臺灣臺南地方法院刑事裁定 106年度聲判字第67號聲 請 人 王逸琳代 理 人 黃金龍律師被 告 李可弘
鄭幸子黃聿君鄭意真上列聲請人因告訴被告業務過失致重傷害等案件，不服臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長駁回再議之處分（106年度上聲議字第1605號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主 文聲請駁回。
理 由
一、聲請意旨略如附件所示。
二、按「告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後十日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判」、「法院認為交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之」，刑事訴訟法第258條之1、第258條之3第2項前段分別定有明文。
三、本件聲請人即告訴人以被告李可弘等四人涉犯刑法第284條第2項後段業務過失致重傷害罪嫌，向臺灣臺南地方法院檢察署檢察官提出告訴，經該檢察署檢察官於民國106年9月4日以105年度調醫偵續一字第1號、105生度調偵續二字第1號為不起訴處分後，聲請人不服，聲請再議亦經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長於106年1月20日以106年度上聲議字第1605號認再議為無理由而駁回再議，聲請人於106年10月25日收受該駁回再議處分書，嗣於106年11月2日委任律師向本院聲請交付審判，此有臺灣高等法院臺南分院檢察署送達回證（見該上聲議卷第83頁）及交付審判狀上所蓋本院收狀日期戳可稽，故本件聲請於法尚無不合。
四、按刑事訴訟法第258條之1規定，告訴人得向法院聲請交付審判，此係對於檢察官不起訴或緩起訴裁量權制衡之一種外部監督機制，此時，法院僅在就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權。依此立法精神，同法第258條之3第3項規定：法院就交付審判之聲請為裁定前，得為必要之調查等語，其所謂得為必要之調查，係指調查證據之範圍應以偵查中曾顯現者為限，不可就新提出之證據再為調查，亦不可蒐集偵查卷以外之證據，否則將與刑事訴訟法第260條之再行起訴規定混淆不清（臺灣高等法院91年4月25日刑庭會議法律問題研討意見參照）。又法院於審查交付審判之聲請有無理由時，除認為告訴人所指摘不利被告之事證未經檢察機關詳為調查或斟酌，或不起訴處分書所載理由違背經驗法則、論理法則或其他證據法則者外，不宜率予交付審判（法院辦理刑事訴訟案件應行注意事項第134條參照）。至上開所謂告訴人所指摘不利被告之事證未經檢察機關詳為調查，係指告訴人所提出請求調查之證據，檢察官未予調查，且若經調查，即足以動搖原偵查檢察官事實之認定及處分之決定，倘調查結果，尚不足以動搖原事實之認定及處分之決定者，仍不能率予交付審判。
五、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實，刑事訴訟法第154條第2項定有明文。再事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；而認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論是直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信為真實之程度者，始得據為有罪之認定；又告訴人之告訴，本以使被告受刑事訴追為目的，故其陳述是否與事實相符，自應調查其他證據，以資審認，苟其所為攻擊之詞，尚有瑕疵，則在此瑕疵未予究明以前，即不能遽採為斷罪之基礎（最高法院29年上字第3105號、30年上字第816號、40年台上字第86號、52年台上字第1300號、69年台上字第1531號及76年台上字第4986號著有判例意旨參照）。
