臺灣新北地方法院民事判決 106年度保險字第3號原 告 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進訴訟代理人 黃仕仰
吳甲元律師被 告 徐笠欽訴訟代理人 李茂禎律師上列當事人間請求返還保險理賠金事件，經本院於民國107 年5月1 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠被告於民國98年9 月25日，以自己為要保人及被保險人，投
保原告公司之「新美麗人生終身壽險」（保單號碼：0000000000）並附加平安意外傷害321 之附約險（下稱系爭平安意外險）及意外傷害醫療保險附約新臺幣（下同）5 萬元，保險金額為100 萬元；於103 年3 月14日投保「活力平安傷害保險」（保單號碼：0000000000），保險金額200 萬元（下稱系爭活力傷害險）；於102 年7 月15日擔任原告公司之保險業務員一職，投保新光人壽團體傷害保險意外險70萬元、1,000 萬元（保單號碼：0000000000及0000000000，下稱系爭團體險）。系爭平安意外險保單條款第3 條規定：「本附約所稱之『意外傷害事故』、『醫院』係依下列之規定：一、意外傷害事故：係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、第10條：「被保險人於本附約有效期間內遭受第3 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付『意外殘廢保險金』，其金額按該表所列給付。」；系爭活力傷害險第2 條約定：「本契約名詞定義如下：一、『傷害』係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。二、『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故。」、第3 條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成殘廢、死亡或需接受診療時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」、第9條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表二所列殘廢程度之一者，本公司以診斷確定日為準，依保險金額並按附表二所列之給付比例計算給付『意外殘廢保險金』。」；系爭團體險第7 條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付『意外殘廢保險金』，其金額按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計算。」，其上述3 種險種之附表皆為相同，其附表所列關於上肢機能障害之殘廢程度約定為：「8-3-6 ：一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者，為殘廢等級8 ，給付比例為保險金額30％。」；「註9 ：9-3.以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：⑴「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。」；「上、下肢關節生理運動範圍一覽表：上肢右腕關節：掌屈正常80度，背屈正常70度，關節活動度正常150 度。」，合先敘明。
㈡被告於104 年8 月17日，以其在104 年3 月11日上午9 時37
分許發生有與小貨車擦撞致手部受傷，右手腕舟狀骨受損骨折（下稱系爭車禍事故）為由，向原告公司申請理賠，並提出仁愛醫院104 年4 月8 日之診斷證明，其上記載：「診斷：右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」及104 年3 月11日新北市政府警察局交通事故當事人登記聯單，嗣於104 年11月5 日，被告提出衛生福利部樂生療養院之醫師診斷證明，記載：「右腕骨月狀骨閉鎖性骨折術後併活動度障礙」、「病患因下列診斷，至本院復健科門診就診，並接受復健治療，右手腕機能完全喪失，目前右手腕角度背屈約5 度，掌屈約0 度，且症狀固定，自費骨釘材料不需取出。」（下稱系爭傷勢），向原告公司申請殘廢保險金，主張其於104 年
3 月11日之系爭車禍事故導致系爭傷勢已達前開意外險條款附表之8-3-6 條款中「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」程度，應構成8 級殘廢故應給付保險金額之30％，當時原告公司因信賴被告所提供之診斷證明及報案紀錄後，遂分別理賠系爭平安意外險30萬元（100 萬×30％）、系爭活力意外險60萬元（200 萬×30％）、系爭團體險21萬元（70萬×30％）、300 萬元（1,000 萬×30％），總計411 萬元（30＋60＋21＋300 ），並於104 年11月20日全數匯入被告之臺北富邦商業銀行樹林分行帳戶。
