臺灣臺南地方法院刑事判決 99年度醫訴字第2號公 訴 人 臺灣臺南地方法院檢察署檢察官被 告 蔡宗志
謝宏濱上二人共同選任辯護人 蔡淑文律師上列被告等因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（97年度偵續字第110號），本院判決如下：
主 文蔡宗志、謝宏濱均無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告蔡宗志、謝宏濱均係財團法人奇美醫院柳營分院（下稱奇美柳營分院）一般及消化外科之醫師，為從事醫療業務之人。於民國94年5 月4 日病患李政翰前往奇美柳營分院掛號門診，蔡宗志擔任門診主治醫生，對李政翰實施肛門部位切開引流手術，本應注意對病患為血液功能評估，且能注意，竟術前未就李政翰血液功能先予以評估，術後當日亦未執行抽血檢驗予以分析，未能檢測李政翰前罹患急性骨髓性白血病，引發李政翰肛門周圍急性化膿感染。於翌日即同年月5 日李政翰再至奇美柳營分院門診換藥，由謝宏濱診斷病情，本應注意對病患於前日接受肛門部位切開引流手術，術前未為血液評估、術後未為血液檢驗，且能注意，竟未為詳細診斷，以防止惡化為福耳尼壞疽。迄同年月9日李政翰之病情惡化，於凌晨1 時許，已無生命跡象，延至同日上午11時15分拔管後因肛門周圍急性化膿性感染合併而死亡。因認被告2 人均涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致人於死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎。苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。且無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決（最高法院76年台上字第4986號、40年台上字第86號、30年上字第816 號、29年上字第3105號判例意旨參照）。次按刑法上之業務上過失罪，以業務上有應注意之義務為前提，且按其當時情節，係能注意而不注意者，始足構成（最高法院45年台上字第1462號判例意旨參照）。
三、證據能力之說明：㈠按「被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規
定者外，不得作為證據。」刑事訴訟法第159 條第1 項定有明文，關於偵查卷所附職務報告-00000000 高雄諮詢金台明主任意見（見偵四卷第56頁），經檢察官於本院準備程序時爭執並無證據能力（見本院卷第179 頁），且上開職務報告亦無依其他法律規定例外得作為證據之情形，依刑事訴訟法第159 條第1 項規定，應無證據能力。
㈡次按「被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前4 條之規定
，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159 條第
1 項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意。」刑事訴訟法第159 條之5 亦規定甚明。查本判決後述之其餘證據資料，其中具傳聞性質之證據部分，縱無刑事訴訟法第159 條之1 至第159 條之4 或其他規定之傳聞證據例外情形，惟檢察官、被告及選任辯護人均同意作為證據，且至本案言詞辯論時，均未爭執其證據能力，本院審酌各該證據均非違法蒐證取得之證據，且依該證據作成情況作為證據應為適當，依刑事訴訟法第159 條之5 規定，應有證據能力。
四、公訴人認被告涉犯上揭罪嫌，無非係以：被告蔡宗志、謝宏濱於偵查中之供述、證人即告訴人許淑惠於偵查中之證述、法務部法醫研究所(94)醫鑑字第0869號鑑定書、行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮民總醫院）97年2 月12日高總管字第0970001377號函所檢附病歷資料查詢函復表、鑑定人榮譽法醫石台平96年3 月14日鑑定意見書、國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）97年
