臺灣屏東地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第17號
103年10月17日辯論終結原 告 林明吉輔 佐 人 林皇華被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 蘇醒文
賴家瑞上列當事人間農民健康保險條例事件，原告不服內政部中華民國
103 年2 月27日台內訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、事實概要：緣原告為屏東縣農會被保險人（民國00年0 月00日生，77年10月25日加保），因雙耳聽障申請農保身心障礙給付，被告依據102 年6 月5 日義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）身心障礙診斷書與102 年5 月13日行政院衛生署屏東醫院（下稱屏東醫院）診斷證明書及調閱就診病歷等相關資料所載，認定其雙耳聽障原因部分與中耳炎有關，惟於就診醫院僅做聽力檢查，並無特別治療，不符農民健康保險條例第36條規定，於102 年8 月9 日以保受給字第00000000000 號函復原告，所請農保身心障礙給付應不予給付。原告不服，申請爭議審議，經內政部農民健康保險監理委員會於102 年11月14日以102 農監審字第15708 號審定書審議駁回。原告不服乃提起訴願，亦經內政部於103 年2 月27日以台內訴字第0000000000號訴願決定書訴願駁回，原告於
103 年3 月3 日收受上開訴願決定書後，仍表不服乃於103年4 月22日提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：原告因中耳炎而於94年3 月22日於屏東醫院開始接受治療，並因慢性中耳炎長期於屏東醫院進行聽力追蹤，惟因該慢性中耳炎而導致聽神經受損而有聽力喪失現象，有屏東醫院102 年7 月8 日以屏醫醫政字第0000000000號函所檢具之病歷回覆謂為「其初診為94年3 月22日，症狀為聽力缺損，當時理學檢查顯示左耳耳膜破洞，疑中耳炎，就病歷記載，患者曾有中耳炎現象，故其聽力有可能是因慢性中耳炎導致聽神經受損所致，本院處置主要是聽力檢查及追蹤，並無開立特別藥物，其聽力並無好轉機會。」等語，況原告於102 年5 月24日因耳鳴嚴重而轉往義大醫院接受更進一步的治療方式。該耳鳴為慢性中耳炎所導致之併發症，即治療耳鳴為治療聽力障礙之實際治療方式，此義大醫院102年7 月22日以義大醫院字第00000000號函稱「病患林明吉先生於000 年0 月00日因雙耳聽力障礙及耳鳴至本局耳鼻喉科就醫，主訴有中耳炎病史，喪失聽力已一段時間，無訴及曾至何處診療，其雙耳聽力障礙容有可能係因中耳炎及老化現象所致，其因上開病症於本院接受聽力檢查及藥物治療，其藥物治療主要係針對改善耳鳴情形及降低耳鳴對聽力之干擾，對其聽力障礙無直接影響，倘若病患繼續接受治療，聽力是否有好轉可能，本院無法預測．．」等語，故依農民健康保險條例第36條第1 項，所謂之經治療，須有實際之醫療行為為準，但是否須有用藥之方式，或是僅以保守性之治療亦為治療經過，應以對被保險人有利之解釋為準，即被保險人只須有實際至醫療院所接受醫生之診療行為，其間當然有問診之經過及各項檢查，記載於病歷中，已為實際之治療行為，至於是否用藥乃醫生之權限，病人無法決定是否用藥。被告、監委會及訴願會將該醫生之自主決定權，決定無須用藥之結果，轉化為被保險人無實際治療聽力障礙之結果。綜上，原告經長期門診治療，經醫生實際問診並接受醫生之聽力檢查，足以證明實際有治療行為，另外因耳膜破洞已損害聽神經無法修復，對於聽力障礙無改善空間。因此屏東醫院已證明無須再做耳膜修復。最後原告因聽力障礙，雙耳均超過90分貝以上，已符合農民健康保險條例第36條之規定，須由勞工保險局理賠第5 等級，計為新台幣（下同）217,600 元。聲明：原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷；被告應就原告民國102 年6 月11日農民保險身心障礙給付之申請，依農民健康保險身心障礙給付標準附表第4-1 項第五等級，作成給付原告新臺幣217,600 元之行政處分。
