臺灣臺南地方法院行政訴訟判決109年度簡字第121號原 告 黃意真訴訟代理人 王紹雲律師（法服律師）被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 鄧明斌訴訟代理人 傅雅芳上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部109年9月8日勞動法訴一字第OOOOOOOOOO號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用新台幣貳仟元由原告負擔。事實及理由
壹、爭訟概要：
一、原告為台南市區漁會勞工保險被保險人，前以105年5月13日從保戶家至公司途中發生事故，致「頸部肌肉，筋膜和肌腱拉傷之初期照護」、「頸椎痛」、「左側前胸壁挫傷之初期照護」、「左下背和骨盆挫傷之初期照護」、「雙側性前臂挫傷之初期照護」、「左側踝部擦傷之初期照護」、「頭痛失眠」、「頸部拉傷頭部外傷症候群」、「左肩挫傷」、「雙腳挫傷」，經被告機關勞動部勞工保險局（以下稱勞保局）以106年5月31日保職簡字第OOOOOOOOOOOO號函，核定原告所患「頸部肌肉，筋膜和肌腱拉傷之初期照護」、「頸椎痛」、「左側前胸壁挫傷之初期照護」、「左下背和骨盆挫傷之初期照護」、「雙側性前臂挫傷之初期照護」、「左側踝部擦傷之初期照護」、「雙腳挫傷」按職業傷害辦理，所請職業傷害傷病給付自105年5月16日給付至105年5月29日計14日；至其所患「頭痛失眠」、「左肩疾患與頭部外傷症候群」為普通傷病在案。之後原告以同一事故致「雙腳挫傷」、「頸部拉傷」，於105年5月18日至106年3月30日期間至○○○○○○○○○○醫院(以下稱ＯＯ醫院)門診，申請核退職業災害自墊醫療費用，並經勞保局以106年6月2日保職核字第OOOOOOOOOOOO號函，核定原告所請准予給付。本次原告再以同一事故，致「頸部肌肉，筋膜和肌腱拉傷之初期照護」、「頸椎痛」、「左側前胸壁挫傷之初期照護」、「左下背和骨盆挫傷之初期照護」、「雙側性前臂挫傷之初期照護」、「左側踝部擦傷之初期照護」、「頭痛失眠」、「頸部拉傷頭部外傷症候群」、「左肩挫傷」、「雙腳挫傷」、「下背痛」、「全身性肌痛，疑似纖維肌痛症」、「肌痛及肌炎」，至○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○醫院(以下稱ＯＯＯＯ醫院)、ＯＯ醫院，及財團法人○○○○○○○○○○○○○○醫院(以下稱ＯＯＯＯ醫院)門診，申請105年5月13日至108年7月12日期間之核退職業災害自墊醫療費用。
案經勞保局依據該局特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，原告所請105年5月13日至106年3月30日期間部分，係屬重複申請；而106年3月30日後之門診，依據醫理見解，認原告所患挫傷拉傷合理門診就醫與復健已改善，之後建議改以普通疾病辦理；另所患「全身性肌痛，疑似纖維肌痛症」、「肌痛及肌炎」為自身疾患，乃以108年10月9日保職簡字第OOOOOOOOOOOO號函核定原告所請核退職業災害自墊醫療費用不予給付。原告不服，申請審議，亦經勞動部於109年2月27日以勞動法爭字第OOOOOOOOOO號審定書審定駁回後，提起訴願，經訴願決定駁回，原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
貳、本件原告主張：
一、按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第9條規定：「被保險人經雇主指派參加進修訓練、技能檢定、技能競賽、慶典活動、體育活動或其他活動，由日常居、住處所或就業場所出發，至活動完畢返回日常居、住處所或就業場所期間因雇主指派之活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」
二、依原告於ＯＯ醫院及ＯＯ醫院之診斷證明書及病歷資料可明，原告此前並無復健治療之病史，原告係於105年5月13日發生交通事故後才發生「頸椎痛」、「頸部拉傷」等身體痛症而有復健治療需求，並持續因「頸部拉傷」等身體痛症於ＯＯ醫院復健治療，時間上未曾間斷，而原告復健治療期間並經高醫醫師診斷認定原告之身體痛症已達「纖維肌痛症」之診斷標準，有高醫診斷證明書及病歷資料可證，則原行政處分認原告因此事故之挫傷、拉傷於106年3月30日已改善，故於106年4月5日起至ＯＯ醫院門診之醫療費用為普通疾病云云，應有不當。依ＯＯ醫院診斷證明書可明，原告至ＯＯ醫院就診之原因均相同，均係因系爭事故所致傷害，則勞動局特約專科醫師之醫理見解認原告於106年3月30日後就診之醫療費用為普通傷病，非系爭事故所致傷害云云，即有事實認定上之顯然錯誤，原處分機關據以採認，應有違誤不當。
