臺灣臺南地方法院行政訴訟簡易判決 104年度簡字第16號
104年10月16日辯論終結原 告 紀世通訴訟代理人 王正宏律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 彭淑嬌訴訟代理人 李宜芳訴訟代理人 徐福義上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服被告103年5月12日保職傷字第00000000000號函所為之處分、勞動部103年8月12日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定、勞動部104年2月12日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
被告對於原告民國103年1月6日傷病給付之申請，應依本判決之法律見解，重為適法之處分。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：原告因勞工保險爭議事件，不服勞動部勞工保險局103年5月12日保職傷字第00000000000號函所為之處分、勞動部103年8月12日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定、勞動部104年2月12日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，經核屬於行政訴訟法第229條第1項第3款所定其他關於公法上財產關係訴訟標的金額或價額在新臺幣40萬元以下之行政訴訟事件，應適用行政訴訟法第2章規定之簡易訴訟程序。
貳、實體事項：
一、事實概要：緣原告為凱鴻鋼鐵股份有限公司之被保險人，於民國（下同）102年11月27日工作時，站在車上吊掛貨品，不慎跌落地面，導致「右側髖部大腿挫傷、扭傷」、「髖及大腿之扭傷」、「腰椎間盤突出」等傷害，於103年1月6日檢據申請102年11月27日至103年2月28日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以103年3月7日保職簡字第000000000000號函請原告補正，經重新審查再以103年5月12日保職傷字第00000000000號函核定所患「右側髖部大腿挫傷、扭傷」、「髖及大腿之扭傷」按職業傷害辦理，自102年11月30日給付至102年12月13日共14日，計新臺幣（下同）11,368元，其餘所請期間不予給付，至所患「腰椎間盤突出」核屬普通疾病，自該疾病住院之第4日即103年2月28日給付1日，按原告平均日投保薪資1,160元之50%發給580元。原告不服申請審議，經勞動部以103年8月12日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書駁回，遂提起訴願，仍經訴願受理機關勞動部以104年2月12日勞動法訴字第0000000000號訴願決定駁回，原告仍有不服，爰提起本訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告為凱鴻鋼鐵股份有限公司之被保險人，於102年11月27日工作時，站在車上吊掛貨品，不慎跌落地面，導致「右側髖部大腿挫傷、扭傷」、「髖及大腿之扭傷」、「腰椎間盤突出」等傷害，於103年1月6日檢據申請102年11月27日至103年2月28日期間職業傷害傷病給付，經被告審查，以103年3月7日保職簡字第000000000000號函核定發給職業傷害傷病給付共14日（102年11月30日至102年12月13日），計11,368元，其餘所請傷病給付應不予給付；所患「腰椎間盤突出」核屬普通疾病。原告不服，申請審議，案經被告以103年5月12日保職傷字第00000000000號函核定仍發給原所核之14日職業傷害傷病給付；至所患「腰椎間盤突出」核屬普通疾病，應自其住院之第4日即103年2月28日給付1日普通疾病傷病給付，計580元，並撤銷103年3月7日保職簡字第000000000000號函。原告對此仍深感不服，故再行向勞動部申請審議，經勞動部於103年8月12日以勞動法爭字0000000000號審定認為原核定尚無不當，原告之申請為無理由，審定駁回。原告對前開審定結果仍感不服，復提起訴願，經勞動部訴願審議委員會於104年2月12日以勞動法訴字第0000000000號訴願決定駁回。
