺北市立聯合醫院102年10月16日北市000000000000000號函略謂：「（一）住院原因可由住院護理評估及中興院區護理計畫表之中文敘述可簡明瞭解，住院之原因係解尿疼痛及排尿灼熱感，研判為尿道感染，故入院預備以抗生素治療。……。」。前揭住院期間接受之治療均與癌症無關，上訴人應不負給付責任。次查被上訴人之診斷書記載住院日期為100年12月9日至101年1月2日，住院共25日，惟查前揭醫院第二項第（二）之2點記載「…抗生素治療合理期為7～14天」，可知被上訴人因尿道感染疾病住院25天，其超過部分之住院必要性，尚有可議之處。
⑵編號2部分（住院日期101年1月30日至101年2月28日）：
查署立基隆醫院復健科病歷摘要記載:「17.住院治療經過：……he got fever with dysuria and gross hematuriaon 2/16, and we consulted urologist……」，則2/16被上訴人發燒併排尿困難、血尿，會診泌尿科，抗生素治療，顯見被上訴人此次住院係進行泌尿道感染之治療，與癌症或其併發症之治療無關，上訴人應不負給付責任。
次查系爭附約條款第21條關於「癌症在家療養金」約定：
「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金」，退萬步言，縱本次住院應給付癌症住院醫療保險金，惟被上訴人本次出院後於同日復於中國醫藥大學附設醫院台北分院住院（即編號2出院當日即住院），並無實際在家療養之事實，被上訴人主張上訴人公司應給付編號2之出院療養金，顯無理由。況系爭附約並無癌症在家療養金「合併計算」之約定，原審逕以被上訴人主張曾有兩次當日出院後隨即入院之理賠紀錄，即創設系爭附約之癌症在家療養金有「合併計算」之約定，顯違前揭附約條款之約定。
⑶編號3部分（住院日期101年2月28日至101年3月13日）：
按「上訴人以其家住中南部無法門診治療為由要求住院，但出院後又至位在南部之中國醫藥大學北港附設醫院住院14日，則其必要性更屬可疑。況上訴人以其因交通不便或有無人員協助往返醫院復健等之個人因素或僅憑自己主觀臆測長期住院將有利於健康恢復乙詞，即密集安排住院，難認有其必要性，且有浪費健保醫療資源及為獲取不當之保險給付利益之嫌。上訴人復未舉證證明其於附表一所示期問內，非得前往各醫院輾轉密接住院之必要性存在，即難僅憑上訴人入院之事實遽予推認其有住院之必要」，臺灣高等法院臺南分院101年保險上易字第7號民事判決意旨可資參照。查被上訴人於101年2月28日自署立基隆醫院出院，依該院之出院摘要記載：「出院時情況:conditionstable OPD follow up（註：情況穩定門診追蹤）」，惟被上訴人卻於出院當日旋即密接輾轉中國醫藥大學附設醫院臺北分院住院，有違常理。次查中國醫藥大學附設醫院臺北分院103年8月21日（103）附醫北院行字第0000000000號函說明記載：「經查潘○再先生左側肢體偏癱，住院進行復健雖無百分之百之住院必要性，然住院可獲得較為妥善之照顧，提升復健方便性」（參附件），準此，本次住院治療內容係專為復健，並非癌症或其併發症之治療，僅為提升復健之方便性，並非必要住院甚明。依中國醫藥大學附設醫院臺北分院出院病歷摘要記載:「住院治療經過:The patient was admitted for rehabilitation（註：復健）and acupuncture（註：針灸）.after PT.（FES.Therapeutic exercise（肌肉內電刺激之電熱療法）」，查其每日護理紀錄，均為查看病房有無障礙物、肌力評估等一般照護，並無其他癌症相關治療，故被上訴人該次住院之診斷書所載「腦瘤術後、交通性水腦、泌尿道感染」均為病史之記載，並非該次住院有相關治療。況復健、針灸、電熱療法等物理治療，本可以門診行之，縱認被上訴人係因行動或交通之不便、家人無法照料等個人因素而需要住院，依前揭然臺灣高等法院臺南分院判決意旨，益徵本次住院不符系爭附約條款第19條約定之「必要住院」條件。綜上所述，依署立基隆醫院出院診斷，被上訴人於101年2月28日出院時，已病情穩定，可門診追蹤，故而出院，惟其出院當日旋即至中國醫藥學院復健住院14天，其住院之內容非但與癌症治療無關，且依前揭中國醫藥學院之函覆，係為病人復健方便性之主觀考量，難謂有住院之必要性，準此，被上訴人本次住院，與系爭條款約定不符，上訴人無給付相關醫療保險金之義務。