三、又依ＯＯＯＯ醫院105年5月13日診斷證明書記載，原告經診斷認定患有「頸部肌肉、筋膜和肌腱拉傷之初期照護、頸椎痛等」之痛症，則勞動部保險爭議審定書以「…依ＯＯＯＯ醫院105年5月13日急診病例記載，申請人工傷僅為多處挫擦傷(四肢、胸部），並無頸椎之主訴或相關X光檢查，不致造成『全身性肌痛，疑似纖維肌痛症』…」云云，認定原告105年5月13日所受傷害並無「頸椎之主訴」，不致造成「全身性肌痛，疑似纖維肌痛症」之事實認定，即有卷證不符之違誤不當。勞動部所為爭議審定及訴願決定漏未審酌勞動部特約專科醫師之上開明顯錯誤，而維持原處分，所為判斷即係出於錯誤之事實認定，應予撤銷並重為處分。
四、又查，對於原告105年5月13日所受身體傷害是否為誘發「纖維肌痛症」之可能病因等事項，經臺南地方法院OOO年度訴字第OOOO號侵權行為損害賠償事件函詢Ｏ醫，Ｏ醫於108年4月26日函覆稱：「(二)由於病人符合ACR診斷標準，並排除其他可能的疼痛疾病，且經過長時間的追蹤，故診斷為纖維肌痛症。（四)…。惟纖維肌痛症的發生常和壓力相關，包括心理壓力及生理壓力(如外傷)。由臨床的觀察無法確定纖維肌痛症的發生是否和身體傷害相關，但也無法排除」。復於108年8月22日函覆稱：「病人初次門診時間為106年10月13日，並自訴105年6月之後開始產生慢性疼痛。故推算得知病人自陳疼痛時間約9個月(105年6月至106年10月)。」，再佐以原告於ＯＯ醫院之病歷資料，可明原告確係自系爭車禍發生後才發生「頸椎痛」等身體痛症而復健、治療。又原告因系爭車禍產生之身體痛症，無法久坐、久站，須長時間臥躺於軟墊上並頻繁更換姿勢，嚴重影響日常生活及工作，並產生睡眠障礙，致罹有「PTSD創傷後壓力症候群」，有原告於高醫之病歷資料可證，足證原告所罹患「纖維肌痛症」係因105年5月13日所發生車禍產生之「生理壓力」及「心理壓力」所致，要非屬自身疾患。
五、另經臺南地方法院OOO年度訴字第OOOO號侵權行為損害賠償事件送請ＯＯ醫院鑑定，依○○○○○○○○○○○醫院109年5月22日函附之病情鑑定報告書：「一、…纖維肌痛症發生之原因參雜眾多可能，其中心理因素之比重不低。三、…假如病患目前所疼痛之位置即是當年車禍所引起之疼痛位置，應不能稱為纖維肌痛症，僅為車禍之後遺症。假如病患目前所疼痛之位置超過車禍所引起之疼痛位置，則必須考慮目前的疼痛是否跟車禍相關。假如與車禍受傷位置不同，即無關。若為車禍受傷部位擴大，那代表車禍誘發患者原有之體質或淺在的病況而產生症狀。另一種可能是車禍造成心理上之影響，再間接誘發纖維肌痛症。總結，車禍應並非造成纖維肌痛症之主因或是唯一原因。」。可明系爭車禍造成之外傷及心理上之影響均足以誘發纖維肌痛症，再佐以原告於ＯＯ醫院之急診檢傷紀錄表可明，原告因系爭車禍引起之疼痛位置幾乎遍及全身，與纖維肌痛症引起之疼痛位置難以明確區分，加以原告是自系爭車禍發生後才開始有身體疼痛之症狀並持續復健、治療迄今，自難認原告所患纖維肌痛症與系爭車禍無關。
六、是以，综合原告於ＯＯ醫院及Ｏ醫之病歷資料、診斷證明書，以及Ｏ醫、ＯＯ醫院前開函文意旨，原告所患「纖維肌痛症」並無法排除為「外傷性」造成之病症，且原告此前並無復健治療之需求或任何身體痛症、家族遺傳史等其他可能造成纖維肌痛症之原因，並因系爭事故所受傷害致患有「「PTSD創傷後壓力症候群」，則依經驗法則判斷，原告之「纖維肌痛症」為系爭車禍所引起之生理及心理壓力所誘發，有高度之蓋然可能性，兩者間應有因果關係存在，要難認原告所患「纖維肌痛症」與系爭車禍所受身體傷害毫無關聯，而為自身疾患。是以，原告106年3月30日後於ＯＯ醫院復健治療及因「纖維肌痛症」於Ｏ醫就診之醫療費用，應均為105年5月13日系爭事故所致，亦即當屬執行職務而致傷害。訴願決定、爭議審定及原處分認定此部分為原告自身疾患，與系爭事故所致傷害無關，難認符合勞工保險條例保障勞工生活之本旨。
七、並聲明求為判決：㈠、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。㈡、被告對於原告申請核退職業災害自墊醫療費用案，應作成准予給付之行政處分。㈢、訴訟費用由被告負擔。
參、被告則以：
