臺灣屏東地方法院民事判決 109年度保險字第12號原 告 李松雄訴訟代理人 吳永茂律師
羅玲郁律師被 告 富邦產物保險股份有限公司法定代理人 陳伯燿訴訟代理人 許惠珠律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110 年10月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣120 萬元，及自民國109 年10月17日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣40萬元供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣120 萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告以自己為被保險人，於民國107 年3 月6 日向被告投保個人健康暨傷害險( 保單號碼：0512第18CH00000000號，下稱系爭保險) ，其中傷害保險及意外傷害完全失能增額給付之保險金額均為新臺幣( 下同) 300 萬元。嗣原告於107 年10月6 日，在屏東縣○○鄉○○村○○路○ 段○○○○ 號附近農田，遭訴外人陳鎮文、許谷川毆打，受有頭部外傷併腦震盪、左臉及左耳瘀傷、左上臂瘀傷、右側第二指瘀傷、右胸部瘀傷之傷害，經就醫及持續治療，仍因前揭傷勢造成精神及勞動能力明顯下降，終身僅能從事輕便工作，已達系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表項次1-1-4所列之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 級殘廢程度，給付比例為百分之40。詎原告於108 年10月21日向被告申請給付保險金時，竟遭被告以原告受傷乃其犯罪行為所致為由，而拒絕理賠，惟原告之所以受有前揭傷勢，係因遭陳鎮文、許谷川傷害，並非原告與其等互毆而受傷，被告以此為由拒絕理賠，於法不合。原告自得依系爭保險契約第2 條及第7 條約定，請求被告按第7 級殘廢程度給付比例百分之40，給付原告120 萬元等情，並聲明：㈠被告應給付原告120 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：依原告所提之診斷證明書，於108 年1 月23日記載「目前無工作能力」，至108 年4 月24日則記載「目前僅能從事輕便工作」，顯見原告之工作能力持續回復中，不符合系爭保險契約附表項次1- 1-4所列之第7 級殘廢程度。又前開診斷證明書僅記載原告「目前精神及勞動力( 較) 一般人低下」，難認其精神及勞動力較一般人低下之原因與陳鎮文、許谷川之傷害行為間有因果關係。另原告於107 年10月
6 日與陳鎮文、許谷川發生衝突後，先至高雄榮民總醫院屏東分院( 下稱榮總屏東分院) 就診，再至安泰醫療社團法人安泰醫院( 下稱安泰醫院) 急診治療，經安泰醫院安排其接受頭部電腦斷層檢查，發覺其有腦部擴張之「腦萎縮」(Bra
in atrophy) 現象，惟原告之神經學檢查均無異常，僅有頭皮外傷，而無骨折、顱內出血，並無腦部創傷之跡象，故原告雖經輔英科技大學附設醫院( 下稱輔英醫院) 認定有「中樞神經系統障害」，仍難認係該次傷害所致；輔英醫院固依第2 次之簡易智能測驗( MMSE )、失智評分量表( CDR)認定原告有惡化現象，然上開測量為檢測失智症之測驗，引起失智症之原因甚多，如高齡、遺傳、心血管疾病、腦部創傷、飲酒過量等，是原告之失智症應與其前此即之腦萎縮有關，而與該次傷害無關。再者，原告所受傷勢係因其先行挑釁及動手之故意行為，並與陳鎮文、許谷川互毆所致，其所涉之傷害罪經本院以108 年度簡字第1875號刑事判決判處拘役30日確定，不符合意外傷害保險之「非故意性」、「適法性」、「不可預料性」及「突發性」等要件，依系爭保險契約第
9 條第1 項第2 款約定及保險法第133 條規定，被保險人直接因被保險人的犯罪行為所致之死亡、殘廢或傷害，被告不負給付保險金責任，原告依系爭保險契約第2 條及第7 條約定暨附表項次1-1-4 ，請求原告給付保險金120 萬元，洵屬無據等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠原告以自己為被保險人，於107 年3 月6 日向被告投保系爭
保險，其中傷害保險及意外傷害完全失能增額給付之保險金額均為300 萬元，而系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表項次1-1-4 所列之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 級殘廢程度，給付比例為百分之40。
㈡原告於107 年10月6 日，在屏東縣○○鄉○○村○○路○ 段
