臺灣臺南地方法院行政訴訟判決 109年度簡字第63號
109年7月29日辯論終結原 告 顧自娟被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 鄧明斌訴訟代理人 黃傳中
（送達代收人 楊景棋上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國109年4月7日勞動法訴一字第OOOOOOOOOO號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用新台幣貳仟元由原告負擔。事實及理由
一、程序事項：本件原告以103年4月11日事故請求104年5月19日至105年6月12日期間職業傷害傷病給付，其實際得請求之期間應為不能工作之第4日即104年5月22日至105年6月12日共388日，金額計為新台幣（下同）32萬3,230元（事故之當月起前6個月之平均日投保薪資即1,210.6元*365*70% +1,210.6元*23*50%(逾一年期間按50%給付)，經被告審核按普通傷害辦理，核定自住院之第4日發給104年5月22日、104年9月24日至104年9月30日及104年12月1日至104年12月7日期間共15日，金額計9,080元（事故之當月起前6個月之平均日投保薪資即1,210.6元*15*50%），計差額為31萬4,150元。故本件訴訟標的金額在40萬元以下，適用簡易訴訟程序。
二、事實概要：原告以於103年4月11日公出途中發生車禍致「頭部挫傷併腦震盪、頸部及四肢多處挫傷」、「左眼視網膜剝離術後、右眼黃斑部裂孔、右眼視網膜剝離術後」，申請104年5月19日至105年6月12日期間職業傷害傷病給付。案經被告送勞動部勞工保險局（下稱勞保局）特約專科醫師審查後，核定原告所患「頭部挫傷併腦震盪、頸部及四肢多處挫傷」屬職業傷害，惟原告所請上開傷病給付期間已逾合理療養期間，不予給付；至所患「左眼視網膜剝離術後、右眼黃斑部裂孔、右眼視網膜剝離術後」按普通傷病辦理，依照前開條例請領規定，自住院第4日即104年5月22日、104年9月24日至104年9月30日及104年12月1日至104年12月7日出院止給付共15日，餘所請門診治療期間不予給付，並於108年9月5日以保職傷字第OOOOOOOOOOO號函核定在案。原告不服上開核定，申請審議。案經勞動部認被告已遲誤法定不變期間申請審議，於109年1月6日以勞動法爭字第OOOOOOOOOO號審定書予以審定不受理。原告不服，續提起訴願，經勞動部於109年4月7日以勞動法訴一字第OOOOOOOOOO號決定書予以決定駁回，原告猶不服，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張略以：收受核定時，因請假4日致延誤審議不變期間，有正當理由，應加計4日，原告程序上即符合規定應可進入審議實質審查，另申請訴願前，曾去電勞動部詢問，如果能舉證當日未上班，就可以檢附資料申請訴願，勞動部訴願駁回理由中並未針對提出請假紀錄一事作出核判。又勞保局僅以「據醫理見解」理由，而未實際舉證不能核准的理由及事證。等情，並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分。
四、被告則以：本局辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，須有客觀就診病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，非僅憑被保險人個人主張或常理推測等得逕予核定，故原處分係被告依勞工保險條例第28條規定及依同條例施行細則第6條第2項規定洽調原告就診之相關病歷資料，送請特約專科醫師審查。本案既經被告特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提供專業醫理見解，認原告因103年4月11日事故所患「頭部挫傷併腦震盪、頸部及四肢多處挫傷」，合理休養一個月，惟原告所請上開傷病給付期間已逾合理療養期間，應不予給付；至所患「左眼視網膜剝離術後、右眼黃斑部裂孔、右眼視網膜剝離術後」非屬職業傷害，故被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造之爭點：原告請假4日，可否變更申請審議法定不變期間？爭議審定不受理，訴願決定予以駁回有無違法？原告所稱眼部病變是否系爭職業傷病？
六、本院之判斷：
（一）原告請假係基於個人因素，不得變更法定不變期間，爭議審定不受理並無不法。
1、勞工保險爭議事項審議辦法：⑴第1條規定：「本辦法依勞工保險條例第5條第3項規定
訂定之。」⑵第2條規定：「投保單位、被保險人、受益人、支出殯
葬費之人或全民健康保險醫事服務機構（以下均稱申請人）對勞動部勞工保險局（以下簡稱勞保局）下列事項之核定發生爭議時，得依本辦法規定申請審議：
一、有關被保險人、受益人資格及投保事項。二、有關被保險人投保薪資或年資事項。三、有關保險費或滯納金事項。四、有關保險給付事項。五、有關職業傷病事項。六、有關失能等級事項。七、有關職業災害診療費用事項。八、其他有關保險權益事項。」⑶第3條第1項、第2項及第3項規定：「申請人依前條規