3 月4 日成附醫外字第0970003538號函所檢附鑑定摘要表及94年11月2 日相驗屍體證明書各1 份、相驗現場照片8 張、奇美柳營分院李政翰病歷紀錄等為其論據。訊據被告2 人固不否認渠等於案發當時任職於奇美柳營分院，擔任一般及消化外科之醫師，且於94年5 月4 日病患李政翰前往奇美柳營分院掛號門診，由蔡宗志擔任其門診主治醫生，對李政翰實施肛門部位切開引流手術。於翌日即同年月5 日李政翰再至奇美柳營分院門診換藥，由謝宏濱換藥等情，惟堅決否認有何業務過失致死犯行，被告蔡宗志辯稱：伊之醫療行為業經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定認為並無過失，且鑑定內容並已表示無須為病患進行事前抽血檢查，檢察官對成大醫院及高雄榮民總醫院之回函內容有所誤解且斷章取義等語；被告謝宏濱則辯稱：檢察官認伊未注意到術前抽血及術後評估，然李政翰前往門診換藥時並無紅腫發燒，血紅素亦無降低，其當時情況均屬正常，故伊係依照正常程序幫其換藥，並無過失等語。
五、經查：㈠病患李政翰於94年5 月4 日前往奇美柳營分院掛號，由蔡宗
志為其門診，李政翰主訴肛門疼痛2 天，經蔡宗志診斷為肛門膿瘍，乃當場為李政翰進行肛門部位切開引流手術，並給予3天份藥物，囑其隔日至該院換藥。翌日即同年月5日，李政翰再至奇美柳營分院門診，由該院外科醫師謝宏濱進行傷口換藥，謝宏濱診斷為肛門急性膿瘍，並開立抗生素治療。嗣於當日（5日）下午李政翰出現發燒、畏寒及肛門劇痛現象，乃於同年月7日凌晨0時18分再至奇美醫院柳營分院急診，於肛門膿瘍引發敗血症之診斷下，急送加護病房治療；身體檢查發現肛門上方與半部有紅腫及壓痛，主治醫師蔡宗志乃於同日上午為李政翰進行肛門清創術，經骨盆腔電腦斷層攝影發現肛門旁軟組織發炎、氣體及膿瘍堆積，並送血液培養檢查。術後，並給予廣效抗生素及輸予新鮮冷凍血漿。自
5 月7日夜間起，李政翰之尿量逐漸減少，並出現肺水腫及呼吸困難現象，腎肌酸酐亦由0.98mg/dL上升至2.0mg/ dL左右。5月8日會診感染科醫師開立抗生素治療，並於下午給予氣管插管治療，由於當時白血球分類亦發現異常，乃會診血液科後，發現李政翰同時存在急性骨髓性白血病，於5月8日深夜，李政翰因處於急性腎衰竭狀態，會診腎臟內科。並於
5 月9日早上回覆血液透悉意見。雖經上述之治療，然李政翰之病情卻急速惡化，於5月9日上午9時14分經急救無效，於11時15分拔管後因肛門周圍急性化膿性感染合併而死亡等情，為被告2人所不爭執，並有告訴人許淑惠於偵查中之陳述（見偵一卷第12至15頁，偵五卷第37至38頁）、法務部法醫研究所94醫鑑字第0869號鑑定書1份（見偵一卷第48至53頁）、94年11月2日相驗屍體證明書（見偵一卷第61頁）、相驗現場照片8張（偵一卷第41至44頁）及奇美柳營分院李政翰病歷紀錄等附卷可證，上開事實，洵堪認定。
㈡又經臺灣臺南地方法院檢察署檢察官於94年5 月17日會同法
務部法醫研究所法醫師潘至信解剖被害人李政翰，並經該研究所鑑定後認，被害人李政翰骨髓細胞大量壞死，血管內出現許多異常且不成熟骨髓細胞，依研判為：⑴死者肛門周圍呈急性化膿性感染且合併組織壞死，並引發全身散在性血管內凝集而死亡。此散在性血管內凝集亦導致死者之肺臟明顯水腫及腎臟急性腎小管壞死。⑵根據死者於奇美醫院柳營分院於94年5月7日之血液學檢驗報告（單號00000000000000 0，病歷號00000000）死者白血球15000/u，前骨髓細胞（promyelocyte）佔32%，94年5月8日之血液學檢驗報告（單號000000000000000，病歷號00000000）前骨髓細胞（promyelocyte）佔48%，並且出現Auer body，住院期間經該院血液腫瘤科醫師診斷為急性骨髓性白血病（acutepromyelocytic leukemia）。雖然死者解剖時顯微鏡檢查骨髓細胞因腐敗作用已大量壞死，而多處血管內出現許多異常且不成熟骨髓細胞之病理變化，符合該院醫師急性骨髓性白血病之診斷。⑶綜合研判，死者因罹患急性骨髓性白血病，血液內出現大量異常且不成熟骨髓細胞，導致抵抗病原菌之功能低下，因此病人接受肛門手術後引發肛門周圍急性化膿性感染，終致全身散在性血管內凝集而死亡，故急性前骨髓細胞白血病為死者死亡因素之加重因子等情，此有法務部法醫研究所鑑定書附在臺灣地方法院檢察署94年度相字第644號卷宗內可稽（該相驗卷第48頁以下）。是依法務部法醫研究所解剖鑑定後堪認，李政翰係因罹患「急性骨髓性白血病」，血液內出現大量異常且不成熟骨髓細胞，導致抵抗病原菌之功能低下，於其接受肛門手術後引發肛門周圍急性化膿性感染，終致全身散在性血管內凝集而死亡。