○○○○ 號附近農田，遭陳鎮文、許谷川毆打，受有頭部外傷併腦震盪、左臉及左耳瘀傷、左上臂瘀傷、右側第二指瘀傷、右胸部瘀傷之傷害。
四、本件之爭點為：㈠原告是否已達系爭保險契約附表項次1-1-
4 之第7 級殘廢程度？㈡倘然，原告之殘廢與其受陳鎮文、許谷川之傷害事故有無因果關係？㈢本件是否有系爭保險契約第9 條第1 項第2 款約定不保事項之適用？㈣原告請求被告給付保險金，有無理由？茲分述如下：
㈠原告是否已達系爭保險契約附表項次1-1-4之第7級殘廢程度
？⒈按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民
事訴訟法第277 條前段定有明文。本件原告主張其因遭陳鎮文、許谷川傷害，造成精神及勞動能力明顯下降，終身僅能從事輕便工作，已達系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表項次1-1-4 所列之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 級殘廢程度，既為被告所否認，自應由原告就此有利於己之事實負舉證責任。
⒉原告主張其因傷造成精神及勞動能力明顯下降，終身僅能從
事輕便工作，已達系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表項次1-1-4 所列之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 級殘廢程度等情，業據其提出安泰醫院108 年4 月24日診斷證明書、民眾醫院108 年10月
8 日診斷證明書為證( 見本院卷第41至43頁) 。前開安泰醫院診斷證明書記載：病患因頭部外傷併腦震盪、左臉及左耳瘀傷、左上臂瘀傷、右側第二指瘀傷、右胸部瘀傷之診斷病因，於107 年10月6 日晚間11時21分到院急診，並於107 年10月7 日上午9 時28分住院，而於107 年10月10日出院，後續於107 年10月17日、10月31日、11月28日、12月26日、
108 年1 月2 日、1 月23日、2 月27日、4 月24日門診追蹤，病患目前仍有頭痛、頭暈等症狀，精神及勞動力較一班人低下，僅能從事輕便工作，宜再休養1 個月，不宜搬重物，不宜劇烈運動等語；前開民眾醫院診斷證明書記載：病人因創傷症候群之診斷病因，於108 年8 月1 日至10月1 日門診
5 次，精神及勞動能力較以前明顯低下，僅能從事輕便工作等語。復經本院函調原告分別於榮總屏東分院、安泰醫院、民眾醫院之病歷資料後，經兩造同意送輔英醫院鑑定，該醫院鑑定結果認為：「二、病患所另附高榮屏東分院、安泰醫院及民眾醫院之病歷內容，均可證實頭部外傷所引起之初次傷害( 腦震盪) 及後續後遺症之殘留症狀均十分明顯」、「
三、對比民眾醫院於2019月所完成之心理測驗報告，簡易智能測驗( MMSE) 為18分，失智評分量表( CDR ) 為0.5 分，後由本院於2020年10月追蹤之MMSE為16分，CDR 為1 分，顯見有惡化之情況」、「四、病患仍持續服用焦慮藥物及幫助腦部循環藥物，顯見對其產生顯著障害，足以影響其工作能力，故終身祇能從事簡便工作」等情；再經本院就前揭鑑定結果中記載之「顯見對其產生顯著障害」所指為何，及原告之傷勢究為「中樞神經系統機能遺存顯著障害」，抑或為「中樞神經系統以外之周邊神經系統機能遺存顯著障害」等事項函詢，經輔英醫院回復：「因患者已接受多家醫院治療及檢查超過6 個月以上，足以認定已達慢性程度」、「所謂中樞神經系統( central nervous system) 及周邊神經系統(peripheral nervous system)蓋指以解剖學上而言，中樞神經系統包括大腦、小腦、腦幹組成之腦及頸、胸、腰、薦、尾椎組成之脊髓，而周邊神經系統則為由中樞神經系統發出之分枝及延伸所組成。若以腦震盪及其後遺症而言，顯然為中樞神經系統障害」等語，有榮總屏東分院、安泰醫院、民眾醫院之病歷資料及輔英醫院110 年4 月29日輔醫歷字第0000000000號、110 年5 月20日輔醫歷字第1100520036號函文在卷可稽( 見本院卷第61頁、第107 至118 頁、第129 至13
4 頁、第141 至210 頁、第225 至226 頁、第233 頁) ，堪認原告於提起本件訴訟前，即已達系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表項次1-1-4 所列之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 級殘廢程度。
⒊被告雖抗辯：原告之工作能力持續回復中，不符合系爭保險
契約附表項次1-1-4 所列之第7 級殘廢程度云云。然此與前開安泰醫院、民眾醫院診斷證明書、榮總屏東分院、安泰醫院、民眾醫院之病歷資料及輔英醫院函文之認定不符，被告亦未能舉證以實其說，其所辯即無足採。
