臺灣臺南地方法院行政訴訟簡易判決
101年度簡字第31號民國102年3月20日辯論終結原 告 陳阮足被 告 勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 徐福義
曹純瑛陳雯雯上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國101年9月25日台內訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用新台幣貳仟元由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告經合法通知，無正當理由而未於最後言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：緣原告係臺南市佳里區農會農保被保險人（民國00年00月00日生，77年3月1日加保），因左髖關節機能障礙及失智症申請農保身心障礙給付，被告依據奇美醫療財團法人奇美醫院101年3月3日、101年3月29日出具之身心障礙診斷書記載，核定其身心障礙程度符合農民健康保險身心障礙給付標準附表第3等級，惟原告前因脾破裂致脾切除已領取第7-27項第9等級身心障礙給付280日在案，被告乃依99年1月27日修正公布農民健康保險條例（下稱農保條例）第37條規定，以101年4月12日保受核字第000000000000號函通知原告：身心障礙程度符合身心障礙給付標準附表規定第3等級，經與前已領取第7-27項第9等級，合併升等為第2等級，計1,000日，扣除原領第7-27項第9等級280日，實發720日，計新臺幣（下同）244,800元。原告申請爭議審議，經農民健康保險監理委員會以101年7月16日101農監審字第15221號審定書審議駁回。原告不服，以其申請之左髖關節機能障礙與脾破裂致脾切除，屬不同一事故（傷病），不同部位殘廢即應給與不同之保險給付，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得合併扣除原請領殘廢給付云云，提起訴願，亦經內政部決定駁回，遂提起行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠原告因左髖關節機能障礙及失智症申請農保身心障礙給付
，被告依據奇美醫療財團法人奇美醫院101年3 月3日、101年3月29日出具之身心障礙診斷書記載，核定其身心障礙程度符合農民健康保險身心障礙給付標準附表第3等級，經與前已領取第7-27項第9等級，合併升等為第2等級，計1,000日，扣除原領第7-27項第9等級280日，實發720日，惟其申請之左髖關節機能障礙與脾破裂致脾切除，屬不同一事故（傷病），不同部位殘廢即應給與不同之保險給付，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得合併扣除原請領殘廢給付，原告申請給付日數為1,280日，已逾最高日數1,200日，以1,200日，扣除已給付之1,000日，被告應再給付200日以每日340元計算共68,000元。㈡最高行政法院98判字973號再審判決之理由要旨略：…如
被保險人之身體原已局部殘廢，再因不同事故(傷病)致身體之不同部位殘廢者，自應就其新殘部分核定殘廢給付，方符上開法條規定之本旨…，最高行政法院對於本法之第16條及第18 條已有明文開示其當然之字義解釋，行政機關理應遵守並為之裁量。」、「…中央法規標準法第5條及第6條均有針對『法律保留』訂定明文，如有不符即屬違法，而機關自行訂定之行政命令與母法解釋相異，則亦屬違反本法對『法律保留』之規定」等情。
㈢99年1月27日修正公布之農保條例第16條、第18條，修正
前後均未更改，最高行政法院98判字973號再審判決之理由自得引用。
㈣並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分；被告應給付原告68,000元，訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：㈠依據農保條例第36條第1、3項規定略以：「被保險人因遭
受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。」「第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之…。」同條例第37條規定：「被保險人之身體原已局部身心障礙，再因傷害或疾病致身體之同一部位身心障礙程度加重或不同部位發生身心障礙者，保險人應按其加重或新增部分之身心障礙程度，依身心障礙給付標準計算發給身心障礙給付。但合計最高以第1等級給付之。」（前項農保條例36條第3項及同條例第37 條規定，於99年1月27日修正公布後，自101年1月29日起施行）及同條例第39條規定：「被保險人依第36條規定領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日24時終止。」另依農民健康保險身心障礙給付標準第5條第2項第3款、第4項規定：「符合附表所定身心障礙等級第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高身心障礙等級升1等級審核。但最高等級為第1等級者，按第1等級審核。」「被保險人身體『原已局部身心障礙』，再因傷病致身體『同一部位身心障礙程度加重』、『新增不同部位發生身心障礙』或『同一部位加重且新增不同部位發生身心障礙』者，按第2項第1款至第6款規定核定身心障礙給付日數。