六、本件聲請人（告訴人）告訴被告李可弘擔任詠馨婦產科診所之醫師及院長，被告鄭幸子、黃聿君、鄭意真則係受僱於該診所之護士，均為從事業務之人。聲請人王逸琳初次懷孕及生產，聲請人於97年9月26日上午7時30分許抵達詠馨婦產科診所後不久即至手術房內待產，期間聲請人不斷告知被告鄭幸子、黃聿君、鄭意真等醫護人員肚子疼痛，惟診被告鄭幸
子、黃聿君、鄭意真等診所護士均安慰此為正常現象，直至10時許，始對聲請人施打催生點滴，然聲請人腹部仍非常疼痛，被告鄭幸子、黃聿君、鄭意真卻僅告知可能是藥效還沒發揮等語，期間被告李可弘並無對聲請人為任何之醫療行為；且於10時許胎心音已產生異常，加上施打無痛分娩後竟發生更疼痛的狀況，被告李可弘應可判定胎盤早期剝離狀況，然被告李可弘竟仍然無所作為，且被告鄭幸子、黃聿君、鄭意真均隱瞞胎心音監視器未正常運作之事實。嗣於同日上午11時20分許，聲請人發現胎心音監視器之胎心音迅速下降，被告等應可發現係胎兒窘迫現象，然被告等仍未為任何處置。直至同日上午12時5分許，始由被告李可弘對聲請人緊急開刀手術，旋於同日上午12時13分許分娩出女嬰李品誼，然新生兒李品誼狀況不佳，於當日轉診至奇美醫院住院治療，於同年10月26日出院，然因被告等之不作為導致李品誼產生週產期缺氧（腦部中重度缺氧）、新生兒癲癇等不治之重傷害。因認被告等涉有刑法第284條第2項後段之業務過失致重傷害罪嫌云云。經檢察官訊據被告李可弘等4人堅詞否認有何業務過失致重傷罪嫌，被告李可弘於偵查中辯稱：所有圖裡，只有最後一張有心跳減速的情形，伊才決定開刀，如果其他張都是心跳正常的話，伊沒有理由決定開刀，其他的心胎音監視器的圖，心跳都是正常的，伊沒有理由必須剖腹。10點作無痛分娩時，即有監看胎心音紀錄，只是未記載在病歷上，所以正常的胎心音紀錄，不會全部都記載在病歷上，但會有監視器的紀錄，本件只是紀錄的紙上沒有時間，但是全程都有紀錄的，伊11時許接到電話通知後，從1樓跑到2樓，先看到心跳減速，再用超音波確認胎兒心跳未回復，立即就開刀等語；被告鄭幸子於偵查中辯稱：產婦的胎心音監測是由護理人員監測，胎心音監測器有警示功能，分娩紀錄表上0930、1132記載的胎兒監視器是指監測中，8：50記載胎心音次數與記載「胎兒監視器」，院內二個書寫方式都可以，代表胎兒監視器監視中，告訴人家屬反應胎心音下降時間點伊已經不確定是在11：32之前或之後，產房中間有一道扇門，伊在門外，是告訴人先生來通知伊表示心跳異常，伊就先過去看一下，然後通知被告李可弘，被告李可弘照超音波後就確定要開刀等語；被告鄭意真於偵查中辯稱：伊當日是協助宋儼惠醫師於10時許做無痛分娩注射，等宋醫師完成後，讓產婦平躺幫她裝上胎心音監視器，因胎兒監視器當時要拿掉，後來伊就下去門診了等語；被告黃聿君於偵查中辯稱：當天伊並非全程照顧告訴人，尚有其他病人要照顧，後來告訴人施行剖腹產手術時伊等有去幫忙，然於告訴人指訴胎心音下降時點，伊等實際上並未在旁做護理，亦不知情等語。
七、本件依據聲請人聲請交付審判所指訴之事項可歸納為以下幾點：1、聲請人於97年9月26日上午10時許，告知護理人員施打催生用藥後肚子有劇痛、變硬，護士們都沒有叫醫生，有無遲延治療？2、同日10時35分許，胎心音已達180下，醫生都沒來診斷，跟護士反應也沒用，同日11時20分許胎心音下降到60，被告是否可藉此診斷出已發生胎兒窘迫情形？3、如被告可藉由11時20分許胎心音異常情形診斷出胎兒窘迫，則被告遲至12時5分許方進行手術是否有疏失？4、被告李可弘於同日12時5分確診為胎兒窘迫症，決定馬上緊急開刀，當下就只需10分鐘內可以完成手術，卻進行30、40分鐘完成，有無疏失？5、醫事審議委員會、成大醫院之鑑定是否違背經驗法則、論理法則？經查，檢察官不起訴處分理由如下：
㈠被告等4人對於胎心音監視器之使用並未違反醫療常規，縱有違反亦與告訴人胎兒重傷害之結果間，欠缺因果關係：
⒈行政院衛生福利部（下稱衛福部）102年8月13日以衛部醫字