㈡原告之殘廢與其受陳鎮文、許谷川之傷害事故有無因果關係
？⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡
時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文。又被保險人於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算；但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限，系爭保險契約第7 條第1 項亦訂有明文。是意外傷害保險係承保因意外傷害所致之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。換言之，意外事故與殘廢或死亡結果之發生間，需有相當因果關係，於此情形，保險人始應負給付保險金之責任。至所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係；反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院87年度台上字第154 號判決意旨參照）。本件原告主張其於10
7 年10月6 日遭陳鎮文、許谷川毆打成傷，導致其「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」，而符合系爭契約附表項次1-1-4 之第7 級殘廢程度等節，既為被告所否認，依上開說明，原告對於此係因陳鎮文、許谷川傷害所致之事實，即應負舉證之責任。
⒉原告於107 年10月6 日，在屏東縣○○鄉○○村○○路○ 段
○○○○ 號附近農田，遭陳鎮文、許谷川毆打，受有頭部外傷併腦震盪、左臉及左耳瘀傷、左上臂瘀傷、右側第二指瘀傷、右胸部瘀傷之傷害等節，業據原告提出安泰醫院108 年4月24日診斷證明書、民眾醫院108 年10月8 日診斷證明書為證，並經本院調取本院108 年度簡上字第223 號、108 年度簡字第1875號刑事案件全案卷宗核實，且為兩造所不爭執，堪認真實。是原告確因陳鎮文、許谷川之毆打，受有頭部外傷併腦震盪之傷勢，而依前揭原告在榮總屏東分院、安泰醫院、民眾醫院之病歷資料，可見原告於107 年10月6 日晚間11時21分到安泰醫院急診，並於107 年10月7 日上午9 時28分至同醫院住院，而於107 年10月10日出院，後續分別於10
7 年10月17日、10月31日、11月28日、12月26日、108 年1月2 日、1 月23日、2 月27日、4 月24日等時間，到院進行門診追蹤，其初次到院急診、住院及後續門診之原因，均自述與其於107 年10月6 日遭毆打成傷有關。復觀前揭輔英醫院鑑定結果，亦認：「二、病患所另附高榮屏東分院、安泰醫院及民眾醫院之病歷內容，均可證實頭部外傷所引起之初次傷害( 腦震盪) 及後續後遺症之殘留症狀均十分明顯」，則原告前揭殘廢與其於107 年10月6 日遭陳鎮文、許谷川毆打成傷間，自具有相當因果關係。
⒊被告固辯稱：原告之失智症應與其受該次傷害前即存在之腦
萎縮有關，而與該次傷害無關云云。惟原告否認其於107 年10月6 日遭陳鎮文、許谷川毆打成傷前有何因失智相關症狀就醫之情形。經查，原告雖於107 年10月7 日至10月10日住院期間，經安泰醫院以腦部電腦斷層掃瞄，初步診斷( IMP)有「Brain atrophy 」即腦萎縮情形，然原告直至108 年9月10日，始經民眾醫院進行之心理測驗，其失智評分量表(CDR)為0.5 分( 按：0 分為健康、0.5 分為疑似或輕微、1分為輕度、2 分為中度、3 分為重度) ，而經輔英醫院於10
9 年10月追蹤之CDR 分數為1 分，有安泰醫院、民眾醫院之病歷資料及輔英醫院110 年4 月29日輔醫歷字第1100429051號函文在卷可參( 見本院卷第263 頁、第111 頁至118 頁、第225 至226 頁) ，依此，即難認被告於107 年10月7 日至10月10日已達失智評分量表0.5 分之疑似或輕微失智程度。
又腦萎縮之成因多端，亦與失智症有別，被告既未能舉證證明原告於107 年10月7 日至10月10日經安泰醫院初步診斷之腦萎縮情形，為原告前揭殘廢之單獨原因，而足以排除原告於107 年10月6 日遭陳鎮文、許谷川毆打之傷勢造成前揭殘廢之可能性，即難否定前揭相當因果關係。是被告此部分所辯，亦不足採。
㈢本件是否有系爭保險契約第9條第1項第2款約定不保事項之
適用？⒈按被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、殘廢或死
