臺灣屏東地方法院民事判決110年度保險字第3號原 告 陳介松訴訟代理人 劉家榮律師複 代理人 葉信宏律師
陳正軒律師蔡詠晴律師被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 孟嘉仁訴訟代理人 林韋甫律師
葉張基律師被 告 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 潘柏錚訴訟代理人 林財生律師
楊少齊上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年8月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、按當事人法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止；承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第175條定有明文。查被告新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽）法定代理人原為許澎，然於訴訟繫屬中變更為潘柏錚，有保險業公開資訊觀測站網頁資料附卷可考（見本院卷二第347頁），並經新光人壽法定代理人潘柏錚具狀聲明承受訴訟，有民事聲明承受訴訟狀在卷可參（見本院卷二第345頁），核與前開規定相符，應予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。原告起訴係聲明：㈠被告遠雄人壽保險事業股份有限公司（下稱遠雄人壽）應給付原告新臺幣（下同）124萬元，及自民國108年11月20日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡被告遠雄人壽應自108年10月30日起至原告身故時止，按年給付原告24萬元；㈢被告新光人壽應給付原告40萬元，及自108年11月20日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈣被告新光人壽應自108年10月30日起至原告身故時止，按月給付原告2萬元；㈤願供擔保，請准宣告假執行。嗣於本院審理中變更上開第1至4項聲明為：㈠被告遠雄人壽公司應給付原告124萬元，及自108年11月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡被告遠雄人壽應自108年10月30日起至原告身故時或原告98歲時，兩者其一先屆至之日止，按年於每年10月30日起給付原告24萬元，及首期自108年11月21日起、其後各期自當年度10月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈢被告新光人壽應給付原告40萬元，及自108年11月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈣被告新光人壽應給付原告305萬3,040元，及自108年11月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息（見本院卷三第83至89頁），核屬減縮及擴張應受判決事項之聲明，合於上開規定，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：伊以自己為要保人兼被保險人，於104年7月27日分別向遠雄人壽投保「遠雄人壽新終身壽險」主契約，及「遠雄人壽超好心B型殘廢照護終身健康保險附約」附約（下稱系爭遠雄附約），該附約保險金額為200萬元；向新光人壽投保「長扶久久B型殘廢照護終身健康保險」（下稱系爭新光保約，與系爭遠雄附約合稱系爭保險契約），保險金額為4萬元。嗣伊於107年10月3日起因罹患雙眼老年性白內障，持續於安泰醫療社團法人安泰醫院（下稱安泰醫院）治療逾6個月，仍未見痊癒，已達系爭保險契約所定視力障害6級殘廢之標準，伊於108年11月5日向被告請求給付殘廢保險金、殘廢扶助金遭拒，爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語。並聲明：如前開變更後聲明第1至4項所示，並願供擔保請准宣告假執行。
二、被告方面：㈠被告遠雄人壽以：原告就其白內障僅透過眼藥水延緩症狀，
並未進行可有效治療白內障之手術為治療，未符系爭遠雄附約附表殘廢程度與保險金給付表（下稱系爭遠雄殘廢程度表）項次2-1-5殘廢等級第6級失明認定標準，伊自得拒絕理賠。縱認伊有給付殘廢保險金、殘廢復健補償保險金及殘廢扶助金之責，惟原告於108年11月5日申請理賠經伊拒絕後，復於109年8月5日再次向伊提出理賠之申請，其利息起算日應以第二次理賠申請日為據等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