第1021680417號函檢附之行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號鑑定書（下簡稱第二次鑑定），鑑定意見十、一固指出「胎心音監視器之目的為監測子宮收縮及胎心音，期能發現子宮之異常收縮及胎兒窘迫之胎心音變化。至於醫師及護理人員應多久注意一次，應視產程之狀況；惟一般於30分鐘一次為原則，如有異常狀況，醫護人員應經由警告系統，迅速察覺」等語，惟衛福部104年12月1日以衛部醫字第1041669348號函檢附之醫審會第0000000號鑑定書（下簡稱第三次鑑定），鑑定意見十、一亦指出「依各醫院之規範不同，無論胎心音監視器是否設有警告系統，一般醫護人員會於一定時間內觀察胎心音監視器上胎心音變化情形，惟並無每30分鐘一定要觀察胎心音變化之規定，然一般於30分鐘1次為原則」等語，是醫審會就胎心音監視器應於30分鐘監看乙事是否屬醫療常規，前後鑑定意見不一，不能率爾擷取其支字片語，而未綜合審視鑑定意見。復經本署檢察官指定之鑑定人即國立成功大學附設醫院婦產科醫師張炯心於偵查中具結陳稱：胎心音監視器沒有一定的標準，有分持續性和間斷性的，若是正常的情況不會一直將胎心音監測器綁在身上，大概綁一個小時若正常就會讓產婦休息，大概過一個小時後會再去綁，但這不是絕對的，通常會看產婦及胎兒的狀況，由護理人員去執行，會出現如病歷上的胎心音紀錄值，並由護理人員判斷紀錄有無異常，若有異常會立即通知醫師，機器也會在異常時發出警訊等語。基此，就胎心音監視器應多久注意及監視乙節，在臨床實務上並無必然之規則或通則，第二次及第三次鑑定意見所提及之「30分鐘1次為原則」僅屬建議性質，尚難認此屬醫療常規，故縱被告等4人未於每30分鐘察看胎心音監視器1次，仍難憑此即遽認被告等4人具有過失。
⒉再者，經提示告訴人於案發當日之分娩記錄表及胎心音報告
，鑑定人張炯心於偵查中具結陳稱：胎盤早期剝離後發生庫弗萊爾氏子宮的結果，胎兒窘迫視情況而定，通常沒有開刀、剖腹產，不會發現庫弗萊爾氏子宮，只可以懷疑，但不能確定，胎兒監視器同時可以看子宮收縮跟心跳，子宮收縮太密且胎兒心跳減速時我們會懷疑是胎盤早期剝離。分娩紀錄表9：30至11：32到底裝多久看不出來，不能只看分娩紀錄表，通常要搭配胎心音紀錄的情況。該胎心音報告沒有時間，從編號1來看胎兒心跳是正常的，編號2時胎心音及收縮都正常，編號3的胎心音是可以接受的情況，但收縮已經模糊看不清，編號4的心跳也是正常範圍，收縮也看不清楚，編號5的前面3至5分鐘還沒有非常嚴重，但是後來心跳有減速得很嚴重，是比較嚴重的延長性減速，編號3的前面約7分鐘有出現一段心跳180，但後來就回到正常的心跳速率，若以這7分鐘即認為是胎兒窘迫伊認為很牽強，不能這樣直接說是胎兒窘迫等語，自此鑑定意見可獲知，在告訴人整個產程過程中，直至編號5胎心音紀錄紙時，醫師方觀察到且可合理懷疑告訴人可能出現胎盤早期剝離致胎兒窘迫的情況，至編號5胎心音紀錄紙出現胎兒心跳延長性減速之不正常現象，其時間是否遠早於被告於11時20分獲悉而決定採取緊急醫療行為時點則屬不能判斷，此節業經本署101年度偵續字第131號、101年度偵續一字第21號不起訴處分書論敘甚詳，因此客觀上並不能排除編號5胎心音紀錄紙是告訴人發生胎兒窘迫情況而需採取剖腹生產前，最後一張胎心音紀錄，而被告等4人於獲悉後既已採取適當處置（理由詳如後述），則告訴人斷然主張被告於案發當日9時30分至11時32分間，長達2小時未注意、察看胎心音監視器，致疏未發現甚早即出現之胎兒窘迫情況，未採取必要醫療作為，方發生重傷害結果乙節，其因果關係業經多次送請醫審會鑑定及訊問鑑定人，在客觀上顯然仍無法查明而應認不明確。
㈡被告當日11時20分許知悉胎兒窘迫後之醫療處置並無疏失：
衛福部99年5月18日以衛署醫字第0990207190號函檢附醫審會第0000000號鑑定書（下稱第一次鑑定），鑑定意見（四）指出「於11：20發現胎兒窘迫後，為請麻醉醫師準備麻醉、備血、為產婦消毒、導尿等術前準備，均需相當時間，故至12：05進行手術，尚難認有延誤。」；第二次鑑定同此結論（見該鑑定書十、鑑定意見六部分）；第三次鑑定之鑑定意見四指出：「依醫療常規，胎兒窘迫症之處置，初步為將產婦採左側臥姿勢，並給予氧氣，如胎兒窘迫情形未改善，則採取緊急剖腹產。」；經查，鑑定人張炯心於偵查中具結指出：一般我們在發現胎兒窘迫的情形，希望能在30分鐘內馬上進行手術，讓胎兒分娩出來，本件雖是40分鐘，但是在開業醫生的診所，以他們的人力及效率，伊覺得40分鐘還可以接受等語；鑑定人石台平於偵查中亦具結陳稱：伊同意於