但原已局部身心障礙部分所核定之給付日數，應予扣除。」另依據農保身心障礙給付標準附表「神經障礙」審核基準1規定略以：「審核時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失從事農作能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及須他人扶助之情況定其身心障礙等級。」另依同標準附表「下肢機能障礙」審核基準8規定：「同一下肢遺存機能障礙及因神經損傷所致之肌力障礙，應綜合衡量定其身心障礙等級，不得合併提高身心障礙等級。」㈡原告因失智症、左髖關節機能障礙申請農保身心障礙給付
，經被告於101年4月12日以保受核字第000000000000號函核定，其身心障礙程度經綜合審查符合農保身心障礙給付標準附表第3等級，與前次因脾破裂致脾切除領取第7-27項第9等級，按最高等級升1等級為第2等級1,000日，扣除原領第7-27項第9等級280日，本次實際發給身心障礙給付720日，計新台幣244,800元，又其領取農保身心障礙給付後不能繼續從事農業工作，被告自其診斷身心障礙日101年3月29日起逕予退保。原告不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會於101年7月16日以農監審字第15221號爭議事項審定書審定駁回，原告仍不服，向內政部提起訴願，亦遭決定駁回。
㈢本件行政訴訟理由略以：「…屬不同事故(傷病)與不同部
位之身心障礙，即應給予不同之保險給付，不得綜合審查合併升等與合併給付並扣除之。…」「主管機關根據授權訂定施行細則，..不得逾越母法規定之限度或增加法律所無之限制。故主管機關以內政部內社字第0000000000號令發布農民健康保險身心障礙給付標準第5條第4項規定已有適用法規不當之違法，與上開意旨不符，應不予適用」等節，查依據農民健康保險條例第36條第3項明定：「第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之…。」及99年1月27日修正公布後，101年1月29日施行之同條例第37條規定，…依身心障礙給付標準計算發給身心障礙給付…暨農保身心障礙給付標準第5條第2項及第4項略以，被保險人身體原已局部身心障礙，再因傷病致身體不同部位發生身心障礙者，應按第2項第1款至第6款規定核定身心障礙給付日數。但原已局部身心障礙部分所核定之給付日數，應予扣除。由上述條例可知，100年8月1日由內政部及行政院衛生署會銜發布（內政部台內社字第0000000000號、行政院衛生署衛署照字第0000000000號令）之「農民健康保險身心障礙給付標準」及其附表，乃有法源依據，並非原告所稱，逾越母法規定之限度或增加法律所無之限制，有適用法規不當之違法，先予敘明。是以，原告因失智症、左髖關節機能障礙於101年3月29日診斷永久身心障礙，自應適用前項修正後之條例及給付標準規定辦理，被告依「神經障礙」審核基準1及「下肢機能障礙」審核基準8規定，綜合審查核定其身心障礙程度符合身心障礙給付標準表第3等級，與前因腹內出血、脾臟破裂致脾臟切除領取第7-27項第9等級，依照上開101年1月29日起施行之農保身心障礙給付標準第5條第2項第3款規定，以其最高身心障礙等級升1等級為第2等級，核定身心障礙給付日數，並依照同標準第4項規定，扣除原已局部身心障礙部分所核定之給付日數，應無疑義，被告就其所請身心障礙給付案所作上開核定，於法並無違誤。原告主張其所患脾臟切除、失智症、左髖關節機能障礙等病症，不得綜合審查、合併升等與合併給付並扣除原請領之身心障礙給付，顯係誤解法令。
㈣原告又稱：「…原確定判決以：按『被保險人或其受益人
，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。』、『同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領。』為農民健康保險條例第16條、第18條所明定…，不同之事故（傷病）即應給予不同之保險給付，…」、「最高行政法院98年度判字第973號判決書…，可稽『不同之事故（傷病）即應給予不同之保險給付』；勞保局卻依農保身心障礙給付標準第5條第4項規定，『扣除原領取之身心障礙給付。』…」等節，查農保條例第18條「同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領」其意旨應為「同一事故，不得重複請領」，而非擴張解釋為「不同事故（傷病）應給予不同之保險給付」，此由農民健康保險身心障礙給付標準第5條第4項已明定：「被保險人身體原已局部身心障礙，再因傷病致身體，…新增不同部位發生身心障礙…，按第2項第1款至第6款規定核定身心障礙給付日數。但原已局部身心障礙部分所核定之給付日數，應予扣除。」可稽，且上開最高行政法院之判決係於農民健康保險條例99年1月27日修正公布暨101年1月29日施行前，與本案適用之法規情況並不相同，自不得互相援引比照，原告於101年3月29日診斷身心障礙即應適用101年1月29日施行之農民健康保險條例及其相關規定。
