臺灣臺南地方法院行政訴訟簡易判決 104年度簡字第33號
104年11月13日辯論終結原 告 陳和春被 告 勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 黃傳中上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服被告103年6月19日保職簡字第000000000000號函所為之處分、勞動部103年10月14日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定、勞動部104年4月1日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：原告因勞工保險爭議事件，不服勞動部勞工保險局103年6月19日保職簡字第000000000000號函所為之處分、勞動部103年10月14日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定、勞動部104年4月1日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，經核屬於行政訴訟法第229條第1項第3款所定其他關於公法上財產關係訴訟標的金額或價額在新臺幣40萬元以下之行政訴訟事件，應適用行政訴訟法第2章規定之簡易訴訟程序。
貳、實體事項：
一、事實概要：緣原告為臺南市保險業職業工會之被保險人，於民國（下同）101年7月29日下午5時30分許，至客戶許慶發經營之「雙帆行」店內談完保險欲離開時，不慎撞及該店半開之電動鐵門，自述致有腦震盪、頭暈等頭部外傷，故於103年4月21日檢據申請101年7月29日至103年4月15日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，認為原告所患非101年7月29日事故所致，乃以103年6月19日保職簡字第000000000000號函核定按普通傷病辦理，惟所請傷病給付期間僅門診治療，應不予給付。原告不服申請爭議審議，經勞動部以103年10月14日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書駁回，遂提起訴願，仍經訴願受理機關即勞動部以104年4月1日勞動法訴字第0000000000號訴願決定駁回，原告仍有不服，爰提起本訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告為勞工保險投保單位臺南市保險業務職業工會之被保險人，於101年7月29日前往客戶許慶發經營之「雙帆行」，遭店中之電動門撞傷頭部，有到成大掛急診，造成頭部外傷，有客戶許慶發本人親自蓋章的切結書為憑，已應被告要求檢附之，既然證據已給，被告就該給付職業傷害傷病給付原告，訴願已遭駁回，心中不服，遂提起行政訴訟，包含101年8月1日車禍事故。
（二）原告嗣於104年11月13日本院言詞辯論程序中復為補充陳述略以：因被告不為給付，故原告才會另對訴外人許慶發提起訴訟，導致其汽車險不願再跟原告購買，被告亦應賠償這些損失。
（三）原告並主張聲明：
1、原處分、原爭議審定及訴願決定均撤銷。
2、被告對原告101年7月29日事故之申請應作成准予核付101年7月29日至103年4月15日期間職業傷害傷病給付新臺幣20萬元之行政處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則答辯以：
（一）本件原告請求101年7月29日至103年4月15日期間職業傷害傷病給付之金額為246,080元（640元×70%×365日＋640元×50%×258日），經被告審查核定不予給付，計差額為246,080元。
（二）按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。......。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」，暨勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」。
（三）原告以101年7月29日下午5時30分於客戶家中談完保險後要出去，頭撞到半開的鐵門致「自述頭部外傷」、「頭痛、頭暈、頸部酸痛、兩手麻木」等症，申請101年7月29日至103年4月15日期間職業傷害傷病給付，案經被告洽調原告於成功大學醫學院附設醫院及奇美醫院就診病歷資料（含光碟片）審查，以原告所患非所稱101年7月29日之事故所致，核定按普通傷病辦理，惟所請期間僅門診治療，故不予給付，並於103年6月19日以保職簡字第000000000000號函函復。原告不服，申請審議，經被告將申請審議理由及全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「根據成大醫院病歷，陳女士101年7月11日就診為使用割草機時被噴起的石頭打到頭部感覺噁心嘔吐，之後至101年7月27日數次頭痛症狀就診，101年7月29日自述頭撞到鐵門到成大急診，外觀無明顯外傷，追蹤治療過程，腦波、電腦斷層、神經電學檢查屬正常，故與101年7月29日事故無關，不屬職業傷害。」，復經勞動部以該部特約專科醫師審查表示：「依成大醫院證明，申請人101年8月1日自述車禍外傷造成多處挫擦傷瘀青住院，並未提及101年7月29日之工傷。再依成大醫院證明，101年7月14日急診主訴2天前石頭打到頭部，101年7月17日主訴頭痛頭暈、視力模糊，101年7月29日急診自述撞到鐵門，並無明顯外傷（且係前一日撞到），急診即回家，依病史其頭暈頭痛雙手麻並非所謂101年7月29日之工傷所致，勞保局不以職災核付為合理。」，予以審定駁回。原告仍不服，提起訴願，經勞動部訴願決定駁回。