（二）原告自102年6月13日起，受雇於凱鴻鋼鐵股份有限公司，從事載運鋼鐵及裝卸貨物之工作。嗣於102年11月27日下午5時30分許，經公司指示載運貨物至客戶工廠，卸貨時因站在車上吊掛貨品，不慎自1.5米高的貨車上跌落地面，腰部及右臀部撞擊地面，因此受傷。雖原處分、原審定及訴願決定結果均認為原告所患之「腰椎間盤突出」屬慢性退化性病，非屬職業傷害，並以此否准原告之職業傷病給付申請，然查：
1、原告於102年11月27日事故發生以前，均未曾因「腰椎間盤突出」而有相關就醫紀錄，原告雖曾於102年11月26日因腰痛問題至天心中醫診所診療，然此乃係因原告於投保單位之工作內容，時間須搬運鐵條等重物，長期姿勢不當之情況下始造成之腰臀部扭傷，且當日至天心中醫診所治療時，原告所患病症尚未嚴重達不良於行之程度，此由天心中醫診所診斷證明書所載「於102年11月26日自訴因工作搬重姿勢不當造成腰部及臀部扭傷、腰痛及右下肢病程一週以上。隔日11月27日又至本院就診，自訴當日工作原因不慎從工作車上跌下造成腰部及右臀撞擊地面而受傷，因為受傷部位和前一日(11.26)相同，故病名未更改，僅在主訴部位詳細描述，當日觸按患者腰臀部傷勢加重、跛行需旁人攙扶，顯示確有新傷造成，...。」可證。
2、次查，「腰椎間盤突出」之發生常見於外力的撞擊等逐漸出現裂隙、凸出，尤其是彎腰搬運重物、長時間彎腰工作，或因瞬間扭腰、突發的受力過重，如跌倒或車禍等原因而形成椎間盤突出。原告於102年11月27日事故發生時，因僅求診於中醫診所而未立即進行影像學檢查，然因病症並未有所好轉，幾乎無法行走，隨即於5天後（即102年12月2日）另行求診，並由台南市立醫院診斷「腰椎間盤突出」，於該月10日亦進行影像學檢查確診，經多次門診及復健治療仍未能改善，最後醫生建議手術處理，原告在親友建議下乃選擇至嘉義基督教醫院進行開刀切除椎間盤軟骨。
3、又依原告102年11月27日於天心中醫診所診斷敘述為「無力蹲坐，上下樓梯困難，右下肢無力感」，與102年12月2日原告於台南市立醫院之診斷敘述相同。就此，難謂原告經台南市立醫院確診所患之「腰椎間盤突出」與原告於102年11月27日自貨車斗上跌落之事故間毫無相當因果關係。亦即，原告所生之「腰椎間盤突出」及不良於行、右下肢麻痛等病症，均屬因該次工作中事故所引起之「突發性的職業傷害」甚明。
4、再者，據成大醫院醫師之醫理評估：「依據病患描述之經過及疾病診斷，無法排除疾病與職業傷害（工作中自高處跌落）之相關性。」，更可證明原告主張所患「腰椎間盤突出」及其所導致之病症，係因為本次職業災害所造成。
（三）退步言，縱認為原告所患之「腰椎間盤突出」病症，並非該次事故所生，而係原告本身潛在之慢性退化性痼疾，原告亦確實係因該次工作中自高處跌落之事故，導致該疾病之誘發或加重致不良於行，自應認定為職業傷害：
1、勞工保險條例並未排除身有痼疾者參加勞工保險之權利，且參酌世界衛生組織將「職業為既有疾病之加重因素者」列為職業病認定標準之一，則依相同事物應作相同處理之法理，勞工投保時本身或其後雖罹有痼疾，倘其疾病之誘發或加重，係因執行職務所致者，則以該次傷害為限，亦應認定為職業傷害。又「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」、「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」，行政程序法第9條、第36條及第43條分別定有明文。且依勞工保險條例第1條規定之立法理由既係「為保障勞工生活，促進社會安全」，則辦理勞工保險業務之被告對於核准保險給付所依據之事實或法律關係，經依職權調查仍不能或難於確定者，基於保障勞工生活之規範目的，寧可為有利於被保險人之認定（臺灣高雄地方法院102年度簡字第151號行政訴訟判決意旨參照）。
2、按本件訴願決定書內容，被告主張經其檢附全件相關資料至特約專科醫師重行簽示專業醫理意見，認為所患腰椎間盤突出為自身退化病變，亦即原告所患之「腰椎間盤突出」疾患並非職業傷害。然原告於102年11月26日因腰痛問題至天心中醫診所治療時，原告所患之病症尚未嚴重到不良於行的程度，縱認為原告腰痛之問題即係腰椎間盤突出之退化病變所引起，於本件事故發生以前，原告從未有該方面之就醫紀錄（亦即未曾發病），顯見病症相當輕微，係因同年月27日原告於工作中自高處跌落地面，誘發或加重原告潛在之病症致不良於行，甚至因復健無效而須進行手術。換言之，原告之腰椎間盤突出疾患縱屬退化性疾病，亦是因原告自高處墜落之強大外力而導致右下肢麻痛、跛行之結果，為腰椎間盤突出病症之加重原因，亦應認定為職業傷害。