三、原審對於被上訴人之請求，判決全部勝訴，即判命上訴人應給付被上訴人440,000元，及分別按附表所示之應付保險金，各自如附表所示之利息起算日起至清償日止，均按年息10%計算之利息，並依職權宣告假執行。上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴，並聲明：（一）原判決廢棄；（二）上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則聲明求為判決：駁回上訴。
四、被上訴人起訴主張訴外人張淑嬌以自己為被保險人，除於84年5月26日向上訴人投保「國泰美滿人生312終身壽險」500,000元，並額外附加「國泰防癌終身健康保險附約雙親型」1單位之附約，該附約依上訴人所提示之附約約款「從被保險人」，係指被保險人之配偶即被上訴人及未滿23歲之未婚子女，而依該附約條款第19條係約定「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院醫療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算（即每日2,000元）給付癌症住院保險金」，及第21條則約定「被保險人於本附約保險責任後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算（即每日1,000元）給付癌症在家療養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限」，於保險期間，訴外人張淑嬌等均按時繳納保險費等語，業據提出國泰美滿人生312終身壽險要保書、國泰防癌終身健康保險附約、診斷證明書、病歷摘要等影本附於原審卷可稽（見原審卷第57至65頁），復為上訴人所不爭執，堪信被上訴人此部分之主張為真實。
五、再被上訴人復主張其於保險期間，因腦惡性腫瘤引發一連串併發症、後遺症，而依保險法第34條、第125條等規定請求上訴人請求上開理賠金，及上訴人因無故拒絕給付如附表所示之利息等語，上訴人則以前開情詞置辯，是本件所應審究者，為被上訴人於如附表所示之時間，前往如附表所示之醫院住院，是否符合系爭保險契約附約條款第19條所約定保險事故所發生之疾病？如是，則該疾病是否符合系爭保險契約附約條款第21條所約定之給付條件？如是，上訴人應理賠之保險金額為何？茲分別說明如下：
（一）按系爭附約條款第19條係約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給付癌症住院醫療保險金」，另第21條並約定：「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限」等語，有上述國泰防癌終身健康保險附約影本1份附於原審卷為憑（見原審卷第61、62頁），是依上述契約條款之約定，被上訴人須係「癌症為直接原因」或以「癌症引起的併發症」，經醫師或醫院診斷「必須接受住院治療」者，另「在家療養金」計算方式須為被保險人出院後按「實際在家療養日數」計算，而符合上開要件，上訴人始負給付相關保險金之責。
（二）次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。本件被上訴人主張其身體患有肢體左側偏癱、罹患水腦症及泌尿道感染等疾病，共計6次分別至如附表所示之醫院住院、看診及在家療養，上述疾病係因被上訴人癌症所引發之併發症乙節，為上訴人所否認，依上開說明，自應由被上訴人對上開疾病係為以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症有利於己之事實，負舉證責任。經查：
1.有關附表所示住院期間為「100年12月9日至101年1月2日」、「101年1月30日至101年2月28日」之部分（即原審所指編號1、編號2）：
