臺灣新北地方法院民事判決111年度醫字第9號原 告 林容瑩訴訟代理人 陳恪勤律師被 告 黃衍國即晶品牙醫診所訴訟代理人 陳柏廷律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國114年8月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一，擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3款分別載有明文。又不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條亦有明文。查本件原告起訴時，訴之聲明原為：被告晶品牙醫診所、黃衍國應連帶給付原告新臺幣(下同)695,000元，及自本起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5％之利息。嗣於民國114年7月2日變更聲明：被告黃衍國即晶品牙醫診所(下逕稱被告)應給付原告200,000元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5％之利息。經核晶品牙醫診所為獨資商號，負責人為黃衍國，原告上開變更乃屬更正事實上及法律上之陳述，非訴之變更或追加；另就變更請求金額部分，則屬減縮應受判決事項之聲明，合於前揭法律規定，應予准許。
二、被告經合法通知未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：原告自102年起長期至晶品牙醫診所就診檢查，110年4月間，原告因左下牙齒痛向長期配合主治之被告求診，同年5月7日原告首次向被告反映左下裝假牙區牙齒疼痛，經被告診斷為慢性牙周炎，僅給予原告進行洗牙外無其他處置，因被告消極治療無法消除劇烈牙痛，原告於同年5月14日即向訴外人京華牙醫診所求診，並查到正確痛點牙位(牙位36)，並拍攝X光片、牙周緊急處置以及開立止痛藥物予原告，並因痛牙已引起侵襲性牙周炎侵蝕組織，給予原告可換牙橋之意見等情，然因原告於被告就診數年，故仍於同年5月18日回診，惟被告仍堅持己見，遊說原告應進行自費雷射項目，並給予通常牙周病治療，直至同年5月28日原告因牙痛再次求診，被告亦僅為牙周緊急處置及開立止痛藥物處理，並再次遊說原告進行自費雷射項目，原告因牙痛難耐答應被告，並首次拍攝X光片檢查，復接續回診接受治療，嗣於同年6月4日第2次雷射後，原告於6月10日以Line訊息向被告反映牙痛加劇、影響睡眠，然被告仍說服原告繼續進行上開治療，歷經同年6月18日、25日、7月2日、16日、8月4日、18日、11月10日、終至12月27日，共進行10次自費雷射項目治療後，其間不論原告如何反映疼痛加劇，並無療效等等，均不見被告重視而重新作判斷(如重新照X光，以其他角度再行拍攝等)，而12月27日被告再次拍攝X光照，發現牙床骨已遭侵蝕，直至同年12月29日最後1次回診，被告卸冠後發現原告牙床已遭侵蝕、更發現牙齦下方皆已蛀爛，牙齒皆已無法保留，被告才向原告坦承牙床已因蛀牙而蝕空，齒槽脊萎縮亦已潰爛至牙骨，並向原告建議拔牙，並進行簡單性拔牙之處置等情，被告上開過失不當醫療行為，致使原告長期疼痛與後續蛀牙進一步擴大，侵蝕牙床及牙骨，讓細菌繼續深入牙根與擴散長達半年，徒增原告身心折磨，致使原告牙齒已被掏空腐蝕，僅剩殘根而拔除，須以更昂貴之植牙治療，亦影響原告工作、收入，更導致原告左臉變形，而原告目前僅完成第一階段醫療重建，復因牙齒蛀牙中空過深、肉糜爛、牙根周圍齒槽骨掏空的疏鬆現象，需補骨重建，造成原告受有醫療費用15萬元及精神慰撫金5萬元之損害。