3、被告作成原處分、原審議決定及訴願決定等所依據之醫理見解，僅能認定原告可能罹患腰椎間盤突出之退化症，但對於原告於工作中自高處墜落之事故與誘發或加重原告腰椎間盤突出之病症一事，則未有相關之論述，自不足以作為支撐被告認定其非職業傷害之依據。且原告於投保時或投保後，縱已存在有腰椎間盤突出退化症，然其疾病之誘發或加重達到不良於行之程度，確實係因該次執行職務之事故後所導致，應認定為職業傷害。被告忽視原告係於事故發生後，始有「無力蹲坐、上下樓梯困難及右下肢無力感」等無法正常工作之症狀，即逕自否准其申請，並認定「腰椎間盤突出僅屬普通傷害云云，於法自有未合。
（四）原告主張因該事故所患之「腰椎間盤突出」，既屬職業災害，原告自得依勞工保險條例第34條、第36條規定，自不能工作之第4日起，請求發給102年11月30日至103年2月28日期間之職業傷害補償費或職業病補償費，被告否准其申請，容有違誤，爭議審定及訴願決定均未予糾正，亦有未洽。
（五）原告復於104年9月9日提出行政訴訟準備狀，陳述如下：
1、依被告提出原告自101年2月1日起至103年2月1日止之健保就醫紀錄，均可看出於102年11月27日本件事故發生以前，原告從未因「椎間盤突出」而有相關之就醫資料：
(1)被告104年4月1日保職傷字第00000000000號函檢送之原處分卷影本，其中關於原告於台南市立醫院、天心中醫診所及嘉義基督教醫院之病歷資料，均是事故發生後之就診紀錄，無法證明原告患有腰椎間盤突出等相關痼疾。
(2)被告104年7月23日保職傷字第00000000000號函檢送原告101年2月1日至103年2月1日之健保就醫紀錄明細表，於事故發生前2年間，原告雖曾分別至台南市立醫院、唐勳樟診所、郭綜合醫院、天心中醫、洪允宗診所等處就醫，然其所看診之科別分別為牙科、家醫科、放射科、中醫及消化內科，並無任何至骨科、復健科等相關科別就診之紀錄。
(3)且依原告至天心中醫診所之初診病歷表可知，原告於102年2月19日是因胃腸問題就診，直至同年11月25日始因工作姿勢不當、腰痛等原因至天心中醫診所就診，然於該日仍可正常行走，甚至隔日（27日）亦正常上班工作，並登上車斗櫃協助搬運貨物，因此始不慎肇生本件職業災害事故，顯見原告確實從未存在有腰部退化性痼疾。本件原告所患之「腰椎間盤突出」及所導致之相關病症，確實為本次職業災害所造成。
2、依第三人凱鴻鋼鐵股份有限公司所提出，原告於公司任職時之請假資料及說明書，亦可證明原告於事故發生前，均正常工作，甚至於事故發生之當日仍正常出勤至客戶工廠，並登上車斗搬運貨物，並無任何痼疾致不良於行或無法正常工作之情況：
(1)依第三人凱鴻鋼鐵股份有限公司所提出之原告於公司任職時之請假資料及說明書，原告於102年6月13日進入公司任職後，僅在本件事故發生後，於102年12月1日起至103年2月28日止，曾分別出具請假單向公司告假，此外再無其他相關請假資料。換言之，原告自102年6月13日至該公司任職開始，一直到同年11月27日事故發生之日止，均正常到職並出勤，未曾因傷病而向公司請假。
(2)不論依原告任職於凱鴻鋼鐵股份有限公司期間之請假資料，抑或原告自101年2月1日至103年2月1日之就醫紀錄明細表，均可明顯看出原告一直以來均正常出勤，從未因腰部疾患而有頻繁就醫甚至不良於行之情況。被告主張原告所罹患之「腰椎間盤突出」為退化性疾病，為原告所罹患之痼疾，並非因該次職業災害事故所致，非屬職業傷病云云，並無理由。
（六）原告並主張聲明：
1、原處分、原審議決定及訴願決定均撤銷。
2、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則答辯以：
（一）原告請求102年11月30日至103年2月28日期間職業傷害傷病給付之金額共為73,892元（1,160元×70%×91日），經被告審查核定發給102年11月30日至102年12月13日期間共計11,368元（1,160元×70%×14日）暨103年2月28日計580元（1,160元×50%×1日），其差額為61,944元。