被上訴人主張自100年12月9日起至101年1月2日止及自101年1月30日起至101年2月28日止，因系爭保險契約附約條款第19條所約定保險事故所發生之疾病，依序分別前往臺北市立聯合醫院中興院區、行政院衛生署基隆醫院住院治療等語，並據提出臺北市市立聯合醫院中興院區100年12月29日由武俊傑醫師所開立之診斷證明書及行政院衛生署基隆醫院101年2月28日王慧珺醫師所開立之診斷證明書影本各1紙為證（見原審卷第66、67頁），則觀諸上開診斷證明書病名欄之內容，可知被上訴人自100年12月9日起至101年1月2日止及自101年1月30日至101年2月28日止，分別在臺北市立聯合醫院中興院區、行政院衛生署基隆醫院住院，乃因被上訴人患有腦瘤術後併左側偏癱、水腦及泌尿道感染，而各於上開醫院住院治療25日及30日，顯見被上訴人身體左側偏癱住院治療，應係為腦惡性腫瘤癌症之併發症，是被上訴人主張自100年12月9日起至101年1月2日止及自101年1月30日起至101年2月28日止，因腦瘤之併發症而住院，符合系爭保險契約附約條款第19條所約定保險事故所發生之疾病等語，自屬有據。
2.有關附表所示「101年5月14日至101年6月9日」、「101年9月5日至101年10月3日」之部分（即原審所指編號4、編號6）：
⑴被上訴人主張自101年5月14日起至101年6月9日止及自101
年9月5日起至101年10月3日止，因系爭保險契約附約條款第19條所約定保險事故所發生之疾病，而前往臺北市立聯合醫院陽明院區住院治療等語，並據提出臺北市立聯合醫院陽明院區101年6月8日、101年10月2日均由訴外人林志遠醫師所開立之診斷證明書影本各1紙為證（見本院卷第
69、70頁），觀諸上述診斷證明書病名欄之內容，被上訴人自101年5月14日起至101年6月9日止及自101年9月5日至101年10月3日止，均在臺北市立聯合醫院陽明院區住院，係因被上訴人患有癲癇、腦惡性腫瘤、神經性膀胱炎及椎動脈徵候群而各住院治療27日及29日。
⑵再原審復依上訴人之聲請以「（一）系爭診斷證明書所載
病名是否係以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症？是否必須接受住院治療？（二）1.依出院病歷摘要中「住院治療與經過」之記載內容，原告潘清再之治療內容是否為復健？2.是否有其他治療內容？並請提供醫囑單供參」等事項函詢臺北市立聯合醫院陽明院區林志遠醫師，經該醫師函覆略以：「病患本次住院的症狀為惡性腫瘤再一次復發或是惡性腫瘤術後併右側大腦損傷所引起之後遺症（神經性排尿困難及癲癇）所引發實難完全劃分。據入院病史詢問及過去病史記載：病患已因惡性腫瘤術後復發導致大腦功能不良及左側肢體無力長期臥床及倚靠輪椅，同時攝護腺肥大已手術處理過，因此排尿困難臨床懷疑為尿道感染；肢體每天不自主動可能為癲癇發作，因此住院接受檢查及治療，應符合醫療常規。又肌肉鬆弛劑為病患長期用藥，請考量病患惡性腫瘤術後併大腦損傷之上運動神經元疾患導致左側強直，肌肉鬆弛劑為醫療常規用藥，同時也是緩解病患肢體僵硬及增進病患生活品質之重要用藥，請商業保險人及其代理人考量病患已患「腦惡性腫瘤術後及復發」勿過度簡化病患之泌道感染為肌肉鬆弛劑所致。另病患本次住院為尿道細菌培養為大腸桿菌及鏈求菌感染（非院內感染），且依本院住院相關病例尿路動力學檢查及會診泌尿科相關資料，本病患已做過攝護腺肥大的手術及長期使用尿道括約肌放鬆以協助排尿，因此病患有排尿困難及尿道感染，也須考量多因素所致（例如：大腦損傷導致自我照顧能力下降及大腦主動啟動解尿困難；肢體強直及可能導致尿道括約肌肌肉強直導致解尿困難；尿道感染導致解尿困難等，互為因果循環）」等語明確，此有臺北市聯合醫院102年10月17日北市000000000000000號函附原審卷可稽（見原審卷第196、197頁），足見被上訴人住院確有治療神經性膀胱炎，且此病症亦不能排除係惡性腫瘤術後併右側大腦損傷所引起之後遺症，而上訴人於原審既亦陳稱本件被上訴人若因神經性膀胱炎或癲癇發作而接受住院治療，則亦認為有合乎系爭保險給付之條件等語（見原審102年12月25日言詞辯論筆錄），是被上訴人主張自101年5月14日起至101年6月9日止及自101年9月5日起至101年10月3日止，係因系爭保險契約附約條款第19條所約定保險事故所發生之疾病，而前往醫院住院治療，亦屬系爭保險契約給付範圍內乙節，核屬有據。
3.有關附表所示「101年2月28日至101年3月13日」、「101年8月14日至101年8月28日」之部分（即原審所指編號3、編號5）：