（四）原告訴稱略以：「本人於101年7月29日至客戶店中關下的電動門撞傷頭部，有到成大掛急診，造成頭部外傷，有客戶許慶發親自蓋章的切結書為憑，證據已給，勞保局就該給付職業傷害傷病給付。」。惟查，被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件實質審查外，有關被保險人所患之傷病與其主張之事故是否具有因果關係，應以客觀、具體之證明資料及就診病歷資料綜合審查研判為憑，無法僅依其個人主張或常理推測等得逕予核定。次查，原告是否有因其主張之事故造成頭部外傷，涉及專業醫理判斷，非原告之客戶出具切結書即可證明。被告為審核保險給付，經洽調原告就診病歷，據國立成功大學醫學院附設醫院103年5月27日書函所附病患診療資料摘錄表載：「該病人101年7月14日至本院急診，主訴來院兩天前被石頭打到頭部，導致不適。101年7月17日主訴頭痛、頭暈、視力模糊至神經外科門診求診，此後因頭痛、頭暈之主訴，於神經外科門診追蹤。102年2月26日主訴頸部酸痛及右肩酸痛、雙手麻木求診，建議復健治療。該病人之傷勢於101年8月門診時就已減輕，但偶有頭暈之主訴，應已恢復工作能力。」及原告於101年7月29日急診檢傷護理評估表載略以：「就診主訴：病患來診為昨天撞到電動門，頭部鈍傷，頭暈入」，並未有原告於101年7月27日事故致傷病之診療紀錄。又本案經被告及勞動部特約專科醫師就原告之就診病歷資料及全案審查，依其就醫病史，所患「自述頭部外傷」、「頭痛、頭暈、頸部酸痛、兩手麻木」非101年7月29日事故所致，非屬職業傷害，不以職災核付為合理。綜上，被告所為處分於法並無違誤。
（五）被告並聲明：
1、原告之訴駁回。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件事實概要欄所載之事實，除後列爭點外，業經兩造各自陳述在卷，並有勞動部勞工保險局103年6月19日保職簡字第000000000000號函影本、勞動部103年10月14日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書影本、勞動部104年4月1日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書影本、原告103年4月21日勞工保險傷病給付申請書及給付收據影本、國立成功大學醫學院附設醫院101年7月29日、102年7月2日、102年1月25日、102年7月4日、102年9月12日、103年3月26日中文診斷證明書影本、奇美醫療財團法人奇美醫院101年8月3日、101年10月22日、102年7月30日、102年8月3日、102年10月1日診斷證明書影本、臺南市保險業職業工會103年4月21日勞工保險被保險人公出途中發生事故而致傷害證明書影本、訴外人許慶發出具之切結書影本、國立成功大學醫學院附設醫院103年5月27日成附醫醫事字第0000000000號書函檢附原告之病歷影本與診療摘錄表影本、奇美醫療財團法人奇美醫院103年6月6日(103)奇醫字第2703號函檢附原告之病情摘要2份、X光光碟片1片及101年7月29日至103年4月15日間之就診病歷資料影本、勞工保險局特約醫師103年7月11日醫理見解影本等附卷可稽，洵堪認定為真實。本件之爭點應為：原告確否係於於101年7月29日前往客戶許慶發經營之「雙帆行」從事招纜許嘉華之機車保險業務，遭店中之電動門撞傷頭部，而有不能工之職業傷害？
五、本院之判斷：
（一）按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第28條、第34條第1項、第36條分別定有明文。
又改制前行政院勞工委員會100年4月6日勞保3字第0000000000號函：「...又依本會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間(含復建)』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」