㈢被告蔡宗志固曾於94年5 月4 日為李政翰進行肛門膿瘍切開
引流處置；被告謝宏濱固曾於同年月5 日為李政翰進行換藥，而李政翰於同年月7 日因病情惡化由急診轉住院，並於同年月9 日死亡等情，已如前述。然被告2 人是否應擔負刑法上之業務過失致人於死罪責，仍應視渠等之醫療行為有無過失（即依當時之情節，能注意而不注意）及與李政翰之死亡間有無相當因果關係而定，是以本件之爭點應為：⒈被告蔡宗志於94年5 月4 日對於李政翰所為醫療處置有無疏失？包括⑴蔡宗志於當日為李政翰進行切開引流醫療處置前、後未予抽血檢驗，是否符合醫療常規？⑵蔡宗志於當日未能診斷李政翰罹患白血病合併肛門膿瘍，是否有疏失？及李政翰當時肛門膿瘍已是否已惡化為福耳尼埃壞疽，若是，蔡宗志未能診斷，是否有疏失？⑶蔡宗志於當日所開立之抗生素，是否符合醫療常規？⑷蔡宗志於當日未量測體溫並囑咐李政翰注意監測體溫變化，是否有疏失？⒉被告謝宏濱於94年5 月
5 日對於李政翰所為醫療處置有無疏失？包括⑴謝宏濱於當日為李政翰換藥時，李政翰之傷口是否已紅腫擴散？是否已惡化為福耳尼埃壞疽？⑵謝宏濱於當日未進行抽血檢驗或會診手術，是否符合醫療常規？⑶謝宏濱之診斷是否不足，致延誤治療時機？⑷謝宏濱未另再開立抗嗜氧菌及厭氧菌抗生素，是否有疏失？茲分述如下：
⒈被告蔡宗志於94年5 月4 日對於李政翰所為醫療處置有無疏
失？⑴蔡宗志於當日為李政翰進行切開引流醫療處置前、後未予
抽血檢驗，是否符合醫療常規？94年5 月4 日蔡宗志為李政翰進行肛門指診，診斷為肛門膿瘍後，遂為李政翰進行肛門部位切開引流手術，上開手術因屬「門診手術」，手術後病人即可返家，無須住院，故與手術前後均需住院之「住院手術」有所不同。即「住院手術」因病人有充分時間做術前麻醉及手術前之安全評估，故一般醫院固均會進行各種必要之檢查及評估，包括血液常規及必要之肝腎功能檢查者，然倘僅為門診手術時，若病患身體無皮下出血及瘀青之異常現象，一般醫院則無需亦不會給予術前評估，應屬醫療常規。此由行政院衛生署醫事審議委員會編號第0000000 號鑑定書（下稱醫審會第0000000 號鑑定書）之鑑定意見記載：根據大腸直腸專科醫師處置肛門膿瘍之常規（除皮下出血及瘀青之情況外），無須作血液及肝腎功能檢查。且經診斷為「單純肛門膿瘍」之病人，大部分經門診劃開引流膿瘍後均可痊癒。除非病人有發燒及皮下瘀青等臨床症狀，測量體溫及進行血液生化檢查，並非切開引流術前例行性之臨床處置，故醫師於術前未對病人施行前揭處置，符合醫療常規等語（見本院卷第154 頁正反面）。又依上開鑑定書與行政院衛生署醫事審議委員會編號第0000000 號鑑定書（下稱醫審會第0000000 號鑑定書）之鑑定意見均認：一般而言，若病人在門診時並無皮下瘀青、牙齦出血等異常現象，不需像常規住院手術一般給予術前評估血液及肝腎功能。故不論病人有無合併白血病，即時切開引流均是適當處置，符合目前醫療常規等語（見本院卷第154 頁正反面、155頁正反面），足認蔡宗志為李政翰進行肛門切開引流醫療處置，應屬正確處置，且一般肛門膿瘍門診病患，若並無皮下瘀青、牙齦出血等異常現象，即無需像常規住院手術一般給予術前評估血液及肝腎功能。另依行政院國軍退除役官兵輔導委員會榮民總醫院97年2 月12日高總管字第0970001377號函所檢附病歷資料查詢函覆表所載：肛門周圍膿瘍切開引流，基本上仍應歸類為小手術的一種，但依健保條碼的分類，則不屬於手術，時常在門診碰到有肛門周圍膿瘍的病例，病情不嚴重，病患也無住院意願，就會在門診口頭告知，徵得病人同意後做切開引流，當然如果病人有血液方面的疼痛、肝腎功能異常、出血傾向等問題，生化及血液檢驗則為必要等語（見偵四卷第15頁），則表示係在病人有血液方面的疼痛、肝腎功能異常、出血傾向等問題時，始有進行生化及血液檢驗之必要。