臺灣屏東地方法院民事判決114年度保險簡上字第3號上 訴 人 凱基人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 蔡瑞琪被 上訴 人 邱玫貞訴訟代理人 黃泰翔律師
蕭意霖律師任品叡律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國114年7月9日本院潮州簡易庭113年度潮保險簡字第2號第一審判決提起上訴，本院於民國115年1月7日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決命上訴人給付超過新臺幣9萬9,600元本息部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訢人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔百分之42，餘由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：訴外人陳雅琪於民國112年2月20日以伊為被保險人，向上訴人投保「安心樂高終身保險」（保單號碼D0000000號），並附加「金康泰住院醫療限額給付健康保險附約」（下稱系爭附約）、「日日保住院日額健康保險附約」、「人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款」。嗣伊於112年9月11日因意外跌倒，受有左膝鈍挫傷、左膝內側半月板破裂、左膝後十字韌帶部分斷裂等傷勢，至中正脊椎骨科醫院就診，經醫師診斷認有住院手術治療必要，安排伊於當日住院接受「羊膜異體移植4*6㎝單層」及「PRP360」治療，於112年9月14日出院，因而支出住院醫療費用新臺幣（下同）27萬6,258元。伊依上開保險契約向上訴人申請保險金，上訴人雖給付伊12萬7,858元，卻拒絕給付「羊膜異體移植4*6㎝單層」9萬9,600元及「PRP360」7萬2,000元之自費項目醫療費用。為此，依系爭附約第13條第5款之保險契約關係，請求上訴人給付保險金17萬1,600元，及自112年10月19日起按週年利率百分之10計算之利息等語，並聲明：㈠上訴人應給付被上訴人17萬1,600元，及自112年10月19日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、上訴人則以：依中正脊椎骨科醫院之病歷資料，並無被上訴人術前進行核磁共振檢查之影像報告，亦無相關身體檢查結果，至於醫師於手術中以關節鏡檢查診斷「左膝內側半月板破裂、左膝後十字韌帶部分斷裂」之作法，與醫療常規不符，且亦無可認定被上訴人確實受有上開傷勢之檢查照片，對於被上訴人主張其受有「左膝內側半月板破裂、左膝後十字韌帶部分斷裂」之傷勢，伊予以否認。縱使被上訴人確實受有前開傷勢，但其自費進行之「PRP360」係可於門診完成之治療方式，並無住院必要性，不符兩造間保險契約所定之理賠條件；至於「羊膜異體移植4*6cm 單層」部分，伊尊重鑑定報告之意見等語，並聲明：被上訴人之訴駁回。
三、原審為被上訴人全部勝訴之判決，並依職權宣告假執行，暨准上訴人供擔保後免為假執行。上訴人聲明不服提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人在第一審之訴駁回。
被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事項：㈠訴外人陳雅琪於112年2月20日，以被上訴人為被保險人，向
上訴人投保安心樂高終身險（保單號碼：D0000000），並附加金康泰住院醫療限額給付健康保險附約、日日保住院日額健康保險附約及人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款。㈡被上訴人於112年9月11日至中正脊椎骨科醫院住院治療，當
日實施關節鏡手術，並使用「羊膜異體移植4*6cm單層」、「PRP360」治療，於同年14日出院，共支出住院醫療費用27萬6,258元，其中包含「羊膜異體移植4*6cm單層」費用9萬9,600元、「PRP360」費用7萬2,000元。
㈢被上訴人於112年10月3日備齊理賠申請文件，向上訴人請求給付上開保險事故之保險金，上訴人已理賠12萬7,858元。
㈣倘被上訴人請求有理由，上訴人應再給付被上訴人「羊膜異
體移植4*6cm單層」、「PRP360」之自付費用（金額分別為：9萬9,600元、7萬2,000元），並應自112年10月19日起，按週年利率百分之10給付遲延利息。
五、得心證之理由：㈠被上訴人確實受有左膝內側半月板破裂、左膝後十字韌帶部分斷裂之傷勢：
⒈本件被上訴人主張其因意外跌倒，受有左膝鈍挫傷、左膝內
