臺灣新北地方法院民事判決113年度保險簡上字第1號上 訴 人 李Ｏ彧（真實姓名及住居所均詳卷）法定代理人 李Ｏ配（真實姓名及住居所均詳卷）兼上 一 人訴訟代理人 周Ｏ蘭（真實姓名及住居所均詳卷）被 上訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 江宇鈞
李佩如上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國112年9月15日本院板橋簡易庭112年度板保險簡字第5號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於民國114年12月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及追加之訴均駁回。
第二審（含追加之訴）訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面
一、按兒童及少年福利與權益保障法所稱兒童及少年，指未滿18歲之人；所稱兒童，指未滿12歲之人；所稱少年，指12歲以上未滿18歲之人。宣傳品、出版品、廣播、電視、網際網路或其他媒體對下列兒童及少年不得報導或記載其姓名或其他足以識別身分之資訊：……四、為刑事案件、少年保護事件之當事人或被害人。行政機關及司法機關所製作必須公開之文書，除前項第三款或其他法律特別規定之情形外，亦不得揭露足以識別前項兒童及少年身分之資訊，該法第2條、第69條第1項第4款、第2項分別定有明文。上開所定其他足以識別身分之資訊，包括兒童及少年照片或影像、聲音、住所、親屬姓名或其關係、就讀學校或其班級等個人基本資料，兒童及少年福利與權益保障法施行細則第21條亦有明文。查上訴人為未成年人（民國000年0月生，真實姓名年籍均詳卷），爰依前揭規定遮隱足以識別其人別之身分資訊。
二、按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但民事訴訟法第255條第1項第2款至第6款情形，不在此限，同法第446條第1項定有明文，並依同法第436條之1第3項規定，於簡易訴訟程序準用之。又同法第255條第1項第2款所謂請求之基礎事實同一，係指變更或追加之訴與原訴之原因事實，有其社會事實上之共通性及關聯性，而就原請求所主張之事實及證據資料，於變更或追加之訴得加以利用，且無害於他造當事人程序權之保障，俾符訴訟經濟者，均屬之（最高法院103年度台抗字第628號裁定意旨參照）。經查，上訴人於原審因兩造間之保險契約請求被上訴人給付保險金，於本審基於同一保險契約，主張毋庸扣除給付表1-1-5之新臺幣（下同）5萬元，並追加聲明：被上訴人應給付上訴人5萬元，及自111年3月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息（見本院卷三第40頁），經核上訴人追加之訴與原訴請求之基礎事實同一，與前開規定並無不合，應予准許。
貳、實體方面
一、上訴人主張：㈠於原審主張：上訴人於108年、109年度就讀於新北市板橋區○
○國小附設幼兒園（真實地點詳卷），為被上訴人所承保108年、109學年度高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險之被保險人，保險期間自108年8月1日起至110年7月31日止，保額為100萬元(下稱系爭保險)。上訴人於107年間經亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）診斷出有智能、語言、動作發展遲緩，並領有107年10月17日起至109年10月31日止、因發展遲緩申請之身心障礙證明，嗣於109年2月20日經亞東醫院再次鑑定診斷，上訴人除有智能障礙、語言、動作發展遲緩外，另診斷有自閉類群障礙症(下合稱系爭障害)，並於109年8月5日換發身心障礙證明，迄至111年間系爭障害仍存在。上訴人法定代理人乃依系爭保險第13條規定，於111年2月17日向被上訴人申請108學年度由亞東醫院於109年2月20日診斷系爭障害之失能理賠，依系爭保險內失能程度與保險金給付金額表(下稱系爭給付表)明確鑑定投保前上訴人失能程度體況失能等級為項次1-1-5即中樞神經系統機能遺存障礙，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動（下稱項次1-1-5），上訴人申請失能理賠失能項目應皆屬神經障害，因此申請失能理賠。