一、依照勞工保險條例第22條規定：「同一種保險給付，不得因同一事故而重複請領。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……」「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療。」第42條之1第1項規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單）申請診療；投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。」同條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」第59條規定：「保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託衛生福利部中央健康保險署(以下簡稱健保署)辦理。其委託契約書由保險人會同健保署擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生福利主管機關核定。」「保險人依前項規定委託健保署辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例(以下簡稱本條例)第三十四條第二項規定訂定之。」第9條規定：「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」另依照行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」第43條規定：「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」
二、本案原告以於105年5月13日(事故當時係ＯＯＯＯＯＯ股份有限公司勞保被保險人)從保戶家至公司途中發生事故，於當日起至108年7月12日因「頸部肌肉，筋膜和肌腱拉傷之初期照護」、「頸椎痛」、「左側前胸壁挫傷之初期照護」、「左下背和骨盆挫傷之初期照護」、「雙側性前臂挫傷之初期照護」、「左側踝部擦傷之初期照護」、「頸部拉傷頭部外傷症候群」、「左肩挫傷」、「雙腳挫傷」、「下背痛」、「全身性肌痛，疑似纖維肌痛症」、「肌痛及肌炎」至○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○醫院、○○○○○○○○○○醫院及財團法人○○○○○○○○○○○○○○醫院門診，申請核退職災門診自墊醫療費用。。案經被告審查，原告前以同一事故申請職業傷害傷病給付，經被告據醫理見解認原告所患「頸部肌肉，筋膜和肌腱拉傷之初期照護；頸椎痛；左側前胸壁挫傷之初期照護；左下背和骨盆挫傷之初期照護；雙側性前臂挫傷之初期照護；左側踝部擦傷之初期照護及雙腳挫傷」按職業傷害辦理；至所患「頭痛失眠；左肩疾患與頭部外傷症候群」為普通傷病，所請傷病給付經被告於106年5月31日以保職簡字第OOOOOOOOOOOO號函核定在案。復原告再以同一事故致「雙腳挫傷」、「頸部拉傷」於105年5月18日至106年3月30日期間至○○○○○○○○○○醫院門診，申請核退職災自墊醫療費用，經被告審查符合規定，於106年6月2日以保職核字第OOOOOOOOOOOO號函核定准予給付，此次原告所請105年5月13日至108年7月12日期間核退職災自墊醫療費用，其中105年5月18日至106年3月30日期間係重複申請；另原告106年3月30日後之門診是否為105年5月13日事故所致，經被告審查，據醫理見解：「依病歷記載，此事故之挫傷拉傷合理門診就醫與復健已改善，之後建議改以普通疾病辦理。另所患『全身性肌痛，疑似纖維肌痛症』、『肌痛及肌炎』為自身疾患，非職傷或加重。」被告乃於108年10月9日以保職簡字第OOOOOOOOOOOO號函核定原告於106年4月5日起至○○○○○○○○○○醫院門診，及於106年10月13日起因「全身性肌痛，疑似纖維肌痛症」、「肌痛及肌炎」至財團法人○○○○○○○○○○○○○○醫院門診，所請核退職災自墊醫療費用應不予給付。至原告於105年5月13日至ＯＯ醫院急診，因來件缺附醫療費用收據，被告函請其檢附收據至局另案辦理。