㈢惟經原告公司事後查閱調取之資料，發現被告竟有下列事蹟
而可茲證明其系爭傷勢恐非系爭車禍事故所導致，而為投保前疾病甚或係施行詐術之結果，其證據分述如下：
⒈依原告公司調閱仁愛醫院之被告相關病歷，查知被告分別於
100 年6 月4 日、104 年3 月12日及後續等日，即因滑膜炎及腱鞘炎門診，前後就診共計10次以上，據查滑膜炎及腱鞘炎多屬手腕部因長期反覆動作而引發之肌腱受損，並非單純一次性骨折所引起，而參酌被告於仁愛醫院104 年4 月8 日住院至4 月18日之仁愛醫院住院病歷，其就醫之病人主訴記載：「Persistent right wrist pain after sprain forabout 7 years . 」（右腕扭傷後約持續疼痛7 年），其病史也記載：「This 27 years obld man with noremarkable
me dical history got persistent right wrist pain aft
er sprain since 2009.」（這位27歲的男性自從西元2009年扭傷右手腕後，有持續性無就醫紀錄的右手腕疼痛），顯見被告早在104 年3 月11日之系爭車禍事故發生前，即有右手腕扭傷、持續疼痛之症狀，且直到104 年4 月8 日住院當時，仍然是以7 年之扭傷疼痛就醫，而非主訴車禍受傷之手部骨折就醫。
⒉次查，原告雖於理賠申請書上稱是系爭車禍事故導致右手月
狀骨骨折而導致殘廢，然依據仁愛醫院之就診紀錄及病歷資料顯示，被告不過於車禍過後1 天，即104 年3 月12日去仁愛醫院，仍是看滑膜炎及腱鞘炎門診，之後即無任何就診紀錄，而直到將近1 個月後即同年4 月8 日才又前往仁愛醫院就醫，且經原告查閱104 年3 月11日當日之系爭車禍事故，依警聯資料顯示也沒有任何就診紀錄，已足證明被告究竟系爭車禍事故是否確實受有右手手骨受傷之傷勢？若有骨折此等嚴重傷勢為何等到1 個月後才就醫？相當令人起疑。
⒊經原告查知此等可疑之事後，經原告公司於105 年之調查，
始發現原本被告聲稱自己依據診斷證明記載「右手腕永久喪失機能」、「右手腕角度背屈約5 度，掌屈約0 度，且症狀固定」之病情，竟仍能夠正常右手持手機於104 年9 月5 日自照，其照片上明顯右手腕之角度背屈程度已超過5 度以上（5 度幾乎等於完全無法上舉之程度），且被告於105 年10月14日仍可自行騎乘車牌號碼000-000 之重型機車於人行道上（包含正常催油門、壓煞車），停車後用右手控制機車龍頭，拉機車停車中柱停車，並打開機車置物箱放置安全帽，之後用右手拿取提袋，恆諸常理而言，顯無可能右手腕關節已經完全僵直、完全無法上下彎曲之人，竟仍能正常騎車機車催油門，並使用右手腕控制龍頭、持物、脫安全帽等，顯見被告之右手腕已完全與正常人之彎曲程度相同，並無任何生活上之不便或是有僵直之可能。
⒋參以107 年1 月30日新北警察局樹林分局之回函，依據道路
交通事故現場圖之顯示，被告乃是騎乘機車從後面追撞計程車車尾，並未有重大撞飛或是任何嚴重之車禍事故，尤其調查報告表（二）中第（23）號主要傷處之記載，乃「（10）無」之註記，次加上道路交通事故談話紀錄表之被告筆錄：「問：你車上共乘幾人？現場有無人員受傷？報告經過？答：無載人。無受傷。我報案。」，還有後面道路交通事故照片黏貼紀錄表之照片編號3 、6 、7 、8 、9 等，皆顯示為輕微追撞、僅不過機車車前頭破損之傷勢而已，根本沒有任何足以導致被告嚴重右手骨折之意外事故發生，然被告卻在整整相隔一天之後，立即恰好在退化性關節炎嚴重之右手腕發生舟狀骨之骨折傷勢而前往就醫，恐怕其傷勢應非系爭車禍事故所導致，而恐為被告因不明原因自為之傷勢，自非前揭保單所規範之意外事故所導致之傷勢，尚非符合前揭保單之給付條件。
⒌準此，前揭保單條款之殘廢程度，既明白記載必須要是腕關
節「永久」完全強直或完全麻痺狀態者而「永久」喪失機能者，始能認定符合8 級殘廢之狀態，則仍為正常關節活動度之被保險人，自不得仍以前開殘廢等級之理由申請殘廢保險金。然依前開之證物等顯示，被告不但於系爭車禍事故並未受有右手月狀骨骨折之傷勢，且後續之就診更僅為既有之陳年右手腕扭傷傷勢之治療，並於經醫院診斷右手腕永久失能後，卻仍能正常騎車、持重物、穿脫安全帽等，右手腕完全活動自如，是以被告竟以104 年11月之仁愛醫院診斷證明，以未符合殘廢等級之實際傷勢，且刻意在理賠申請書上記載非系爭車禍事故所導致之傷勢為由申請理賠，使原告公司陷於錯誤而給付意外理賠金共411 萬元，故原告主張依民法第92條，其被告施以詐術（不符合系爭殘廢等級之傷勢、非意外事故導致之傷勢）使原告陷於錯誤進而給付理賠保險金41