又依成大醫院97年3 月4 日成附醫外字第0970003538號函所檢附鑑定摘要表所載：本院處理肛門膿瘍切開的慣例如下：如需要進入開刀房處理，那麼需要簽署手術同意書，並有術前抽血檢驗評估等語（見偵四卷第18頁），亦表示係在需要進入開刀房處理時，始會進行術前抽血檢驗評估。基此，依一般醫療常規，僅在住院手術或患者有血液方面的疼痛、肝腎功能異常、出血傾向等問題，或皮下瘀青、牙齦出血等異常現象時，始有對病患進行血液及肝腎功能檢查之必要，並非一概需要進行上開檢驗，亦即對於肛門膿瘍病患並無於切開前一定要進行抽血評估之常規甚明。經查，李政翰於94年5 月4 日所進行之手術僅為「門診手術」，且依李政翰之病歷資料顯示，李政翰於當日門診時除主訴肛門疼痛外，並無其他任何臨床資料顯示有血液方面的疼痛、肝腎功能異常、出血傾向等問題，亦無皮下瘀青、牙齦出血等異常現象，故當日蔡宗志為李政翰進行肛門切開引流醫療處置，應屬正確處置，且於引流肛門膿瘍前、後，依一般醫療常規，並不會進行血液及肝腎功能檢查，故蔡宗志當日未為李政翰進行抽血檢驗，應符醫療常規，自難認有何疏失之處。
⑵蔡宗志於當日未能診斷李政翰罹患白血病合併肛門膿瘍，
是否有疏失？及李政翰當時肛門膿瘍已是否已惡化為福耳尼埃壞疽，若是，蔡宗志未能診斷，是否有疏失？蔡宗志於5 月4 日門診時為李政翰進行引流肛門膿瘍，係屬正當處置，又其未進行相關血液評估，亦符合一般醫療常規等情，已如前述。且本案病患李政翰因罹患急性白血病併發肛門膿瘍係一罕見病例，而對於急性白血病之病人，其發生率很低，小於1%；其與「單純之肛門膿瘍」不同，需再藉由抽血檢查，白血球數目、分類，甚或至血液抹片檢查，方能得知等情，亦為醫審會第0000000 號鑑定書之鑑定意見所是認（見本院卷第153 頁反面）。是以蔡宗志於94年5 月4 日因依一般醫療常規無須進行血液檢查，自無從診斷李政翰罹患急性白血病；又依據病歷記載，李政翰於5 月4 日就診時，根據其肛門膿瘍之臨床表現，並未已惡化成福耳尼埃壞疽。甚至於5 月7 日蔡宗志為李政翰施行清創手術時，其術中所見，亦僅肛門膿瘍合併局部組織壞死，其局部嚴重程度亦仍未達到「福耳尼埃壞疸」診斷之標準，此亦有上開醫審會第0000000 號鑑定書鑑定意見在卷可參（見本院卷第154 頁），是以蔡宗志於94年
5 月4 日自無從診斷李政翰罹患福耳尼埃壞疸。準此，蔡宗志於94年5 月4 日門診時未能診斷李政翰罹患急性白血病及「福耳尼埃壞疽」，亦難認有何疏失。
⑶蔡宗志於當日所開立之抗生素，是否符合醫療常規？
蔡宗志於94年5 月4 日門診時未能診斷李政翰罹患急性白血病及「福耳尼埃壞疽」，難認有何疏失，已如前述。是以蔡宗志因診斷李政翰為單純肛門膿瘍予以切開引流，並開立3 天份之抗生素，囑咐其隔天複診換藥，3 日後回門診，均屬業務上正當行為。依李政翰94年5 月4 日門診病歷所示，被告蔡宗志所開具之抗生素為「Keflex」、「Flagyl」，此有上開病歷資料在卷可憑。而肛門膿瘍之臨床治療以外科引流為主，給予抗生素為輔，本案醫師開抗生素Keflex主要是針對格蘭氏陽性菌及嗜氧菌，而Flagyl是對抗厭氧細菌。又經充分引流之肛門膿瘍，並無嚴格規定需用何種抗生素或使用多久，依醫師之臨床判斷為主等情，亦為醫審員會第0000000 號鑑定書之鑑定意見所是認（見本院卷第154 頁反面），故蔡宗志依當時對於李政翰之診斷為肛門膿瘍而於術後給予上述藥物，自屬符合醫療常規，並無不當之處甚明。
⑷蔡宗志於當日未測量李政翰之體溫並囑咐李政翰注意監測
體溫變化，是否有疏失？本件依李政翰之病歷資料記載，並無法判定蔡宗志是否有「囑咐病人監測體溫變化，或其他應立即就診」之情形。
然縱認蔡宗志並未為上開醫囑，因本件病人李政翰係急性白血病併發肛門膿瘍係一罕見病例，病程未發展至一定程度並進行進一步檢查，通常不易警覺而事先採取必要之預防措施。故被告蔡宗志乃施以切開引流之處置，並開立Keflex、Flagyl抗生素，預約隔日複診換藥，3 日後回門診，應已盡到相關之注意義務，難認有何疏失之處。
⒉被告謝宏濱於94年5 月5 日對於李政翰所為醫療處置有無疏
失？⑴謝宏濱於當日為李政翰換藥時，李政翰之傷口是否已紅腫