上訴人另出具111年4月1日醫生證明，以證明上訴人自107年因發展遲緩在歷經多年復建治療，又於109年診斷出系爭障害，被上訴人不應再以系爭給付表項次1-1-5認定，應依實際體況來認定，惟被上訴人仍表示不同意以系爭給付表項次1-1-4即中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動力較一般顯明低下者（下稱項次1-1-4）給付保險金差額。上訴人因而向評議中心提出108年度保單理賠爭議，嗣於111年9月21日經評議中心評議以111年評字第1563號評議書(下稱系爭評議書)作成：就申請人之請求尚難為有利申請人之決定。上訴人目前所患系爭障害中之自閉類群障礙症實屬中樞神經機能障礙，應符合系爭給付表中項次1-1-4要件，且系爭保險第13條規定，並未約定被保險人必須加重失能程度始能申請失能給付較嚴重項目之失能保險金，又108學年度學生團體保險作業手冊附件八，依法入園之幼兒，參加學生團體保險為被保險人，於加保生效前已有發生疾病者，於加保後因該疾病所致失能與醫療之補助金額，比照學生團體保險保單即系爭保險條款第13條失能保險金及第14條醫療保險金辦理、覈實補助，系爭保險之目的本在幫助重症及經濟弱勢學童，獲得健康及醫療照顧，使其順利就醫完成學業，又依系爭保險第1條之規定，應作有利於被保險人之解釋。被上訴人卻不願依系爭保險給付保險金差額。為此爰提起本件訴訟等語。
㈡於本院補陳：上訴人110年5月13日業經新北市政府核發特教
生之資格，另於114年4月14日經核發永久性重大傷病卡，可認系爭障害再經治療仍不能期待治療效果，系爭障害應屬中樞神經系統機能中之精神障礙，而本件理賠原因仍因疾病所致失能保險即上訴人失去正常功能，在個人日常生活上需要協助，被上訴人即有理賠之責。準此，被上訴人應給付項次1-1-4之金額40萬元，且上訴人發展遲緩之情形並非系爭保險條款約定之失能，上訴人依系爭給付表項次1-1-4請求被上訴人給付保險金40萬元，毋須扣除系爭給付表項次1-1-5之5萬元等語。
二、被上訴人則以：㈠於原審以：上訴人所患系爭障害應屬精神障害，而非屬系爭
保險內系爭給付表內所列之神經障害，依系爭保險內系爭給付表項次1-1-4之此失能等級為7，給付比率則為40%，於系爭保險中則為40萬元。惟依上訴人所提出111年4月1日亞東醫院開立之診斷證明書，其上記載內容為：自閉類群障礙症、其他語言或語文發展障礙、注意力不足過動症、輕度智能障礙等語，惟此皆屬於精神障害項次，非屬神經障害範疇，此亦有評議中心多數見解可參照，可見上開診斷證明書所為診斷並非系爭保險內所稱之中樞神經障害。縱上訴人之系爭障害屬神經障害，上訴人於107年間即已診斷出自閉症，至111年時症狀並未加重，屬保前失能故不得請求理賠，評議中心見解亦同，而上訴人既於投保前已取得身心障礙輕度證明，障礙類別為第一類發展遲緩，ICD診斷為F80.89發展遲緩，嗣上訴人投保後之109年8月12日身心障礙證明亦為輕度，ICD診斷為F84.0自閉症、F70.0輕度智能障礙，均屬心智功能發展遲緩之疾病，尚難認定為中樞神經障害，且投保前後身心鑑定皆為輕度、並未加重，故不符合給付失能保險金之條件。另被上訴人於111年3月9日方核發不給付通知，上訴人請求自111年3月4日起之利息，亦屬有誤等語㈡於本院補陳：上訴人所提之資料均未載明有中樞神經系統遺
存障礙，系爭障害依法院實務及評議決定均認係精神障礙，與系爭保險所定之中樞神經障害，並不相同，即非系爭保險承保之範圍內，且系爭障害屬保前疾病，上訴人之體況均未有加重之情，被上訴人即不負有給付保險金之責。上訴人未證明有項次1-1-4之失能要件，請求應無理由等語。
三、原審斟酌兩造之攻擊防禦方法後，為上訴人敗訴之判決。上訴人不服提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人35萬元，及自111年3月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。並於本審追加聲明：被上訴人應給付上訴人5萬元，及自111年3月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。
四、得心證之理由：㈠上訴人主張其於108年、109年度就讀幼兒園期間，為被上訴
人所承保之系爭保險之被保險人，保險期間自108年8月1日起至110年7月31日止等情，據其提出108學年度學生團體保險作業手冊為證（見原審卷第19-92頁），復為被上訴人所不爭執，堪以認定。
㈡經查，系爭保險條款第13條「失能保險金的給付」第1項及第