（二）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。......。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」及改制前行政院勞工委員會89年6月9日(89)臺勞保3字第0000000號函釋略以：「...所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，......。」。
（三）原告以於102年11月27日工作中受傷致「右側髖部大腿挫傷、扭傷」、「腰椎間盤凸出」、「髖及大腿之扭傷」，申請102年11月30日至103年2月28日期間職業傷害傷病給付，案經被告據醫理見解，核定所患「右側髖部大腿挫傷、扭傷」、「髖及大腿之扭傷」按職業傷害辦理，自102年11月30日給付至102年12月13日止共14日，餘所請期間不予給付；至所患「腰椎間盤凸出」，核屬普通疾病。原告不服，申請審議，為求慎重，被告將審議理由及所洽調原告於台南市立醫院、天心中醫診所及戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院就診病歷，併全案送請被告特約專科醫師審查，其醫理見解為：「102年11月27日腰傷痛為工作跌下就醫，其後診療為腰挫傷，103年2月19日門診及103年2月25日入院手術，為第4、第5節腰椎間盤突出及狹窄，病理為椎間盤退化，同意有102年11月27日腰挫傷，給付14日，餘所患為普通疾病。」。據此，案經被告重新審查，核定原告因102年11月27日事故致「右側髖部大腿挫傷、扭傷」、「髖及大腿之扭傷」按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即102年11月30日給付至102年12月13日止共14日（前已核付）；至原告所患「腰椎間盤凸出」核屬普通疾病，自該疾病住院第4日即103年2月28日（當日出院）給付1日，餘所請期間不予給付，於103年5月12日以保職傷字第00000000000號函函復。原告不服，再申請審議，嗣經勞動部以特約專科醫師審查表示：「依天心中醫診所102年11月26日門診病歷，申請人主訴姿勢不當造成腰、臀扭傷，病程已一週以上，102年11月27日就醫自述工傷跌落致腰、右臀受傷疼痛，並無神經症狀；102年12月2日於台南市立醫院就醫主訴前一週挫傷致右臀、右髖及右大腿疼痛，接受復健，103年2月19日至嘉義基督教醫院就醫。以申請人所患腰椎椎間盤突出為常見慢性退化病變及原有病史，又其於102年11月27日並無急性椎間盤突出之症狀足以診斷為急性外傷性椎間盤突出，核付14日扭、挫傷害及不核慢性椎間盤突出為合理。」，予以審定駁回。原告仍不服，提起訴願，為求審慎，經被告將原告就診病歷資料連同訴願理由併全案再送請特約專科醫師審查，據醫理見解：「所患為腰扭傷，腰椎間盤凸出為自身退化病變，所患無加重之病情，原扭傷經給付可為緩解恢復工作。」，嗣經勞動部予以訴願決定駁回。
（四）原告訴稱略以：「1.原告於102年11月27日事故發生前未有任何椎間盤突出之相關就醫紀錄。原告於102年11月26日雖有就腰痛求診，惟不致不良於行，11月27日當日腰臀部傷勢加重，跛行需旁人攙扶，顯示確有新傷造成，有103年3月26日天心中醫診所診斷證明書可證。2.原告所患『腰椎間盤突出』及不良於行、右下肢麻痛等病症，均屬因該次工作中事故所引起之『突發性的職業傷害』。3.原告於投保時或投保後，縱已存在有腰椎間盤突出退化症，然其疾病之誘發或加重達到不良於行之程度，確實係因該次執行職務之事故後所導致，應認定為職業傷害。」。惟查，被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件實質審查，有關被保險人之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，須有客觀就診病歷資料為憑並經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。本件既經被告及勞動部特約專科醫師多次就原告就診病歷資料併同全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告102年11月27日之事故所致「右側髖部大腿挫傷、扭傷」、「髖及大腿之扭傷」為扭、挫傷，給付14日職業傷害傷病給付為合理，至所患「腰椎間盤凸出」為自身退化病變，無因102年11月27日事故加重之病情，非屬職業傷病。