㈤按農民健康保險條例第18條規定：「同一種保險給付，不
得因同一事故，而重複請領。」此乃係基於同一事件之原因事實已受領過同一種保險給付，基於保險上不重複保障之原理，此時保險人之保險理賠責任，自應予以排除，是以該條例之意旨不應擴張解釋為「不同事故（傷病）應給予不同之保險給付」。至農民健康保險條例第37條及農保身心障礙給付標準之規定，係針對合於同條例第16條及第36條規定，且並無第18條至第20條規定之除外責任事由之身心障礙給付案件，保險人（即被告）所應依法審核給予適當身心障礙給付之法律依據，因之可適用農保條例第37條及農保身心障礙給付標準規定者，自無具有農保條例第18條規定之情事；且為消弭上述爭議，經立法修訂農民健康保險條例第36條、第37條規定，並依上開規定有關之細節及技術性事項，訂定農民健康保險身心障礙給付標準，前揭規定及標準101年1月29日施行，應無違反母法之規定。是以，農民健康保險條例第37條規定：「被保險人之身體原已局部身心障礙，再因傷害或疾病致身體之同一部位身心障礙程度加重或不同部位發生身心障礙者，保險人應按其加重或新增部分之身心障礙程度，依身心障礙給付標準計算發給身心障礙給付。但合計最高以第1等級給付之。」據此，農民健康保險身心障礙給付標準第5條第4項規定：「被保險人身體『原已局部身心障礙』，再因傷病致身體『同一部位身心障礙程度加重』、『新增不同部位發生身心障礙』或『同一部位加重且新增不同部位發生身心障礙』者，按第2項第1款至第6款規定核定身心障礙給付日數。但原已局部身心障礙部分所核定之給付日數，應予扣除。」與農保條例第18條並無牴觸，自無原告所稱違反中央法規標準法第5條及第6條之情事。被告依據農民健康保險條例及農民健康保險身心障礙給付標準核給給付，乃依法行政，自無違反行政程序法第10條之規定。等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有101年4月3日農民身心障礙給付申請書及給付收據、農民健康保險身心障礙診斷書、勞工保險局101年4月12日保受核字第000000000000號函、101年5月8日農監審字第106695號爭議審議申請書、101年5月28日保受給字第00000000000號爭議審議意見書、農民健康保險監理委員會101年7月16日農監審字第15221號農民健康保險爭議審定書、101年8月7日訴願書、101年8月17日訴願書、101年8月17日訴願答辯書及訴願決定書附於原處分卷可稽，洵堪認定。而原告提起本件訴訟，無非以原告申請之左髖關節機能障礙與脾破裂致脾切除，屬不同一事故（傷病），應就其新殘部分核定殘廢給付，不得合併扣除原請領殘廢給付，是本件應審酌原告所患脾臟切除、失智症、左髖關節機能障礙等病症，是否不得綜合審查、合併升等與合併給付並扣除原請領之身心障礙給付。
六、本院判斷：㈠按99年1月27日修正公布農保條例第36條、第37條規定：
「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。被保險人於保險人指定醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日死亡者，不予身心障礙給付。第一項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1月5日修正之條文施行後二年施行；未施行前，依本條例99年1月5日修正施行前第36條規定辦理。」、「被保險人之身體原已局部身心障礙，再因傷害或疾病致身體之同一部位身心障礙程度加重或不同部位發生身心障礙者，保險人應按其加重或新增部分之身心障礙程度，依身心障礙給付標準計算發給身心障礙給付。但合計最高以第一等級給付之。前項修正條文於本條例中華民國99年1月5日修正之條文公布後二年施行；未施行前，依本條例99年1月5日修正施行前第37條規定辦理。」同條例施行細則第64條規定：「本條例第37條第1項所稱同一部位，指與身心障礙種類部位同一者。本條例第37條第1項所稱合計最高以第一等級給付，指被保險人歷次所請領之身心障礙給付，合計最高以第一等級給付額度為限。」又農民健康保險身心障礙給付標準第5條第2項、第4項規定：「前條身心障礙等級依下列規定審核：…二、符合附表所定任何兩項目以上者，除依第三款至第六款規定辦理外，按其最高身心障礙等級審核。三、符合附表所定身心障礙等級第十四等級至第一等級間任何兩項目以上者，按其最高身心障礙等級升一等級審核。但最高等級為第一等級者，按第一等級審核。…」「被保險人身體原已局部身心障礙，再因傷病致身體同一部位身心障礙程度加重、新增不同部位發生身心障礙或同一部位加重且新增不同部位發生身心障礙者，按第二項第一款至第六款規定核定身心障礙給付日數。但原已局部身心障礙部分所核定之給付日數，應予扣除。」㈡按農保條例第18條規定：「同一種保險給付，不得因同一
