臺灣屏東地方法院民事判決112年度保險字第3號原 告 徐貴蘭
温豐吉温豐隆上三人共同訴訟代理人 陳建誌律師被 告 台灣人壽保險股份有限公司法定代理人 許舒博訴訟代理人 洪佩雲
蔡耀瑩彭國瑋上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年3月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分
一、本件訴訟繫屬中，被告法定代理人變更為許舒博，據其於民國113年12月18日提出書狀聲明承受訴訟，有民事聲明承受訴訟狀及公開資訊觀測站之即時重大訊息在卷可稽（本院卷二第303至306頁），揆諸民事訴訟法第170條、第175條第1項及第176條規定，並無不合，應予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3款分別定有明文。本件原告起訴時聲明請求被告分別給付原告徐貴蘭、温豐吉、温豐隆各新臺幣（下同）153萬3,334元、153萬3,333元及153萬3,333元。嗣訴狀送達後，變更聲明請求被告給付400萬8,102元之本息，並由原告共同受領（見本院卷二第265頁）。核原告上開所為，屬縮減應受判決事項之聲明，且其請求之基礎事實同一，與前揭規定相符，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：緣訴外人温永富前於106年3月21日以其為被保險人，向被告投保「台灣人壽好心200殘廢照護終身健康保險」（保單號碼：0000000000號，下稱系爭保險契約）。温永富於108年間因攝護腺問題於署立屏東醫院（現已更名為衛生福利部屏東醫院）就診，復於109年4月間轉至高雄榮民總醫院檢查診斷為攝護腺癌，並於109年4月30日發現有多處骨轉移，温永富即開始接受化療。嗣高雄榮民總醫院於111年3月7日開立診斷證明書，診斷温永富無法工作及生活自理，需旁人照顧，可認其症狀已屬固定，而高雄榮民總醫院復於111年7月11日開立診斷證明書，載明温永富「病人因上述原因（即攝護腺癌合併骨轉移，下稱系爭疾病）於門診追蹤治療，不適合從事正常工作，日常生活需人扶助。」等語（下稱系爭診斷書）。是温永富所罹系爭疾病既未能恢復，已符合系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表（下稱系爭附表）6-1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」之情形，屬殘廢等級第2級，給付比例90％。是依系爭保險契約第5條、第11條至第14條之約定，被告即應給付温永富失能保險金暨失能生活扶助保險金合計400萬8,102元（計算式：殘廢保險金90萬元＋殘廢生活扶助金300萬8,102元＋殘廢復健補償保險金10萬元＝400萬8,102元，下合稱系爭保險金）。又温永富於111年7月30日死亡，原告均為温永富之繼承人，依系爭保險契約第20條第2項之約定，為系爭保險金之受益人，自得向被告請求給付系爭保險金，且温永富曾於111年3月10日提供被告申請理賠所需資料。然被告並未為理賠准否之告知，温永富復於高雄榮民總醫院開立系爭診斷證明書後，再次將系爭診斷證明提供予被告，惟被告仍未為理賠准否之告知。是以，被告未於15日內給付系爭保險金，依系爭保險契約第10條第2項之約定，原告併請求被告給付按週年利率百分之10計算之利息。為此，爰依系爭保險契約之約定，請求被告給付系爭保險金本息等語。並聲明：㈠被告應給付原告400萬8,102元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠系爭保險契約目的在保障被保險人失能後未來生活因為失能
而額外增加之支出，故系爭保險契約第5條、第11條第1項、第12條第1項、第13條第1項約定須被保險人因疾病或傷害而「致失能」時，被告始有給付之義務，如被保險人經送醫救治後，於身體及病狀況尚未穩定以前，即已死亡者，縱令被保險人於死亡前，身體狀況曾短暫出現類似系爭附表項次6-1-2所示失能程度之過渡情狀，因被保險人於身體及疾病狀況穩定以前，即已達到死亡之程度，應屬因疾病「致死亡」，而非因疾病致系爭附表項次6-1-2所示之失能程度。㈡又系爭附表註15-1之所以約定須經6個月之治療期間，乃係人
體可因接受妥善醫療而致病況有所變化，有可能由程度較重之狀態，改善至程度較輕之狀態；亦有可能因醫療技術限制，而未能逆轉或阻止疾病持續惡化。是保險金之給付，應以疾病已穩定，狀況不再有大的變化來判定，需依據經治療後被保險人身體及疾病狀況穩定之情形來加以認定，從而，因疾病導致機能永久喪失及顯著障害之判定，應經過相當期間之治療，待治療期間終止，症狀固定，得以評估永久對於未來生活活動狀態之影響時，始能進行是否業已失能之判定，自不能擷取被保險人於疾病治療過程中之片段體況，用以主張被保險人業已符合特定失能程度，並據以請求給付失能保險金。是以，系爭附表註15-1所約定之「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，……。」，應係指針對被保險人之體況於發生機能喪失或障害之症狀後，該症狀態業經六個月之治療而言，非指針對疾病本身經六個月治療即可。
㈢另按國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）113年5
月3日函復之鑑定意見(下稱系爭鑑定意見)，可知温永富並未因攝護腺癌致成系爭附表項次6-1-2所示之第2級失能程度，至於温永富死亡前所出現之胸腹部臟器機能障礙，僅係其漸進死亡前之必經現象，與一般嚴重之末期攝護腺癌病人病程表現相當一致，不得認定為失能，故不符系爭保險契約約定之殘廢保險金及殘廢生活扶助保險金給付要件，被告無給付保險之義務等語資為抗辯，並聲明：1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。2.如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本件之爭點為：温永富當時體況是否符合系爭保險契約附表6-1-2失能等級之機能障害？茲分述如下：
㈠原告主張温永富前於106年3月21日以其為被保險人，向被告
投保系爭保險契約。温永富於於109年4月間診斷為攝護腺癌，並於109年4月30日發現有多處骨轉移，而開始接受化療。