11：20發現胎兒窘迫後而至12：05手術，這段時間不算延誤等語，是被告等人於11：20知悉胎兒窘迫狀況後，旋即按照一般婦產科診所具有之醫療水準、程序實施醫療行為，尚難認有何延滯之消極性疏失，或實施錯誤醫療行為之積極性疏失。
八、綜上所述，本件先後經檢察官送鑑定3次，雖理由之敘述不盡相同，但結果均相同，均認尚不足認定被告等人處理過程有過失，故自難認被告等在提供醫療服務時，有因漫不經心或學養不足等情形所造成行為之疏忽與結果。同時第3次負責鑑定之鑑定人張炯心醫師亦於偵查中具結指出「按照一般婦產科診所具有之醫療水準、程序實施醫療行為，尚難認有何延滯之消極性疏失，或實施錯誤醫療行為之積極性疏失。」等語。至於鑑定人即臺灣臺南地方法院檢察署榮譽法醫師石台平於偵查中固具結證陳：告訴人（聲請人）是第一胎的產婦，年紀還算輕，所有的產前檢查都正常，出生的胎兒體重正常，應該是發育正常，但是活力指數第一分鐘是1，第五分鐘是6，正常應該是10分，與預期落差太大，應該是在生產過程中有些問題，伊認為延誤是在11點20分之前，理由是7點30分至11點20分在病歷中是空白的，並不能因為沒有記載而認為沒有過失，積極證據就是小孩的情形，從10分掉到1分。因為胎盤剝離及形成血塊需要時間，所以認為是11點20分前就已經發生，但醫護人員沒有發現，也沒有記載，所以認定有過失等語。惟根據卷內所附胎心音紀錄，除第5紙有出現心跳延長性減速情況外，其餘紀錄均屬正常範圍，是鑑定人石台平之過失認定，實無客觀證據可資為佐，而是以胎兒出生後之活力指數反向推論，正確性已應存疑。再者鑑定人張炯心於偵查中具結指出：一般自然產的愛普格評分是9至10分，但有時也可能是5至6分，並不能說預期有這種結果，而以第5胎心音監視器的胎兒窘迫時間，從開始到結束是20分鐘，從胎心音監測中可看到已經減速，因為沒有持續監測，所以胎兒窘迫多久無法確實判斷等語，顯與鑑定人石台平上開鑑定意見有齟齬。何況，鑑定人石台平於本件所提出之意見書亦表示「本人同意醫審會0000000鑑定書第3頁
（四）『11:20發現胎兒窘迫，12:05手術，尚難認有延誤」等語，則在缺乏積極證據下即不能遽認本件胎兒出生時之活力係為1分即認被告等人未及早發現胎兒窘迫乃有業務過失！再參以鑑定人張炯心為醫學中心之婦產科專科醫師，其就生產此專業領域依理實較鑑定人石台平具有更豐富之知識及經驗，其所提出之鑑定意並未認被告等人有何過失，則在客觀證據不足的情況下，自不得逕予推論、歸責。揆諸刑事訴訟採行嚴格證明原則，是此部分之判斷應以鑑定人張炯心之意見較為可採。簡言之，不得以告訴人胎兒受有重傷害之結果以及生產過程之護理紀錄未記載之異狀，即率爾推認被告等人就告訴人胎兒窘迫情形有疏未注意之情，此種因果關係認定核與嚴格證明法則尚有不符。本件原檢察官之處分書及再議處分書，就被告等人是否涉有業務過失致重傷害罪嫌部分，已詳予調查偵查卷內所存證據，並敘明所憑證據及判斷理由，已如上所述。此外，遍觀全卷並無其他積極證據足認被告等人有聲請人指訴之犯行，在此情形下，本件檢察官認被告等人犯罪嫌疑不足而為不起訴處分並無不當；而駁回再議之機關，亦已敘述所憑之理由，且從形式上觀察，檢方之認定亦與經驗法則、論理法則或其他證據法則無相違之處。同時本院依職權調閱全卷審核結果，亦認本案並未存有應起訴之犯罪事實及理由，聲請人猶執前詞，聲請交付審判，其聲請為無理由，應予駁回。
九、依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文。中 華 民 國 106 年 12 月 21 日
刑事第四庭 審判長法 官 彭喜有
法 官 洪士傑法 官 鄭雅文以上正本證明與原本無異。
不得抗告。
書記官 李崇文中 華 民 國 106 年 12 月 21 日附件一【刑事交付審判聲請狀】為被告等人涉嫌業務過失重傷害等案件，不服台灣高等法院台南分院檢察署中華民國106年10月20日106年度上聲議字第1605號駁回再議之處分（原不起訴處分案號：台灣台南地方法院檢察署105年度調醫偵續一字第1號、105年度調偵續二字第1號不起訴處分），聲請交付審判事：
