臺灣屏東地方法院 103 年簡字第 21 號判決

臺灣屏東地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第21號

104年5月5日辯論終結原告邱百宏訴訟代理人蔡秋聰律師被告勞動部勞工保險局代表人羅五湖訴訟代理人彭淑嬌

何雅珺李宜芳上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年3 月11日勞動3 字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告為訴外人啟益企業股份有限公司（下稱啟益公司）之被保險人，於民國100 年10月3 日至散漿單位協調打料問題，卻被怪手夾之廢紙掉落壓傷，檢據申請100 年10月6 日至101 年9 月3 日期間職業災害傷病給付，案經被告機關改制前之勞工保險局審查，以102 年1 月28日保給傷字第00000000000 號函，核定原告所患「背部挫傷、胸壁挫傷」按職業傷害辦理，自不能工作之第4 日起即100 年10月

6 日起給付至100 年10月19日共14日，按其平均日投保薪資

920 元之70％，計給新臺幣（下同）9,016 元，至所患「第

三、四、五腰椎及薦椎椎間盤突出、第二、三腰椎感染併化膿」、「脊椎膿瘍」、「第二腰椎至第一薦椎脊椎狹窄」核屬普通傷病，自住院之第4 日起即101 年8 月15日給付至10

1 年9 月3 日出院止共20日，按其平均日投保薪資920 元之50％給付，計9,200 元，餘所請門診治療期間應不予給付。

原告不服，向改制前之勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，嗣經勞工保險局據醫理見解及打卡請假紀錄重新審查，因原告於100 年10月8 日至10月10日、100 年10月12日至10月19日期間仍有出勤工作，乃以102 年5 月9 日保給傷字第00000000000 號函，核定原告所患「背部挫傷、胸壁挫傷」按職業傷害辦理，自不能工作之第4 日起即100 年10月6 日斷續給付至100 年10月11日共3 日，計1,932 元，沖轉前領取之9,016 元，尚溢領7,084 元；至所患「第三、四、五腰椎及薦椎椎間盤突出、第二、三腰椎感染併化膿」、「脊椎膿瘍」、「第二腰椎至第一薦椎脊椎狹窄」仍維持按普通傷病辦理；又原告因「腰椎骨髓炎併脊椎狹窄術後」住院，續請101 年12月20日至102 年1 月10日期間普通疾病傷病給付，核定自101 年12月20日給付至102 年1 月10日出院止共22日計10,120元，沖轉前溢領之7,084 元，實發3,03 6元。原告不服，申請審議，亦經該監理會於102 年9 月11日以102 保監審字第2584號審定書審定申請審議駁回後，原告不服，向勞動部提起訴願，亦遭訴願駁回，故向本院提起行政訴訟。

二、本件原告主張：按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「本法用詞，定義如下：．．。五、職業災害：指因勞動場所之建築物、機械、設備、原料、材料、化學品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之工作者疾病、傷害、失能或死亡。」此勞工保險條例第34條、第36條、勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3 條第1 項及職業安全衛生法第

2 條第5 款分別定有明文。經查，本件訴願決定書第4 頁倒數第11行起略謂：「本件原處分機關除據訴願人所送高雄醫學大學附設中和紀念醫院及屏東基督教醫院診斷證明書加以審核外，並洽調訴願人之相關病歷資料，併全案送請特約專科醫師審查，該醫師審查意見所載略以：『上述受傷機制不致造成多處椎間盤突出與脊椎狹窄之發生，且腰椎疾患屬退化性病變，非屬職傷；挫傷之傷病給付前給付14日已屬合理。』．．，勞保局乃核定如前述。」等語，固非無見，惟仍有違誤之處。蓋原告於100 年10月3 日被怪手夾之廢紙掉落壓傷之前，未曾患有「第三、四、五腰椎及薦椎椎間盤突出、第二、三腰椎感染併化膿」、「脊椎膿瘍」、「第二腰椎至第一薦椎脊椎狹窄」等傷病，雖被告據醫師審查意見所載：「上述受傷機制不致造成多處椎間盤突出與脊椎狹窄之發生，且腰椎疾患屬退化性病變，非屬職傷．．。」等語，而否准原告按職業災害傷病申請給付，然該醫師之審查意見是否正確，仍值商榷，是原告之上開傷病是否屬職業災害仍有鑑定之必要。為此提起本件訴訟等語。並聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。㈡被告應作成核付原告新台幣203,964 元之職業傷病補償之行政處分。㈢訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：㈠本件原告請求100 年10月6 日至101 年9 月3 日期間職業傷

