臺灣臺南地方法院行政訴訟判決111年度簡字第19號
112年5月4日辯論終結原 告 陳連虹貞訴訟代理人 丁威中律師複代理人 蔡韋白律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 高珦曦上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國110年12月9日勞動法訴字第1100017829號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用新台幣貳仟元由原告負擔。事實及理由
壹、程序事項：被告之代表人原為陳琄局長，業改由白麗真局長繼任，茲被告具狀聲明由白麗真局長以代表人身分承受訴訟，核無不合，先予敘明。
貳、事實概要：原告以107年11月6日公出途中車禍，致多節段頸椎椎間盤突出，於110年1月18日申請勞工保險職業傷害失能給付。案經被告機關勞動部勞工保險局(以下稱勞保局)審查，以110年4月1日保職核字第110031001643號函核定按普通傷病辦理，其失能程度符合第8-1項第7等級，依規定應與前已請領之第2-5項第13等級與第11-34項第11等級合併升等為第6等級，普通傷病給付標準為540日，扣除前已請領之職業傷害失能給付330日（換算成普通傷病給付日數為220日），發給普通傷病失能給付320日計新臺幣(以下同)37萬1,200元。原告不服，申請審議，經勞動部於110年8月20日勞動法爭字第1100008010號審定書審定駁回後，復提起訴願，經訴願決定駁回，原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
參、本件原告主張：
一、被告固在為原處分前，曾將嘉義長庚紀念醫院110年1月25日出具之失能診斷書、光碟片、神經電學檢查報告及相關病歷資料，送請被告2位特約專科醫師審查；嗣於原告申請審議時，另再將原告所送審議申請書件（含神經電學檢查報告)併同全卷資料再次送請被告特約專科醫師審查；復勞動部於受理審議後，亦再將申請審議理由併全卷資料，送請勞動部特約專科醫師審查，而上開特約專科醫師所提供醫理見解均大致表示：「原告所主張『頸椎第3/4節，第4/5節，第6/7節，椎間盤突出合併神經管狹窄壓迫，而造成左手無力、疼痛、萎縮現象』等傷勢並非系爭車禍所造成」，被告方依此為原處分，而勞動部也才憑此為審議書及訴願書。
二、然而，上開特約專科醫師在審查時，均僅著重於奇美醫療財團法人柳營奇美醫院（下稱奇美醫院)病歷中所載「未傷及頸椎」及「10多年前頸椎第4、5節椎間盤突出接受手術治療」等内容。惟，系爭車禍發生當時，奇美醫院並未在第一時間針對原告所受傷勢，尤其是頸椎部分為詳細且精密之檢查，直至108年12月10日原告經安排頸椎核磁共振檢查後，奇美醫院方確認原告之左手無力、疼痛、萎縮現象均係頸椎第3/4節，第4/5節，第6/7節，椎間盤突出合併神經管狹窄壓迫所造成，而此傷勢也確實導因於系爭車禍，此有奇美醫院108年12月20日所開立之診斷證明書為證。況且，原告所患若屬舊疾，何以遍觀原告於接受頸椎第4、5節椎間盤突出手術治療後至系爭車禍發生前之醫療紀錄及相關資料，這10多年來原告均未曾因左手無力、疼痛、萎縮等現象就診過，甚至原告仍可以利用左手正常進行工作呢？更遑論，據成功大學醫學院附設醫院診斷證明書所示，當初原告頸椎第五第六節椎間盤突出症所生之症狀為「『右上肢』無力」，跟原告於本案中所主張之「『左手』無力、疼痛、萎縮」完全無關，由此可見，上開特約專科醫師之審查結果顯與常理不符，而被告基此認定原告之左手無力、疼痛、萎縮等現象與系爭車禍無涉，並僅按普通傷病辦理，最終僅為發給勞保普通傷病失能給付320日計37萬1,200元之原處分，自有違誤而應予撤銷。
三、是核，原告所受左手無力、疼痛、萎縮等現象為系爭車禍即職業傷害所造成，被告本應依勞工保險條例第54條第1項規定，按原告之平均月投保薪資1,160元，並依勞工保險失能給付標準第5條第6款規定第6等級普通傷病給付540日之標準，增給百分之五十即810日（計算式：540+540x50%=810日），扣除原告前已請領之職業傷害330日，發給勞保職業傷害失能給付480日計55萬6,800元（計算式：1,160x480=55萬6,800元），方屬適法。
四、訴之聲明：求為判決㈠原處分(含爭議審定）及訴願決定均撤銷。㈡被告對於原告民國110年1月18日向被告提出申請之勞工保險職業傷害失能給付事件，應作成給付原告55萬6,800元之處分。㈢訴訟費用由被告負擔。