1 萬元，受有損害，撤銷其於104 年11月20日所為給付之意思表示，並依民法第179 條之規定請求被告返還其無法律上原因受領之不當得利共411 萬元。
㈣並聲明：
⒈被告應給付原告411 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠被告於104 年3 月11日因系爭車禍事故致機車受損且因而受
有右腕等外傷，斯時右腕雖疼痛紅腫但自覺尚可忍受，且因被告自認車禍主因在己，無對方求償之意思，故當下未向到場處理員警告知受傷，直到次日右手傷勢仍未好轉，始在家人勸說下前行仁愛醫院就診，並有X 光檢查，斯時醫生告知須住院開刀治療，但主治醫師行程需至104 年3 月下旬始有空檔，故開立藥物後叮囑被告回家休養等候通知。嗣被告祖父徐雲標於104 年3 月23日驟逝，致被告忙於處理喪葬事宜，而遲至104 年4 月8 日始回仁愛醫院動手術，104 年4 月14日出院後持續門診治療，並至衛生福利部樂生療養院持續復健至105 年3 月間仍無明顯改善，始改於家中自行復健。
被告右腕所受傷勢與系爭車禍事故時間密接，顯係因系爭車禍事故所致。況車禍事故雙方為求儘速處理，免卻繁雜之司法處理流程，而處理員警亦求大事化小、小事化無，免除小案處理之瑣碎，故報案紀錄、道路交通事故調查報告表等未記載被告受傷，乃屬事理當然。況本件事故當時被告直接撞上前方貨車，而右手腕則撞上貨車後方之金屬升降板，致機車車頭已嚴重毀損。復參中壢高正雄骨科復健診所網頁：「在台灣，外傷性手腕疼痛患者，受傷原因大多是騎乘機車意外跌落時，以手肘伸直手腕掌部，直接撐地所造成，此一姿勢是造成舟狀骨骨折的主要原因。手腕骨由8 塊小骨頭所組成，分為前後二排，負責手腕前後左右活動，舟狀骨剛好位於前後排的橈側，限制手腕過度活動，所以一旦手腕背屈撐地，集中效應的結果，常導致舟狀骨受傷。舟狀骨骨折分類，一種是以解剖位置分類，分為遠端、中段、近端骨折，其中以中段部位骨折最常見；另一種則是以骨折穩定性為分類，穩定性骨折主要定義為，未移位且未變形的骨折，不穩定性的骨折則是指已移位且變形的骨折。舟狀骨骨折若未及早發現，並適切固定治療，往往會產生骨折不癒合，或是骨頭缺血性壞死，其原因乃是因為舟狀骨的血液供給，主要是由淺橈動脈的背側分枝，由舟狀骨遠端至近端提供血液循環，一旦舟狀骨發生骨折，血液循環供應將會遭受阻斷，因此及早診斷出舟狀骨骨折，並給予治療是相當重要的。若能及早發現舟狀骨骨折，及早給予石膏固定或開刀復位合併鋼釘固定，即可減少舟狀骨骨折不癒合，及缺血性壞死的機會，避免腕部產生難以處理的創傷性腕關節炎。」，是原告以被告於系爭車禍事故發生當下，未向到場處理員警告知受傷，即遽予主張被告未因車禍致右腕受傷云云，委無足取。
㈡再參金融監督管理委員會保險局103 年7 月9 日保局（產）
字第10302075080 號函「生理運動角度並非核定殘廢等級唯一標準，爰本保險之殘廢給付尚不得逕依據生理運動角度之多寡為認定標準，且旨揭事項涉及醫療專業，仍應依據本保險契約條款（來函誤認為強制汽車責任保險法）第22條第1項第2 款第4 目規定，由符合本保險給付標準得開具殘廢等級層級之醫院或醫師做專業認定為宜。」，認為「被告請領保險金時是否符合殘廢等級，應由開具診斷證明書之專業醫師認定」，而非僅由現時被告可以自拍、騎機車之行為，即可逕自主張被告之診斷證明書不符實際狀況。
㈢再按，系爭平安意外險保單條款第3 條規定：「本附約所稱
之『意外傷害事故』、『醫院』係依下列之規定：一、意外傷害事故：係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、第10條：「被保險人於本附約有效期間內遭受第3 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付『意外殘廢保險金』，其金額按該表所列給付。」；系爭活力傷害險第2 條約定：「本契約名詞定義如下：一、『傷害』係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害。二、『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故。」、第3條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成殘廢、死亡或需接受診療時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」、第9 條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表二所列殘廢程度之一者，本公司以診斷確定日為準，依保險金額並按附表二所列之給付比例計算給付『意外殘廢保險金』。」