害傷病給付之金額共為215,096 元（920 元×70% ×334 日），經被告審查核定發給100 年10月6 日至100 年10月7 日及100 年10月11日期間共3 日，計1,932 元( 920 元×70%×3 日) 暨101 年8 月15日至101 年9 月3 日期間共20日計9,200 元( 920 元×50% ×20日) ，計差額為203,964 元。

㈡按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞

㈢請求及訴訟經過：

①原告以於100 年10月3 日至散漿單位協調打料問題，卻被

怪手夾之廢紙掉落壓傷致「背部挫傷、胸壁挫傷」、「背部挫傷、第三四五腰椎及薦椎椎間盤突出、第二三腰椎感染併化膿」、「脊椎膿瘍」、「第二腰椎至第一薦椎脊椎狹窄」等症，申請100 年10月6 日至101 年9 月3 日期間職業傷害傷病給付，經被告洽調原告於屏基醫療財團法人屏東基督教醫院、義大醫療財團法人義大醫院及國仁醫院就診病歷併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，「100 年10月3 日工作中被廢紙掉落壓傷至屏基急診，診斷為下背及胸挫傷，並無外傷或傷口之記錄。其第二三腰椎感染併化膿為自發性疾病，與其糖尿病有關，與100年10月3 日之挫傷無直接關係。第二腰椎至第一薦椎脊椎狹窄及第三四五腰椎椎間盤突出為退化性疾病，與100 年10月3 日之壓傷亦無直接相關。綜合以上，其背部及胸部挫傷，給予14日之職業傷病給付，其餘傷病為自身疾病（糖尿病）及退化性疾病。」等語，據此，被告乃核定原告因100 年10月3 日事故致「背部挫傷、胸壁挫傷」按職業傷害辦理，自100 年10月6 日給付至100 年10月19日止共14日計9,016 元；至原告所患「第三四五腰椎及薦椎椎間盤突出、第二三腰椎感染併化膿」、「脊椎膿瘍」、「第二腰椎至第一薦椎脊椎狹窄」核屬普通疾病，自該疾病住院之第4 日即101 年8 月15日給付至101 年9 月3 日止共20日計9,200 元，餘所請期間應不予給付，並於102 年1月28日以保給傷字第00000000000 號函覆。

②原告不服，檢附高雄醫學大學附設中和紀念醫院及屏東基

督教醫院開具之診斷書申請審議。案經被告將原告申請審議理由併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，「100 年10月3 日急診主訴背、胸挫傷。101 年1 月30日至31日出院診斷第二腰椎至第一薦椎脊椎狹窄，101 年1月7 日核磁共振顯示多處椎間盤突出第三四五腰椎併狹窄，第二三腰椎第五腰椎第一薦椎椎間盤膨出，腰椎退化。

101 年8 月14日至9 月3 日出院診斷第二三腰椎骨髓炎、左腰肌膿瘍，第三四、四五腰椎第一薦椎椎間盤突出。10

1 年12月20日至102 年1 月20日出院診斷腰椎骨髓炎併狹窄術後。上述受傷機制不致造成多處椎間盤突出與脊椎狹窄之發生，且腰椎疾患屬退化性病變，非屬職傷，亦非加重認定；其挫傷之傷病給付前給付14日已屬合理。」等語。又參以投保單位啟益公司屏東造紙廠所送打卡記錄及請假單，原告於100 年10月8 日至100 年10月10日及100 年10月12日至100 年10月19日期間仍有出勤工作。故所請傷病給付經被告重新審查，核定所患「背部挫傷、胸壁挫傷」按職業傷害辦理，應改核自不能工作之第4 日即100 年10月6 日給付至100 年10月7 日及100 年10月11日共3 日計1,932 元，沖轉前領取之9,016 元，尚溢領7,084 元；至所患「第三四五腰椎及薦椎椎間盤突出、第二三腰椎感染併化膿」、「脊椎膿瘍」、「第二腰椎至第一薦椎脊椎狹窄」核屬普通疾病，應自該疾病住院之第4 日即101 年