擴散？是否已惡化為福耳尼埃壞疽？依據李政翰94年5 月5 日之門診病歷資料所示，並無記載李政翰當日肛門處有「大量出血」之情形。而依告訴人許淑惠於警詢中所述：排定94年5 月5 日換藥，接下來是排94年5 月7 日門診，94年5 月5 日換藥完畢，結果還未回到家就發現流血不止，至當天下午才有好轉等語（見偵一卷第7 頁），依其上開所述，李政翰應係離開醫院後至返家途中始有不斷出血之情形，而非於換藥時即有該情形；另依許淑惠於偵查中所述：約5 日複診換藥，途中不斷出血，換藥時就有流血，換藥回來的路上整個屁股臀部椅套都是血等語（見偵一卷第13頁），亦僅稱換藥時有流血之情形，並無稱大量出血，而換藥時固有流血之情形，然因李政翰前一日有進行肛門切開引流，故換藥時傷口有流血情形，並無異常之處。且衡之常情，若換藥時有大量出血，謝宏濱醫師應無可能置之不理，李政翰及家屬許淑惠亦無可能不要求醫生為進一步處置，故李政翰換藥當時，縱有流血之情形，但應非大量出血，應可認定，自無從依告訴人許淑惠上開陳述即認李政翰於換藥時有大量出血之情形。另依李政翰於94年5 月7 日急診當時於術前之麻醉評估表亦自述□否4.您或您家人中是否曾有異常出血情形。
」（見證物麻醉前評估表），足稽其先前無異常大流血之病徵。再者，依醫審會第0000000 號鑑定書鑑定意見亦認：病人傷口有流血之情事，並不能據以診斷病人之傷口「已紅腫擴散」。合理之推測，病人傷口之流血應是因局部發炎組織壞死，或因潛在性白血病合併敗血症而造成血小板數目不足及功能不良引起（見本院卷第154 頁反面）。
是以，縱認李政翰當時確有流血之情形，亦無從得出其傷口已紅腫擴散之結論。且依前所述，李政翰於5 月4 日就診時，根據其肛門膿瘍之臨床表現，並未已惡化成福耳尼埃壞疽。甚至於5 月7 日蔡宗志為李政翰施行清創手術時，其術中所見，亦僅肛門膿瘍合併局部組織壞死，其局部嚴重程度亦仍未達到「福耳尼埃壞疸」診斷之標準。故於
94 年5月5 日謝宏濱為李政翰換藥當日，因李政翰尚未有可能惡化為壞疽之表徵，謝宏濱自無從為該診斷。
⑵謝宏濱於當日未進行抽血檢驗或會診手術，是否符合醫療
常規？依前所述，於94年5月5日謝宏濱為李政翰換藥當日，因李政翰並無傷口紅腫擴散，亦無可能惡化為壞疽之表徵，謝宏濱自無從為特別處置。又依上開醫審會第0000
000 號鑑定書之鑑定意見（二）亦認：5月5日依病歷記載醫師有處置傷口及出血，下午病人有發燒及肛門劇痛現象，當時已有敗血症，病人本身免疫力降低，種種因素病人術後肛門感染難以獲得妥善控制，疾病進展十分快速所致，但病人延至5月6日深夜才去急診，並非醫師未及時清瘡等語（見偵四卷第14頁），並未指摘謝宏濱有何處置不當之處，且顯然李政翰之病情係於5月5日下午才惡化，故謝宏濱於上午門診換藥時自無從預知，故謝宏濱根據蔡宗志醫師診斷及病人門診當日肛門膿瘍之臨床表現，並未有發燒及皮下瘀青等情，亦無法認定傷口有紅腫擴散之情形，故門診時僅再度給予傷口之處置，未再對病人為血液檢驗，甚至會診手術，亦難謂有何疏失。
⑶謝宏濱醫師之診斷是否不足，延誤治療時機？
謝宏濱診斷李政翰為單純之肛門膿瘍，係根據蔡宗志醫師
5 月4 日之診斷及5 月5 日上午病人肚門膿瘍之臨床表現，已如前述，自難謂有診斷錯誤、延誤治療之情事。
⑷謝宏濱未另再開立抗嗜氧菌及厭氧菌抗生素，是否有疏失
？經充分引流之肛門膿瘍，並無嚴格規定需用何種抗生素或使用多久，依醫師之臨床判斷為主等情，為上開醫審會第0000000 號鑑定書之鑑定意見所認（見本院卷第154 頁反面），已如前述。故謝宏濱依當時對於李政翰之診斷為肛門膿瘍而給予上述藥物，自屬符合醫療常規，並無不當之處甚明。
㈣又經本院將臺灣高雄地方法院檢察署94年度營他字第147 號
卷及相字第644 號卷、95年度他字第4404號卷、96年度營偵字第1624、16722 號卷、97年度偵續字第110 號卷、本院99年度醫訴字第2 號卷及奇美醫院病歷影本5 冊及正本1 冊、