被上訴人主張自101年2月28日起至101年3月13日止及自101年8月14日至101年8月28日止，因系爭保險契約附約條款第19條所約定保險事故所發生之疾病，而依序分別在中國醫藥大學附設醫院台北分院、臺北市立萬芳醫院住院等語，業據提出中國醫藥大學附設醫院臺北分院101年3月13日由李文源醫師所開立之診斷證明書及臺北市立萬芳醫院101年8月31日由洪國盛醫師所開立之診斷證明書影本各1紙為證（見原審卷第68頁、101年度司重保險調字第1號卷第20頁），觀諸上述診斷證明書病名欄之內容，被上訴人自101年2月28日起至101年3月13日止及自101年8月14日至101年8月28日止，分別在中國醫藥大學附設醫院台北分院、臺北市立萬芳醫院住院，係因被上訴人患有：（1）腦瘤術後；（2）水腦症。（3）泌尿道感染而各住院治療25日及15日，且經原審向臺北市立萬芳醫院函詢所開立之診斷證明書之內容，該院係函覆略以：（1）診斷書所載之病名「腦瘤術後」為癌症直接原因，「水腦症」為併發症，均必須住院治療；（2）「住院治療與經過」之記載內容為進行腦部核磁共振檢查，發現有水腦症情形，並住院接受治療；（3）住院期間曾會診復健科評估，評估結果為左側肢體偏癱、平衡控制能力不良、日常活動須他人協助，並安排物理治療及職能治療，此有臺北市立萬芳醫院103年1月8日萬院醫病字第0000000000號函暨檢附病歷影本1份附於原審卷可按（見原審卷第237至242頁），足見被上訴人自101年8月14日起至101年8月28日止，前往臺北市立萬芳醫院住院，係因以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症所致。又上開中國醫藥大學附設醫院臺北分院雖僅有記載被上訴人住院係因患有腦瘤術後，交通性水腦及泌尿道感染等疾病，然如前所述，臺北市立萬芳醫院既已明確表明「腦瘤術後」為癌症直接原因，「水腦症」為併發症等語，亦足徵被上訴人自101年2月28日起至101年3月13日止，在中國醫藥大學附設醫院臺北分院住院，亦屬以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症所致。是被上訴人主張自101年2月28日起至101年3月13日止及自101年8月14日至101年8月28日止，係因系爭保險契約附約條款第19條所約定保險事故所發生之疾病，而依序分別在中國醫藥大學附設醫院台北分院、臺北市立萬芳醫院住院，上訴人負有給付保險金之義務等語，亦屬可採。
4.綜上所述，被上訴人至如附表所示之醫院住院治療，確為保險契約所約定保險事故所發生之疾病，是上訴人辯稱如表所示住院治療之疾病，並非癌症或其併發症等語，尚不足採。
（三）再按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項亦定有明文。另保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險，保險法第98條雖規定：「要保人或被保險人，對於保險標的物，未盡約定保護責任所致之損失，保險人不負賠償之責」，然於保險契約未具體約定要保人或被保險人之「保護責任」者，即應依該法第54條第2項規定，以作有利於被保險人之解釋為原則，最高法院亦著有92年度台上字第2066號判決意旨可參。經查：
1.上訴人雖另辯稱被上訴人並無實際在家療養之事實，且被上訴人住院治療內容係專為復健，並非癌症或其併發症之治療，僅為提升復健之方便性，並非必要住院等語，惟按依保險法第54條第2項規定及前揭判決意旨，探求兩造訂約時之真意並於契約解釋有疑義時，應為有利於被保險人之解釋。則查，觀諸系爭保險契約第21條內容所示，並未記載合併計算住院日數治療，其內容需相同始能合併計算之約定，且依據保險法第54條第2項規定，如有疑義時，以作有利於被保險人解釋之原則，自應認被上訴人上開於101年2月28日自行政院衛生署基隆醫院出院後，旋即又前往中國醫藥大學附設醫院臺北分院，即如附表所示上述編號2及編號3所列之住院期間，應予合併計算。況參以被上訴人於原審主張其自93年7月2日起至93年11月2日期間，亦有兩次出院，當日直接進住另一家醫院，而上訴人仍將住院日數合計，給付被上訴人癌症在家療養金等語，亦為上訴人所不爭執（見原審卷第264頁），益徵上訴人以前詞置辯，而拒絕支付如附表所示在家療養之保險金，不足採信。