8 月15日給付至101 年9 月3 日出院止共20日計9,200 元（前已核付），餘所請期間應不予給付。另原告以因「腰椎骨髓炎併脊椎狹窄術後」住院，續請101 年12月20日至

102 年1 月10日期間普通疾病傷病給付，被告核定自101年12月20日給付至102 年1 月10日出院止共22日計10,120元，沖轉前溢領之7,084 元，實發3,036 元，於102 年5月9 日以保給傷字第00000000000 號函函覆。

③原告不服，申請審議，嗣經改制前監理會以該會特約專科

醫師審查意見，「1.依屏東基督教醫院100 年10月3 日急診病歷，申請人主訴背部挫傷，無骨折或滑脫，經診治即返家，並未住院或手術。2.101 年1 月30日因脊椎狹窄（第2 至第5 節）至國仁醫院住院治療，其長段腰椎狹窄為退化性普通病變，不會在所謂工傷後3 個月產生。3.原工傷並無脊椎滑脫，不致造成3 個月後之脊椎狹窄，以背挫傷而言，勞工保險局核定合理之職業傷害傷病補償費給付期限為14日，尚無不當。」予以審定駁回。原告仍不服，向改制前行政院勞工委員會提起訴願，經改制後勞動部認被告原核定於法並無不合，予以訴願決定駁回。

㈣原告固為上開主張，惟查被告辦理勞工保險給付，應就被保

險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，至於被保險人之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當，且被告特約專科醫師係經行政院衛生福利部審定合格具有診療資格之醫師，其依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果，並非個人臆斷。次查，本案既經被告及監理會特約專科醫師多次就原告全案及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告100 年10月3 日之事故所致「背部挫傷、胸壁挫傷」為職業傷害，給付14日為合理( 惟據打卡請假記錄，核定未出勤工作之100 年10月6 日、100 年10月7 日及

100 年10月11日給付3 日) ，至所患「第三四五腰椎及薦椎椎間盤突出、第二三腰椎感染併化膿」、「脊椎膿瘍」、「第二腰椎至第一薦椎脊椎狹窄」、「腰椎骨髓炎併脊椎狹窄術後」非屬職業傷病。是則被告所為處分、爭議審定及訴願決定於法並無違誤。

㈤聲明求為判決駁回原告之訴。

四、本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有勞工保險傷病給付申請書及給付收據、被告改制前勞工保險局102 年1 月28日保給傷字第00000000000 號函、102 年

5 月9 日保給傷字第00000000000 號函、監理會102 年9 月11日102 保監審字第0000爭議審定書及勞動部103 年3 月11日勞動3 字第0000000000號訴願決定書（原處分卷第1 、2、74、75、81、106-119頁），洵堪認定。

五、本院判斷如下：㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞

工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」。又勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」、第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、第3 條第1 項規定：

「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」。

㈡經查：

①被告及監理會為辦理勞工保險給付事件，關於被保險人有

無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件之審查，其中有關被保險人之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致及傷病後有無工作能力等事項，因涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定，故被告及監理會自得依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查。茲：

⑴本件被告受理勞工保險傷病給付申請書及給付收據後，

經被告洽調原告於屏基醫療財團法人屏東基督教醫院、義大醫療財團法人義大醫院及國仁醫院就診病歷（見原處分卷第20-72 頁）併全案送請被告特約專科醫師審查，該醫師審查意見為「一、個案100 年10月3 日工作中被廢紙掉落壓傷至屏基急診，有照腰椎χ光，當日治療後離院，診斷為下背及胸挫傷，並無外傷或傷口之記錄。二、個案為53歲男性，患有糖尿病，其L2-L3 感染併化膿為自發性疾病，與其糖尿病有關，與100 年10月3日之挫傷無直接關係。三、L2-S1 脊椎狹窄及L3-L5HIV

D 為退化性疾病，與100 年10月3 日之壓傷亦無直接相關。四、綜合以上，建議同意其背部及胸部挫傷之職業傷病，給付自100.10.6起共14日之給付，其餘傷病為自身疾病（糖尿病）及退化性疾病，建議不予給付。」等語（見原處分卷第73頁）。

