臺灣屏東地方法院民事判決110年度保險字第4號原 告 郭翠靜訴訟代理人 廖威斯律師(法扶律師)被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 孟嘉仁訴訟代理人 葉張基律師
林韋甫律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年6月2日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：伊分別於民國87年8月13日、104年8月12日以其為被保險人，向被告投保遠雄人壽新終身壽險(保單編號000000000-0)，及遠雄人壽超級新人生傷害保險（保單編號000000000-0)。嗣於108年9月2日（均在上開保險期間內），伊因搭乘公車時意外跌傷（下稱系爭事故），送往高雄榮民總醫院急診，經診斷受有左側前額撕裂傷2公分、四肢挫傷、頭部鈍傷併腦震盪、牙齒挫傷鬆動等傷勢，返家後於同日再前往寶建醫療社團法人寶建醫院急診住院，經診斷為頭部外傷併輕度腦震盪、左眉撕裂傷（已縫合）、雙膝及左手挫傷、牙齒第#42顆鬆動，並於同年月7日出院。後續伊又轉至高雄市立小港醫院(下稱小港醫院)就診，並經診斷有「中樞神經損傷致嚴重頭痛頭暈，記憶力缺損」之情形，已符合上開保險契約所附殘廢程度與保險金給付表(下稱保險金給付表)項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度，且伊之失能狀態，目前已可確定，而在系爭事故發生前，伊並無腦部失能之情形，係在系爭事故發生後，伊陸續前往多家醫院就診，始發現腦部有中樞神經損傷及記憶力缺損之異常現象，應認均與系爭事故有相當因果關係，且伊就醫發現有上開異常失能現象之時間，仍在上開保險契約所約定之180日保險期間內，是依上開保險契約之約定，伊得請求被告加計法定遲延利息給付新台幣(下同)80萬元等情，並聲明：被告應給付原告80萬元，及自109年5月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：依原告所提之診斷證明及卷內資料，無法證明其已達保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度，從而，原告請求伊給付保險金，於法無據。縱認原告已達保險金給付表項次1-1-4所稱之失能程度，惟原告事後所發現之中樞神經受損，亦非系爭事故所造成，兩者間並無相當因果關係。又縱使該中樞神經受損係系爭事故所致，其受損結果亦非在系爭事故發生後之180日內發生，故原告不得依兩造間之保險契約請求理賠。此外，依小港醫院函，原告於109年5月15日所作之身心障礙鑑定，須於1年後之110年6月30日再作鑑定，可見109年5月15日之鑑定結果顯示原告之腦部輕度失憶症狀，尚未固定。而關於嗣後原告再為鑑定之結果，因無相關資料，故無從認定原告已達其所稱之失能程度等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、本件不爭執事項：㈠原告於87年8月13日以其為被保險人，向被告投保遠雄人壽
新終身壽險【保單編號000000000-0，保險項目包括綜合住院醫療日額給付保險附約、傷害保險附約、傷害保險附約─傷害醫療（日額型）、實支實付傷害醫療保險金附加條款等，下稱甲契約】，其中傷害保險附約第2條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金」，第14條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」。
㈡原告於104年8月12日以其為被保險人，向被告投保遠雄人
壽超級新人生傷害保險（保單編號000000000-0，保險項目包括雄安康醫療日額給付傷害保險附約、實支實付傷害醫療保險金附加條款，下稱乙契約），其契約第2條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」，第7條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」。
㈢原告於甲、乙契約保險期間內之108年9月2日因系爭事故，
送往高雄榮民總醫院急診，經診斷為左側前額撕裂傷2公分、四肢挫傷、頭部鈍傷併腦震盪、牙齒挫傷鬆動，返家後同日再前往寶建醫療社團法人寶建醫院急診住院，經診斷為頭部外傷併輕度腦震盪、左眉撕裂傷（已縫合）、雙膝及左手挫傷、牙齒第#42顆鬆動，於同年月7 日出院。
㈣原告於108年9月11日就系爭事故向被告申請保險給付，被
告於同年月20日給付原告2萬5,931元，並於同年10月1日再給付原告1,000元。
㈤原告於108年11月28日、12月12日，109年1月10日、2月6
日、3月12日、3月26日、4月23日、6月11日、8月20日因頭部外傷併腦震盪至小港醫院腦神經外科門診，並於109年5月15日經鑑定為第1類【b144.1】（0000000）之身心障礙類別，障礙等級為輕度。
㈥原告於109年5月4日就系爭事故向被告申請理賠，被告於同年月8日給付原告1萬3,650元。
㈦原告於109年5月14日以「失智症、頭痛」及「右下正中側
門牙挫傷移位動搖右上正中門牙、側門牙、左上正中門牙挫傷動搖」之診斷證明書向被告申請理賠，被告於同年月
20、21日分別給付原告7,500元、3萬90元。㈧原告於109年7月1日向被告提出申訴，被告於同年8月24日以慰問金之名義給付原告1萬8,249元。
㈨原告於109年9月15日向被告申請理賠，被告於同年月21日給付原告7,500元。
㈩原告於109年9月23日就被告拒絕給付失能保險金一事，向