㈡被告新光人壽以：原告目前雖因高血壓及心血管等疾病不適
宜進行白內障手術，惟上開疾病並非不能治療或改善，原告未進行適切有效之治療即申請理賠，與系爭新光保約附表殘廢程度與保險金給付表（下稱系爭新光殘廢程度表）項次2-1-5殘廢等級第6級失明認定標準不符，伊自得拒絕理賠。又縱認原告保險事故已發生，然就原告請求一次給付殘廢生活扶助保險金305萬3,040元部分，在原告未提出貼現給付同意書前，伊並無貼現一次給付之義務等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、經查，原告以自己為要保人及被保險人，於104年7月27日分別向遠雄人壽投保系爭遠雄附約，保險金額為200萬元；向新光人壽投保系爭新光保約，保險金額為4萬元，原告嗣於107年10月3日經診斷罹患雙眼白內障等情，有系爭保險契約條款、要保書及安泰醫院病歷在卷可參（見本院卷一第41至117頁），且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、得心證之理由：原告主張保險事故發生，得依約請求被告給付保險金等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。則本件應審酌者即為：原告視力是否已符合系爭遠雄、新光殘廢程度表所認定失明標準，而屬系爭遠雄附約第13至15條、系爭新光保約第9至10條所指之保險事故？茲析述如下：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文。原告主張其視力障害已達系爭保險契約所定視力障害6級殘廢，得依約請求給付，惟為被告所否認，則原告應就此利己事實，負舉證之責。
㈡原告固主張其視力已達系爭保險契約所約定殘廢等級6級之程
度，得依約請求保險給付等語，並提出安泰醫院病歷及高雄市立小港醫院（下稱小港醫院）診斷證明書為證（見本院卷一第113至133頁）。惟查：
⒈依系爭遠雄附約第13條約定：「被保險人於本附約有效期間
內，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列第1級至第11級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司按保險金額乘以附表（殘廢程度與保險金給付表）所列給付比例計算所得之金額給付殘廢保險金」、第14條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列第1級至第6級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司按保險金額的12%給付殘廢復健補償保險金」、第15條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列第1級至第6級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，自殘廢診斷確定日及以後每年之相當日仍生存者（無相當日者為該月之末日），本公司每年按保險金額的24%乘以附表（殘廢程度與保險金給付表）所列給付比例計算所得之金額給付殘廢安養扶助保險金，直至保險年齡達98歲之保單年度末為止，但至少保證給付15次」；系爭新光保約第9條約定：「被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級字第11級殘廢程度之一時，本公司按診斷確定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例給付殘廢保險金」、第10條約定：「被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級字第6級殘廢程度之一時，本公司按診斷確定日當時之保險金額的1倍乘以附表所列給付比例給付殘廢生活扶助保險金，並於保證給付期間內均按月給付殘廢生活扶助金」；又系爭遠雄、新光殘廢程度表註2-2約定：「失明係指視力永久在萬國式視力表視力0.02以下而言，並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者」、2-3約定：「以自傷害之日起經過6個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之狀況，不在此限」（見本院卷一第67、95、77、109頁）。依上約定可知，兩造所訂系爭保險契約關於失明之定義，係依據萬國式視力表，兩眼個別矯正視力測定，其視力永久在萬國式視力表0.02以下，且除眼球摘出等明顯無法恢復原狀之情況外，以自傷害之日起經過6個月的治療為判定原則。而考量保險契約乃最大善意契約，並避免道德風險及維護保險契約大數法則精算基礎與對價平衡原則，除有明顯無法恢復原狀情況外，自仍須以被保險人經積極治療為判定原則，否則如於被保險人未積極治療，促成保險給付條件成就時，仍肯認其有請求給付保險金之權利，將有違保險制度之精神。