⑵原告不服，檢附高雄醫學大學附設中和紀念醫院及屏東

基督教醫院開具之診斷書申請審議（見原處分卷第76、77頁），被告將原告申請審議理由併全案送請被告特約專科醫師審查，該醫師審查意見為「100.10.3工作中壓傷致胸背挫傷。100.10.3急診主訴背胸挫傷。101/1/30-1/31 出院診斷L2-S1 脊椎狹窄。MRI （1/7)：多處椎間盤突出，L3、4 ，L4、5 併狹窄，L2、3 ，L5、S1椎間盤膨出，腰椎退化。．．101/8 / 14-9/3日出院診斷：L2、3 骨髓炎、左腰肌膿瘍，L3、4 、5 、L5、S1，HIVD。101/12/ 20- 102/1 / 20出院診斷：腰椎骨髓炎併狹窄術後。上述撞傷機制不致造成多處HIVD與脊椎狹窄之發生，且腰椎疾患屬退化性病變，非屬職傷，亦不建議加重認定；前項挫傷之傷病給付前給付14日已屬合理。」等語（見原處分卷第78、79頁）。

⑶爭議審定時，監理會亦送請該會特約專科醫師審查，該

會特約專科醫師審查意見略為：依屏東基督教醫院100年10月3 日急診病歷，主訴背部挫傷，無骨折或滑脫，經診治即返家，並未住院或手術。其後101 年1 月30日因脊椎狹窄（第2-5 節）至國仁醫院住院治療，其長段腰椎狹窄為退化性普通病變，不會在所謂工傷後3 個月產生。原工傷並無脊椎滑脫，不致造成3 個月後之脊椎狹窄，以背挫傷而言，勞工保險局核定合理之職業傷害傷病補償費給付期限為14日，尚無不當等語（見爭議審定卷外放彌封袋）。

②又屏基醫療財團法人屏東基督教醫院101 年12月18日（

101 ）屏基醫外字第0000000 號函謂：「病人2011/10/3至急診，診斷為背、胸挫傷，．．。病患於2012/8/11 持義大醫院MRI 至門診，安排住院，發現脊椎感染及糖尿病，病因應與前開受傷無關。」等語（見原處分卷20頁），另義大醫療財團法人義大醫院103 年12月2 日義大醫院字第00000000號函謂：「經查病患邱百宏就醫病程記錄顯示，病患第三、四、五腰椎及薦椎間盤凸出、第二腰椎及第一薦椎脊椎狹窄等傷害多為退化性疾病，而第二、三腰椎感染並化膿、脊椎膿瘍等疾病並非外力傷害所致，故依病患就醫病歷資料研判，上述疾病與100 年10月3 日工作遭怪手所夾廢紙掉落壓傷難謂有關。」等語（見本院卷第56頁）。

③再者，依投保單位啟益公司屏東造紙廠所送打卡記錄及請

假單（見原處分卷第80、82 -104 頁），原告於100 年10月8 日至100 年10月10日及100 年10月12日至100 年10月19日期間仍有出勤工作。故本件綜合上開證據，被告重新審查，核定原告所患「背部挫傷、胸壁挫傷」按職業傷害辦理，准予自不能工作之第4 日即100 年10月6 日給付至

100 年10月7 日及100 年10月11日，按原告平均日投保薪資920 元之70% 給付3 日，計1,932 元，沖轉前領取之9,

016 元，尚溢領7,084 元；至原告所患「第三四五腰椎及薦椎椎間盤突出、第二三腰椎感染併化膿」、「脊椎膿瘍」、「第二腰椎至第一薦椎脊椎狹窄」核屬普通疾病，應自該疾病住院之第4 日即101 年8 月15日給付至101 年9月3 日出院止，按原告平均日投保薪資920 元之50% 給付20日，計9,200 元，餘所請門診治療期間應不予給付。另原告以因「腰椎骨髓炎併脊椎狹窄術後」住院，續請101年12月20日至102 年1 月10日期間普通疾病傷病給付（見原處分卷第81頁），被告核定自101 年12月20日給付至10

2 年1 月10日出院止，按原告平均日投保薪資920 元之50% 給付22日，計10,120元，沖轉前溢領之7,084 元，實發3,036 元，並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷不利原告部分，求為判命被告應作成核付原告203,964 元之職業傷病補償之行政處分，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第

1 項前段，判決如主文。中華民國 104 年 5 月 19 日

行政訴訟庭法官曾吉雄

一、上為正本係照原本作成。

二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。

中華民國 104 年 5 月 19 日

書記官紀龍年