肆、被告則以：
一、本案原告於110年1月18日（被告收文日期）以因107年11月6日公出途中發生車禍致多節段頸椎椎間盤突出申請勞保職業傷害失能給付案，經查原告於98年12月間以「97年6月17日上班途中車禍」致「頸部椎間盤突出」（失能種類：神經，失能部位：右上肢）請領勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級90日職業傷害失能給付（換算普通傷害失能給付日數為60日），嗣於109年4月間再以「107年11月6日公出途中車禍」致「左橈骨骨折」（失能種類：上肢，失能部位：左腕）請領同附表第11-34項第11等級240日職業傷害失能給付（換算普通傷害失能給付日數為160日）在案。此次申請，經查原告已於110年1月11日退保，據長庚醫療財圑法人嘉義長庚紀念醫院110年1月25日出具之失能診斷書審查，原告於加保期間108年12月24日曾因所患就診，109年1月13日手術，於110年1月25日診斷失能。被告為釐清原告所患「多節段頸椎椎間盤突出」(失能種類：軀幹，失能部位：脊柱）之失能程度及成因，將長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院110年1月25日出具之勞工保險失能診斷書、光碟片及相關病歷資料等全卷資料分別送請被告特約骨科及職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「原告脊柱經X光片診斷有明顯之病變，脊柱自頸椎第4椎體至頸椎第7椎體共有4個椎節固定及融合，符合第8-1項第7等級。」、「根據奇美醫院病歷，107年11月6日車禍造成左側遠端橈骨粉碎性骨折、胸部挫傷、左足挫傷、左手肘挫傷，未傷及頸椎，病歷中有提到十多年前頸椎第4、5節椎間盤突出接受手術治療。故所患屬舊疾，與107年11月6日職傷無關。」據此，被告核定原告所患非屬職業傷害，應按普通傷病辦理。又其失能程度符合同附表第8-1項第7等級，依前揭規定，應與前已請領之第2-5項第13等級、第11-34項第11等級合併升等為第6等級，普通傷病給付標準為540日，扣除前已請領之普通傷害給付日數220日後，勞保普通傷病失能給付320日計371,200元在案原告不服，申請審議，被告於審理期間，再次將原告所送審議申請書件（含神經電學檢查報告)併同全卷資料再送請被告特約專科醫師提供專業醫理見解表示：「根據奇美醫院病歷000年11月6日車禍並未傷及頸椎，個案有頸椎手術病史（十多年前）當時就有多節段頸椎間盤突出。個案有主訴左手麻，無力，有被懷疑第8胸椎病變造成。」、「根據所提供110年2月24日神經電學檢查顯示右手輕度腕隧道症候，並沒有頸椎神經傷害造成病變，故107年11月6日車禍並未造成頸椎失能，所患屬舊疾（右手腕隧道症候），也非97年6月17日車禍造成。」據此，被告仍核定原告所患與107年11月6日車禍事故無關，應按普通傷病辦理。案經勞動部以110年8月20日勞動法爭字第1100008010號保險爭議審定書審定駁回，理由略以：「勞動部受理審議後，將申請審議理由併全卷資料，送請勞動部特約專科醫師提供醫理見解表示，(一）原告頸椎固定3個椎節，且活動度30度，失能程度可符合第8-1項第7等級。（二）依奇美醫院病歷，原告之工傷為左橈骨粉碎性骨折、胸部挫傷、左足挫傷等，並無頸椎之外傷，且住院病歷提及十多年前第4/5頸椎椎間盤突出手術，以其原有頸椎椎間盤突出病史，且無明確工傷事實及因果關係，被告以普通傷病失能核付為合理。綜上，本件參酌被告及勞動部特約專科醫師提供之醫理見解，復經勞動部審查卷附資料，認原告所患多節段頸椎椎間盤突出非職業傷害，則被告原核定按普通傷病辦理，並發給320日普通傷病失能給付，尚無違法。
據上論結，本件申請為無理由，爰審定申請審議駁回。」原告仍不服，續提起訴願，亦經勞動部以110年12月9日勞動法訴一字第1100017829號訴願決定書決定駁回。理由略以：「經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告就診病歷及全卷詳予審查後，認定原告所患與所主張107年11月6日公出途中車禍事故並無因果關係，非屬職業傷害，審查意見詳如前述，足認原處分於醫理上有其依據，並非僅以主觀看法或想像為斷，立場亦應屬客觀公正，相關審查程序亦未有違法或不當之處。則被告原核定按普通傷病辦理，發給320日普通傷病失能給付計37萬1,200元，經核於法並無不合；原審定遞予維持，亦無違誤。」