（二）本件原告之投保單位台南市保險業同業公會，應係無一定雇主之勞工，其從事與本業專長性質相同之工作而至傷害，固得視為職業傷害。（參見行政院勞工委員會85年10月18日臺85勞保3字第135973號函）惟本件原告主張；「於101年7月29日前往客戶許慶發經營之『雙帆行』，遭店中之電動門撞傷頭部，有到成大掛急診，造成頭部外傷，有客戶許慶發本人親自蓋章的切結書為憑，已應被告要求檢附之，既然證據已給，被告就該給付職業傷害傷病給付原告，竟遭原告及訴願駁回，心中不服」云云。惟查被保險人所患是否為職業傷病及何時可恢復工作，常涉及醫學專業領域，非投保單位、被保險人、被告勞保局或勞動部等之一般承辦人員所能逕予認定。勞保局或勞動部於審核保險給付或審議爭議事項時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦應另行徵詢專科醫師之醫理見解或實地派員訪查以瞭解實情。是故，法令明文規定勞保局或勞動部得調查相關文件，得另行指定醫院或醫師複檢，亦得通知出具診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷等。本件原告雖附有醫師出具之診斷證明為依據，並於本院審理中再補稱稱：「…已應被告之要求提出客戶許慶發本人親自蓋章的切結書為憑。」云云。但原告為審核職業傷害給付，於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、訪查紀錄及特約專科醫師所提供之專業意見等，以為審核之依據。被告據此為最終審查之核定，如其審查無任何違法或不當之處，自應予尊重。
（三）本案原告前經被告機關以103年6月19日保職簡字第000000000000號函所為之駁回處分，乃申請審議，經審議駁回後，提起訴願。惟其間被告為求審慎，於原告申請審議時，即將原告申請時所送資料及調取之醫院病歷資料等再送特約專科醫師審查，特約醫師乃以據醫理見解認：「根據成大醫院急診，101年7月11日在使用割草機時被噴起石頭打到頭部覺噁心嘔吐，之後至101年7月27日數次頭痛症狀就診，101年7月29日自述頭撞到鐵門到成大急診，外觀無明顯外傷，追蹤治療過程，腦波、電腦斷層、神經電學檢查屬正常，故與101年7月29日自述事故無關，不屬職業傷病。」等語。此有該醫師審查意見表影本附於原處分卷可稽。（見原處分卷第450頁）迨勞動部審查審議中，亦經勞動部將全案相關資料送請特約專科醫師審查，醫師審查意見載略：「……依成大醫院證明，申請人101年8月1日自述車禍外傷造成多處挫擦傷瘀青住院，並未提及101年7月29日之工傷。再依成大醫院證明，101年7月14日急診主訴2天前石頭打到頭部，101年7月17日主訴頭痛頭暈、視力模糊，101年7月29日急診自述撞到鐵門，並無明顯外傷(且係前1日撞到)，急診即回家，依病史其頭暈頭痛雙手麻並非所謂101年7月29日之工傷所致，勞保局不以職災核付為合理。」此亦有該醫師審查意見表影本附訴願卷可稽（見訴願卷第24頁）。參之奇美醫院103年6月6日函復被告所附病歷摘要略以：「病人因頭痛、頭暈就醫，經藥物及電腦斷層檢查並無顯示出血或受傷之病灶，病人目前並無明顯臨床證據顯示有因此而影響工作能力。」等語。均足認原告所受尚非已達不能工作之職業傷害。
（四）是以，本件非但經勞保局之特約專科醫師、復經勞動部特約專科醫師多次就原告之病歷等相關資料詳予審查，一致認為原告所非職業傷病，不以職災核付為合理。本件被告係本於醫理之適當見解而作核定。並非無據。且本件相關審查程序亦無違法不當之處，自應予次尊重。雖原告亦提出其保險客戶許慶發之切結書載稱：「於民國101年7月29日新光產險業務員陳和春當日下午5點半左右，到我家來談我女兒許嘉華的機車險，談完了要出去，沒注意到電動門是半開的，所以頭不小心就直接撞上去，當天就到成大掛急診，以上屬實…」等語。有該切結書影本在卷可稽。（見原處分卷第16頁）縱認切結內容實在，亦僅能證明原告有此意外事故。但其是否受傷？所受傷害是否已該當勞工保險條第34條第1項之職業傷害？仍須經專業之認定。
尚不能據此認已達職業傷害之程度。但如前所述，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間(含復建)』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。本件依原告申請時所附之診斷書僅載稱「自述頭部外傷…宜門診追蹤治療。」等語。既無正在住院治療或其他持續治療之記載，亦未載明有不能工作之情形。即難單憑該診斷證明書及切結書等所載而認原告認符合職業傷害予以給付之要件。據此，本件原核定經核於法並無不合；原審定及訴願遞予維持，亦無違誤。
六、綜上，本件被告核定不予原告職業傷病給付之申請，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分及被告應就原告聲請核付原告自101年7月29日起至103年4月15日止之職業傷病給付新臺幣貳拾萬元整，作成准予給付之行政處分，均為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及陳述，經核於判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 11 月 27 日
行政訴訟庭 法 官 朱中和上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官 謝竣閎中 華 民 國 104 年 11 月 30 日