臺灣新北地方法院民事判決 104年度保險簡上字第3號上 訴 人 許榮欽被 上訴人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 蘇維國律師
馮俊堯律師鄧桂如楊家易上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104 年
9 月18日本院板橋簡易庭104 年度板保險簡字第2 號第一審判決提起上訴，經本院於105 年10月4 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴及上訴主張：
（一）民國90年5 月29日上訴人以自己為要保人及被保險人，向保誠人壽股份有限公司（下稱保誠人壽）投保保單號碼第00000000號「新康寧醫療終身醫療保險」及第00000000號保險契約並附加「保誠傷害醫保險給付附加條款」「保誠人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款」「保誠新住院醫療定額型定期保險附約」，並於103 年度交付保險費用新臺幣（下同）129,066 元，嗣上訴人就其於104 年3 月
3 日發生之交通事故，向被上訴人申請理賠，被上訴人併購保誠人壽，卻完成不負責任，理賠神速，理賠通知書全是造假、毀約，上訴人的保險是向保誠人壽買的，不是投保被上訴人，雖然事後被併購，但是保險契約書的約定是不一樣的，不可以用被上訴人的契約來認定。
（二）本件係請求發生在104年3月3日交通事故之理賠金129,066元，事發第一時間救護車將其送到亞東紀念醫院急診，後來因為要開刀所以沒有住院，上訴人再到廣川醫院住院治療八天；被訴人雖曾理賠51,517元，但上訴人認為不夠，因為其有到第二家醫院就診，所以被上訴人應再理賠129,
066 元。又上訴人係脛骨及腓骨均骨折，且屬完全骨折，住院理賠應有50天，被上訴人竟僅用8 天理賠予上訴人8,000元。
（三）爰依兩造間保險契約關係，請求被上訴人再理賠上訴人129,066 元保險金（原審誤為請求返還保險費，並判決上訴人敗訴，上訴人不服提起上訴。）。聲明：⑴原判決廢棄。⑵被上訴人應給付上訴人129,066 元。
二、被上訴人答辯以：
（一）被上訴人公司於98年6 月19日受讓保誠人壽之主要資產與營業（含系爭保單）。
（二）依被上訴人之傷害醫療保險給付附加條款第3 條：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」被上訴人於104 年4 月23日所給付51,517元保險金中，有10,017元係意外傷害醫療費用保險金，該款項即包含了亞東紀念醫院104 年3 月3 日急診之
900 元及廣川醫院104 年3 月6 日至同年3 月13日之8,34
3 元、104 年3 月6 日之150 元、104 年3 月17日之170元、104 年3 月23日之150 元、104 年4 月6 日之282 元、104 年4 月20日之322 元，其中因廣川醫院104 年3 月
6 日至同年3 月13日之8,343 元須扣除200 元衛生材料費及100 元診斷及證明書費用，故就外傷害醫療費用保險金給付10,017元。
（三）依被上訴人之人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款第
4 條第1 項：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以「意外傷害住院保險金日額」給付意外傷害住院保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款第4 條第3 項、第4 項「被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分本公司按下列骨折別所訂日數乘『意外傷害住院保險金日額』的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按完全骨折日數二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受下列二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的醫療保險金。」是以，依據上訴人申請理賠時提出之廣川醫院診斷證明書上記載「左腓骨骨折、頭面部挫傷、左腿蜂窩性組織炎」，住院日數為八日，被上訴人除依附約保單條款第4 條第1 項賠付住院保險金8,000 元外，尚依附約保單條款第4 條第3 項及第4 項，給付上訴人骨折未住院保險金（不完全骨折），因上訴人提出之廣川醫院診斷證明上記載「左腓骨骨折、頭面部挫傷、左腿蜂窩性組織炎」，而非「脛骨及腓骨骨折」，故被上訴人僅能依上開條款日數表第16點脛骨或腓骨之日數40日之未住院日數32日（40日扣除已住院8 日）之二分之一給付保險金。又上訴人之骨折為不完全骨折，應按完全骨折日數二分之一給付，計算式為1,000 元×32日（40日扣除住院8 日，未住院日數32日）×1/2 （未住院以1/2 給付）×1/2 （不完全骨折以1/2 給付）＝8,
000 元。被上訴人核算人身意外傷害住院醫療定額給付附約之住院保險金8,000 元及骨折未住院保險金（不完全骨折）8,000 元應無違誤，上訴人主張其未住院日數應以50日核算住院保險金確無理由。