三、原告不服，向勞動部申請審議，理由略稱，「105年5月13日發生交通事故後才發生『頸椎痛』等痛症，並持續於ＯＯ醫院復健治療，未曾間斷，原核定內容認因此事故之挫傷、拉傷已改善，故於106年4月5日起至ＯＯ醫院門診之醫療費用為普通疾病，顯有不當。由臨床的觀察無法確定纖維肌痛症的發生是否與身體傷害有關，但也無法排除。所罹患纖維肌痛症係因105年5月13日所發生車禍產生之生理壓力及心理壓力所致，非屬自身疾患。」。案經勞動部特約專科醫師審查表示，「依ＯＯＯＯ醫院105年5月13日急診病歷記載，申請人工傷僅為多處挫擦傷(四肢、胸部)，並無頸椎之主訴或相關X光檢查，不致造成『全身性肌痛，疑似纖維肌痛症』，後續勞工保險局改以普通傷病辦理為合理；106年3月30日後所請之核退職災自墊醫療費用不予給付，亦為合理。」認被告否准所請之原核定並無違法或不當，而於109年2月27日以勞動法爭字第OOOOOOOOOO號審定書審定駁回在案。
四、原告不服續提起訴願，理由略稱，「依ＯＯＯＯ醫院105年5月13日診斷認定患有『頸部肌肉、筋膜和肌腱拉傷之初期照護、頸椎痛等』之痛症，勞動部保險爭議審定書以訴願人105年5月13日並無『頸部之主訴』，不致造成『全身性肌痛，疑似纖維肌痛症』，顯有違誤不當。訴願人因該車禍產生之痛症，無法正常工作，因此產生睡眠障礙，致罹患有PTSD創傷後壓力症候群，足證訴願人所罹患纖維肌痛症係因105年5月13日所發生車禍產生之生理壓力及心理壓力所致，非屬自身疾患。」。經勞動部訴願決定略以，「雖訴願人為前開訴願意旨之主張。惟查，依卷附ＯＯＯＯ醫院108年4月26日Ｏ醫附行字第OOOOOOOOOO號及108年8月22日Ｏ醫附行字第OOOOOOOOOO號復臺灣臺南地方法院民事庭函之記載分別略以：『……說明：……二、……(三)該病人的纖維肌痛症表現為典型的廣泛型全身疼痛，且該疼痛部分會因時間而異。由於纖維肌痛症為非發炎性疼痛，且疼痛位置及嚴重程度會隨時間改變，故無法認定是否和105年5月13日檢傷的結果是否一致或是否相關。(四)目前纖維肌痛症的病因不明，無法斷定不一致的疼痛是否為纖維肌痛症相關。惟纖維肌痛症的發生常和壓力相關，包括心理壓力及生理壓力(如外傷)。由臨床的觀察無法確定纖維肌痛症的發生是否和身體傷害相關，但也無法排除。(五)由於纖維肌痛症的病因不明，目前治療主要是以症狀治療為主。……(八)纖維肌痛症診斷主要依據病人的症狀及描述，診斷條件之一為疼痛時間3個月以上。由於病人於初次門診時主訴為自105年6月後即發生慢性疼痛，推斷發生時間已超過3個月，故符合該病診斷。依據病人回診時之病歷紀錄，約2-3個月回診1次。……。』、『……說明：……二、纖維肌痛症定義為慢性疼痛，故診斷的必要條件之一為疼痛時間需長達3個月以上。病人初次門診時間為106年10月13日，並自述105年6月之後開始產生慢性疼痛。故推算得知病人自陳疼痛時間約9個月(105年6月至106年10月)。』等語，故ＯＯＯＯ醫院並未明確認定訴願人所患『纖維肌痛症』之成因，係因105年5月13日事故所致，訴願人所訴，並非可採。次查，本件既先後經勞保局、本部特約專科醫師依據訴願人所檢附之申請書、診斷證明書及其ＯＯＯＯ醫院、ＯＯ醫院、ＯＯＯＯ醫院病歷資料等相關資料詳予審查後，為一致之專業醫理見解，即認訴願人106年3月30日後之門診，其訴願人所患挫傷拉傷合理門診就醫與復健已改善，改以普通疾病辦理；另所患『全身性肌痛，疑似纖維肌痛症』、『肌痛及肌炎』為自身疾患，足見原處分於醫理上有其依據，並非僅以個人主觀看法為斷，立場亦屬客觀公正，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予尊重。則勞保局作成之原核定，於法並無不合；原審定遞予維持，亦無違誤。」於109年9月8日以勞動法訴一字第OOOOOOOOOO號訴願決定書決定駁回在案。
五、本案行政訴訟理由略以：「由ＯＯ醫院之急診檢傷紀錄表可明，原告當日即受有『上肢鈍傷，下肢鈍傷，下肢撕裂傷、擦傷，胸部鈍傷，腰、背部鈍傷』等急性疼痛，疼痛位置幾乎遍及全身。原告於105年5月13日發生交通事故後才發生『頸椎痛』、『頸部拉傷』等身體疼痛，並持續復健治療，時間上未曾間斷，而原告於復健治療期間並經Ｏ醫醫師診斷認定原告之身體痛症已達『纖維肌痛症』之診斷標準。又原告因系爭車禍產生之身體痛症，嚴重影響日常生活及工作，致罹有『PTSD創傷後壓力症候群』，足證原告所罹患『纖維肌痛症』係因105年5月13日所發生車禍產生之『生理壓力』及『心理壓力』所致，要非屬自身疾患。另依○○○○○○○○○○○醫院109年5月22日函附之病情鑑定報告所載，再佐以原告於ＯＯ醫院之急診檢傷紀錄表可明，自難認原告所患纖維肌痛症與系爭車禍無關。是以，原告所患『纖維肌痛症』並無法排除為『外傷性』造成之病症，且原告此前並無復健治療之需求或任何身體痛症、家族遺傳史等其他可能造成纖維肌痛症之原因，則依經驗法則判斷，原告之『纖維肌痛症』為系爭車禍所引起之生理及心理壓力所誘發，兩者間應有因果關係存在，要難認原告所患『纖維肌痛症』與系爭車禍所受身體傷害無關，而為自身疾患。」