三、被告則以：原告因聽力障礙檢具義大醫院出具之身心障礙診斷書及屏東醫院出具之診斷證明書申請身心障礙給付，經被告函調上開兩家醫院病歷送請特約專科醫師審查，認原告雙耳聽障原因部分與中耳炎有關，惟於就診醫院僅做聽力檢查，並無特別治療，聽力亦無改善，據此，原告並無實際針對「聽力損失」進行治療，不符上開條例規定因傷病經「治療」之要件，且亦未能檢具足資證明聽力障害係加保後因傷病並經實際治療之診斷證明，於102 年8 月9 日以保受給字第00000000000 號函復原告所請身心障礙給付不予給付在案。
惟原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會於102 年11月14日以102 農監審字第15708 號審定書審定駁回。原告仍不服，向內政部提起訴願，亦遭決定駁回。惟本件經調閱原告雙耳聽障就診之義大醫院及屏東醫院病歷審查，據屏東醫院檢具病歷查詢回覆單載，原告初診為94年3 月22日，當時症狀為聽力缺損，理學檢查顯示左耳耳膜破洞，疑中耳炎，又主治醫師稱其歷次門診處置主要為「聽力檢查及追蹤，並無特別開立藥物。」，又據義大醫院病歷載，原告於102 年5 月24日至該院耳鼻喉科門診，雙耳聽力障礙容有可能係因中耳炎及老化現象所致，其主治醫師稱曾給予藥物治療，惟該藥物治療主要係針對「改善耳鳴情形及降低耳鳴對聽力之干擾，對其聽力障礙無直接影響。」，被告將原告就診相關病歷資料送請被告特約專科醫師審查醫理見解，原告於就診醫院僅做聽力檢查，並無特別治療，聽力亦無改善。再據農監會送請該會特約專科醫師審查意見：「本案因有中耳炎導致左耳耳膜破洞，可引起聽障，但目前可做耳膜修補手術，因此建議至醫學中心接受手術後再評估。目前，同意勞保局之核定。」等語。綜上，原告僅接受聽力檢查及針對耳鳴治療，並無實際針對雙耳聽力損失情形作治療，不符農保條例第36條規定因傷病經「治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」之要件，被告據以核定林明吉先生所請農保身心障礙給付應不予給付，於法並無違誤等語。聲明：原告之訴駁回。
四、本件事實概要欄所載之事實，業經兩造各自陳述在卷，並有農保身心障礙給付申請書及給付收據、農民健康保險身心障礙診斷證明書、屏東醫院診斷證明書、被告102 年8 月9 日以保受給字第00000000000 號函、農民健康保險爭議審議申請書、農民健康保險監理委員會102 年11月14日以102 農監審字第15708 號審定書、訴願書、內政部於103 年2 月27日以台內訴字第0000000000號訴願決定書及送達證書附卷可稽（見原處分卷第1-3 、42、43、46-49 、52-54 頁及訴願卷第43頁），洵堪認定。
五、兩造之爭點厥為被告核定原告「聽力障礙」身心障礙程度，不予給付，有無違誤？㈠按農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，
於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」，同法第36條第1 項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。」。
㈡經查：
①本件原告因雙耳聽障申請農保身心障礙給付，據102 年6
月5 日義大醫院身心障礙診斷書記載：「診斷障礙傷病名稱：聽力障礙；診斷障礙部位：耳；上項傷病初診日期：
102 年5 月24日；門診診療期間：102 年5 月24日至102年6 月5 日共門診3 次；治療經過及診療病歷摘要：病患因聽力障礙及耳鳴，於民國102 年5 月24日來本院門診就診接受藥物治療，病患過去有中耳炎病史，耳膜檢查發現有兩側耳膜均塌陷情形，於102 年6 月3 日接受聽力腦幹檢查，右耳閾值100 分貝，左耳閾值90分貝，宜配戴助聽器；障礙詳況：左、右耳聽覺障礙均因傷病導致〈傷病名稱：中耳炎〉；診斷永久身心障礙日期：102 年6 月5 日。」等語（見原處分卷第2 頁），與102 年5 月13日屏東醫院診斷證明書記載：「診斷：雙側聽障；醫師囑言：患者於94年3 月22日、．．102 年5 月13日至本院門診共13次，宜繼續休養追蹤。」等語（見原處分卷第3 頁）。