二、原告訴之主張略以，「被告特約醫師在審查時，均僅著重於奇美醫療財團法人柳營奇美醫院（下稱奇美醫院）病歷中所載『未傷及頸椎』及『10多年前頸椎第4、5節椎間盤突出接受手術治療』等内容。惟，系爭車禍發生當時，奇美醫院並未在第一時間針對原告所受傷勢，尤其是頸椎部分為詳細且精密之檢查，直至108年12月10日原告經安排頸椎核磁共振檢查後，奇美醫院確認原告之左手無力、疼痛、萎縮現象均係頸椎第3/4節，第4/5節，第6/7節，椎間盤突出合併神經管狹窄壓迫所造成，而此傷勢也確實導因於系爭車禍。原告所患若屬舊疾，何以遍觀原告於接受頸椎第4、5節椎間盤突出手術治療後至系爭車禍發生前之醫療紀錄及相關資料，這10多年來原告均未曾因左手無力、疼痛、萎縮等現象就診過，甚至原告仍可以利用左手正常進行工作呢？據成功大學醫學院附設醫院診斷證明書所示，當初原告頸椎第五第六節椎間盤突出症所生之症狀之『右上肢』無力，跟原告於本案中所主張之『左手』無力、疼痛、萎縮完全無關，由此可見，上開特約專科醫師之審查結果顯與常理不符，而被告基此認定原告之左手無力、疼痛、萎縮等現象與系爭車禍無涉，並僅按普通傷病辦理，自有違誤而應予撤銷。是核，原告所受左手無力、疼痛、萎縮等現象為系爭車禍即職業傷害所造成，被告應依勞工保險條例第54條第1項規定辦理，方屬適法。」，查原告對被告原核定之失能項目及失能等級部分並不爭執；次查原告稱於108年12月10日經安排頸椎核磁共振檢查後，奇美醫院確認原告之左手無力、疼痛、萎縮現象係頸椎第3/4節，第4/5節，第6/7節椎間盤突出合併神經管狹窄壓迫所造成，惟查原告於109年4月間以因107年11月6日車禍申請職業傷害失能給付，據所送奇美醫療財團法人柳營奇美醫院109年3月27日出具之失能診斷書載，診斷傷病名稱為「左橈骨骨折」失能部位為左腕，並無車禍傷及頸椎之相關記載。再查原告此次申請，據長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院110年1月25日出具之失能診斷書載，診斷失能傷病名稱為：「多節段頸椎椎間盤突出」，治療經過為：「病患曾接受第5、6之頸椎椎間盤切除及融合手術仍併發左上肢神經症狀於本院遂再接受第4、5及第6、7椎間盤切除融合手術，術後頸椎僵直活動不良。」其脊柱失能經X光片診斷有「椎間盤退化及突出」，並無因車禍造成脊椎受傷相關記載。另原告所患是否為公出途中車禍所致傷病，常涉及醫理專業領域，非被告承辦人員及原告所能逕予認定，故勞工保險條例第28條及同法施行細則第6條第2項規定，被告於審核保險給付案件，除依原告檢附之書面資料予以審核外，遇有醫理上之疑義時，為盡職權調查之義務，亦得通知出具診斷書之醫院檢送相關之檢查報告及病歷資料，另外委請相關科別之特約專科醫師審查，並提供醫理見解，以為審核之依據，合先敘明。
三、查本案經被告及勞動部特約專科醫師先後就其就診病歷資料併全案詳予審查，並提具醫理見解，一致認原告所患「多節段頸椎椎間盤突出」與107年11月6日車禍事故無關，非屬職業傷害。且於審查意見中敘明醫理專業判斷之理由，而原告訴訟主張及附件資料並無具體之醫學意見證明所患為107年11月6日車禍事故所致。據此，原告所訴非有理由，被告核定原告所請失能給付按普通傷病辦理，並無違法或不當，應予維持。等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
伍、兩造之爭點：原告所患「多節段頸椎椎間盤突出」與107年11月6日車禍事故是否有因果關係？是否屬職業傷害？
陸、本院之判斷：
一、應適用之法令：
(一)勞工保險條例⒈第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，
於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」⒉第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會
為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片 (Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」⒊第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，