又據原告起訴所送國立成功大學醫學院附設醫院診療資料摘要表載略以：「紀世通先生102年11月27日自工作車跌落地面，受傷後2週於102年12月10日，有接受腰椎磁振造影檢查(MRI)，影像上顯示第3-4、4-5腰椎及第五腰椎第一薦椎的椎間盤退化合併椎間盤突出，第3-4腰椎及第五腰椎第一薦椎有椎間盤纖維環裂隙，第4-5腰椎椎間盤突出較嚴重，已經是第三級的退化，第4-5腰椎椎間盤端版有第2型的端板反應，此一變化應該不是最近的問題，應該與脊椎長期的退化有關。從高處掉落常影響的是胸腰椎交界處，且受傷後僅隔2週，若是急性受傷造成的椎間盤突出，周圍的軟組織、肌肉、韌帶會看到受傷合併椎間盤水腫或椎體水腫的情形，但此病患受傷的部位在腰薦椎，其影像學上的表現也完全沒有急性創傷之情況，僅看到長期的退化及椎間盤突出，......。」。綜上，被告所為處分於法並無違誤。
（五）被告復於104年9月23日提出行政訴訟補充答辯狀，補充答辯如下：縱原告於102年11月27日事故前，未有因腰椎相關疾患就診之健保就醫紀錄，惟仍無法證明所患即所稱之事故所致，無法僅憑個人主張得逕予認定，應以客觀具體資料為審核之依據。且查，原告曾於102年11月26日即因腰部及臀部扭傷而罹患腰痛及右下肢麻木病程一週以上，而於102年11月27日事故受傷後2週有接受腰椎磁振造影檢查(MRI)，其影像學上表現亦無急性創傷的情況。本件既經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告所患疾病、就診之病歷及相關檢查報告併全案資料予以審慎審查，均認原告因102年11月27日事故所患為扭挫傷，合理給付14日，至所患「腰椎間盤凸出」為自身退化病變，亦無因102年11月27日事故加重之病情。被告之核定，係依行政程序法第36條及第43條規定，行政機關本於職權調查證據，並斟酌全部陳述與調查事實及證據，綜合審查後而所做成之處分，是以被告所為處分於法並無違誤。
（六）被告並聲明：
1、原告之訴駁回。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件事實概要欄所載之事實，除後列爭點外，業經兩造各自陳述在卷，並有勞動部勞工保險局103年3月7日保職簡字第000000000000號函影本、勞動部勞工保險局103年5月12日保職傷字第00000000000號函影本、勞動部103年8月12日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書影本、勞動部104年2月12日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書影本、原告98至102年間之健保就醫紀錄與相關醫院病歷影本、天心中醫診所103年3月26日診斷證明書影本、台南市立醫院103年2月20日診斷證明書影本、戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院103年3月17日(乙種)診斷證明書影本、國立成功大學醫學院附設醫院103年12月19日診療資料摘要表影本、原告103年1月6日勞工保險傷病給付申請書及給付收據影本、台南市立醫院103年1月1日勞工保險傷病診斷書影本、台南市立醫院103年2月12日南市醫字第0000000000號函檢附原告就診紀錄說明、病歷影本及X光攝影光碟1片、天心中醫診所103年2月18日天心中醫字第103001號函檢附原告病歷摘要及病歷、收據影本、勞動部勞工保險局103年3月12日保職簡字第00000000000001號函影本、戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院103年4月15日戴德森字第0000000000號函檢附原告病歷查詢表及病歷影本、勞動部勞工保險局特約專科醫師103年4月30日及103年12月4日審查意見影本等附卷可稽，洵堪認定為真實。本件之爭點應為： 原告所受之傷害是否確係工作中所受之職業傷害或普通傷害？被告認定屬普通傷害，因原告所請期間僅門診治療，未住院診療，乃核定不予給付，是否適法？
五、本院之判斷：