；系爭團體險第7 條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5 條約定的意外傷害事故、自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付『意外殘廢保險金』，其金額按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計算。…」。又「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6 個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不存此限。」，系爭活力傷害險之保單最末之「註15」均有類似之規定。故依上開保單條款之約定，已明定係意外傷害事故發生之日起6 個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準，據以認定被告傷勢是否符合系爭保險理賠之殘廢等級。原告主張應依被告現今傷勢認定殘廢等級，故被告可自拍、騎車，故被告傷勢不符系爭保單之殘廢等級、當初給付之理由消滅，而請求不當得利云云，顯與上開保單之約定條款不符。況依上開保險契約內容約定，被保險人於意外事故發生後經過一定期間之治療（一般即係6 個月）而無法再改善症狀時，為認定殘廢等級之時點。
㈣是被告受傷迄今已逾2 年有餘，被告右手腕現在之狀況是否
與系爭車禍事故當時相同，抑或隨時間復健而有些許好轉，原告均未舉證證明。參諸保險金請求權僅有2 年時效，而保險實務上對殘廢等級之認定，亦均是以事故發生後治療6 個月時之狀況為認定依據，是原告事故後多時始主張被告右手腕不符意外傷害、不符殘廢等級云云，除無理由外，亦有違權利行使之誠信原則。
㈤末依保險法第34條規定，保險人應於請求權人提出證明文件
之次日起15個工作日內給付。因此，當被告依保險契約提出請求後，原告即應履行給付義務（含附隨義務及從給付義務），且嗣經原告受理理賠申請時，債權債務關係之事實即已存在。故原告如主張全然未有違反「作為給付義務」之有利於己之事實時，則應負舉證責任，民事訴訟法第277 條亦有明文。
㈥綜上所述，原告迄今仍未能就其張舉證以實其說，自無遽認
被告之系爭傷勢非因系爭車禍事故受傷所致，或不符合前揭保單所規範之殘廢等級，自不得僅因原告臆測而認被告詐領保險金；又被告藉由調整施力部位而騎車、自拍或長期復健而改善保險理賠時之殘廢狀況，亦均與申請理賠時之認定無關，不得僅因被告現今體況而認被告有何不當得利。
㈦並聲明：
⒈原告之訴及其假執行聲請均駁回。
⒉如受不利益判決，願供擔保免為假執行。
三、不爭執事項：㈠被告於98年9 月25日，以自己為要保人及被保險人，投保原
告公司之「新美麗人生終身壽險」（保單號碼：0000000000）並附加系爭平安意外險及意外傷害醫療保險附約5 萬元，保險金額為100 萬元；於103 年3 月14日投保系爭活力傷害險，保險金額為200 萬元；於102 年7 月15日擔任原告公司之保險業務員一職，投保系爭團體險，保險金額為70萬元、1,000 萬元。
㈡系爭平安意外險保單條款第3 條約定：「本附約所稱之『意
外傷害事故』、『醫院』係依下列之規定：一、意外傷害事故：係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、第10條約定：
「被保險人於本附約有效期間內遭受第3 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付『意外殘廢保險金』，其金額按該表所列給付。」；系爭活力傷害險第2 條約定：「本契約名詞定義如下：一、『傷害』係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。二、『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故。」、第3 條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成殘廢、死亡或需接受診療時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」、第9 條約定：