亡，保險人不負給付保險金額之責任，保險法第133 條定有明文。又系爭保險契約第9 條第1 項第2 款亦約定被保險人直接因被保險人的犯罪行為致成死亡、殘廢或傷害時，被告不負給付保險金的責任。再者，保險事故以具有偶發性為要件，是以危險非直接因被保險人之故意行為所致者，保險人即應負賠償責任( 最高法院91年度台上字第341 號判決意旨可資參照) 。是以，於犯罪行為所生傷害保險事故，被保險人除主觀上有傷害自己之認知與意欲外，客觀上尚須有傷害行為，且該行為係保險事故發生之「直接」原因方屬之，否則即難謂保險人已就該有利事實盡證明之責。申言之，為達風險合理分擔，充分發揮保險功能之目的，倘被保險人之高危險行為為保險契約所明文限制，且該行為與保險事故之發生有相當因果關係，即應認該行為符合保險契約約定條款所定與保險事故之發生有直接關係，始得為保險人除外責任之原因。
⒉本件被告固辯稱：原告所受傷勢係因其先行挑釁及動手之故
意行為，並與陳鎮文、許谷川互毆所致，其所涉之傷害罪經本院以108 年度簡字第1875號刑事判決判處拘役30日確定，不符合意外傷害保險之「非故意性」、「適法性」、「不可預料性」及「突發性」等要件，依系爭保險契約條款第9 條第1 項第2 款約定及保險法第133 條規定，被告不負給付保險金責任云云。惟查，原告與許谷川因土地糾紛，各基於傷害之故意，先由原告抱住許谷川，二人扭打後，雙雙倒臥在地，陳鎮文聽聞工人喊叫，見狀欲上前勸架，抱住原告，原告亦基於傷害陳鎮文之故意，以拳頭毆打陳鎮文之臉部，陳鎮文遂亦基於傷害之犯意出手毆打原告，二人並互毆，許谷川倒地後復基於同一傷害犯意，腳踹原告右胸，前述互毆、相互傷害行為致使許谷川受有右手擦挫傷、右側背部挫傷、臀部挫傷等傷害，致使原告受有頭部外傷併腦震盪、左臉及左耳瘀傷、左上臂瘀傷、右側第二指瘀傷、右胸部瘀傷等傷害，致使陳鎮文受有臉部挫傷、鼻血、頸部擦挫傷等傷害等事實，業據原告及陳鎮文、許谷川於本院108 年度簡字第1875號、108 年度簡上字第223 號刑事案件之警詢、偵查及審理中陳述及結證明確，且有相關診斷證明書、外傷照片在卷可憑，並經本院調閱前開刑事案件卷宗核實。而原告雖因前開刑事案件遭判決犯傷害罪，處拘役30日確定，然原告與陳鎮文、許谷川係因一時爭執而為互毆，縱原告當時有傷害陳鎮文、許谷川之故意，亦難逕論原告有藉此引發傷害自己之意圖，故陳鎮文、許谷川毆打原告，始為發生本件保險事故之直接原因甚明，是本件原告所受傷勢，與因自己犯罪行為產生之不保事項情形，尚無關聯，被告所辯，委無足採。
㈣原告請求被告給付保險金，有無理由？⒈原告以自己為被保險人，於107 年3 月6 日向被告投保系爭
保險，其中傷害保險及意外傷害完全失能增額給付之保險金額均為300 萬元，而系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表項次1-1-4 所列之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 級殘廢程度，給付比例為百分之40等節，有原告提出之個人健康險暨傷害險保險單、10
7 及108 年度保險費繳納證明單、被告提出之富邦產物傷害保險( 個人暨家庭型) 保單條款在卷可憑( 見本院卷第21至40頁、第43頁至47頁、第81至105 頁) ，且為兩造所不爭執，堪認屬實。
⒉原告於107 年10月6 日遭陳鎮文、許谷川毆打，導致其已達
系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表項次1-1-4 所列之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第7 級殘廢程度，且本件無系爭保險契約第9 條第1項第2 款之不保事項條款之適用，業如前述，則原告因意外傷害事故而致系爭保險契約附表項次1-1-4 所列之第7 級殘廢程度，其依系爭保險契約第7 條第1 項約定，請求被告給付其120 萬元，即屬有據。
五、綜上所述，本件原告依系爭保險契約第7 條第1 項約定，請求判決被告應給付原告120 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日
(即109 年10月17日) 起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。又兩造各陳明願供擔保，請准宣告假執行或免為假執行，經核於法均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額，併准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後均於判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 11 月 11 日
民事第二庭 法 官 薛全晉正本係照原本作成。
如對判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 11 月 12 日
書記官 王鏡瑜