一、按不服上級法院檢察署檢察長再議無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判，刑事訴訟法第258條之1定有明文。次按聲請交付審判之裁定，法院應以合議行之。法院認為有理由者，應為交付審判之裁定，並將正本送達於聲請人、檢察官及被告。法院為前項裁定前，得為必要之調查。法院為交付審判之裁定時，視為案件已提起公訴，刑事訴訟法第258條之3第1項、第2項、第3項、第4項分別定有明文。查，聲請人於民國（下同）106年10月25日接獲首揭駁回再議之處分，該駁回再議處分書及不起訴起訴處分書所載理由，顯然違背經驗法則、論理法則及其他證據法則，未盡偵查調查之能事，遽為被告不起訴處分及再議駁回處分，認定事實，顯有錯誤，茲詳述具體理由如後，於10日之法定期間內聲請交付審判，合先陳明。
二、原告訴意旨略以：被告李可弘原係址設台南市○區○○路0段000號詠馨婦產科診所之醫師及院長，被告鄭幸子、黃聿君、鄭意真則係受僱於該診所之護士，均為從事業務之人。告訴人王逸琳初次懷孕及生產，預產期為民國97年9月26日，並前後於97年7月25日、同年9月12日、9月19日至詠馨婦產科診所產前檢查；告訴人於97年9月26日上午7時30分許抵達詠馨婦產科診所後不久即至手術房內待產，期間告訴人不斷告知被告鄭幸子、黃聿君、鄭意真等醫護人員肚子疼痛，惟診被告鄭幸子、黃聿君、鄭意真等診所護士均安慰此為正常現象，直至10時許，始對告訴人施打催生點滴，然告訴人腹部仍非常疼痛，被告鄭幸子、黃聿君、鄭意真卻僅告知可能是藥效還沒發揮等語，期間被告李可弘並無對告訴人為任何之醫療行為；且於10時許胎心音已產生異常，加上施打無痛分娩後竟發生更疼痛的狀況，被告李可弘應可判定胎盤早期剝離狀況，然被告李可弘竟仍然無所作為，且被告鄭幸子、黃聿君、鄭意真均隱瞞胎心音監視器未正常運作之事實。嗣於同日上午11時20分許，告訴人發現胎心音監視器之胎心音迅速下降，被告等應可發現係胎兒窘迫現象，然被告等仍未為任何處置。直至同日上午12時5分許，始由被告李可弘對告訴人緊急開刀手術，旋於同日上午12時13分許分娩出女嬰李品誼，然新生兒李品誼狀況不佳，於當日轉診至奇美醫院住院治療，於同年10月26日出院，然因被告等之不作為導致李品誼產生週產期缺氧（腦部中重度缺氧）、新生兒癲癇等不治之重傷害，被告等皆涉有刑法第284條第2項後段之業務過失致重傷害罪嫌。
三、本件前經台灣台南地方法院檢察署「99年度偵字第8877號」第一次不起訴處分、「100年度偵續字第51號、101年度偵字第791號」第二次不起訴處分、「101年度偵續一字第21號、101年度偵續字第131號」第三次不起訴處分，均嗣經聲請人聲請再議，由台灣高等法院台南分院檢察署發回續行偵查，合先陳明（證1)。
四、本案原台灣台南地方法院檢察署106年9月4日以「105年度調醫偵續一字第1號、105年度調偵續二字第1號」第四次不起訴處分及台灣高等法院台南分院檢察署106年度上聲議字第1605號駁回再議之處分（證2），理由略以：本件醫療行為分別經行政院醫事審議委員會國立成功大學醫學院附設醫院鑑定，彙整鑑定意見：
（1）依聲請人於詠馨婦產科診所之病歷資料所付編號（1)至（5)子宮收縮心音監視紀錄單，僅編號（5）可看出胎兒心跳異常，其餘均無法看出胎兒窘迫，亦無法單獨據以診斷為胎盤早期剝離；且依病歷資料所附之胎心音記載及子宮收縮圖，可判定係為催生後之正常陣痛，則被告等人未能依此監視數據或圖形，及早判斷出聲請人胎盤早期剝離、胎兒窘迫之情形，實難謂有何業務上之過失。
（2）胎心音監視器，縱使未每隔30分鐘趨近監看數據，如有異常狀況，經由警告系統，應可迅速察覺，而且產婦如進行無痛分娩或下床走動，一般都會中斷，故胎兒窘迫之情形，無法由胎心音監視器予以防止，則被告等人是否確實每隔30分鐘趨近監看胎心音監視器數據，與聲請人之女因胎兒窘迫症而受有重傷害之結果間，亦無因果關係。
（3）被告等人發覺胎心音異常後，於同日12時05分為聲請人進行剖腹產手術，難認有延誤。
關於台南地檢署法醫師石台平之鑑定意見尚有不足，與其他機關（構）、成大醫院鑑定人張炯心不同之結論，難採為被告等人不利之認定云云。