「被保險人於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表二所列殘廢程度之一者，本公司以診斷確定日為準，依保險金額並按附表二所列之給付比例計算給付『意外殘廢保險金』。」；系爭團體險第7 條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付『意外殘廢保險金』，其金額按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計算。」，其上述3 種險種之附表皆為相同，其附表所列關於上肢機能障害之殘廢程度約定為：「8-3-6：一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者，為殘廢等級8 ，給付比例為保險金額30％。」、「註9：9-3.以生理運動範圍，做審定關節機能障害之標準，規定如下：⑴「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。」、「上、下肢關節生理運動範圍一覽表：上肢右腕關節：掌屈正常80度，背屈正常70度，關節活動度正常150 度。」。
㈢被告於104 年3 月11日上午9 時37分許，在新北市○○區鎮○街與博愛一街口發生系爭車禍事故。
㈣被告於104 年8 月17日向原告公司申請殘廢保險理賠金，並提出仁愛醫院104 年4 月8 日之診斷證明書記載：「診斷：
右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」及104 年3 月11日新北市政府警察局交通事故當事人登記聯單，再於104 年11月5 日復提出衛生福利部樂生療養院104 年11月5 日診斷證明書記載：「診斷：右腕骨月狀骨閉鎖性骨折術後併活動度障礙」、「醫師囑言：病患因上述診斷，至本院復健科門診就診，並接受復健治療，右手腕機能完全喪失，目前右手腕角度背屈約5 度，掌屈約0 度，且症狀固定，自費骨釘材料不需取出」。嗣於104 年11月20日原告分別理賠系爭平安意外險30萬元（100 萬×30％）、系爭活力意外險60萬元（20
0 萬×30％）、系爭團體險21萬元（70萬×30％）、300 萬元（1,000 萬×30％），總計411 萬元全數匯入被告設於臺北富邦商業銀行樹林分行之帳戶。
四、本案爭點：㈠被告之系爭傷勢是否符合系爭保單所規範之殘廢等級？被告
是否有以詐欺偽裝傷勢之方式詐領保險金？㈡原告請求被告返還受領之不當得利保險理賠金411 萬元是否
有理由？
五、得心證之理由：㈠被告之系爭傷勢是否符合系爭保單所規範之殘廢等級？被告
是否有以詐欺偽裝傷勢之方式詐領保險金？⒈經查，本件被告於104 年3 月11日上午9 時37分許即系爭車
禍事故發生後之隔日（即104 年3 月12日），前往仁愛醫院就診並接受一般X 光檢查，經診斷出其右手腕受有「滑膜炎及腱鞘炎」、「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」等傷害後，再於104 年4 月8 日至同年月14日前往仁愛醫院接受住院手術治療，再次診斷出「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」之症狀，診斷醫師並於診斷證明書之醫師囑言欄記載：「104 年4 月8 日至104 年4 月14日住院實施死骨排除及掌骨間固定術，104 年4 月25日石膏固定癒合期約2至3 個月，宜繼續內診治療」；嗣於104 年8 月起，被告就上開傷勢另至衛生福利部樂生療養院復健科持續治療復健，亦經該院診斷出其右手腕患有「腕骨閉鎖性骨折」、「腕之扭傷及拉傷」、「肌痛及肌炎」、「右腕骨月狀骨閉鎖性骨折術後併活動度障礙」等症狀，且診斷醫師並於診斷證明書之醫師囑言欄記載：「病患因上述診斷，至本院復健科門診就診，並接受復健治療，右手腕機能完全喪失，目前右手腕角度背屈約5 度，掌屈約0 度，且症狀固定，自費骨釘材料不須取出」等節，有仁愛醫院104 年4 月8 日診斷證明書、衛生福利部樂生療養院104 年11月5 日診斷證明書、仁愛醫院106 年3 月8 日仁字第106045號函暨檢附之被告病歷資料及衛生福利部樂生療養院106 年4 月19日樂醫行字第1060001896號函暨檢附之被告病歷資料影本等件（見本院卷㈠第62頁、第64頁，被告病歷資料另置於限閱卷）在卷可稽，經核本院調閱之上揭被告病歷資料，兩家醫院之病歷資料均記載出被告之右手腕受有「右腕骨月狀骨閉鎖性骨折」、「腕骨閉鎖性骨折」等傷害，核與被告向原告申請保險給付時所檢附之仁愛醫院104 年4 月8 日、衛生福利部樂生療養院104年11月5 日診斷證明書記載之受傷位置、病情均大致相同，且被告於系爭車禍事故發生隔日即前往仁愛醫院就診並診療出上開症狀，足見被告確有於104 年3 月11日上午9 時37分許因系爭車禍事故導致被告右手腕受有「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」等傷害，經治療後仍遺有「右腕骨月狀骨閉鎖性骨折術後併活動度障礙、右手腕機能完全喪失、右手腕角度背屈約5 度、掌屈約0 度且症狀固定」等症狀，其病情應符合系爭平安意外險、系爭活力傷害險、系爭團體險保單條款暨其附表所列關於上肢機能障害之殘廢程度約定為：「8-3-6 ：一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者，為殘廢等級8 ，給付比例為保險金額30％。」（見本院卷㈠第14頁至第60頁）所規定之給付標準，是被告檢附上開診斷證明書、104 年3 月11日新北市政府警察局交通事故當事人登記聯單向原告申請保險理賠，並無不法行為可言。