⒉查原告因白內障自107年10月3日起在安泰醫院治療已逾6個月
，並於108年10月30日經小港醫院測得最佳矯正視力右眼0.1，左眼小於0.01等節，固有前開安泰醫院病歷及小港醫院診斷證明書為證。惟依安泰醫院病歷之記載，原告於治療期間僅有以眼藥水治療白內障並未進行手術，而依原告體況是否適宜進行白內障手術，又除進行手術外，有無其他治療方法等節，經本院囑託義大醫療財團法人義大醫院為鑑定，該院鑑定報告略以：「㈠依原告之病歷記載，尚不宜接受白內障手術，俟高血壓等內科問題獲得控制後，再接受眼科醫師檢查評估。其不適宜接受白內障手術理由如下：⒉原告於2019年10月30日至高雄市立小港醫院眼科門診就診，自訴『恐慌症，血壓常高於200，頭暈』；復於2020年7月31日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院眼科門診就診，當日生理測量資訊為『收縮壓198mmHg…』。參諸上述記錄，病患平常血壓控制情形不佳，門診數據亦顯示血壓過高，再加上病患有恐慌症，需俟高血壓等問題獲得控制後，再評估是否可接受白內障手術」、該院以112年3月10日義大醫院字第11200402號函補充鑑定結果略以：「白內障手術目前仍是治療白內障病症最有效之方法，惟考量病患當時之體況、疾病史及家族病史，不適宜立即接受手術時，只能以眼藥水治療以延緩白內障變化，待病況穩定時再行考慮接受手術。…這種眼藥水治療僅能延緩白內障變化，無法改善白內障症狀。…病患於108年11月5日於安泰醫院就醫期間以眼藥水治療延緩白內障症狀，未進行手術治療，不符『臨床上症狀固定，再行治療仍不能期待治療有效果之情形』之定義」，有前開鑑定報告及補充鑑定函文在卷可參（見本院卷二第221至223、453頁），可知原告於安泰醫院以眼藥水治療白內障，僅得延緩病症，尚無法改善症狀，雖依原告目前身體狀況尚不適宜進行白內障手術，惟俟高血壓等問題獲得控制後，仍有再進行白內障手術之可能性。
⒊原告雖主張其平日已有積極控制高血壓等疾病，然依其體況
仍不適宜進行白內障手術，系爭遠雄、新光殘廢程度表註2-3「明顯無法復原之情況」為不確定概念，應依保險法第54條第2項規定作有利於原告之解釋，認此應屬治療不能之情形等語，並提出屏東縣政府消防局救護紀錄表、輔英科技大學附設醫院（下稱輔英醫院）心電圖為證（見本院卷一第313至314頁）。惟依輔英醫院急診護理記錄單記載內容，原告於108年8月27日到院急診時曾自訴「本身血壓高（沒有在控制）」等語，及愛生診所於111年12月26日屏愛字第1111227號函文略以：「原告於民國104年11月12日起因高血壓、心悸、暈眩及焦慮症陸續來本所看診。曾多次勸其驗血檢查或轉院檢查都遭拒絕，本所醫師就其主訴及聽診、觸診症狀治療，給予控制心跳及降血壓藥物、鎮靜藥物治療。就其訴：曾因呼吸困難昏厥被送至大醫院急救留下恐怖經驗，因此一直不敢再去醫院檢查，因其對抽血有恐懼，怕又昏倒需再急救，一直對本所之症狀治療就感滿意，故約隔10日左右就來本所回診或取藥」等語，有上開急診護理記錄單、愛生診所函文暨病歷資料在卷可參（見本院病歷卷第39、369至404頁），可知原告自承其並無控制高血壓，且愛生診所曾就原告心血管病症多次建議進一步治療或轉院檢查，均遭原告拒絕。是以，依原告高血壓疾病等病況，並非無治療或改善之可能，然原告卻未積極控制、治療，致不適宜進行最有治療效果之白內障手術，難認原告已盡保險契約之最大善意原則，符合系爭遠雄、新光殘廢程度表所認定失明標準。從而，原告主張其視力已達系爭保險契約所約定殘廢等級6級之程度，保險事故已發生，得依約請求給付保險金，自屬無據。
五、綜上所述，原告既無法證明有視力永久在萬國視力表0.02以下之保險事故發生，則原告依系爭保險契約，請求被告分別給付前揭保險金並加給遲延利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 112 年 9 月 27 日
民事第三庭 審判長法 官 潘 快
法 官 薛侑倫法 官 郭欣怡正本係照原本作成。
如對判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 112 年 9 月 27 日
書記官 劉毓如