（一）按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。」第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」
（二）次按保險事故是否為職業傷病所導致，常涉及醫理專業領域，故被告及監理會於審核該類保險給付案件時，除以申請人檢附之診斷書等資料予以審核外，依勞工保險條例第28條規定，被告為審核保險給付或監理會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。另被告及監理會亦得徵詢專業醫師之意見作為審查之依據，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，勞工保險爭議事項審議辦法第17條第1項「審議事件必要時得送請專家審查、鑑定後，提審議會審議」，同辦法第18條第1項「審議會對於審議事件，認為有複檢被保險人傷病或殘廢程度之必要時，得指定專科醫院或醫師予以複檢」等規定甚明。又前揭「是否為職業傷病」之認定，因涉及高度專業性、經驗性之醫理判斷，行政法院原則上尊重被告、監理會及特約審查醫師本於專業所為之判斷，但仍得審查其是否遵守相關程序（如特約審查醫師是否適格）、事實認定有無錯誤（如所為之判斷是否出於錯誤之資訊）、有無逾越權限或濫用權力（如將與事件無關之因素考慮在內）等。本件被告及監理會若有上述違法情事者，本院自得將其決定予以撤銷，而由被告另為適法之核定。
（三）經查，本件被告於受理原告103年1月6日之職業傷害補償費申請案件後，旋即於同年月29日向台南市立醫院、天心中醫診所及同年4月2日向嘉義基督教醫院等函調原告之病歷等就醫相關資料（原處分卷第4-39頁），併全案送請其特約醫師審查，經該特約醫師先於103年2月24日審查意見表示：「自述102年11月27日工作受傷致大腿扭傷挫傷腰椎病患…依病歷記載未提及11/27就診前之事故日期有不符之處，依受傷之機制，不致造成多處椎間盤突出，不建議加重認定。非屬職傷，若依挫傷寬鬆認定合理之休養為14日。」等語；於103年4月30日為爭議審議時之特約醫師審查意見表示：「①天心中醫：000-00-00，為腰傷痛，為工作中跌下（前000-00-00有腰扭傷一週以上病史）、②其後診療為腰挫傷。③台南市立醫院：000-00-00上周挫傷、臀股痛葯物及復健。④嘉基：103-2-19門診及103-2 -25入院手術為L4-5H22D及狹窄，手術治療，病理為退化間盤。⑤同意有000-00-00，腰扭傷，給付14日。⑥其餘為普通疾病。」（原處分卷第40頁），據此，案經被告重新審查，核定原告因102年11月27日事故致「右側髖部大腿挫傷、扭傷」、「髖及大腿之扭傷」按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即102年11月30日給付至102年12月13日止共14日（前已核付）；至原告所患「腰椎間盤凸出」核屬普通疾病，自該疾病住院第4日即103年2月28日（當日出院）給付1日，餘所請期間不予給付，於103年5月12日以保職傷字第00000000000號函函復。原告不服，再申請審議，審定駁回。原告仍不服，提起訴願，為求審慎，經被告將原告就診病歷資料連同訴願理由併全案再送請特約專科醫師審查，據醫理見解：「所患為腰扭傷，腰椎間盤凸出為自身退化病變，所患無加重之病情，原扭傷經給付可為緩解恢復工作。」（原處分卷第47頁），嗣經勞動部予以訴願決定駁回，固非無據。
惟查，前開被告及被告監理會特約醫師之審查意見，均係依據原處分卷所附之成大附設醫院與天心中醫診所、嘉義基督教醫院等之病歷紀錄所作成之醫理見解，惟該病人即原告確有於102年2月27日工作中跌落受傷一節，為被告所不否認。並已核付14日之職業傷害給付。而原告於被告核付14日之職業傷害給付後，仍然因腰椎間盤軟骨突出併神經壓迫，並接受手術治療，因而，不宜再作搬重工作等情，有嘉義基督教醫院103年3月17日之診斷證明書附卷可證。（本院卷第30頁）足認原告已因此次傷害引發之疾病，而無法從事貨車司機之搬運重物之工作。但查，本件原告於自102年6月13日起任職貨車司機加保於「加泓鋼鐵股份有限公司」後，102年11月15日轉保於「凱鴻鋼鐵股份有限公司」，迄102年11月27日跌落之職業傷害事故止，均未曾因何疾病而請假一即。已據凱鴻鋼鐵股份有限公司於104年查復本院函詢，有該回函及請假單影本等附卷足憑。