側半月板破裂、左膝後十字韌帶部分斷裂等傷勢，並於112年9月11日至14日間，於中正脊椎骨科醫院住院接受「羊膜異體移植4*6cm單層」、「PRP360」治療，業據其提出中正脊椎骨科醫院112年9月18日診斷證明書為證（見原審卷一第147頁）。且被上訴人當時之主治醫師亦陳稱：伊於門診檢查時，因被上訴人有關節面觸痛及活動時卡住感，初步臆測其有左膝內側半月板破裂之傷勢，於關節鏡手術中使用關節鏡探查時，有將部分滑膜去除，並進行勾拉測試，顯示部分纖維較為鬆軟，進而診斷有左膝後十字韌帶部分斷裂及左膝內側半月板破裂之傷勢。一般處理後十字韌帶損傷時，不會去除全部的滑膜組織（含微血管網路），故關節鏡影像並未呈現左膝後十字韌帶全貌，至於左膝內側半月板部分，依該影像確實可見內側半月板後角週邊型破裂之病灶等語，有主治醫師函覆意見在卷可參（見原審卷二第377至381頁），堪認原告確因意外跌倒而受有左膝鈍挫傷、左膝內側半月板破裂、左膝後十字韌帶部分斷裂等傷勢。
⒉上訴人雖主張：本件經送財團法人私立高雄醫學大學附設中
和紀念醫院（下稱高醫中和醫院）鑑定，鑑定意見認依被上訴人之病歷資料，無法看出其受有左膝內側半月板破裂、左膝後十字韌帶部分斷裂傷勢等語。查鑑定醫師固以術中影像沒有明確拍到左膝後十字韌帶部分斷裂及左膝內側半月板破裂之樣貌，且照片部分，並未拍出使用器械進行勾拉測試，左膝後十字韌帶並無完整顯露出來，表面仍覆蓋一些滑膜組織，左膝內側半月板後緣外觀尚屬完整為由，認定無法根據照片證實左膝內側半月板後緣外觀尚屬完整或左膝後十字韌帶部分斷裂之診斷，有114年2月5日高醫附法字第1130111274號鑑定意見書在卷可憑（見原審卷二第303頁），然其並未實際接觸患者、實際進行手術探查，而病歷乃醫事人員於執行業務時，依醫療法第67條等規定記載、製作，醫療機構依同法第68條固有督導之責，然一般就醫之病患對於病歷應如何製作、記載，乃至手術過程攝影或拍照角度、時間，並無指揮監督權限，自難僅因醫師於手術過程中，未完整拍攝全部傷患照片，或未針對手術中之勾拉測試全程錄影，供鑑定醫師於鑑定中判斷有無左膝內側半月板破裂、左膝後十字韌帶部分斷裂傷勢，而認主治醫師有作成虛假診斷之情形，上訴人此部分主張，難認可採。
㈡被上訴人因治療上開傷勢，依系爭附約第13條第5款之約定，
請求上訴人給付「羊膜異體移植4*6cm單層」、「PRP360」醫療費用各9萬9,600元、7萬2,000元，有無理由？說明如下：
⒈按系爭附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或
傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；被保險人因第10條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付，但每次住院期間最高給付金額不得超過附表二所列『住院醫療費用保險金限額』。…五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用系爭附約第2條第8款及第13條第5款定有明文（見原審卷一第224至227頁）。
⒉本件被上訴人主張其因左膝內側半月板破裂、左膝後十字韌
帶部分斷裂傷勢，於治療時有使用「羊膜異體移植4*6cm單層」、「PRP360」療法之必要性等語，固為被上訴人所否認。然被上訴人當時之主治醫師陳稱：十字韌帶損傷或部分斷裂（未到影響穩定度），可藉由關節鏡溫度緊縮療法，加上增生療法（羊膜、PRP）促進生長，且被上訴人當時半月板破裂不穩，使用關節鏡修補穩定半月板，並以增生療法促進生長修復等語，有主治醫師函覆意見在卷可參（見原審卷二第377至381頁）。且本件原審委請高醫中和醫院鑑定依高醫中和醫院關於關於「羊膜異體移植4*6cm單層」及「PRP360」療法之適應症，其鑑定意見略以：㈠羊膜組織可知用來調控局部發炎反應、減少疤痕組織增生、促進軟組織癒合，若病歷所載「左膝後十字韌帶部分斷裂」、「左膝內側半月板破裂」為真實診斷，使用「羊膜異體移植4*6cm單層」合於醫療理論基礎。㈡PRP為自體血小板生長因子，具有促進軟組織癒合之效果，若病歷所載「左膝後十字韌帶部分斷裂」、「左膝內側半月板破裂」為真實診斷，使用「PRP360」合於醫療理論基礎，有高醫附法字第1130107272號鑑定意見書（見原審卷二第189至191頁），是本件被上訴人因有左膝內側半月板破裂、左膝後十字韌帶部分斷裂之傷勢，使用「羊膜異體移植4*6cm單層」、「PRP360」應符合一般醫療常規，且有助於被上訴人，自屬醫師指示用藥而有其必要性。
⒊惟保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險