事故，而重複請領。」此乃係基於同一事件之原因事實已受領過同一種保險給付，基於保險上不重複保障之原理，此時保險人之保險理賠責任，自應予以排除，是以該條例之意旨不應擴張解釋為「不同事故（傷病）應給予不同之保險給付」。至農保條例第37條及農保身心障礙給付標準之規定，係針對合於同條例第16條及第36條規定，且並無第18條至第20條規定之除外責任事由之身心障礙給付案件，保險人（即被告）所應依法審核給予適當身心障礙給付之法律依據，因之可適用農保條例第37條及農保身心障礙給付標準規定者，自無農保條例第18條規定之適用，且為消弭上述爭議，立法院乃修訂農保條例第36條、第37條規定，以弭爭議。次查100年8月1日由內政部及行政院衛生署會銜發布（內政部台內社字第0000000000號、行政院衛生署衛署照字第0000000000號令）之「農民健康保險身心障礙給付標準」及其附表，係依據修正後農保條例第36條第3項、第37條規定制定有關之細節及技術性事項，具有法律權源，並無逾越母法規定之限度或增加法律所無之限制，原告主張被告有適用法規不當之違法，尚有誤會，先予敘明。
㈢本件原告因左髖關節機能障礙及失智症申請農保身心障礙
給付，被告依據奇美醫療財團法人奇美醫院101年3月3日出具之身心障礙診斷書記載：「診斷成殘傷病名稱：左髖關節機能障礙。診斷障礙部位：左髖關節。初診日期：99年1月17日。門診診療期間：99年1月30日至101年5月3日，共門診15次。治療經過及診療病歷摘要：病患於99年1月17日急診入院，於99年1月18日開刀接受左股骨轉子間復位鋼板固定手術，之後於門診追蹤復健，左髖關節生理可運動範圍60度。上項殘廢部位無好轉可能。診斷永久身心障礙日期：101年3月3日。」101年3月29日出具之身心障礙診斷書記載：「診斷成殘傷病名稱：失智症。診斷障礙部位：大腦功能。初診日期：96年4月4日。門診診療期間：96年4月4日至101年3月29日，共門診24次。治療經過及診療病歷摘要：中度失智，需他人24小時照護。神經障害之身心障礙詳況：呼吸、言語、起臥正常，輕中度意識障礙，不認識親朋、記憶思考能力喪失、現實判斷力障礙，自行進食，上肢肌力均5分、下肢肌力（髖、膝、踝）均4分，肢體痙攣為有阻力，平衡協調為軀幹失調，需扶杖行走，終身無法從事農作。上項殘廢部位無好轉可能。診斷永久身心障礙日期：101年3月29日。」並依據專科醫師醫理見解，原告所患左髖關節機能障礙及失智症均致左下肢遺存髖關節障礙及肌力障礙，依農民健康保險身心障礙給付標準附表「下肢機能障礙」及「神經障礙」之審定基準規定，核定其身心障礙程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第3等級，惟原告前因脾破裂致脾切除已領取第7-27項第9等級身心障礙給付280日在案，被告乃依99年1月27日修正公布農民健康保險條例第37條規定，以101年4月12日保受核字第000000000000號函核定原告之身心障礙程度符合身心障礙給付標準附表規定之第3等級，經與前已領取第7-27項第9等級，合併升等為第2等級，計1,000日，扣除原領第7-27項第9等級280日，實發720日，計244,800元。揆諸首揭法條規定，原處分核無不合，應予維持。
至原告稱不同部位障礙即應給與不同之保險給付等節，惟99年1月27日修正公布之農民健康保險條例第37條第1項規定，自101年1月29日施行，農民健康保險身心障礙給付標準第7條亦明定該標準自101年1月29日施行，本件原告於101年3月17日向被告申請身心障礙給付，自應適用前開條例及標準規定辦理，而依據農民健康保險身心障礙給付標準第5條第4項規定，原已局部身心障礙部分所核定之給付日數，應予扣除，原告之主張，於法無據，自難採信。
㈣至於勞委會87年9月24日台87勞保2字第040753號函及88年
11月10日台88勞保2字第0000000號函釋認定僅限於同一事故，始得扣除原領之失能給付云云。惟查，該二函釋業經勞委會停止適用，並另釋示為「勞工保險被保險人之因傷病致失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，審定其失能程度並核定其失能等級，扣除原失能給付部分核給失能給付」此有勞委會98年9月30日勞保2字第0000000000號函附卷（本院卷第44頁）可稽，其最新見解與農保意旨並無相悖。另最高行政法院98年判字第973號為再審判決，於98年8月27日判決係就有無再審理由為程序上認定，非就實體認定，況該案判決後農民健康保險條例於99年1月27日已修正公布並於101年1月29日施行，與本案適用之法規尚有不同，自不得比附援引。本件原告於101年3月29日診斷身心障礙，自應適用101年1月29日施行之農民健康保險條例及其相關規定，原告對法規適用顯有誤會，自不可採。
七、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，原處分並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 4 月 10 日
行政訴訟庭 法 官 侯明正以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官 李淑惠中 華 民 國 102 年 4 月 11 日