查原告所患是否為職業傷害，涉及醫理專業領域，非被告之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師之醫理見解，故勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項明文規定，被告或勞動部為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以原告就醫之專科醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病之發生與所稱事故是否有關時，尚需審酌相關病歷、檢查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以作為審核之依據。次查，本案既經被告及勞動部2位特約專科醫師先後就原告所患疾病、就診之病歷併全案資料予以審慎審查表示，原告所患挫拉傷合理門診就醫與復健已改善，106年3月30日後之門診，改以普通疾病辦理；另所稱事故不致造成「全身性肌痛，疑似纖維肌痛症」、「肌痛及肌炎」，為自身疾患，非屬職業傷害，被告核定原告所請核退職災自墊醫療費用應不予給付，於法並無不合。等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
肆、兩造之爭點：原告「全身性肌痛，疑似纖維肌痛症」、「肌痛及肌炎」，是否係因105年5月13日發生車禍所產生之職業傷害？
伍、本院之判斷：
一、應適用之法令：
(一) 勞工保險條例⒈第22條規定：「同一種保險給付，不得因同一事故而重複請
領。」⒉第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員
會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片 (Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」⒊第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療
，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」⒋第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能
工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……。」「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」⒌第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療。」⒍第42條之1第1項規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投
保單位填發職業傷病門診單或住院申請書(以下簡稱職業傷病醫療書單)申請診療；投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。」
(二)勞工保險條例施行細則⒈第59條規定：「保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中
央主管機關核准，委託衛生福利部中央健康保險署(以下簡稱健保署)辦理。其委託契約書由保險人會同健保署擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生福利主管機關核定。」「保險人依前項規定委託健保署辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」⒉第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要
委請相關科別之醫師或專家協助之。」
(三)勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則⒈第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）
第34條第2項規定訂定之。」⒉第9條規定：「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場