爰依民法第184條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項、第227條、第227條之1、醫療法第82條第1項、第2項規定，請求被告賠償上開損害，並聲明：㈠被告應給付原告20萬元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5％之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：否認有侵權行為及債務不履行之情事，另對衛生福利部醫事審議委員會114年2月20日所為鑑定書即各點鑑定事實俱無疏失乙節沒有意見。原告於110年5月7日、18日經被告診斷出全口慢性牙周病、左上蛀牙，被告診療、自費雷射項目及本件所涉第36號牙位之拔牙係健保支付，有術前後X光片等資料俱符合健保規定，完全符合健保之相關規定，而有其必要性與客觀性，足認被告於客觀注意義務無缺失、沒有違反合理裁處，原告任意反覆送鑑資料之正確性，並非可採，況原告左下區域牙套本係他處所裝數10年或10數年之陳年牙套，俟由被告在106年拆冠後重新製作裝冠，該等狀況本屬老舊膺復物之重設，內部堪用狀況不一，縱要回復原狀亦無可得完全追溯如原告所述，該部之因果及原狀迄不見原告證明，尤無見有如何回復之該時痼疾尚存之必要性舉證，且原告自111年5月23日起訴至今已達3年，並無不方便治療或無法治療之情事，其迄未提出治療單據，原告一再拖延訴訟主張受有損害云云，並無理由等語置辯。並答辯聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：㈠原告於110年5月7日因牙痛、慢性牙周炎至被告所營診所就診
，之後於同年5月18日回診，被告有施行全口洗牙、並開立止痛藥物，並同年5月28日、6月4日、6月18日、25日、7月2日、16日、8月4日、18日、11月10日、12月27日，進行自費雷射項目治療，直至同年12月29日最後1次回診，被告卸冠後發現原告牙位36號牙冠腐蝕、為原告拔除該36號牙齒，原告於111年6月28日，經波士頓牙醫診所黃正峰醫師診斷左下後牙區35、36缺失、34牙齒缺損，原告於111年11月3日至臺北榮民總醫院因病名為「左下第二小臼齒及左下第一大臼齒缺失、左下第一小臼齒缺損、左下第二大臼齒牙根外露」就診等情，有被告門診紀錄表、病患診療紀錄及自費紀錄表、臺北榮民總醫院診斷證明書、波士頓牙醫診所診斷證明書各1件（本院卷一第49頁至第61頁、第187頁、第193頁），堪認為真實。
㈡按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任
，民法第184條第1項前段定有明文；再按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療法第82條第1、2、4項定有明文。前揭第2項規定係於107年1月24日修正公布，將原條項規定執行醫療業務所致侵權行為之主觀責任「以故意或過失為限」再為限縮；其立法理由乃考量醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正原條項損害賠償之要件，以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」定義原條文所稱「過失」，以使醫事人員之醫療疏失責任合理化。故醫事人員執行醫療照護行為應盡之管理人注意義務，應就醫療個案，本於診療當時當地之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況、病程變化，醫療行為之風險及醫院層級等因素整體考量，未逾越合理臨床專業裁量而為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，而無故意、過失可言（最高法院112年度台上字第867號民事判決參照）。而在不完全給付，債務人是否具有可歸責性，應視其有無盡到契約約定或法律規定之注意義務而定，如其注意義務未經約定或法律未規定者，原則上以故意或過失為其主觀歸責事由，至於過失之標準，則由法院依事件之特性酌定之（最高法院109年度台上字第1425號判決意旨參照）。
