臺灣屏東地方法院民事判決114年度保險簡上字第2號上 訴 人 富邦產物保險股份有限公司法定代理人 賴榮崇訴訟代理人 陳建誌律師
陳君福上 一 人複 代理 人 陳宏政被上訴人 謝俊吉上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國114年2月20日本院簡易庭113年度屏保險簡字第6號第一審判決提起上訴，本院於民國115年5月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、被上訴人主張：威鑛小吃部於民國108年1月間，向上訴人投保「富邦產物僱主補償契約責任保險暨富邦產物團體傷害保險」(下稱系爭保險)，保險期間自108年1月18日零時起至109年1月18日零時止。伊為威鑛小吃部之員工（廚師），即系爭保險之被保險人，於保險期間內(108年12月14日) 之上班途中，與訴外人葉南宏、蘇聖鈞發生車禍(下稱系爭事故)，因而受有頭部外傷併右側硬膜上出血及左側硬腦膜下出血及顱骨骨折、雙側肺部挫傷、雙側肋骨多處骨折合併左側氣胸、右側肱骨及遠端橈骨骨折、雙側肩胛骨骨折、第6及第7頸椎骨折、肝臟撕裂傷之重傷害(下稱系爭傷勢)。伊之系爭傷勢已達失能給付標準表第1-1-3項所定第三級失能之程度，依系爭保險契約之約定，被上訴人應理賠伊新台幣(下同)80萬元。惟被上訴人卻認定伊之傷勢僅達失能給付標準表第1-1-4項所定之第七級失能程度，僅理賠伊40萬元，尚有40萬元差額未給付。爰依系爭保險契約約定，提起本件訴訟，請求被上訴人給付保險金差額40萬元等情。並於原審聲明：被上訴人應給付上訴人40萬元，及自113年3月26日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
三、上訴人於原審未到庭，亦未提出任何答辯事由，經提起上訴以：本件依財團法人金融消費評議中心評議結果，認定被上訴人僅達失能給付標準表第1-1-4項所定之第七級失能程度，且依本院113年度保險字第12號囑託義大醫療財團法人義大醫院(下稱義大醫院)鑑定結果，亦無從認定被上訴人因系爭事故所受之系爭傷勢已達失能給付標準表第1-1-3項所定第三級失能之程度等語，資為抗辯。
四、原審依被上訴人之聲請而為一造辯論判決，為上訴人全部敗訴之判決，並依職權宣告假執行。上訴人聲明不服，提起上訴，其上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
五、兩造不爭執事項(見本院卷第275至276頁)：㈠威鑛小吃部於108年1月間，向上訴人投保系爭保險，保險
期間自108年1月18日零時起至109年1月18日零時止。被上訴人為威鑛小吃部之員工（廚師），即系爭保險之被保險人，於保險期間內(108年12月14日) 之上班途中，因發生系爭事故而受有系爭傷勢。
㈡上訴人就系爭事故認定被上訴人之傷勢符合失能給付標準
表第1-1-4所定之第七級失能程度，並給付被上訴人失能保險金40萬元。
㈢倘認被上訴人已達失能給付標準表第1-1-3項所稱之第三級
失能程度，被上訴人即應依保險契約理賠80萬元，此與上訴人迄今已賠付之40萬元，差額為40萬元。
㈣被上訴人前以系爭事故致其所受系爭傷勢已符合失能給付
標準表第1-1-3項所稱之第三級失能程度為由，另於本院113年度保險字第12號民事事件，主張上訴人應給付其強制汽車責任保險理賠金67萬元(下稱另案)。嗣被上訴人於115年1月6日，因義大醫院函覆其病症未符合失能給付標準表第1-1-3項所稱之第三級失能程度為由，撤回另案之起訴。
六、本件之爭點為：被上訴人就系爭事故所受之系爭傷勢，是否已達失能給付標準表第1-1-3項所稱之第三級失能程度?茲論述如下：
被上訴人固主張其因系爭事故受有系爭傷勢，已達失能給付標準表第1-1-3項所定第三級失能程度，並提出民眾醫院乙種診斷證明書為證。而依失能給付標準表第1-1-3項所定，達第三級失能程度之前提為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」(見原審卷第21頁)。而依被上訴人提出之民眾醫院乙種診斷證明書，其上僅記載：「病患於109年1月09日到本院初診後住院治療（為頭部外傷急性後期照顧），至109年4月10日出院，出院後規則門診治療及復健，112年1月20日接受頭部電腦斷層檢查，仍有異常，左側額葉有腦軟化，左側額葉顳葉有硬腦膜下積水 （Focal Encephalomalacia over
the left frontal lobe.Subdural effusion in the leftfronto-temporal regions），於112年10月13日接受智能評估，仍有失智輕度（CDR=1），症狀固定，終身無法工作。因為仍有癲癇，需持續控制」(見原審卷第31頁)，則被上訴人之系爭傷勢是否使中樞神經系統機能遺存顯著障害，而構成第三級失能程度，即有疑義。對此，經財團法人金融消費評議中心委託諮詢專業醫療顧問之意見後，所為之評議結果係認被上訴人之體況尚難認定已達失能給付標準表第1-1-3項所稱之第三級失能程度，惟符合失能給付標準表第1-1-4項所稱「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」之第七級失能程度(見本院卷第21至24頁)。且經本院另案囑託義大醫院鑑定結果，認被上訴人雖於系爭事故發生後整體適應功能相較其過去學經歷及生活與職業能力有所減損，但未符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能等級(見另案卷第199至208頁)，綜合上開事證，實難據以認定被上訴人已達失能給付標準表第1-1-3項所稱之第三級失能程度。
從而，被上訴人於上訴人已理賠之保險金40萬元外，再請求上訴人給付不足80萬元之差額40萬元，於法自屬無據。
七、綜上所述，本件被上訴人依系爭保險契約約定，請求上訴人給付其40萬元，及自113年3月26日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為被上訴人勝訴之判決，並依職權宣告假執行，容有未洽，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院將原判決廢棄，改判如主文第2項所示。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第385條第1項前段、第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 115 年 5 月 29 日
民事第二庭 審判長法 官 黃顗雯
法 官 簡光昌法 官 劉千瑜以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 115 年 5 月 29 日
書記官 黃柏瑜