⒉至原告雖主張被告早在104 年3 月11日之系爭車禍事故發生
前，即有右手腕扭傷、持續疼痛之症狀，且直到104 年4 月
8 日住院當時，仍然是以先前之扭傷疼痛就醫，而非主訴車禍受傷之手部骨折就醫；另被告仍能夠正常右手持手機於10
4 年9 月5 日自照，其照片上明顯右手腕之角度背屈程度已超過5 度以上；再被告於105 年10月14日仍可自行騎乘重型機車於人行道上（包含正常催油門、壓煞車），停車後用右手控制機車龍頭，拉機車停車中柱停車，並打開機車置物箱放置安全帽，之後用右手拿取提袋，顯無可能右手腕關節已經完全僵直、完全無法上下彎曲之人云云，並提出原告於仁愛醫院就診紀錄、滑膜炎及腱鞘炎醫學報導網路截圖影本、被告105 年9 月5 日臉書截圖、被告騎車之影片及截圖等件（見本院卷㈠第66頁至第70頁、第73頁至第84頁）為證。嗣經本院囑託原告選定之國立臺灣大學醫學院附設醫院就㈠依被告於104 年3 月12日於仁愛醫院之就診紀錄、X 光檢查影像等病歷資料以觀，當時被告是否已經有「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」之症狀發生？還是單純僅有「滑膜炎及腱鞘炎」之症狀？㈡依被告於仁愛醫院被診斷出有「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」之情形，是否與被告於98年8 月13日門診診斷有AVN of lunate （lunate缺血性壞死）之門診紀錄有何關聯？抑或是否與被告於104 年3 月12日之診斷紀錄有何關聯？其「關節退化」之病狀，是否有可能為1 個月內因外傷所造成之症狀？㈢衛生福利部樂生療養院於104 年11月5 日所出具之診斷證明書，診斷被告有「右手腕機能完全喪失，目前右手腕角度背曲約5 度，掌屈約
0 度」之病狀，醫院就該部分通常診斷方式為何？此部分診斷是否有受病患配合度之主觀意願影響之可能？〔備註：此診斷證明書業經衛生福利部樂生療養院函覆確為該院所開立〕㈣依據檢附附件4 光碟所示檔案，被告於105 年9 月仍可自行拍照，同年10月得騎乘機車等行為，是否仍然符合上開醫院所診斷之「右手腕完全喪失機能」、「右手腕角度背屈約5 度，掌屈約0 度，且症狀固定」之診斷程度？有前揭診斷症狀之病患能否為前開自拍、騎乘機車之行為？該診斷症狀得否藉由自行復健或調整施力部位而改善？㈤被告於104年11月5 日由衛生福利部樂生療養院診斷：「右手腕完全喪失機能」、「右手腕角度背屈約5 度，掌屈約0 度，且症狀固定」之狀態，是否係因98年8 月13日門診紀錄中「缺血性壞死」所導致？抑或係因104 年3 月12日於仁愛醫院之就診診斷症狀所致？㈥被告經仁愛醫院治療後，復於衛生福利部樂生療養院復健治療，依本件被告病歷資料以觀，得否於10
4 年11月5 日判定被告之手腕機能已達完全喪失之程度？等事項進行鑑定，其鑑定結論為：「㈠依據104 年3 月12日仁愛醫院之病歷記錄，有「Kienbock disease」字樣，及X 光報告有「Fractur/necrosis over right lunate」，代表已有「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」。㈡被告徐笠欽先生（以下簡稱徐先生）於仁愛醫院被診斷出「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」（原證3-- 仁愛醫院104 年
4 月8 日之診斷書），確實與98年8 月13日門診診斷有AVN
of lunate 之門診紀錄有關，亦與104 年3 月12日之診斷紀錄有關。亦即，缺血性壞死先天不良在先，而右月狀骨骨折在後。但仁愛醫院診斷書所寫之「關節退化」症狀，較不可能於一個月內因外傷所造成。㈢醫院就手腕活動度之通常診斷方式為理學檢查，若為主動式之活動度檢查，會請病人自行背曲與掌屈活動，並記錄角度，確實有受病人配合度之主觀意願影響之可能。㈣徐先生於000 年間可自行拍照及騎機車，因僅有靜態畫面，難以判斷是否達「右手腕完全喪失機能」之診斷程度。而有前揭診斷之病人，雖然較為困難，但確實也可能藉由調整施力部位（如手財）來達到自拍、騎機車之行為。該診斷症狀可藉由自行復健或調整施力部位而改善。㈤徐先生於000 年00月0 日衛生福利部療養院診斷「右手腕完全喪失機能」，與98年8 月13日門診記錄之「缺血性壞死」，及104 年3 月12日於仁愛醫院之就診診斷皆有因果關係。