臺灣澎湖地方法院民事判決 105年度保險字第1號原 告 郭慶苓訴訟代理人 廖健智 律師複代理人 林冠廷 律師被 告 旺旺友聯產物保險股份有限公司法定代理人 洪吉雄訴訟代理人 柯珮珺
廖世昌 律師上 一 人複 代理人 郭姿君 律師上列當事人間請求給付保險費事件，本院於民國106年6月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告與被告簽立傷害保險契約（個人暨家庭型）（保單號碼：1215字第04CPA0000000號），並附加新台幣（下同）150萬元看護費用保險金，保險期間自民國104年7月28日午夜12時起至105年7月28日午夜12時止（下稱系爭保險契約）。嗣原告於104年9月11日因車禍致左髖關節股骨頸移位性骨折、左腕遠端橈骨骨折（下稱系爭事故），經三軍總醫院澎湖分院附設民眾診療服務處（下稱三軍澎湖醫院）手術治療後，主治醫師診斷「術後患肢無法負重，需使用輪椅輔助」、「建議需專人照護半年，後續復健治療，門診追蹤」。被告就系爭事故認定為系爭保險契約之保險事故發生，並已先行核定給付醫療費用新台幣（下同）86,504元之保險金予原告，然就原告所申請之系爭保險契約所附加150萬元看護費用保險金部分，則認定未符合系爭保險契約看護費用保險金附加條款（下稱附加條款）第2條及第3條之約定，拒絕給付。為此，原告爰依附加條款第2條、第3條第1項約定，請求被告給付看護費用保險金150萬元。並聲明：㈠被告應給付原告150萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡願供擔保准予宣告假執行。
二、被告則以：依據附加條款第3條之約定，需要長期看護狀態，乃指被保險人因意外傷害事故，經醫師診斷後，無法執行下列三項或三項以上之日常生活活動：㈠如無他人協助，無法自行起床。㈡如無他人協助，無法自己走動。㈢如無他人協助，無法自己進食。㈣如無他人協助，無法自己沐浴。㈤如無他人協助，無法自己穿脫衣服。㈥如無他人協助，無法自己如廁。惟依據原告於三軍澎湖醫院住院期間之護理紀錄，原告於104年9月18日術後第6日之後，即可漸進式下床並使用助行器，且出院護理紀錄中，出院前護理評估之自我照顧之記載，需協助之日常生活行動中，僅有行動一項須協助，其餘進食、更衣、如廁與沐浴等活動均無需他人協助，顯見原告病況並不符合系爭保險契約約定之需要長期看護狀態，原告依據附加條款第2條、第3條第1項約定，請求被告給付系爭看護費用保險金150萬元，顯無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；若受不利判決，願供擔保准予宣告免為假執行。
三、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。原告主張與被告簽立系爭保險契約，嗣原告於104年9月11日發生系爭事故，經三軍澎湖醫院手術治療後，主治醫師診斷原告病情為：「術後患肢無法負重，需使用輪椅輔助」、「建議需專人照護半年，後續復健治療，門診追蹤」等情，為被告所不爭執（見本院卷第35頁、第37頁），並有原告提出之系爭保險契約保險單、三軍澎湖醫院出具之診斷證明書為證（見台灣台北地方法院105年保險字第83號卷，下稱台北地院卷，第7頁至第13頁），固堪信為真實。惟原告主張原告因系爭事故所受傷害已該當附加條款第2條與第3條需要長期看護狀態之約定，依上開約定得請求看護費用保險金一節，則為被告所否認，揆諸前開規定，自應由原告就此有利事實負舉證責任。
四、依據附加條款第2條與第3條分別約定：「被保險人於本附加條款有效期間內因遭受本主契約第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經醫師診断確定符合本附加條款所約定之『需要長期看護狀態』，並持續該狀態達九十日者，本公司依照本附加條款之約定給付保險單所載明的『看護費用保險金』，但超過一百八十日致成需要長期看護狀態者，受益人若能證明被保險人之需要長期看護狀態與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限，前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、「本附加條款用詞定義如下：一、需要長期看護狀態，乃指被保險人因意外傷害事故，經醫師診斷後，無法執行下列三項或三項以上之日常生活活動：㈠如無他人協助，無法自行起床。㈡如無他人協助，無法自己走動。㈢如無他人協助，無法自己進食。㈣如無他人協助，無法自己沐浴。㈤如無他人協助，無法自己穿脫衣服。㈥如無他人協助，無法自己如廁。」是附加條款就契約約定需要長期看護狀態而得請求給付看護保險金之情形已明文約定，原告若欲請求給付保險金，自須符合上開約定之要件。經查，原告雖因系爭事故經醫師診斷後所為之處置意見為：「術後患肢無法負重，需使用輪椅輔助」、「建議需專人照護半年，後續復健治療，門診追蹤」，有上開三軍澎湖醫院出具之診斷證明書為證，然該處置意見中僅建議原告需專人照護半年，但原告是否於此半年期間均達到前開附加條款第3條所約定之需要長期看護狀態，尚難由此診斷書得知。而依據三軍澎湖醫院於原告住院期間所製作之護理紀錄表顯示，原告於104年9月18日術後第6日之後，即可漸進式下床並使用助行器，且於原告出院時由該院護理師所製作之出院護理紀錄中，就出院前護理評估之自我照顧之記載，需協助之日常生活行動中，僅有行動一項須協助，其餘進食、更衣、如廁與沐浴等活動均無需他人協助等情，有上開護理紀錄表、出院護理紀錄可佐（見本院卷第43頁至第59頁），且經三軍澎湖醫院106年3月30日院三澎湖字第1060000000號函覆稱上開護理紀錄係由照顧原告之值班護理師記載其所觀察病人住院期間之身心狀況所記載，而出院護理紀錄則係由協助辦理出院之護理師觀察病人狀況書寫記錄（見本院卷第71頁至第73頁），是原告所舉證據資料並無足證明原告病況已符合附加條款所約定之需要長期看護狀態，自難為其有利之認定。故原告依據附加條款第2條、第3條第1項約定，請求被告給付系爭看護費用保險金150萬元，難認有理，其訴應予駁回。
五、原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回之。
六、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 7 月 11 日
民事庭 法 官 吳宏榮以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 7 月 11 日
書記官 莊心羽