、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。則系爭附約條款所謂「經醫師診斷必須入住醫院診療」，自應排除「實際上無住院治療必要之情形」，始符合契約本旨，故若得以門診方式為之，自難認被保險人住院接受之治療，係為改善疾病所應採取之必有且立即之治療措施，無法認定符合住院必要性；甚至若係因病患個人主觀認知，或醫師配合病患之主觀意願而允許病患住院治療所為之醫療處置，均難謂符合所謂「經醫師診斷必須入住醫院診療」之要件。又住院必要性之有無，解釋上應係指依病人之疾病或傷害狀態，於具有相同專業醫師於相同情形診斷後，通常採取住院治療方式處置者始屬之，而不僅以實際治療醫師之認定為據，否則就保險金之給付，即可能流於主觀之判斷，而使保險制度發生弊端，有危及整個保險共同團體。被保險人苟無「必須入住醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，仍不符合請領住院保險給付之要件。
⒋經查，關於被上訴人因治療上開傷勢，而於住院中所進行之
「羊膜異體移植4*6cm單層」及「PRP360」療法，於臨床上之施行方式及有無住院必要等問題，高醫中和醫院鑑定意見略以：㈠臨床上會藉由手術方式（包含關節鏡手術），將羊膜組織置入欲促進癒合之部位，但該療法難以在門診執行，必須入住醫院在手術中始得施行。㈡PRP為自體血小板生長因子，臨床上可直接於門診注射，或在手術中注射於欲促進癒合之部位，有高醫附法字第1130107272號鑑定意見書可稽（見原審卷二第189至191頁）。依此：
⑴被上訴人就其所受左膝鈍挫傷、左膝內側半月板破裂、左
膝後十字韌帶部分斷裂等傷勢，自112年9月11日起在中正脊椎骨科醫院住院接受「羊膜異體移植4*6cm單層」治療，並於同年月14日出院。依前開鑑定意見，「羊膜異體移植4*6cm單層」療法，有助於促進軟組織癒合，用於左膝後十字韌帶部分斷裂、左膝內側半月板破裂傷勢患者，乃合於現行醫療理論之醫療決策，且此療法僅能入住醫院於手術中施行，則被上訴人因傷接受「羊膜異體移植4*6cm單層」治療，應有住院之必要，且與系爭附約第2條第8款所稱經醫師診斷必須住院且實際接受診療之情形相符，是被上訴人依系爭附約第13條第5款請求此部分住院醫療費用9萬9,600元，自屬有據，應予准許。
⑵至於被上訴人雖亦於住院期間接受「PRP360」療法，然依
前開鑑定意見，「PRP360」療法並非必須入住依院始得施行之治療方式，而被告於112年8月20日跌倒後，係先於同年月21、28及同年9月6日進行門診，而後才於同年9月11至14日住院進行左膝關節鏡手術，並於同年9月18日再次以門診追蹤。依其就醫情形而言，被上訴人既於住院前、後有以門診治療之情形，且依其所受系爭傷勢及診斷證明書、病歷資料實際治療醫師函復之意見等資料，並無不能於住院前、後門診注射「PRP360」，而就其接受「PRP360」有必要住院之情形，自難謂符合前述系爭附約所定「經醫師診斷必須入住醫院診療」之要件，故被上訴人依系爭附約第13條第5款請求此部分住院醫療費用7萬2,000元，難認有據。
⒌綜上，被上訴人因上開傷勢，住院接受「羊膜異體移植4*6c
m單層」治療，而請求上訴人給付保險金99,600元，為有理由，應予准許；至其因上開傷勢住院接受「PRP360」治療，請求上訴人給付保險金72,000元，則無理由，應不予准許。
六、綜上所述，被上訴人依系爭附約第13條第5款之保險契約關係，請求上訴人給付17萬1,600元，及自112年10月19日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，於9萬9,600元本息範圍內，為有理由，應予准許；超過部分，非有理由，應予駁回。原審就上開應予駁回部分，為被上訴人勝訴之判決，並依職權為假執行暨預供擔保免為假執行之宣告，容有未洽。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院將原判決關於此部分廢棄，改判如主文第2項所示；至上開應予准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，於法尚無違誤，上訴人此部分之上訴，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經審酌後認於判決之結果不生影響，爰不逐一論敘。
八、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，爰判決如
主文。中 華 民 國 115 年 1 月 28 日
民事第二庭 審判長法 官 黃顗雯
法 官 劉佳燕法 官 彭聖芳正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 115 年 1 月 28 日
書記官 潘豐益