㈢次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。是原告主張被告應負債務不履行損害賠償責任或侵權行為損害賠償責任，依上開規定前段所示一般舉證責任法則，本應就其所主張權利之發生要件（例如侵害客體、行為、違法性、可歸責性、因果關係、損害等）負舉證責任。僅法院審酌個案，認為適用一般舉證責任法則之結果，於原告為不可期待或顯失公平時，可考慮減輕原告之舉證責任。而臨床醫學存在不確定性、裁量性及複雜性，是判斷醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療及檢驗水準、醫事人員就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合判斷，故包括醫療契約在內，醫事人員有無侵權行為或不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫事人員或病患負舉證責任，應視個案決之，惟病患至少應就醫事人員在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為所特有之不確定性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒疾病及精準無誤檢查為內容之特性，不能認為病患已就醫事人有何故意過失，或具體違反注意義務之不完全給付事由已有所主張證明。
㈣原告主張因牙痛，被告未正確診斷牙痛原因，為其施作洗牙
、施以止痛抗生素、雷射治療等行為，致其受有醫療費用之財產上損害及非財產上之損害，應依民法第184條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項、第227條、第227條之1、醫療法第82條第1項及第2項等規定，賠償原告20萬元及法定遲延利息，為被告所否認。準此，自應由原告就被告實施醫療行為過程中有何未盡醫療必要注意義務之疏失、有何違反醫療常規之情，先負舉證之責。經查：
⒈關於本件被告為原告進行之洗牙、開立止痛藥、雷射治療等
行為，是否有違反醫療常規而有過失等節，本院以卷一第65頁環口X光大照片為附件一、本院卷一第67頁環口X光大照片為附件二、本院卷一第69頁牙根尖片為附件三、本院卷一第58頁診療紀錄為附件四、本院卷一第61頁門診紀錄表為附件五，委請衛生福利部醫事審議委員會(下稱醫審會)鑑定結果，關於本院委託鑑定事項及醫審會鑑定意見分別載明如下：⑴本院鑑定事項：就附件一原告於110年5月7日向被告求診時
拍攝環口X光大照片，與附件二原告於110年12月27日所拍攝環口X光大照片相對比，原告口腔中35至37牙位之牙齦患處，由上開X光照片拍攝結果是否可證明已有改善？對比上開2日所攝環口X光大照片，何以110年12月27日所攝照片右下方牙齦患處有較深陰影？醫審會鑑定意見如下：
①病人於110年5月7日及12月27日兩次就診接受環口全景X光
攝影檢查。X光攝影檢查主要為檢查口腔硬組織（如齒槽骨、牙齒）是否有異常。12月27日之環口全景X光攝影檢查影像，於左下第一大臼齒(#36)牙冠邊緣發現疑似齲齒陰影，比對先前5月7日之環口全景X光攝影檢查影像，可能因X光膠片長期使用形成之刮痕位置剛好位於此處，造成影像難以判讀齲齒。此外，比對5月7日及12月27日拍攝之環口全景X光攝影檢查影像，左下第二小臼齒(#35)、左下第一大臼齒（#36)及左下第二大臼齒（#37)牙齦患處之齒槽骨高度、牙齒形態及牙根根尖等方面均無明顯差異性，故無法證明已有改善或惡化。
②X光攝影檢查，會因為X光射源電壓(KV)、電流(Ma)及嚗光
時間等差異，影響影像清晰度及明暗對比。110年12月27日拍攝之影像，右下方牙齦患處有較深陰影，可能為2次(5月7日及12月27日）拍攝之條件不同所產生之差異，因此無法推定影像顯示之較深陰影部分為患齒惡化之證明。⑵本院鑑定事項：由附件三原告歷次所拍攝牙根尖片，以110