定申請審議時，應於接到勞保局核定通知文件之翌日起60日內，填具勞工保險爭議事項審議申請書（以下簡稱審議申請書），並檢附有關證件經由勞保局向中央主管機關申請審議。其因不可歸責於己之事由致遲誤期間者，申請人應自其事由消滅之翌日起30日內，以書面敘明遲誤原因申請審議。」「審議之申請，以收受審議申請書之日期為準，以郵遞方式申請者，以原寄郵局之郵戳為憑。」「申請人在第1項所定期間內，向中央主管機關或勞保局為不服之表示者，視為已在法定期間內申請審議。但應於30日內補送審議申請書。」第17條第1項第2款規定：「爭議案件有下列各款情形之一者，應為不受理之審定：一、……二、申請審議逾第3條第1項或第3項但書所定期間。」。
2、原告因勞工保險爭議事件，不服被告機關勞保局108年9月5日保職傷字第OOOOOOOOOOO號函，提起審議，經勞動部於109年1月6日以勞動法爭字第OOOOOOOOOO號審定書審定不受理。
3、惟查，前開勞保局108年9月5日保職傷字第OOOOOOOOOOO號函係於108年9月9日送達原告，此有中華郵政股份有限公司高雄郵局108年12月10日高郵字第OOOOOOOOOO號函檢附送達資料附卷（訴願卷第10-13頁）可稽，原告申請審議之期間應自收受原處分之翌日即108年9月10日起算，計至108年11月8日（星期五）屆滿，惟原告遲至108年11月9日始經由勞保局提起審議，此有蓋台南○○路郵局郵戳章於108年11月9日收件之原寄信封附卷（本院卷第119-122頁）可參。據此，原告申請審議已逾勞工保險爭議事項審議辦法第3條第1項所定之60日期間，至於原告訴稱係因當時請假，以致未能馬上收到，應加計4日，就無遲誤不變期間等語。查，原告固有請假紀錄為證，惟既然將收受地址設定在其工作地點，復請假4日，均係個人原因，且請假並非無法託人代收或告知，況申請審議期間長達60日，其請假係在最初4日，又係其個人因素請假，顯非因不可歸責於己之事由致遲誤申請期間，則勞動部依勞工保險爭議事項審議辦法第17條第1項第2款規定為不受理之審定，訴願決定遞以維持，經核於法並無不合。
（二）實體判斷：如前所述，基於原告程序不合，實體不論之法則，本不須再予贅論，惟體恤民眾，免對行政機關徒生怨恨，本院仍就實體論述，以消原告猜疑之慮。
1、按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。2.法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當聯結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。8.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。
2、被保險人所患是否係因職業傷害所致或職業病，事涉專業醫理判斷，須有客觀積極具體事證為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。又職業傷害或職業病之審定及認定職權，常涉及醫理專業性、經驗性之判斷，非投保單位、被保險人、勞保局或勞動部之承辦人員所能逕予認定。爰此，勞保局於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，故前揭勞工保險條例第28條明文規定，勞保局或勞動部為審議保險爭議事項，得調查有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在勞保局，如該局審查程序未有任何違法之處，自應予以尊重。
3、按勞工保險條例第28條規定保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。同條例第33條規定，被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。同條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。同條例第36條規定略以，職業傷病補償費按被保險人平均月投保薪資70%發給，如經過1年尚未痊癒者，其給付減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。同條例施行細則第6條第2項規定，保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。及勞動部改制前行政院勞工委員會89年6月9日臺89勞保3字第0022720號函示規定略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。100年4月6日勞保3字第1000008646號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。
4、原告以於103年4月11日公出途中發生車禍致「頭部挫傷併腦震盪、頸部及四肢多處挫傷」、「左眼視網膜剝離術後、右眼黃斑部裂孔、右眼視網膜剝離術後」，申請104年5月19日至105年6月12日期間職業傷害傷病給付（原處分卷第1-14頁）。