2.又查，系爭保險附約乃上訴人為用於同類契約條款而訂定之保險契約，而系爭保險附約第19條之文字，既僅以「經醫師或醫院診斷必須接受住院醫療者」為要件，而未有「住院醫療必要」之條件，是揆諸上開規定意旨，被上訴人是否符合系爭附約第19條約定「經醫師或醫院診斷必須接受住院醫療者」之條件，應以其入住醫院診療是否經醫師診斷為判斷標準，而非經醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他醫師或機構檢驗該醫師之判斷是否正確，亦即本件被保險人即被上訴人是否必須住院治療，應以診治被上訴人之醫師，依其專業知識就原告當時之病情而為判斷，始符系爭附約第19條之約定意旨，因倘若有無住院之必要，尚須由保險人即被上訴人委由其他醫師或其他機關鑑定，則系爭附約第19條之文字內容，並無具體明確約定被保險人除符合上開經醫師診斷有住院之必要且有實際住院治療外，仍須經由保險人即上訴人委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要等文字，是依保險法第54條第2項規定及前揭判決意旨，探求兩造訂約時之真意並於契約解釋有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，則兩造系爭保險附約第19條「經醫師或醫院診斷必須接受住院醫療者」之約定真意，應認係委由實際診治被保險人之醫師經診斷必須入住醫院診療，並正式辦理住院手續確實在醫院接受診療。又系爭保險契約為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，雖應注意誠信原則之適用，但倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，是依上開說明，自應認本件被上訴人入住醫院診療，係以被上訴人之醫師診斷認為必要即可，尚不需經由保險人即上訴人委由他人認定是否確有住院醫療之必要。則本件被上訴人既有經醫師診斷而有如附表所示住院醫療之情，應認被上訴人前揭住院情形，核與系爭保險契約第19條所約定之給付條件相符。故上訴人所為之上開辯解，洵屬無據，尚難憑採。從而，上訴人應對被上訴人如附表所示之住院事實，依約對被上訴人負有給付癌症住院醫療保險金之責任。
3.至上訴人另以系爭保險附約之復健住院，兩造前於96年8月2日書立訴訟外之和解書，聲明上訴人給付一定金額後，被上訴人即放棄對於防癌附約之復健住院醫療保險金請求權，查本次住院既係以復健為目的，為前揭和解書之和解內容，前揭和解書係於雙方數度磋商後，出自立書人之真意，在和平理性之狀況下，互相讓步作成，如被上訴人未能舉證其他法律上無效或得撤銷之原因，自應拘束雙方當事人等語為辯，固據提出被上訴人於96年2月12日所開立之同意書1份為憑（見原審卷第71頁），惟查，綜觀上開同意書之內容，被上訴人僅同意自94年4月21日起至95年12月6日止所發生之住院醫療保險金與上訴人達成和解，核與本件如附表所示各該住院之事實，顯然無關，是上訴人此部分所辯，容有誤會，亦無可採。
（四）又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分；健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第34條及第125條分別定有明文。經查，上訴人就被上訴人有各於如附表所示之日期送件申請保險金乙節，並不爭執，惟上訴人拒絕給付保險金，是被上訴人依上開規定，主張上訴人無故拒絕給付利息，而請求上訴人給付如附表所示自受理被上訴人請求後15日計算之利息，亦有理由，應予准許。
六、綜上所述，被上訴人主張上訴人對被上訴人如附表所示之住院事實，依約應對被上訴人負有給付癌症住院醫療及在家療養保險金之責任，為可採信，上訴人所辯尚無可取。從而，被上訴人請求440,000元，及如附表所示之利息起算日起至清償日止，均按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，並依職權為假執行並為免假執行之宣告，經核於法均無違誤。上訴意旨執詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，非有理由，應予駁回。
七、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 12 月 19 日
民事第二庭審判長法 官
法 官法 官以上正本證明與原本無異本判決不得上訴中 華 民 國 103 年 12 月 19 日
書記官 張傑琦