X 光片10張等資料先後2 次送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，該審議委員會基於醫學知識及現行醫療常規就上開事項之鑑定意見亦均認為：㈠病人係一位急性骨髓性白血病的罹患者，此種病人免疫機能低下，在文獻上亦偶有合併肛門膿瘍的報告，其發生敗血症而致死的比例相當高。當病人門診時呈現肛門紅腫熱痛，醫師以肛門指診即可確定為肛門膿瘍，則給予切開引流以免病情惡化，此為一般門診常見的手術。一般而言，若病人在門診時若無皮下瘀青、牙齦出血等異常現象，不需像常規住院手術一般給予術前評估血液及肝腎功能。故不論病人有無合併白血病即時切開引流是適當處置，符合目前醫療常規。㈡由於醫師在5 月4 日門診時已經給予正確處置和引流肛門膿瘍。且5 月5 日依病歷記載醫師有處置傷口和出血，下午病人有發燒、畏寒及肛門劇痛現象，當時已有敗血症，病人本身免疫力降低，種種因素病人術後肛門感染難以獲得妥善控制，疾病進展十分快速所致，但病人延至5 月6 日深夜才去急診就醫，並非醫師未及時清瘡。㈢從病人5 月7 日之電腦斷層攝影看來，雖然肛門旁周圍有發炎及膿瘍現象，然未發現有嚴重骨盆組織壞死，因此除了做切開引流及清瘡術外，尚未達需做骨盆腔膿瘍廣泛清瘡之程度。㈣從94年5 月7 日的電腦斷層影像確實發現有肛門旁發炎膿瘍，然其程度並不像一般所見的病例嚴重，醫師給予病人Flumarin及Tienam等抗生素已經相當廣效，至於何以未開具專一對抗厭氧菌藥物，則未有定論( 因尚無血液細菌培養結果) 。至於腎機能逐漸受損一天後即會診腎臟內科，難謂拖延，病人主要是因為敗血症造成循環失調致尿量減少、腎功能衰竭，當以控制感染為優先，而當敗血症血壓不穩時，血液透析亦危險性很高，不宜施行。綜合整個案情看來，病人因為急性白血病併發肛門膿瘍以致敗血性休克，其本身為罕見病例，惟一旦罹患，死亡率即相當高，難謂有錯失醫療時機所致，即使病人轉院治療，以此病人病程發展看來亦難有康復的機會。依病歷記載，醫師曾於5 月8 日向病人家屬說明病人「病況危急，隨時有生命危險」。此有行政院衛生署95年11月8 日衛署醫字第0950216239號書函暨檢附之行政院衛生署醫事審議委員會編號第0000000 號鑑定書、10
0 年11月3 日衛署醫字第1000214736號書函暨檢附之行政院衛生署醫事審議委員會編號第0000000 號鑑定書在卷可按（見偵三卷第13至15頁、本院卷第155 至156 頁）。而行政院衛生署醫事審議委員會係依醫療法第98、100 條組成，所為鑑定係綜合治療過程之病歷、檢驗報告、醫學文獻，以及告訴人所具書狀意見，本於專業醫學知識及現行醫療常規，而為客觀事後審查所作，應無偏頗與不完備之處而足以採信，而其鑑定認被告2 人之醫療處置均屬適當，且均符合目前醫療常規，並無處置不當或錯失醫療時機之處，益證被告辯稱已盡治療之能事，並無業務過失等情，應可採信。
㈤公訴意旨雖認被告蔡宗志有對李政翰實施肛門部位切開引流
手術，本應注意對病患為血液功能評估，且能注意，竟術前未就李政翰血液功能先予以評估，術後當日亦未執行抽血檢驗予以分析，未能檢測李政翰前罹患急性骨髓性白血病，引發李政翰肛門周圍急性化膿感染之業務過失；被告謝宏濱有本應注意對病患於前日接受肛門部位切開引流手術，術前未為血液評估、術後未為血液檢驗，且能注意，竟未為詳細診斷，以防止惡化為福耳尼壞疽之業務過失。然依前所述，既被告2 人先後對於李政翰所為肛門部位切開引流手術及術後換藥及給予抗生素均依醫療常規進行，並無處置不當或延誤之情事，然病患李政翰因係急性白血病併發肛門膿瘍以致敗血性休克之罕見病例，一旦罹患，死亡率即相當高，且病程發展快速，均非被告2 人所能預見。再輔以法務部法醫研究所鑑定書記載解剖後顯微鏡檢查發現「㈩骨髓：骨髓細胞大量壞死血管：血管內出現許多異常且不成熟骨髓細胞。」，死因研判「死者因罹患急性骨髓性白血病，血液內出現大量異常不成熟骨髓細胞，導致扺抗病原菌之功能低下...」，故急性前骨髓細胞白血病為疾病無法回復持續惡化至死之要素，與醫師之作為無因果關係。據此，自難認被告2人有何業務過失。
㈥檢察官起訴書雖將臺灣臺南地方法院檢察署榮譽法醫師石台
平之鑑定報告、高雄榮民總醫院97年2 月12日高總管字第0970001377號函所檢附病歷資料查詢函覆表、成大醫院97年3月4 日成附醫外字第0970003538號函所檢附鑑定摘錄表等引為認定被告犯罪事實之證據，然查：
⒈石台平法醫鑑定報告部分：