5、經查，被告將原告健保就醫紀錄（原處分卷第15-18頁）、○○醫院病歷（原處分卷第19-24頁）、○○○○○醫院病歷（原處分卷第25-44頁）、○○○○○醫院病歷（原處分卷第45-110頁及第111-204頁），併全案送請勞保局特約專科醫師審查，據醫理見解，「103年4月11日至4月17日出院診斷，頭部外傷併腦震盪、多處挫傷，腦部斷層掃描未有顱內出血。104年5月19日至5月22日出院診斷，黃斑部裂孔併視網膜剝離，高度近視，近2至3週逐漸視力模糊。依病歷記載，『頭部挫傷併腦震盪、頸部及四肢多處挫傷』可依職傷認定（事故後一個月），上述給付之申請不合理，不建議給付。事故後一年始出現視網膜疾患，且依病情進展，應與103年4月11日事故無關，高度近視屬高危險群，『左眼視網膜剝離術後、右眼黃斑部裂孔、右眼視網膜剝離術後』非職傷或加重。」，此有勞保局特約專科醫師A31審查後出具之醫理見解附卷可稽(原處分卷第205頁)。據此，依據上開醫理見解及相關資料審查，被告乃核定原告所患「頭部挫傷併腦震盪、頸部及四肢多處挫傷」屬職業傷害，惟原告所請上開傷病給付期間已逾合理療養期間，不予給付；至所患「左眼視網膜剝離術後、右眼黃斑部裂孔、右眼視網膜剝離術後」按普通傷病辦理，依照前開條例請領規定，自住院第4日即104年5月22日、104年9月24日至104年9月30日及104年12月1日至104年12月7日出院止給付共15日，餘所請門診治療期間不予給付，並於108年9月5日以保職傷字第OOOOOOOOOOO號函核定在案（原處分卷第207頁）。原告不服上開核定，申請審議。案經勞動部認被告已遲誤法定不變期間申請審議，於109年1月6日以勞動法爭字第OOOOOOOOOO號審定書予以審定不受理（原處分卷第209頁）。原告不服，續提起訴願，經勞動部於109年4月7日以勞動法訴一字第OOOOOOOOOO號決定書予以決定駁回（原處分卷第213頁）。於法並無違誤，本院審酌後，縱原告未遲誤法定不變期間，其結果仍然訴願決定駁回，結論並無不同。
6、至於原告訴稱：勞保局僅以「據醫理見解」理由，而未實際舉證不能核准的理由及事證云云。惟查，勞保局辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，須有客觀就診病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，非僅憑被保險人個人主張或常理推測等得逕予核定，故原處分係被告依勞工保險條例第28條規定及依同條例施行細則第6條第2項規定洽調原告就診之相關病歷資料，送請特約專科醫師審查。本案既經被告特約專科醫師A31就全案及病歷資料詳予審查，並提供專業醫理見解，認原告因103年4月11日事故所患「頭部挫傷併腦震盪、頸部及四肢多處挫傷」，合理休養一個月，惟原告所請上開傷病給付期間已逾合理療養期間，應不予給付；至所患「左眼視網膜剝離術後、右眼黃斑部裂孔、右眼視網膜剝離術後」非屬職業傷害，故被告所為處分於法並無違誤。
7、末查，被告特約專科醫師A31，其專科為職業醫學科，且係國內知名醫學中心主任級以上之主治醫師，此有被告提出該特約專科醫師A31之資料附卷可稽（因涉個資原告不得閱覽），其審查意見、判斷程序非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何不中立之處。被告特約醫師係職業醫學科專科醫師之專業判斷，本院即應予以尊重。
六、本件既先後經勞保局特約專科醫師依據原告所檢附之申請書、診斷證明書及病歷資料等相關資料審查後，為專業醫理見解，認原告所患非屬職業病，按普通傷病辦理，足見原處分於醫理上有其依據，並非僅以個人主觀看法為斷，立場亦屬客觀公正，而相關審查程序亦未有違法之處。又依據醫療法第67條第1項規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二各項檢查、檢驗報告資料。
三其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄」可見病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之客觀紀錄，為醫療鑑定之重要依據。因「是否續請職業傷害或職業病傷病給付」審查核定之法定權限在於被告，除非被告醫師之審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院應予以尊重。是本件被告之特約醫師之審查意見，其等判斷程序既非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何不中立之處。被告特約醫師之專業判斷，本院即應予以尊重。況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。而揆諸渠等特約專科醫師除依診斷書審查外，尚以原告相關原診療病歷影本一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後而為上開認定，其相關審查程序未有違法之處，亦無違背常情，自應予尊重。故本件勞保局原核定，並無違誤。
七、從而，原處分實體上並無違法，審議決定及訴願決定從程序上予以駁回，於法亦無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 8 月 12 日
行政訴訟庭 法 官 侯明正
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 109 年 8 月 12 日
書記官 陳世明