4項約定：「被保險人在保險期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，致成附表一所列失能程度之一者，本公司按附表一所列金額，給付失能保險金。…被保險人因本次事故所致之失能，如合併以前(含本契約訂立前)…所致之失能，可領附表一所列較嚴重項目的失能保險金者，本公司按較嚴重的項目給付失能保險金，但以前的失能，視同已給付失能保險金，應扣除之。」（見原審卷第47頁），而系爭給付表項次1-1-4之給付比例為40％、1-1-5之給付比例為5％（見原審卷第80頁）。準此，上訴人請求被上訴人依系爭保險給付失能保險金，必以上訴人之障害情形符合系爭給付表約定之失能程度，且於上訴人承保後之體況障礙有較嚴重之情形，始足當之，並於承保前之失能，應扣除其給付比例。
㈢次查，上訴人於系爭保險期間前之107年間，即經診斷有智能
、語言、動作發展遲緩之情形，此據上訴人提出亞東醫院診斷證明書為證（見原審卷第95頁），而上訴人之智能障礙等發展遲緩之情形，固經彰化基督教醫療財團法人彰化基督教兒童醫院鑑定，屬中樞神經系統疾病，屬於中樞神經系統之功能損傷，此有彰化基督教醫院財團法人彰化基督教兒童醫院函暨所附鑑定報告書在卷足憑（見本審卷二第295-298頁），固然堪認屬於系爭給付表1-1-4、1-1-5所定之「中樞神經系統機能遺存障害」之情形。然上訴人前因本件保險爭議，申請財團法人金融消費評議中心評議，就上訴人障害情形有無符合系爭給付表約定之失能程度，且於上訴人承保後之體況障礙有無較嚴重之情形等節，諮詢其專業醫療顧問，回覆意見略以：「⒈申請人（按即上訴人，下同）於107年間因說話及認知障礙被診斷為發展遲緩，後持續接受早期療育，於108年8月1日起至110年7月31日保險期間仍持續接受早療課程，孩童在此5至6歲幼年階段，通常在接受療育後，會有相當大的進步空間，也難以判斷其勞動能力是否會比一般人低下，不符合項次1-1-4『中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動力較一般顯明低下者。』之失能程度，最多符合項次1-1-5『中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動』。申請人於承保前、後之體況並無惡化情形。」等語；另一名專業醫療顧問，其意見略以：「⒈依據檢附承保前107年8月21日亞東醫院病歷，申請人運動與語言發育遲緩，故已符合系爭給付表項次1-1-4。⒉依據檢附投保後亞東醫院病歷，申請人經復健治療與實際年齡增長，其運動與語言發育遲緩症狀已有改善，但仍屬同一系爭給付表項次1-1-4。因此申請人於相對人承保前、後之體況障礙無加重惡化情形。」等情，有財團法人金融消費評議中心111年度評字第1563號評議書在卷可憑（見原審卷第209-217頁）。且上訴人就診之亞東醫院亦於107年10月12日完成上訴人第一次評估之綜合報告書，其中「壹、評估結果報告」中「疾病診斷」即載明「疑似：自閉類群疾患」；復於109年4月24日完成上訴人第二次評估之綜合報告書，其中「壹、評估結果報告」中「疾病診斷」即載明「確定：自閉類群疾患」，有上開兩份亞東醫院綜合報告書及療育建議書附卷可考（見本審卷一第289-311頁、原審卷第137-158頁），可認上訴人於系爭保險期間以前之107年間，即經亞東醫院診斷有智能障礙、發展遲緩之情形，且持續於亞東醫院追蹤治療，亞東醫院僅係透過長期之治療評估方得確定診斷上訴人罹患「自閉類群疾患」，而非上訴人承保前後有惡化之情況。
㈣從而，上訴人於系爭保險承保期間以前，即有智能障礙、發
展遲緩之中樞神經系統機能遺存障害之情形，且於亞東醫院持續追蹤治療，並無明顯惡化之情形，上訴人依系爭保險之給付表1-1-4請求被上訴人給付40萬元（即原審請求之35萬元及於本審追加請求之5萬元），並無理由。
五、綜上所述，上訴人依系爭保險，請求被上訴人給付35萬元，及自111年3月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，不應准許，原審因而為上訴人敗訴之判決，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。上訴人另依系爭保險，追加請求被上訴人給付5萬元，及自111年3月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無影響，爰不逐一論斷，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴及追加之訴均無理由，依民事訴訟法第436之1條第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 115 年 1 月 9 日
民事第三庭 審判長法 官 賴彥魁
法 官 劉以全法 官 陳昱翔以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 115 年 1 月 9 日
書記官 劉雅文