五、聲請人本件聲請交付審判之意旨：
(一）關於原台灣台南地方法院檢察署106年9月4日以105年度調醫偵續一字第1號、105年度調偵續二字第1號第四次不起訴處分及台灣高等法院台南分院檢察署106年度上聲議字第1605號駁回再議之處分理由認定，認事用法，顯有錯誤，茲將具體理由，敘之如後。
(二）茲先將本件告訴人97年9月26日早上求診及其後病況發展之時序，說明如下：
7：30在家羊水已破。
7：50到被告婦產科求診，反應羊水已破，由護士就安排在待產
室測胎心音，測完就叫告訴人到房間休息。(參證3第1頁）
9：30護士帶告訴人到開刀房測胎心音。
10：00被告李可弘醫生說只開一指半，叫護理人員先打催生點滴
（宮縮藥：催產素）。然剛打沒多久肚子就劇痛，肚子變得很硬，像石頭一樣，向護士反應，她們都沒有叫醫生，說這是正常現象。
10：30告訴人繼續向護士與麻醉師反應肚子還是很痛，麻醉師就
在告訴人的脊椎打了無痛分娩，就又離開。可是打了無痛分娩後還是很痛，向護士反應，護士說可能藥劑比較少，忍耐一下，待會就好了，醫生也都沒有來診斷。
10：35胎兒胎心音顯示心搏（跳）過速持續飄到180下（參證3第
3頁）
11：00告訴人表示肚子真的很痛，護士就說可能藥效還沒發揮，
就又離開，從10點到11點這段時間，醫生都沒有來診斷，跟護士反應也都沒用。
11：10護士讓告訴人先生進入手術室陪產，告訴人表示很痛很不舒服。
11：20告訴人等看到胎心音降到60，告訴人之夫立即找護士，護
士跟麻醉師一同進手術房，未做任何診斷，只不斷搖產婦的肚子，僅稱『可能是胎心音監視器掉了』、『可能胎心音監視器比較舊』（按：如果監視器掉了，應該是測不到任何胎心音）
11：40這段期間胎心音一直不正常，有時測不到，有時都還是
60~70，被告醫生也都沒有來診斷，護士與麻醉師覺得是機器老舊，要去找另一台新機器，過了一段時間後回來說新機器已經有人使用，就繼續搖肚子，但是胎心音還是不正常，這段時間醫生還是都沒有來。
11：55護士與麻醉師就去推一台超音波機器來照，操作超音波機
器照肚子後，當時看到護士與麻醉師馬上表情慌張，告訴人覺得情況很不尋常，詢問狀況怎麼了，只見護士驚慌離開手術房，這時候才看到醫生來，也沒告知什麼情況，只說需要馬上開刀。
12：05緊急剖腹!
12：13胎兒抱出，ApScore是1分，急救後6分，插管緊急送到奇美加護病房。
(三）關於胎兒窘迫症，會導致胎兒生產過程中導致腦部缺氧，故醫療人員應隨時注意，即時採取剖腹產急救，缺氧時間越久，腦部傷害就越大（舉例言之，腦部缺氧10分鐘與30分鐘的傷害，必有不同），此為醫療人員職務上所明暸，且為一般人甚為明白之理。查，李品誼發生胎兒窘迫症，在告訴人先生11點20分鐘發現胎心音掉到60通知醫護人員之前，即已發生多時，而被告李可弘等人遲於12點05分緊急取剖腹產，於12點13分完成手術（前後不到10分鐘），已延誤病情多時，造成李品誼長期腦部缺氧導致中重度缺氧、新生兒癲癇等不治之重傷害，為本案確定之事實，在在可證被上訴人醫護人員確實有遲誤醫療行為之過失，且與本件結果之發生間，有相當因果關係。查：
1.有關胎兒之胎心音之資料前後共有2份（即證3及證4），第1份第3頁（即證3第3頁）雖然沒有顯示時間，但從前2頁的時間，甚至與第2份（即證4）時間交叉比對，即可勾稽確知此時間可以算出當時10點35分的情形，胎兒胎心音已顯示心搏（跳）過速持續飆到180下之事實，此狀況顯示當時胎兒心臟供氧急促，已有新的病況發生，蓋此為本件胎兒窘迫症狀之最早可發現之前兆（按：被告所呈該份資料，刻意將該時間掩飾。
2.法醫研究所（石台平法醫師）之鑑定意見第三點「（四）解讀」第3點：「…但由胎兒已嚴重缺氧及胎盤（多量）血塊研判，於07：30~11：20之觀察記錄空白時段已經出現窘迫，應認為醫療怠於觀察及記錄，視為應注意而未注意之疏失。」「醫護應該很有機會發現並阻止惡果」等情，至為正確，在在可證被上訴人醫護人員確實有遲誤醫療行為之過失，且與本件結果之發生間，有相當因果關係）。而第二份胎兒之胎心音資料，是有顯示時間，查11點20分告訴人等看到胎心音降到60下（參證4），依據該資料顯示早在11點05分時，胎兒之胎心音持續下降，11點20分開始下降到60下，顯示胎兒狀況急速變化。依前開所述，自10點35分胎兒胎心音顯示心搏（跳）過速持續飆到180下，到11點20分告訴人等發現開始下降到60下，此段時間，全部醫護人員，均未隨時注意胎兒胎心音之變化，致有本件胎兒出生過程發生腦部中重度缺氧、新生兒癲癇等不治之重傷害（詳後述）。然原檢察官並未理會告訴人所提出之不利被告等之資料，僅以被告單方面之辯稱，率為不起訴處分、再議駁回處分，顯有違誤。