財團法人金融消費評議中心申請評議，被告於同年10月6日以慰問金之名義給付原告1萬5,000元「本息」，嗣經該中心評議委員會於110年2月5日以109年度評字第2288號評議決定：就原告之請求尚難為有利原告之認定。
如原告得請求失能保險金之給付，其就甲、乙契約所得受領之保險金各為40萬元。
四、本件之爭點為：㈠原告是否符合保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度？㈡上開失能結果，是否為系爭事故所致？㈢原告發生上開失能結果，是否於系爭事故發生之180天內？㈠原告已否符合保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能
遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度：
原告主張其已達保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度，經本院檢附原告之病歷資料、身心障礙鑑定報告及系爭事故之刑案紀錄表，囑託長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院(下稱長庚醫院)鑑定，鑑定結果為：「小港醫院109年5月15日及110年5月20日之身心障礙鑑定結果顯示病人屬『腦部輕度失憶』(鑑定項目：記憶功能；代碼：b144.2)，就臨床而言，前開鑑定結果可認定郭翠靜同時符合『中樞神經系統機能遺存障害』、『由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀』、『且勞動能力較一般明顯降低』之情形」(見本院卷二第71至72頁)，堪認原告之病況已達保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度。
㈡原告之上開失能結果，並非系爭事故所致：
⒈原告雖主張其上開失能程度，係因系爭事故所致，並提
出其於109年5月15日及110年5月20日在小港醫院所作之身心障礙鑑定報告為證。惟查系爭事故發生後，其先遭送往高雄榮民總醫院急診治療，診斷證明記載：「左側前額撕裂傷2公分、四肢挫傷、頭部鈍傷併腦震盪、牙齒挫傷鬆動」(見本院卷一第148頁)，於高雄榮民總醫院出院返家後，其又於當日再前往寶建醫療社團法人寶建醫院急診住院5日，並於108年9月3日(即系爭事故發生後之翌日)接受腦部電腦斷層掃描檢查，檢查結果顯示原告顱內無異常病變(見本院卷一第165頁)，診斷證明亦僅記載：「頭部外傷併輕度腦震盪、左眉撕裂傷（已縫合）、雙膝及左手挫傷、牙齒第#42顆鬆動」(見本院卷一第147頁)，足見原告於系爭事故發生後之傷勢多屬外傷，未見有腦部損傷或傷及中樞神經系統之相關症狀，從而，原告之上開失能程度，是否為系爭事故所造成，不無疑義。
⒉此外，造成中樞神經受損而有上開失能程度之原因，除
因外力傷害所致之外傷性腦損傷外，亦可能係因內部腦細胞病異常病變導致，而經本院囑託長醫院鑑定，鑑定結果亦認定：「病人郭翠靜於108年9月2日發生跌倒事故，並至高雄榮民總醫院就醫，依該院病歷紀錄未見其有意識、語言、行動等障礙，且未見有腦部外傷後相關症狀，翌日病人至寶建醫療社團法人寶建醫院就醫，經腦部電腦斷層檢查，結果並無腦部傷害，之後，病人分別於109年3月31日及同年8月13日至高雄市立小港醫院接受腦部核磁共振檢查，檢查結果並無受傷後遺留之特徵，故病人『腦部輕度失憶』與108年9月2日搭乘公車意外跌傷之事故難謂有關」(見本院卷二第72頁)，堪認原告之失能結果，應非系爭事故所造成。又原告雖聲請傳訊小港醫院之醫師謝升文，以證明原告之失能結果確與系爭事故有關，惟本件既已囑託長庚醫院，為原告安排詳細之鑑定，鑑定結果亦認定原告之失能結果與系爭事故間無相當因果關係，則本件即無再予傳訊證人之必要，併予敘明。
㈢原告之上開失能結果，應非於系爭事故發生後之180天內所致：
原告固主張其上開失能程度係於系爭事故發生後之180天內發生，其得分別依甲、乙契約第14條第1項及第7條第1項約定，請求被告給付80萬元之保險金云云。惟依上開爭點㈠之說明可知，長庚醫院鑑定之結果，係認定原告於109年5月15日及110年5月20日接受小港醫院之身心障礙鑑定時，其腦部輕度失憶症狀已達保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度，但依上開身心障礙鑑定結果之記載，原告之腦部輕度失憶症狀尚須於110年6月30日為重新鑑定(見本院卷二第30、32頁)，可見當時原告之失能情形，尚未固定。何況，上開身心障礙鑑定結果至多僅能證明原告於109年5月15日時，已達上開失能程度，無法證明原告之失能程度係在系爭事故發生後之180天內即109年2月28日前發生。對此，經本院再次囑託長庚醫院就原告失能結果發生之時間，為補充鑑定，補充鑑定之結果亦無法確認原告失能結果發生之時間點(見本院卷二第136頁)，足認原告之失能結果，應非於系爭事故發生後之180天內所致。
㈣依上，原告之失能結果與系爭事故間既無相當因果關係，
其復未能舉證失能結果係在系爭事故發生後之180天內發生，從而，其依兩造間之保險契約，請求被告理賠保險金80萬元，於法自屬無據。
五、綜上所述，本件原告依保險契約法律關係，請求被告給付其80萬元，及自109年5月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 6 月 14 日
民事第二庭 審判長法 官 凃春生
法 官 高世軒法 官 劉千瑜以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 6 月 14 日
書記官 孫秀桃