（四）綜上，被上訴人並非無故拒賠，上訴人請求給付保險理賠金，顯無理由。聲明：上訴駁回。
三、法院之判斷：
（一）上訴人主張其於104 年3 月3 日發生交通事故，脛骨及腓骨均骨折，且屬完全骨折，先送亞東紀念醫院急診，再到廣川醫院住院治療八天，被上訴人竟造假、毀約，僅理賠51,517元，50天之住院理賠僅以8 天計算理賠8,000 元，被上訴人之契約與保誠人壽之契約並不相同，被上訴人應再理賠129,066 元云云，為被上訴人以前詞置辯，查：
1、上訴人主張其於104 年3 月3 日發生交通事故所受傷害為脛骨及腓骨均骨折，且屬完全骨折云云，雖提出亞東紀念院104 年3 月3 日診斷證明書及廣川醫院104 年6 月1 日診斷證明書等件影本為證（見調卷第13、14頁），惟該亞東紀念醫院診斷證明書所記載：「左臉擦挫傷，左側遠端脛骨骨折」與廣川醫院診斷證明書記載「左腓骨骨折、頭面部挫傷、左腿蜂窩性組織炎」之骨折部位乃屬不同之部位，而經本院函詢各該醫院後，亞東紀念醫院函覆稱：「病患於104 年3 月3 日本院急診室就醫。病患傷勢為左臉部擦傷及挫傷，左小腿腓骨遠端骨折。」，有該院104 年12月29日病歷字第1041229009號函附病歷影本及105 年1月25日亞病歷字第1050125012號函在卷可參（見卷第97至
106 頁、第115 頁），廣川醫院亦函覆稱：「病患因不慎車禍致左下肢及臉部挫滅傷，曾至亞東醫院求診，經檢查發見有左腓骨骨折情形，醫師建議手術治療但病患予以拒絕，104/03/06 病患因左足傷口疼痛腫脹不適，至本院門診求診. . . 」、「本院病患許榮欽. . . 於104 年/03/13至本院住院治療之左腓骨骨折傷勢之病歷資料，經Ｘ光呈現此病患之左腓骨骨折係屬於不完全骨折，病患骨折雖有部分擠入及折角，因有部分皮質仍連接，故在分類上屬不完全骨折. . . 」，有該院104 年12月22日廣川（法）字第0000000 號文附病歷資料及105 年3 月30日廣（川）法字第1050330 號函在卷佐稽（見卷第107 至110 頁、第
131 至132 頁），可知上訴人所受之骨折傷勢實屬左腓骨骨折之不完全骨折，上訴人主張為脛骨及腓骨均骨折之完全骨折云云，並無可採。
2、又上訴人因前開意外傷害事故先後於亞東紀念醫院及廣川醫院治療、住院之保險事故所申請理賠，亦經被上訴人審核理賠如下：
⑴關於被上訴人審核本件理賠之系爭保單相關條款，業據
其提出保誠人壽「保誠新康寧終身醫療保險保險單條款」及「保誠新住院醫療定額型定保險附約保險單條款」、被上訴人「人身意外傷害住院強制規定療定額給付附加條款」及「傷害醫療保險給付附加條款」為據（見卷第36頁至第52頁）。
⑵依被上訴人之傷害醫療保險給付附加條款第3 條約定：
「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，針對上訴人不爭執為其申請理賠時所提之亞東紀念醫院104 年3月3 日醫療費用收據、廣川醫院104 年3 月6 日至104年3 月13日住院之醫療費用收據、104 年3 月6 日門診醫療費用收據、104 年3 月17日、3 月23日、4 月6 日、4 月20日門診醫療費用明細收據（見卷第53頁至59頁及105 年3 月10日準備程序筆錄），核給意外傷害醫療費用保險金10,017元，即包含了亞東紀念醫院104 年3月3 日急診900 元、廣川醫院104 年3 月6 日至同年3月13日住院8,343 元、104 年3 月6 日門診150 元、10
4 年3 月17日門診170 元、104 年3 月23日門診150 元、104 年4 月6 日門診282 元、104 年4 月20日門診32
2 元，其中因廣川醫院104 年3 月6 日至同年3 月13日之8,343 元須扣除200 元衛生材料費及100 元診斷及證明書費用。
⑶依被上訴人之人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款
第4 條第1 項：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『意外傷害住院保險金日額』給付意外傷害住院保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」及人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款第4 條第3 項、第4 項「被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分本公司按下列骨折別所訂日數乘『意外傷害住院保險金日額』的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按完全骨折日數二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受下列二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的醫療保險金。」，針對上訴人為左腓骨骨折，住院日數為8 日，被上訴人除依前開第4 條第1 項賠付住院保險金8,000 元外，並依第4 條第3 項及第4項，給付上訴人骨折未住院保險金（不完全骨折），因上訴人係左腓骨骨折，而非「脛骨及腓骨骨折」，故依上開條款日數表第16點脛骨或腓骨之日數40日之未住院日數32日（40日扣除已住院8 日）之二分之一給付保險金。