上開鑑定結果雖認：福耳尼埃壞疽的死亡率在8%至67% 之間。其死亡率高的原因在於感染之進程非常迅速且病患往往合併其他問題。病患之存活與否，與積極之擴創有絕對的相關。糖尿病患、年齡過大或治療的時機延遲，其死亡率往往較高。Dr.Kaiser 及Cerra 曾報導，如果只作多處之切開引流及使用抗生素，其死亡率高達100%；若祇是有限度的切除壞死組織，則其死亡率亦高達75% ；若作積極之擴創，其死亡率則在10% 左右。這也就是說，唯有積極之治療，方能將可能產生的高死亡率降至最低。及本案死因為疾病，雖然醫院醫師不必負擔死亡肇因責任，但是明顯的診斷不足讓病患錯失診療的黃金時間，應認為有相當的醫療責任。至於有無達到法律上的疏失程度，有待檢察官認定等語（見偵三卷第29頁），然本件被告2 人並無處置不當之情形，已認定如前。
而石法醫之經歷、專長應在於病理學、法醫學，其主要工作應為死因鑑定，而非臨床診治病患，因其並非臨床專科醫師，亦無治療肛門膿瘍之經驗，故其鑑定意見應係本於醫學文獻及其所學，基於一般通案情形所提供之個人意見。是關於消化外科及急性骨髓性白血病方面之專業知識及現行醫療常規，應仍以具有該方面豐富臨床經驗之行政院衛生署醫事審議委員會團隊較為瞭解，應可認定。故關於被告2 人有無醫療過失之認定，自應以行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定結果，較為可採。且石法醫於其鑑定結論中雖提及被告2 人有診斷不足及延誤治療之情，但其於96年4 月19日偵查中到庭就其鑑定結果為說明時，經被告蔡宗志說明因李政翰於94年5 月4 日初診時僅有局部之症狀，故無法判斷李政翰係因急性白血病併發肛門膿瘍及有可能惡化為「福耳尼埃壞疽」之情形後，石法醫亦表示認同蔡宗志之說法，認初診時確無法判斷福耳尼埃壞疽，所以5月4日的門診被告蔡宗志不應該受苛責等語（見偵三卷第44頁）；至被告謝宏濱因當日未經傳喚到庭，故無從就其醫療處置當庭向石法醫為說明，而石法醫當日仍提及5月5日的回診沒有發現，是欠缺警覺等語，然依前所述，李政翰於5月5日門診換藥當時，亦無異常狀況足使被告謝宏濱得以判斷李政翰係因急性白血病併發肛門膿瘍及有可能惡化為「福耳尼埃壞疽」，依一般醫療常規，無需進行相關抽血檢驗，自不能認定其有診斷不當或延誤治療之情，均已如前述。故上開石台平法醫之鑑定報告，自不得採為不利被告2人之證據。
⒉高雄榮民總醫院病歷資料查詢函覆表部分：
上開病歷資料查詢函覆表雖載：肛門週圍膿瘍切開引流，基本上仍應歸類為小手術的一種。至於福耳尼埃壞疽應該是肛門膿瘍更嚴重、惡化的後續發展。如果是如此，檢視傷口即可發現，傷口會有紅、腫、熱、痛，擴展至會陰部或生殖器，甚至下腹部、鼠蹊部，尾骨部位等，隨細菌的種類不同，觸診可能出現氣泡音，病人會有發燒、虛弱、甚至出血、敗血症現象。因此任何從肛門、尿道、肛門周圍皮膚或骨盆腔內感染波及會陰部，外生殖器之筋膜、軟組織造成的壞死、破壞都可稱之為福耳尼埃壞疽，有經驗的大腸直腸外科或泌尿科專科醫師，做正確的診斷應該不難，治療除了切開引流，清除壞死組織外抗生素亦居必要，而且對抗嗜氧菌與厭氧菌的抗生素都要給予。病患如有急性骨髓白血病，其抵抗力很差1個小感染，都可能導致嚴重的後遺症，對這類病人做處理前一定要有良好的溝通與解釋，若是因肛門周圍膿瘍已經自行破裂，膿疽可以流出，儘量不要再做太積極的處置，而且處置前病患血液功能要先評估，否則一旦發生福耳尼埃壞疽，死亡率極高，處理福耳尼埃壞疽，切開引流的抗生素，絕對不可或缺，但因病人身體其他的問題，某些細節仍是要因人而異等語（見偵四卷第14、15頁），然其所謂「有經驗的大腸直腸外科或泌尿科專科醫師，做正確的診斷應該不難」，亦係在肛門膿瘍「檢視傷口會有紅、腫、熱、痛，擴展至會陰部或生殖器，甚至下腹部、鼠蹊部，尾骨部位等，隨細菌的種類不同，觸診可能出現氣泡音，病人會有發燒、虛弱、甚至出血、敗血症現象」時，才可能判斷已惡化為福耳尼埃壞疽，而依前所述，李政翰當時並無上開明顯之症狀，被告2人自無從為判斷，故上開病歷資料查詢函覆表尚不得採為不利被告2人之證據。
⒊成大醫院鑑定摘錄表部分：