年12月27日所攝X光牙根尖片對比110年5月26日所攝牙根尖片，是否可證明原告所罹疾患有所改善？如是，依附件四診療紀錄所示，則於110年12月29日被告為原告拔除36號牙位之牙齒有無必要？是否符合醫療常規？醫審會鑑定意見如下：
①病人於110年5月7日因牙痛至晶品牙醫診所就診，經黃醫師
診斷為全口慢性牙周炎，後續數次於晶品牙醫診所接受治療。牙周病治療是否改善，主要由臨床診察予以判斷，一般在X光影像下要看到明顯的齒槽骨改善，需較長時間。
因此判讀比對5月28日及12月27日拍攝之根尖X光檢查影像，齒槽骨並無明顯差別，無法以此影像證明病人所罹疾患改善與否。
②依病歷紀錄，110年12月29日黃醫師診察左下第一大臼齒(#
36)後，診斷為殘根，並為病人拔除上開患齒。殘留齒根會讓牙髓腔、根管暴露在口腔中，口內細菌會通過根管到達根尖，引超根尖周圍炎。本案判讀卷證所附當天拆除人工牙冠後之根尖X光檢查影像，其左下第一大臼齒(#36)確為殘根，牙齒齲齒太嚴重，無法保留，為減緩病人疼痛及避免將來細菌感染，黃醫師建議拔除該牙齒，此治療符合醫療常規。
⑶本院鑑定事項：就原告於110年5月7日初診時之病症即如附
件一所示X光照片判斷，以被告診所醫療領域當時當地之醫療帯規、醫療水準丶醫療設施、工作條件，診所醫師應為何種通當治療、檢查？被告所為治療、檢查為何？得否避免原告之36號牙內蛀嚴重，及該部位牙床、牙骨遭侵蝕之情形？醫審會鑑定意見如下：
①病人於110年5月7日因牙痛至晶品牙醫診所就診，由黃醫師
診視，並進行環口全景X光攝影檢查，診斷為全口慢性牙周炎。牙周病之臨床診斷，包括視診及牙周檢查。視診能發現牙齦紅腫發炎情形；牙周檢查能測出牙周囊袋深度、探測出血、牙根分叉侵犯及牙齒動搖度等。牙周病之治療有口腔衛生教育、全口洗牙及牙齦下刮除或牙根整平。②依病歷紀錄，黃醫師於110年5月7日施行口腔衛生教育、全
口洗牙及左上第一小臼齒(#24)齲齒填補；5月18日進行左上第一大臼齒(#26)牙周病治療；5月28日進行左下第二大臼齒(#37)牙齦下牙結石刮除；6月18日進行右下第二小臼齒（#45)牙周病治療；8月5日進行左下第一小臼齒(#34)牙周病治療；11月10日進行全口洗牙；12月27日進行右上第二大臼齒（#17)牙周病治療。⒊牙周病與齲齒為兩種不同病因之口腔疾病，黃醫師針對牙周病執行治療之結果，就學理而言，不會影零左下第一大臼齒(#36)，並造成齲齒之惡化，依110年12月27日拍攝之根尖X光檢查影像，齒槽骨及牙齒構造並無遭侵蝕之情形。
⑷本院鑑定事項：承上⑶，被告除為原告拍攝X光照片外，是
否尚須以探針量測牙周囊袋深度以判斷牙周炎是否有改善？倘有，得否避免原告之36號牙內蛀嚴重，及該部位牙床、牙骨遭侵蝕之情形？醫審會鑑定意見如下：
①牙周炎之臨床症狀，包括牙齦腫痛、牙齦出血、牙齒動搖
及較深的牙周囊袋等。臨床上，牙齦腫痛改善、牙齦出血減少、牙齒動搖度降低及牙周囊袋變淺，均可視為牙周炎改善之判斷依據，其中以探針量測牙周囊袋深度為當用之輔助檢查，但非一定要以探針量測牙周囊袋深度，始能判斷牙周炎是否有所改善。
②牙周囊袋，是在牙齦邊緣下之牙齦環繞牙齒所形成的袋狀
空間，正常牙周囊袋在3毫米以下，藉由牙周囊袋深度的檢查，得輔助診斷牙周病。然牙周囊袋之深度，與左下第一大臼齒(#36)齲齒惡化無關。依110年12月27日拍攝之局部X光攝影檢查影像，牙床、牙骨並無遭侵蝕之情形。⑸本院鑑定事項：依附件五門診紀錄表，被告自110年5月28
日起建議原告接受雷射治療多達10次，均不能達預期治療效果，被告之建議是否符合該醫療領域當時當地之醫療當規？雷射治療法本身所欲治療之病症為何？醫審會鑑定意見如下：
①單獨使用雷射進行牙周病基本治療，比起使用洗牙機或牙
周刮刀進行牙周病基本治療，並無外加之益處;惟如使用雷射輔助牙周病治療，則會得到較佳的效果，故黃醫師使用雷射輔助治療牙周病，符合醫療常規。
②雷射應用在牙科治療，可分為軟組織及硬組織之處理。軟
組織處理，包括牙齦切除術、唇舌繫帶切除術、移除黏膜病灶及牙齦修整；硬維織處理，包括治療齲齒、移除骨頭及治療牙周病（移除牙結石）。
⑹本院鑑定事項：承上⑸，被告有無察覺雷射治療不能達預期