高雄榮民總醫院復於系爭診斷證明書，載明温永富「病人因上述原因（即攝護腺癌合併骨轉移）於門診追蹤治療，不適合從事正常工作，日常生活需人扶助。」等語。嗣温永富於111年7月30日死亡，原告分別為温永之配偶及子女，均為温永富之法定繼承人，而原告向被告申請保險金遭拒等情，業據提出戶籍謄本、系爭診斷書、死亡證明書、系爭保險契約等件為證（參本院卷一第15至100頁），且為被告所不爭執，此部分事實應堪認定。
㈡按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經
濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號民事判決意旨參照）。
㈢查「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日（或復
效日）起所發生之疾病」、「被保險人於本契約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列殘廢程度之一者，本公司依本契約第11條至第14條約定給付各項保險金或豁免保險費」、「被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或意外傷害事故致成附表所列殘廢程度之一，且至殘廢診斷確定日仍生存者，本公司給付殘廢保險金．．．」、「被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或意外傷害事故致成附表所列第一級至第六級殘廢程度之一，且至殘廢診斷確定日仍生存者，本公司自殘廢診斷確定日後之保單週月日起，按殘廢診斷確定日當時保險金額的百分之二乘以附表所列給付比例計算所得之金額給付殘廢生活扶助保險金．．．」、「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」，系爭保險契約第2條第4款、第5條、第11條第1項、第12條第1項、系爭附表註15-1分別定有明文（參本院卷一第38至47頁）。是系爭保險契約承保範圍之保險事故，係被保險人因約定之「傷害」或「疾病」而致有系爭附表所列各項目、程度之失能，其中系爭附表項次6-1-2為「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」，系爭附表註15-1就何謂「機能遺存高度障害」，並載明「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」等語。據此，依系爭保險契約原告給付保險金之條件，應以被保險人罹患疾病經治療，在身體機能上遺留障害，該障害已處於長期穩定狀態，且症狀固定，無法期待有何治療效果，並經專業醫師評估永久影響日常生活活動並需他人扶助之程度。至於被保險人之體況如屬「身故前過渡狀態」之動態變化過程，縱其體況曾符合機能永久喪失及遺存障害，且再行治療仍不能期待治療效果，仍非屬系爭附表註15-1所稱之固定終止狀態。否則，任何人均可能因在死亡前短暫經歷不能期待治療效果之體況而被認定為殘廢，而與系爭保險契約之目的不符。
㈣本件經本院囑託台大醫院鑑定，該院鑑定意見為「㈣温先生之
體況應非暫時性生理狀態，就其疾病之進展狀況而言，其體況為持續性惡化。……温先生仍處於動態變化中，但應為持續惡化。在無儘一步新治療介入下，此病況確為病程演進之必然。其表現與一般嚴重之末期攝護腺癌病人病程表現相當一致。在……至於111年7月11日所判之『胸腹部臟器機能…』，應為醫師就此不可逆至死病程之判定。…對於此類末期病人額外進行多餘檢驗以驗證是否有某些機能障礙，並不符合倫理，綜此，依臨床經驗判斷，温先生於000年0月00日應有胸腹部臟器機能障礙，但疾病進程無法介定」等語，有該院113年5月3日校附醫秘字第1130901948號函及後附回復意見表可憑（參本院卷二第243至246頁）。據此，原告雖以上開鑑定意見中「温永富於111年7月11日當時，攝護腺癌的進展大致上是屬於惡化當中，已治療超過六個月，症狀固定且惡化中．．．溫先生於000年0月00日應有胸腹臟器機能障礙」等語，而主張已符合「已治療超過6個月，症狀固定，有胸腹臟器機能障礙」之系爭保險契約約定之給付保險金之條件。然查，上開鑑定意見認定「温永富此段期間體況為持續性惡化，乃末期癌症病程演進之必然，最終因末期攝護腺癌而亡，其生命最終之某段時間之後，確實可能併發胸腹部臟器障害」，足認温永富當時之體況係攝護腺癌末症狀之動態變化，該疾病造成身體器官嚴重損傷進展至死亡前之生理狀態改變，並無症狀固定可言。縱温永富於病程進展中曾出現胸腹部臟器機能遺存高度障害之情形，然此僅係嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，其病況仍處於持續惡化趨向死亡之浮動狀態，亦即未達「經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果」之狀態，與系爭附表註15-1所定要件不符，應認屬「疾病致死亡」，而非「疾病致殘廢」，自不符合請領系爭保險契約相關殘廢保險金之要件。從而，温永富確診罹患攝護腺癌後至死亡期間之體況，並不符合系爭保險契約所定殘廢之要件，原告主張温永富體況屬系爭保險契約所約定之保險事故，而請求被告給付系爭保險金，即乏依據。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付原告400萬8,102元，及自112年10月19日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所依附，應併駁回之。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提之證據，經本院審酌後，認與判決結果不生影響，毋庸逐一論述，併此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由。依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 4 月 16 日
民事第二庭 法 官 簡光昌正本係照原本作成。
如對判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 4 月 16 日
書記官 鍾思賢