亦即，缺血性壞死先天不良在先，而右月狀骨骨折在後。㈥依樂生療養院復健治療病歷之紀錄（自104 年8 月14日起），得否於104 年11月5 日判定徐先生之手腕機能完全喪失，為開立診斷書之復健醫師之職權及專業判斷，本院敬表尊重。」等語，有國立臺灣大學醫學院附設醫院106 年10月6 日校附醫秘字第1060905289號函暨檢附之鑑定案件意見表1 份（見本院卷㈡第9 頁至第11頁）在卷可參，由上述鑑定意見可知，被告於系爭車禍事故發生後即受有「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」之傷害，並於104 年3 月12日前往仁愛醫院就診治療，且該等傷害雖與被告前於98年8月13日在仁愛醫院門診診斷有AVN of lunate 之門診紀錄有關，但亦與104 年3 月12日因系爭車禍事故前往仁愛醫院就診之診斷紀錄有關，亦即被告患有缺血壞死先天不良在先，而造成右月狀骨骨折在後，兩者互有先後關係，是被告右手腕之「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」傷害顯係因系爭車禍事故發生所一併促發造成。且該鑑定報告更進一步說明被告於104 年11月5 日在衛生福利部樂生療養院診斷出「右手腕完全喪失機能」之症狀，與被告於98年8 月13日在仁愛醫院門診記錄之「缺血性壞死」，以及被告於104 年3月12日在仁愛醫院之診斷「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」皆有因果關係，亦即缺血性壞死先天不良在先，而右月狀骨骨折在後，顯見被告前後於仁愛醫院、衛生福利部樂生療養院診斷治療之右手腕傷勢均屬同一且互有因果關連，益徵被告右手腕確因系爭車禍事故受有「右手腕機能完全喪失、右手腕角度背曲約5 度、掌屈約0 度，且症狀固定」之症狀。再者，鑑定報告更指出被告若因患有上開「右手腕機能完全喪失」症狀使其右手腕在活動上較為困難，但確實可透過調整施力部位來達到自拍、騎機車之行為，可知被告上開症狀在透過自行復健或調整施力部位等方式改善其右手腕之活動能力後，在醫學專業認定上，被告以其右手腕持手機自拍、騎機車之行為尚非不可能完成。是以，原告稱被告仍以先前之扭傷疼痛就醫，被告因上開症狀因無法持手機自拍、騎車云云，與前揭鑑定報告內容均不相符，復未能具體說明其所持理由有何專業上之依據，原告此部分主張自無可採。
⒊原告另主張前揭國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定案件意見
表並未說明手腕關節活動之程度，僅係依當時衛生福利部樂生療養院診斷資料做出判斷，難以證明被告之右手腕關節活動度之真實傷勢，是否已達右腕關節「永久」喪失機能，且被告亦有可能偽裝傷勢而誤導診斷醫師開證明云云，並聲請函詢衛生福利部樂生療養院下列事項：「㈠貴院104 年11月
5 日所診斷病患徐笠欽：右手腕角度背屈約5 度，掌區約0度，且症狀固定之程度，是否表示醫學上病患右手腕關節已達到完全僵直，幾近無法為任何手腕彎曲動作之程度且無改善之空間？㈡在醫學常規上依病患徐笠欽之病歷資料判斷，病患徐笠欽是否仍然可以透過其他部份改變施力，不靠右手腕掌屈或背屈任何角度即可扭轉機車右手油門之手把，來騎乘機車或是書寫文字？」（檢附被告持手機自拍照片、騎車影片、手寫字跡、被告病歷資料、國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定報告一併函詢），經該醫院函覆表示：「㈠病患右手腕活動度在復健治療後仍有關節活動度受限問題，通常骨折後關節活動會利用復健治療改善症狀，當時病患在開立診斷書時已接受一段時間的復健治療，根據104 年11月5 日的診斷書記載，『右手腕角度背屈約5 度，掌屈約0 度，且症政狀固定』之程度，表示醫學上病患右手腕關節幾乎已達到完全僵直，幾近無法為任何手腕彎曲動作之程度且症狀固定。㈡不靠右手腕掌屈或背屈任何角度即可扭轉機車右手油門之手把，來騎乘機車或書寫文字確實十分困難，但根據臺大醫院意見，提出病人仍可能藉由調整施力部位（如手肘）來達到自拍、騎機車之行為。㈢當時對病患徐笠欽之診斷是根據理學檢查判斷其手腕活動度，且為病患之主動關節活動角度，極有可能受病患配合度之主觀意願影響。且104 年11月