治療效果之可能？如有察覺，依該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準，應如何為變更醫療措施？醫審會鑑定意見如下：
①牙齦腫痛改善、牙齦出血減少、牙齒動搖度降低及牙周囊
袋變淺，均可視為牙周炎改善的判斷依據。本案因病歷紀錄並無記載上述任何治療結果之評核，故無法得知黃醫師有無察覺雷射治療是否達預期治療效果。
②依病歷紀錄，110年5月7日、5月18日、5月28日、6月18日
、8月5日、12月27日及12月29日病人至晶品牙醫診所就診之主訴均為牙痛。無法判斷病人陸續主訴之牙痛是否與牙周病有關。如能察覺雷射治療不能達預期治療效果，可以使用其他方法治療病人之牙周病。
⑺本院鑑定事項：被告稱「牙醫對患者主訴處周邊組織清理
刮除，以待觀察或評估後續」，並無延誤治療之情形，則依110年5月7日原告初診時被告所拍攝如附件一X光照片判斷，依當時當地之醫療常規、醫療水準，前開觀察、評估所需期間為何？醫審會鑑定意見如下：病人於110年5月7日因牙痛至晶品牙醫診所就診，經黃醫師診斷為全口慢性牙周炎。針對全口慢性牙周炎之治療，一般會實施之治療處置如下：⒈治療前之X光攝影檢查、牙周病檢查及口腔保健衛教；⒉治療期間之全口齒齦下刮除或牙根整平之治療及牙菌斑進階去除衛教；⒊治療後之評估。另就「周邊組織清理刮除，以待觀察或評估所需期間」而言，一般視病人個體差異及治療配合度而異，並無所謂治療後觀察或評估所需之常規時間，若以衛生福利部中央健康保險署推行之牙周病統合照護治療為例，完成全部治療最長需180天。」等語，有該會編號0000000號鑑定書在卷可稽（本院卷三第21頁至第56頁)。雖原告另質以本院委請醫審會鑑定是以被告所提供病歷為主體，並認為被告更換假根尖圖、竄改主訴跟處置、與病因不符之診斷為基礎云云，此為被告所否認，原告復無任何舉證，委無足採。又醫審會成員係由醫事、法學專家、學者及社會人士所組成；且醫事鑑定，係醫審會獨立行使鑑定權責之事項；而鑑定案件之審議鑑定，係採合議制而非個人之意見，是醫審會對於相關醫療行為是否符合醫療常規所為之評價，應屬客觀公正而可信，自得為本件判斷之依據。
⒉是依上開鑑定意見，被告於110年5月7日起，診斷原告患有全
口慢性牙周炎，所施以全口洗牙、開立抗生素等止痛藥、之後安排牙周病治療，使用雷射輔助治療牙周病，嗣於110年12月29日拔除左下第一大臼齒牙齒殘根，並開立抗生素及止痛藥，被告之醫療行為均符合醫療常規，並無故意或違反醫療上必要之注意義務而逾越合理臨床專業裁量之情形，原告主張被告應依醫療法第82條第2項規定負損害賠償責任，已屬無據。原告復未提出其他證據證明被告有醫療過失行為，故原告主張被告應依民法第184條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項規定，賠償原告20萬及法定遲延利息，亦無可採。且被告於履行與原告間之醫療契約既無違反醫療常規，即無不完全給付之情，亦無庸負債務不履行之損害賠償責任，是原告另依民法第227條、第227條之1規定，向被告請求醫藥費用及精神慰撫金，亦無理由，併予駁回。
四、綜上所述，原告依民法第184條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項、第227條、第227條之1、醫療法第82條第1項及第2項等規定，請求被告給付20萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
五、本件事證已臻明確，其餘內容及舉證，經核與判決結果不生影響，無逐一論列之必要，併予敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 9 月 26 日
民事第二庭 法 官 顏妃琇以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 9 月 26 日
書記官 徐安妘