（本院卷第54頁）又參之被告所檢呈之「衛生利部中央健康保險署保險對象門診就醫紀錄明細表」，原告自101年5月1日起至102年11月26日止，原告均未曾有因椎間盤退化或突出等宿疾而至骨科或神經科門診之就醫紀錄。此有「衛生利部中央健康保險署保險對象門診就醫紀錄明細表」影本附卷足參。（本院卷第57頁）顯見原告於本件102年11月27日職業傷害前，尚未發現有何椎間盤退化之宿疾。迨102年11月27日發生高處跌落之職業傷害，始引發並出現有上揭腰椎間盤軟骨突出併神經壓迫等症狀。是以，本件原告之「腰椎間盤軟骨突出併神壓迫」與原告之高處跌落究否有因果關係？被告至有綜合原告之前之就醫紀錄與相關資料而調查認定之職責。至不能單憑特約醫師依其專業就病歷資料所作病理判斷而核定。倘原告確有椎間盤退化或突出之宿疾，必然有就就醫門診或治療之紀錄，惟如上所述，原告竟從未因此宿疾而就醫。顯見，被告所委特約醫師之「腰椎間盤凸出為自身退化病變，所患無加重之病情」云云，尚非無疑。況且，國立成功大學醫學院附設醫院診療資料摘要表前段所載雖以：「紀世通先生102年11月27日自工作車跌落地面，受傷後2週於102年12月10日，有接受腰椎磁振造影檢查(MRI)，影像上顯示第3-4、4-5腰椎及第五腰椎第一薦椎的椎間盤退化合併椎間盤突出，第3-4腰椎及第五腰椎第一薦椎有椎間盤纖維環裂隙，第4-5腰椎椎間盤突出較嚴重，已經是第三級的退化，第4-5腰椎椎間盤端版有第2型的端板反應，此一變化應該不是最近的問題，應該與脊椎長期的退化有關。從高處掉落常影響的是胸腰椎交界處，且受傷後僅隔2週，若是急性受傷造成的椎間盤突出，周圍的軟組織、肌肉、韌帶會看到受傷合併椎間盤水腫或椎體水腫的情形，但此病患受傷的部位在腰薦椎，其影像學上的表現也完全沒有急性創傷之情況，僅看到長期的退化及椎間盤突出，......。」云云。但後段亦載明：「但能排除自工作車跌落地面，因身體軸向載荷加重，而造成原先已有的椎間盤突出更加劇之可能。」則被告僅引用其前段意見認係長其退化云云，至有未妥。本件應由被告即原處分機關於作成處分時，審酌全部陳述（含其他之關係人）、原告於加保單位之病假資料或就醫紀錄與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽。不能僅依特約醫師之醫療判斷而作核定。被告僅依病歷資訊所作成之醫理見解，作成僅給付14天職業傷害而駁回其餘申請之決定，尚嫌速斷，自應由本院予以撤銷，由被告就原告有利及不利之情形一併注意調查後，另為適法之核定。雖前已作成准付14日之職業傷害給付及一日之普通傷害給付，因本件申請案之核給，涉及究應增減多少給付之整筆金額，自應全部撤銷，另為適法之核定。
（四）綜上所述，被告認定原告所受傷害14日屬職業傷害，其餘非而職業傷害而係椎間盤退化之普通疾病，而核定不予給付，既有前述未依職權調查證據，綜合相關證據資料作成決定之不當，爭議審定及訴願決定未予糾正，即有未合；原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為有理由，應予准許。至原告請求被告應依其申請，作成核付多少職業傷害傷病給付，因相關事證未臻明確，尚須由被告另依職權調查事實及證據，並由專業醫師就原告傷情研判提供醫理意見，且亦涉及行政機關之行政裁量決定，故應由被告依法調查證據並完成實質審查，以作為處分之依據，是以本件予以全部撤銷，並依行政訴訟法第200條第4款規定，判命被告應依本判決之法律見解對於原告作成決定。另本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、本件第一審裁判費用為2,000元，應由被告負擔，爰確定第一審訴訟費用額如主文第2項所示。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第236條、第200條第4款、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 10 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 朱中和
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官 謝竣閎中 華 民 國 104 年 10 月 30 日