5 日迄今也有2 年多，病患目前病況可能和原本情況不同，建議請病患回診評估目前情況。」等語，有衛生福利部樂生療養院107 年2 月6 日樂醫行字第1070000526號函暨檢附之醫師回函1 份（見本院卷㈡第163 頁至第165 頁）附卷可參，依據該醫師回函內容可知衛生福利部樂生療養院104 年11月5 日診斷證明書記載「右手腕角度背屈約5 度，掌區約0度，且症狀固定之程度」內容，即表示在醫學上認定被告右手腕關節幾乎已達到完全僵直，幾乎無法為任何手腕彎曲動作之程度且症狀固定，堪以認定被告因系爭車禍事故後確患有「右手腕機能完全喪失」症狀甚明。該醫師回函中亦指出被告右手腕活動度在復健治療、調整施力部位後仍得完成持手機自拍、騎機車之行為，核與前揭國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定案件意見表認定結果並無二致，在在足認即便被告有「右手腕機能完全喪失」症狀，並不代表被告之右手腕活動能力即全然喪失而完全不能為任何行為。至該醫師回函中雖亦有指出當時對被告之診斷是根據理學檢查判斷其手腕活動度，且為被告之主動關節活動角度，極有可能受被告配合度之主觀意願影響，惟一般病患受有手腕傷勢進行理學檢查時大部分均以主動式之活動度進行檢查，並請病患自行背曲與掌屈活動以紀錄手腕活動角度，此為醫院就手腕活動度之通常診斷方式（參前揭國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定案件意見表㈢之意旨），且被告於系爭車禍事故發生後翌日即因右手腕受傷不適前往仁愛醫院就診治療並診斷出「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」症狀，顯見被告右手腕確受有嚴重骨折傷勢，是依前揭證據、國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定案件意見表及衛生福利部樂生療養院醫師回函均難認被告右手腕罹患之症狀係屬不實，原告復未提出其他證據佐證被告確有偽裝傷勢之情形，自難僅以原告主觀之臆測即推認被告有偽裝傷勢誤導醫師開立診斷證明書之情，故原告此部分主張，洵屬無據，並無可採。
⒋原告又主張依據107 年1 月30日新北警察局樹林分局之回函
暨相關交通事故資料（見本院卷㈡第91頁至第111 頁），其中道路交通事故現場圖之顯示，被告乃是騎乘機車從後面追撞計程車車尾，並未有重大撞飛或是任何嚴重之車禍事故，尤其調查報告表㈡中第（23）號主要傷處之記載，乃「（10）無」之註記，次加上道路交通事故談話紀錄表之被告筆錄：「問：你車上共乘幾人？現場有無人員受傷？報告經過？答：無載人。無受傷。我報案。」，還有後面道路交通事故照片黏貼紀錄表之照片編號3 、6 、7 、8 、9 等，皆顯示為輕微追撞、僅不過機車車前頭破損之傷勢而已，根本沒有任何足以導致被告嚴重右手骨折之意外事故發生云云，惟前開交通事故資料僅為警方於系爭車禍事故發生後依據當時調查所得證據資料所為初步紀錄，而系爭車禍事故是否導致有人實際成傷，仍須審酌相關現場跡證、肇事者供述、證人證述、送醫就診後診斷證明書等完整調查所得證據資料，綜合判斷認定，尚難僅以上開初步之調查報告表、道路交通事故談話紀錄表即遽認被告就系爭車禍事故之發生未受有右手骨折之傷害。
⒌從而，原告所舉上揭證據均不足以證明被告持前揭診斷證明
書、新北市政府警察局交通事故當事人登記聯單具領保險金乃係偽裝傷勢詐騙取得，原告主張被告以詐欺偽裝傷勢之方式詐領保險金，並依民法第92條規定撤銷原告於104 年11月20日所為給付保險金共計411 萬元之意思表示，即無可採。
㈡原告請求被告返還受領之不當得利保險理賠金411 萬元是否
有理由？承前所述，被告因系爭車禍事故致受有「右月狀骨骨折併缺血性壞死及關節退化」等傷害，經治療後仍遺有「右腕骨月狀骨閉鎖性骨折術後併活動度障礙、右手腕機能完全喪失、右手腕角度背屈約5 度、掌屈約0 度且症狀固定」等症狀，業如前述，其病情自符合系爭平安意外險、系爭活力傷害險、系爭團體險保單條款暨其附表所列關於上肢機能障害之殘廢程度約定為：「8-3-6 ：一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者，為殘廢等級8 ，給付比例為保險金額30％。」（見本院卷㈠第14頁至第60頁）所規範之給付標準，被告因此受領原告給付之保險理賠金411 萬元，具有法律上原因，自無須依民法第179 條規定之不當得利法律關係返還保險理賠金。
六、綜上所述，原告依民法第92條、第179 條之規定，請求被告給付原告411 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所依附，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經核均與判決結果無影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 107 年 6 月 26 日
民事第五庭 審判長法 官 連士綱
法 官 楊千儀法 官 莊哲誠以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 6 月 26 日
書記官 尤秋菊