（四）按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，醫師法第十一條第一項前段定有明文，即醫師對病患有親自診察及治療之義務；再按醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針及預後情形，醫療法第八十一條定有明文，是以醫師對病人診察、治療時，有向病人告知病情、治療方針及預後情形之義務，故醫師於診治過程中有發現病症並告知病人令其儘速就醫、並採取必要醫療方針之義務，並不以求診之疾病為限。質言之，醫（師）護(理）人員，尤其是醫師，須對求診病人，隨時注意其病況之發展，並及時予以適當之醫療處置，此為被告等人之義務之所在。查，本件胎兒出生過程發生腦部中重度缺氡、新生兒癲癇等不治之重傷害，為明確之事實，顯示告訴人在被告診所生產過程中，確實發生醫療上延誤之問題，合先陳明。查：
1.按實務上，台灣台北地方法院98年度醫訴字第7號刑事判決判示，醫生為從事醫療業務之人，本應注意，依醫療常規，對於病患應經常迴診以密切注意觀察病患之病情變化，並隨時給予處置，而依當時情形並無不能注意之情事，未主動迴診病患，亦未查看護理紀錄，致其未能在病況變化當時，即刻檢查、會診，早期發現、治療病患之病情，延誤病情，而任令病患的病情惡化，迨於發現病症完全呈現，其生命並已出現急迫危險之情況，始會診醫師，但已為時已晚，其本件醫療之作為確有違醫療之常規，並與病患之死亡有相當因果關係。其消極不為適當的醫療行為，不合於醫療常規，其消極不為必要作為之過失，導致被害人無法即時獲得必要之醫療治療，因而喪失寶貴之生命，顯有業務過失。該案件二審台灣高等法院100年度醫上字第6號刑事判決更判示：「…被告亦自承：檢傷一級留觀，30分鐘看一次是醫院內規等語（偵續第550號卷第66頁），並衡諸常情，一般病人捨門診而至急診，大都是在病情緊急且不穩定、不明確之情狀，實有待醫師定時迴診觀察，故尚不得因病人身上有裝監視器，就驟認被告無迴診之必要，而免除被告迴診之義務。又該兩份鑑定均先認為被告應儘快請其主治醫師診斷，並會診心臟內科醫師，而被告僅採取「被動保守」之觀察措施，而「延誤」處置上應早期使用相關藥物治療之時間，意謂被告有處置上之疏失，然何謂「被動保守」？如何「延誤」？鑑定書均未具體載明。而鑑定書最後又認被告資淺經驗不足，是否可歸責，仍有商榷，顯就被告是否究責之認定，前後論述已有所矛盾。且醫療過失係包括醫師在提供醫療服務時，因漫不經心或學養不足等情形所造成行為之疏忽與結果；醫師之注意義務原則上是以一般醫師水準為判斷之基準，然若醫師限於設備或專長，而未能提供病患較佳之醫療服務時，其應即為轉診，醫師不得再以一般醫師注意水準，抗辯其並無過即失，故上揭鑑定意見以被告之經驗不足，判斷被告無須歸責，而顯與法律上過失之評價不符，故本院就該兩份鑑定書均不採用，均無足憑此為被告有利之認定。
」
2.查，依本件醫審會第二次鑑定意見（一）表示：「胎心音監視器之目的為監測子宮收縮及胎心音，期能發現子宮之異常收縮及胎兒窘迫之胎心音變化。至於醫師及護理人員應多久注意一次，應視產程之狀況；惟一般於30分鐘一次為原則，如有異常狀況，醫護人員應經由警告系統，迅速查覺，李可弘醫師或院內護士在正常狀況下，應可以察覺異常狀況。」再參該鑑定意見（六）前段：「依病歷記錄記載，無法判斷李可弘醫師與院內人員是否隨時監看胎心音顯示器。」在在顯示，被告醫師及護理人員等人，並未隨時監看本件胎心音監視器，反而是告訴人及先生在11點20分看到胎心音降到60通知護士人員，被告等人已違反上開醫理，致其未能在本件病況變化當時，即刻檢查，早期發現本件胎心音之異狀、胎兒窘迫症、治療病患之病情，延誤病情，而任令病患的病情惡化，迨於發現病症完全呈現，並已出現急迫危險之情況，導致病患無法及時獲得必要之醫療治療，遲延剖腹產，胎兒李品誼因此受有腦部中重度缺氧、新生兒癲癇等不治之重傷害之結果，即其消極不為必要作為之過失，兩者間有相當因果關係，至為明確。