所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」
二、按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。2.法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當聯結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。8.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。
三、本件被保險人所患是否係因職業傷害所致，事涉專業醫理判斷，須有客觀積極具體事證為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。又職業傷害之審定及認定職權，常涉及醫理專業性、經驗性之判斷，非投保單位、被保險人、勞保局或勞動部之承辦人員所能逕予認定。爰此，勞保局於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，故前揭勞工保險條例第28條明文規定，勞保局或勞動部為審議保險爭議事項，得調查有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在勞保局，如該局審查程序未有任何違法之處，自應予以尊重。
四、本件勞保局為究明原告106年3月30日後之門診是否為105年5月13日事故所致等疑義，乃檢附原告之ＯＯ醫院及ＯＯＯＯ醫院就診病歷等相關資料併全案送請該局特約專科醫師審查並簽示意見略以：「……依病歷記載，此事故之挫傷拉傷合理門診就醫與復健已改善，之後建議改以普通疾病辦理。另所患『全身性肌痛，疑似纖維肌痛症』、『肌痛及肌炎』為自身疾患，非職傷或加重。」此有該特約專科醫師審查意見表影本（訴願卷第115-117頁）附卷可參，勞保局始據以核定如前述。
五、原告不服原核定，申請審議。勞動部為究明原告105年5月13日事故所致之挫傷拉傷，後續勞保局改以普通傷病辦理是否合理、其所患「全身性肌痛，疑似纖維肌痛症」、「肌痛及肌炎」是否係105年5月13日之事故所致，及原告106年3月30日後所請之核退職業災害自墊醫療費用應否核付等疑義，乃再將全案相關資料送請勞動部特約專科醫師審查，並簽示意見略以：「……依ＯＯＯＯ醫院105年5月13日急診病歷記載，申請人工傷僅為多處挫擦傷(四肢、胸部)，並無頸椎之主訴或相關X光檢查，不致造成『全身性肌痛，疑似纖維肌痛症』，後續勞保局改以普通傷病辦理為合理；106年3月30日後所請之核退職災自墊醫療費用不予給付，亦為合理」此有該特約專科醫師審查意見表（訴願卷第116頁）附卷可參，勞動部始據以審定申請審議駁回。
六、原告訴稱勞動部特約專科醫師審查所簽示意見中「…並無頸椎之主訴…」等語與ＯＯＯＯ醫院105年5月13日診斷證明書所載之病名有頸椎痛，顯有不同，本院乃請被告再將全案相關資料送請特約專科醫師審查，並簽示意見，再次審查，經被告再送請特約專科醫師提供專業醫理見解，認原告105年5月13日車禍所致之「一般挫傷後相關症狀，應於3個月内恢復，個案於事故後一年多就醫，不建議依職傷或加重認定。另關於纖維肌痛、肌炎之發生，主要與個人自身因素有關。」此有被告專科醫師之最新醫理見解附卷(本院卷第179-180頁)可稽。被告綜合上開專科醫師之醫理見解，以被告事故當日急診雖有頸椎痛之主訴，惟未有頸椎傷害之診斷或相關理學檢查等客觀事證，故認原告所患「全身性肌痛，疑似纖維肌痛症」、「肌痛及肌炎」非105年5月13日車禍事故所致「頸椎痛」之持續性治療，尚非無據。
七、另原告訴稱所罹患纖維肌痛症係因105年5月13日所發生車禍產生之生理壓力及心理壓力所致，非屬自身疾患云云，惟查，ＯＯＯＯ醫院108年4月26日ＯＯ附行字第OOOOOOOOOO號（訴願卷第99-100頁）之記載略以：「……說明：……二、……(三)該病人的纖維肌痛症表現為典型的廣泛型全身疼痛，且該疼痛部分會因時間而異。由於纖維肌痛症為非發炎性疼痛，且疼痛位置及嚴重度會隨時間改變，故無法認定是否和105年5月13日檢傷的結果是否一致或是否相關。(四)目前纖維肌痛症的病因不明，無法斷定不一致的疼痛是否為纖維肌痛症相關。惟纖維痛症的發生常和壓力相關，包括心理壓力及生理壓力(如外傷)。由臨床的觀察無法確定纖維肌痛症的發生是否和身體傷害相關，但也無法排除。(五)由於纖維肌痛症的病因不明，目前治療主要是以症狀治療為主。……(八)纖維肌痛症診斷主要依據病人的症狀及描述，診斷條件之一為疼痛時間為3個月以上。