經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」⒋第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經
治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。」⒌第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額
度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」⒍第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病
致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準。」
(二)勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」
(三)勞工保險失能給付標準⒈第1條規定：「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例）
第54條之1第1項規定訂定之。」⒉第2條規定：「失能種類如下：…二、神經。…八、軀幹。…十
一、上肢。…。」第5條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：…六、第6等級為540日。七、第7等級為440日。…
十一、第11等級為160日。十三、第13等級為60日。」⒊第6條第2項規定：「前項失能等級依下列規定審核辦理：…三
、符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之。」
(四)勞工保險失能給付標準附表失能種類2「神經」失能項目2-5失能狀態規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」失能等級為第13等級。
失能種類8「軀幹-脊柱畸形或運動失能」失能項目8-1失能狀態規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能者。」失能等級為第7等級。失能種類11「上肢-上肢機能失能」失能項目11-34失能狀態規定：「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者。」失能等級為第11等級。
(五)勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則⒈第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）
第34條第2項規定訂定之。」⒉第9條規定：「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場
所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」
二、按保險事故是否為職業傷病所致，常涉及醫理專業領域，非被告或監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚須徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險條例第28條及勞工保險條例施行細則第6條第2項等規定自明。再者，於審查核定之法定權限在於被告，且涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。
2.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查。可知關於「被保險人是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，已達違法程度外，本院應予以尊重。