②被告為查明原告雙耳聽覺障礙狀況，於102 年6 月25日以
保受給字第00000000000 號函詢義大醫院及屏東醫院並調閱相關病歷（見原處分卷第4 頁），經屏東醫院以102 年
7 月8 日屏醫醫政字第0000000000號函檢附病歷查詢回覆單及病歷資料，據該病歷查詢回覆單載：「1.初診為民國94年3 月22日，當時症狀為聽力缺損，當時理學檢查顯示左耳耳膜破洞，疑中耳炎，當時無提及於何處治療耳疾。
2.就病歷記載，患者曾有中耳炎的現象，故其聽力有可能是因慢性中耳炎導致聽神經受損所致。3.本院的處置主要是聽力檢查及追蹤，並無特別開立藥物，．．其聽力應無好轉機會。」等語（見原處分卷第20頁）；另義大醫院10
2 年7 月22日義大醫院字第00000000號函謂：「．．二、病患林明吉先生於000 年0 月00日因雙耳聽力障礙及耳鳴至本院耳鼻喉科門診就醫，主訴有中耳炎病史，喪失聽力已一段時間，無訴及曾至何處診療，其雙耳聽力障礙容有可能係因中耳炎及老化現象所致。其因上開病症於本院接受聽力檢查及藥物治療，其藥物治療主要係針對改善耳鳴情形及降低耳鳴對聽力之干擾，對其聽力障礙無直接影響，倘若病患繼續接受治療，聽力是否有好轉之可能？本院無法預測．．」等語（見原處分卷第5 頁）。
③本件經被告送請特約專科醫師審查，其審查意見為：「㈠
部分與中耳炎有關，但並非單一因素，其他原因不明。㈡僅予以聽力檢查，並無特別治療，聽力亦無改善。」等語（見原處分卷第40頁）；又內政部農民健康保險監理委員會送請特約專科醫師審查意見：「本案因有中耳炎導致左耳耳膜破洞，可引起聽障，但目前可做耳膜修補手術，因此建議至醫學中心接受手術後再評估。目前，同意勞保局之核定。」等語（見爭議審定卷第5 頁）。
④再者，被告於本件訴訟中以103 年8 月15日保農給字第00
000000000 號函詢問屏東醫院，據屏東醫院103 年8 月25日屏醫醫政字第0000000000號函檢附病歷查詢回覆單稱：
「㈠該病患於本院初診於民國94年3 月22日時的檢查為左耳耳膜破孔、右耳耳膜完整，但在之後的門診（從民國95年12月4 日後），理學檢查均顯示雙側耳膜完整。而在10
1 年11月5 日的門診更圖繪耳膜完整但呈耳膜塌陷現象。在103 年7 月11日的門診亦確認過並在病歷上記載耳膜完整情事。㈡上開藥物（按即被告函詢屏東醫院處置用藥Diazepam〔煩靜〕、Euclidan〔優庫利暖〕）的治療乃針對耳鳴治療，無法改善聽力，對聽力亦無不良影響」等語（見本院卷第51頁），顯見原告於屬耳膜完整但呈耳膜塌陷現象。經被告向特約專科醫師詢問有關「㈠依醫理，耳膜塌陷與耳膜破損有何區別？是否均會造成聽力減損？㈡耳膜破損後，有無可能不經治療即自然癒合？㈢針對耳膜塌陷，目前醫學上有何種治療方式（例如藥物治療或手術治療）？若經治療，聽損是否有改善之可能？」，經特約醫師表示：「㈠兩者皆為中耳炎的可能表現之一；差別在於是否耳膜上有破洞；兩者皆有可能會造成聽力損失。㈡若控制感染且耳膜破損並不大，是有可能會自行癒合。㈢耳膜塌陷，可以用藥物減少惑染，避免中耳炎反覆發作；亦可以用手術方式，改善中耳腔之通氣與傳導狀況，經治療後，是機會改善聽力，但並非絕對成功。」等語（見本院卷第52頁）。
⑤綜上所述，足見原告雙耳聽障於該屏東醫院及義大醫院等
二家醫院，僅接受聽力檢查及針對耳鳴治療，並未針對雙耳聽障進行治療，而不符上開農民健康保險條例第36條之規定，被告否准原告所為本件農保身心障礙給付之申請，核無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷訴願決定、審議決定及原處分，並請求命被告應依原告102 年6 月11日之申請書，作成准許核給農保身心障礙給付217,600 元之行政處分，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 10 月 31 日
行政訴訟庭 法 官 曾吉雄
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 10 月 31 日
書記官 紀龍年