上開鑑定摘錄表雖載：至於肛門膿瘍變成福耳尼埃壞疽（Fourner ’sgangrene ，以下簡稱FG）的機率並無法正確給予。通常在肛門手術、肛門感染或是免疫力不好的病人較易發生，而且在以前死亡率很高。正因為如此，大家都會注意其變化，是否有⑴高燒⑵紅腫範圍擴散迅速⑶白血球及分化增加⑷血壓不穩定⑸電腦斷層可以提供很好的診斷。FG常有厭氧性的細菌，因此消除厭氧性細菌的抗生素是必要的等情（見偵四卷第18頁），然該院只在進開刀房手術時才會進行血液檢查，已如前述。且李政翰當時並無上開高燒、紅腫範圍擴散迅速、白血球及分化增加、血壓不穩定明顯之症狀，被告2 人自無從診斷肛門膿瘍已變成福耳尼埃壞疽，故上開鑑定摘錄表亦不得採為不利被告2 人之證據。
㈦又本院96年度訴字第851 號民事判決雖認定被告2 人應負侵
權行為損害賠償責任，惟綜觀其論據，係依據行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院97年2 月12日高總管字第0970001377號函示所載：「對於已罹患有急性骨髓白血病之病患，因抵抗力很差1 個小感染，都可能導致嚴重的後遺症，故儘量不要再做太積極的處置，而且處置前病患血液功能要先評估，否則一旦發生福耳尼埃壞疽，死亡率極高。」等語及臺灣臺南地方法院檢察署榮譽法醫師石台平鑑定結果認被告蔡宗志於94年5 月4 日對被害人李政翰病情之診斷有所不足等語，而得出「被告蔡宗志於94年5 月4 日執行肛門部位切開引流手術時，若有對被害人李政翰血液功能先予以評估或執行抽血檢驗予以分析，自能有時機為適當之處置以防杜福耳尼埃壞疽之發生」及「被告蔡宗志術前、術後未為被害人李政翰為血液檢驗，以資發現被害人李政翰是否可能致生福耳尼埃壞疽，亦未積極性同時投以抗嗜氧菌與厭氧性細菌之抗生素，以資防杜福耳尼埃壞疽之發生。」之結論。然依前所述，由李政翰於94年5 月4 、5 日，甚至同年月7日之臨床症狀，均無從判斷李政翰係罹患急性骨髓白血病之病患，甚至李政翰及家屬迄案發之前亦均不知李政翰罹有白血病，自亦無從由病史之詢問知悉李政翰有隱藏性之疾患，是以依李政翰之臨床症狀，實與一般肛門膿瘍之病患無異，被告蔡宗志、謝宏濱自無可能違反醫學常規而對李政翰為異於其他病患之處置，包括進行對於一般門診手術病患所無須進行之抽血檢查，其理甚明。故本件檢視被告2 人是否有醫療過失，本應以渠等對於病患李政翰診斷當時之情節，李政翰之臨床症狀及現行醫療常規為標準以判斷被告2 人有無能注意而不注意之情事，而不應以事後已知悉李政翰係罹患急性骨髓白血病而併發肛門膿瘍，即以罹患急性骨髓白血病而併發肛門膿瘍病患之處置方式，作為檢視被告2 人是否已盡注意義務之標準，而苛責被告2 人未盡注意義務，故上開民事判決所持意見，應無可採，且無拘束本院判決之效力。
㈧至檢察官雖聲請傳喚證人即告訴人許淑惠、石台平法醫師到
庭；辯護人雖聲請傳喚證人金台明醫師到庭，然本件被告2人並無業務過失之情，均已說明如前。而李政翰於94年5 月
5 日換藥時是否有出血之情況，並不影響本案之認定，自無傳喚許淑惠到庭之必要。另證人石台平法醫已出具鑑定報告，又其前於96年4 月19日偵查中即已到庭說明其鑑定報告之內容，且本院業已說明不採其鑑定結果之理由如前，故亦無再行傳喚石台平法醫之必要。至證人金台明醫師之意見，雖經檢察官否認該諮詢意見職務報告之證據能力，但本件業已認定被告並無業務過失，與金台明醫師先前表示之意見並無不同，且本件已先後經行政院衛生署醫事審議委員會為2 次鑑定，故亦無再傳喚金台明醫師諮詢其意見之必要，均附此敘明。
六、審酌上開證據資料結果，本院認依被告2 人當時之注意能力，被告對李政翰所進行之相關醫療處置至及開立藥物，均為醫療上正當行為，尚難認被告有何過失行為，自難以刑法上之業務過失致人於死罪相繩。此外復無其他確切證據足以證明被告確有業務上過失致人於死之犯行，本件尚乏積極證據足以證明被告犯罪，揆諸上開判例意旨及說明，即應為被告無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官薛雯文到庭執行職務。
中 華 民 國 101 年 1 月 9 日
刑事第三庭 審判長法 官 卓穎毓
法 官 施介元法 官 曾子珍以上正本證明與原本無異如不服本判決應於收受本判後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官 陳鈺翰中 華 民 國 101 年 1 月 12 日