三、本件經勞保局將嘉義長庚紀念醫院110年1月25日出具之失能診斷書、光碟片、神經電學檢查報告及相關病歷資料，送請該局2位特約專科醫師審查，提供醫理見解表示：「脊柱經X光片診斷有明顯之病變，脊柱自頸椎第4椎體至頸椎第7椎體共有4個椎節固定及融合，符合第8-1項第7等級。」、「根據奇美醫院病歷，107年11月6日車禍造成左側遠端橈骨粉碎性骨折、胸部挫傷、左足挫傷、左手肘挫傷，未傷及頸椎，病歷中有提到10多年前頸椎第4、5節椎間盤突出接受手術治療。故所患屬舊疾，與107年11月6日職傷無關。」有醫師審查意見表附卷可參，勞保局乃核定如前所述。
四、原告不服，申請審議。勞保局將原告所送審議申請書件(含神經電學檢查報告)併同全卷資料再次送請該局特約專科醫師審查，提供醫理見解表示：「根據奇美醫院病歷000年11月6日車禍並未傷及頸椎，個案有頸椎手術病史（10多年前）當時就有多節段頸椎間盤突出。個案有主訴左手麻、無力，有被懷疑第8胸椎病變造成。110-4-23」（訴願卷第16頁）、「根據所提供110年2月24日神經電學檢查顯示右手輕度腕隧道症候，並沒有頸椎神經傷害造成病變，故107年11月6日車禍並未造成頸椎失能，所患屬舊疾(右手腕隧道症候)，也非97年6月17日車禍造成。110-6-11」（訴願卷第17頁）
五、勞動部受理審議後，亦將申請審議理由併全卷資料，送請勞動部特約專科醫師提供醫理見解表示：「申請人頸椎固定3個椎節，且活動度30度，失能程度可符合第8-1項第7等級。
依奇美醫院病歷，申請人之工傷為左橈骨粉碎性骨折、胸部挫傷、左足挫傷等，並無頸椎之外傷，且住院病歷提及10多年前第4/5頸椎椎間盤突出手術，以其原有頸椎椎間盤突出病史，且無明確工傷事實及因果關係，勞保局以普通傷病失能核付為合理。110-7-11」此有勞動部特約專科醫師A03審查意見表(訴願卷第14頁)附卷可參，勞動部始據以審定申請審議駁回。
六、本件經勞保局及勞動部特約專科醫師先後就原告就診病歷及全卷詳予審查後，認定原告所患與所主張107年11月6日公出途中車禍事故並無因果關係，非屬職業傷害，審查意見詳如前述，本院審理後，復請被告再將原告所質疑之各點送該局特約醫師再次審查（本院卷第193頁），送醫師之函文明載「請貴醫師再次就陳連君行政審核資料陳報書所附108年12月7日開單之「MRI攝影檢查（二）報告」、光碟片及嘉義長庚紀念醫院、柳營奇美醫院等相關病歷資料確認頸椎神經壓迫的位置並惠賜卓見。」（本院卷第193頁）其問題為㈠陳連君於97年間因頸椎第5、6節椎間盤突出接受手術治療，此次因「多節段頸頸椎椎間盤突出」再以107年11月6日車禍事故向本局申請職業傷害失能給付，依醫理見解，陳連君頸椎第4節及第7節係97年舊疾所致退化？或因107年11月車禍致其脊柱失能程度加重？原因為何？（請詳述原因，以利答辯）（本院卷第194頁）再送請被告特約職業醫學科醫師審查，並提供醫理見解表示：「根據108年12月10日MRI(磁振造影）檢查顯示C4/5(頸椎第4至5節）至C6/7(頸椎第6至7節）多節廣泛性頸椎病變，一般外傷事故（尤其107年11月6日並未傷及頸椎），不致造成如此多節病變，故應屬97年舊疾退化。112-3-3」此有勞保局特約專科醫師031審查意見表(本院卷第194頁)附卷可參。是以，原告事故當日未傷及頸椎，據其病歷曾提及十多年患有頸椎椎間盤病史，又據醫理可知多節廣泛性病變非一般外傷可致，據此，足認原處分於醫理上有其依據，並非僅以主觀看法或想像為斷，立場亦應屬客觀公正，相關審查程序亦未有違法或不當之處。則勞保局原核定按普通傷病辦理，發給320日普通傷病失能給付計37萬1,200元，經核於法並無不合。原審定遞予維持，亦無違誤。
七、從而，原處分並無違法，原審定及訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。另原告請求傳柳營奇美醫院劉宣志醫師及嘉義長庚醫院李晏瑶醫師到庭作證云云，惟查，本院認被告業已將上開兩家醫院之診斷證明書及所有病歷資料送請被告特約醫師再度重新審核，且已再度就原告所提之疑點再度仔細審酌，況臨床醫師病歷均已詳細記載當時情況及如何處置，自無請上開二位醫師到庭就過去病歷已詳載之事項作證之必要，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 5 月 18 日
行政訴訟庭 法 官 侯明正
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並繳納上訴費用新台幣參仟元，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 112 年 5 月 18 日
書記官 陳惠萍