又上訴人之骨折為不完全骨折，應按完全骨折日數二分之一給付，計算式為1,000 元×32日（40日扣除住院8 日，未住院日數32日）×1/2 （未住院以1/2 給付）×1/2 （不完全骨折以1/2 給付）＝8,000 元。再依人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款第3 條：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，於住院前七日及出院後十四日內之門診醫療，其原因係因該次住院之同一意外傷害所致者，本公司按其保險單所記載『意外傷害住院保險金日額』的二分之一乘以門診日數給付意外傷害門診醫療費用保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係，不在此限」，針對上訴人104 年3 月14日出院後14日內之104 年3 月6 日、
3 月17日、3 月23日三次門診，核給門診醫療保險金1,
000 元×1/2 ×3 次＝1,500 元。⑷依保誠人壽之保誠新住院醫療定額型定期保險附約第11
條：「被保險人依本附約條款第十條之約定而住院，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。」，針對上訴人於104 年3 月
6 日至104 年3 月13日在廣川醫院住院治療8 天，核給住院日額給付保險金2,000 元×8 天＝16,000元。
⑸以上共計43,517元（即16,000元+10,017 元+1,500元+8
,000元+8,000元），被上訴人並加計涎滯利息，代扣稅額及補充保費用，於104 年4 月23日理賠給付上訴人51,517元，此有理賠審核給付通知書在卷可稽（見卷第30頁），並無不合，上訴人主張有造假、偽造、不足云云，要無可採。
3、至上訴人質疑其所投保保誠人壽之系爭保單條款與被上訴人之上開條款不同乙節，經核以上訴人所提「保誠傷害醫療保險金給付附加條款」及「保誠人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款」（見調卷第6 至9 頁），其就傷害醫療保險金的給付係約定：「. . . 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過社會保險給付部分，給付『實支實付傷害醫療保險金』。」，就意外傷害門診醫療費用保險金的給付之約定：「. . . 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所住院治療者，於住院前七日及出院後十四日內之門診醫療，其原因係因該次住院之同一意外傷害所致者，本公司按其保險單所記載『意外傷害住院保險金日額』的二分之一乘以門診日數給付意外傷害門診醫療費用保險金。」，就意外傷害住院保險金的給付係約定：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險附約第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『意外傷害住院保險金日額』給付意外傷害住院保險金。. . . 」「被保險人因前項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分本公司按下列骨折別所訂日數乘『意外傷害住院保險金日額』的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按完全骨折日數二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受下列二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的醫療保險金。」「16. 脛骨或腓骨四十天」，其各該保險金之給付標準，均與被上訴人上開「人身意外傷害住院強制規定療定額給付附加條款」及「傷害醫療保險給付附加條款」之規定相同，被上訴人憑為核給本件保險金，要無違反保誠人壽系爭保單之相關條款而使上訴人受不利益可言。
（二）綜上所述，上訴人主張為無足採。從而，上訴人依兩造間保險契約律關係，請求被上訴人給付保險金129,066 元，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，理由雖屬不當，結論並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。至上訴人所提其他繼續治療之廣川醫院門診醫療費用明細收據，並非屬本件經被上訴人審核理賠之保險金給付範圍，附此敘明。
（三）本件事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經斟酌後，認均不影響本判決結果，爰不再逐一論駁，併此敘明。
四、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1第3 項、第449 條第2 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 105 年 11 月 8 日
民事第五庭 審判長法 官 連士綱
法 官 張筱琪法 官 葉靜芳以上正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 105 年 11 月 8 日
書記官 何嘉倫