由於病人於初次門診時主訴為自105年6月後即發生慢性疼痛，推斷發生時間已超過3個月，故符合該病診斷。依據病人回診時之病歷紀錄，約2-3個月回診1次。……。」（訴願卷第99-100頁），及「……說明：……二、纖維肌痛症定義為慢性疼痛，故診斷的必要條件之一為疼痛時間需長達3個月以上。病人初次門診時間為106年10月13日，並自訴105年6月之後開始產生慢性疼痛。故推算得知病人自陳疼痛時間約9個月(105年6月至106年10月)。」此有108年8月22日ＯＯ附行字第OOOOOOOOOO號復臺灣臺南地方法院民事庭函可憑（訴願卷第103頁、本院卷第121頁）等語，故ＯＯＯＯ醫院並未明確認定原告所患「纖維肌痛症」之成因，係因105年5月13日事故所致；另參酌ＯＯ醫院鑑定報告「纖維肌痛症為一個有爭議性之診斷。最近國外有診斷準則，惟仍有些醫師不太相信這是一種明確的疾病。發生之原因參雜眾多可能，其中心理因素之比重不低，盛行率約0.2%-6.6%。女性較多，其盛行率約為2.4%-6.8%。另有一說，九成纖維肌痛症患者為女性。此症狀有遺傳因素，例如患者之親屬中有此症狀時，病人罹患該症狀之風險約八倍。然而，尚未發現造成此症狀之特定基因。」「問：依Ｏ醫所提供的病歷資料所載，是否足以診斷原告黃ＯＯ確已罹患纖維肌痛症？Ｏ醫診斷「全身性肌痛，『疑似』纖維肌痛症」之診斷依據為何？除病人主訴外，有無其他鑑別診斷？答覆：目前纖維肌痛症之診斷為臨床症狀之量表，並無特定檢查可以確診此症狀。然而臨床症狀為痛，是主觀症狀，因此有許多爭議和模糊空間。通常診斷時會勾寫如下圖之表格，明確標示何處疼痛，疼痛程度和其他相關之症狀，再依標準診斷。」此亦有○○○○○○○○○○○醫院109年5月22日函附之病情鑑定報告書可稽（本院卷第124頁）。
另病情鑑定報告書亦載明「一、…纖維肌痛症發生之原因參雜眾多可能，其中心理因素之比重不低。三、…假如病患目前所疼痛之位置即是當年車禍所引起之疼痛位置，應不能稱為纖維肌痛症，僅為車禍之後遺症（亦難以證明）……總結，車禍應並非造成纖維肌痛症之主因或是唯一原因。」（本院卷第125-126頁），是以ＯＯ醫院之病情鑑定報告書亦載明無法證明，自難以上開尚難證明病因之病情鑑定報告書遽認有因果關係，原告所訴，尚非可採。
八、次查，本件既先後經勞保局、勞動部特約專科醫師依據原告所檢附之申請書、診斷證明書及其ＯＯＯＯ醫院、ＯＯ醫院、ＯＯＯＯ醫院病歷資料等相關資料詳予審查後，為一致之專業醫理見解，即認原告106年3月30日後之門診，其原告所患挫傷拉傷合理門診就醫與復健已改善，改以普通疾病辦理；另所患「全身性肌痛，疑似纖維肌痛症」、「肌痛及肌炎」為自身疾患，足見原處分於醫理上有其依據，並非僅以個人主觀看法為斷，立場亦屬客觀公正，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予尊重。
九、基上所述，勞保局作成之原核定，於法並無不合；原審定遞予維持，亦無違誤，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷及作成准予給付之行政處分，均為無理由，應予駁回。另原告於本件言詞辯論後，具狀以ＯＯＯＯＯＯ公司認原告所患纖維肌痛症與系爭事故有因果關係，核定給付原告保險金等語，請求向該公司調閱保險理賠給付之相關資料，證明原告所患纖維肌痛症與系爭事故有因果關係，惟查，勞工保險因具社會保險之性質，對於何種保險事故始應為保險給付，立法機關自得衡酌勞工保險政策之目的、社會安全制度之妥適建立、勞工權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，其給付種類、對象、順序，須以勞工保險條例所規定者為限，此均與商業保險有間，既與一般商業保險有所區別，自難比附援引商業保險之認定為本件勞工保險之依據，本件判決基礎已經明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，其請求再開本件言詞辯論，亦無准許之必要，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 5 月 19 日
行政訴訟庭 法 官 侯明正
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並線納上訴費新台幣3,000元，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 110 年 5 月 19 日
書記官 陳世明