(按：此外，從該醫審會第二次鑑定意見第（四）點（6）稱：「醫護人員是否延遲至35分始前來觀察胎心音變化，因病歷紀錄未記載，故無從判斷。」第（五）點：「病歷紀錄所附之胎心音監視圖，並無數據可明確判斷子宮收縮過強之異常。子宮收縮之劑量及次數，所附之病歷紀錄並未記載，一般子宮收縮劑給予都依臨床指引，出現胎兒窘迫時，一般子宮收縮劑都應停藥。本案病歷紀錄均無相關紀錄，是否有疏失，無法認定。」從相關病歷紀錄闕漏，顯示，被告醫護人員在提供本件醫療服務時，確實漫不經心，任令病患的病情惡化，迨於發現病症完全呈現，並已出現急迫危險之情況，導致病患無法及時獲得必要之醫療治療。甚至，在本案案發之後，辯稱胎兒監視器上的時間，提早30分云云，事後刻意掩飾症狀發生之時間，更明證被告醫護人員在提供本件醫療服務時，確實漫不經心，或學養不足等情形，渠等行為所造 成之疏忽與結果，確有醫療過失，至明）
3.原鑑定及不起訴處分、再議處分書稱，從11點20分發現胎兒窘迫後，皆需相當時間，故至12點05分進行手術，難認有疏失云云，只是說明在全無任何準備，突然症狀發生，至完成手術的可能合理時間，這是推理，但並不符本件事實背景。查，本件被告李可弘於12點05分到場觀察胎心音監視器，確診為胎兒窘迫症，決定馬上緊急開刀，並於12點13分取出胎兒，本件事實，當下就只需10分鐘內就可以完成本件手術之事實，並無需30分、40分完成開刀剖腹產之事實。故其最後推論意見，自相矛盾，偏袒醫護人員。詳言之：
（1）依該第二次醫審會鑑定意見（四）（5）所稱：「編號（4）所示胎兒窘迫心音紀錄12：00後僅有1-2分鐘仍有胎心音紀錄，胎兒娩出為12：13，此種情形係有可能。」等情，即可顯示，當下就只需10分鐘內就可以完成本件手術之事實。
（2）依台南地檢署第二次不起訴處分書所載：「麻醉師宋儼惠於偵查中亦證稱：於中午12點左右被通知要剖腹，因為告訴人先前已做無痛分娩之準備，身上已留有硬脊膜外導管，於是就用該導管進行麻醉做剖腹手術等情」（第4頁第10行），而12點13分完成分娩等情，顯見對於本件胎兒窘迫症狀，被告等人在進行必要緊急處理之手術，可以在短期間（10分鐘內）而可以完成剖腹產而將胎兒取出完成。
已顯示，此項準備緊急剖腹產之處置時間（黃金時間）只需此一時間（10分鐘）。
（3）故，原不起訴處分、再議處分書反於前開事實，而以無事實根據的的推理（需30分、40分完成開刀剖腹產），推翻本件事實（只需10分鐘內就可以完成），而以此就作為被告並無延誤而無醫療過失之認定，遽為被告不起訴處分及再議駁回處分，認定事實，顯有錯誤，顯然違背經驗法則及證據法則。（按：腦部缺氣時間，10分鐘或長達30、40分鐘，其結果一定不同）
4.綜上所述，本件胎兒李品誼出生過程發生胎兒窘迫症，經本件被告醫師緊急剖腹產，但仍受有腦部中重度缺氧、新生兒癲癇等不治之重傷害，插管緊急送奇美加護病房，此為明確不爭之客觀事實，顯示告訴人在被告診所生產過程中，確實發生醫療上之問題，而此問題之發生，乃因被告醫師及護理人員等人，違反醫理，並未隨時監看本件胎心音顯示器（而是告訴人及先生在11點20分看到胎心音降到60通知護士人員），致其未能在病況變化當時，即刻檢查，早期發現本件胎心音之異狀、胎兒窘迫症、治療病患之病情，延誤病情，而任令病患的病情惡化，迨於發現病症完全呈現，並已出現急迫危險之情況，導致病患無法及時獲得必要之醫療治療，遲延剖腹產，胎兒李品誼因此受有腦部中重度缺氧、新生兒癲癇等不治之重傷害之結果，即其消極不為必要作為之過失，兩者間有相當因果關係，至為明確。
（五）關於被告醫師及護理人員等人，違反醫理，並未隨時監看本件胎心因顯示器，可從行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定之意見，提出多項被告診所病歷記載闕漏，而無法判斷之事項，即為明證。諸如：「本案所給予oxytocin藥物為助痛藥物，亦是為增加子宮收縮而使用，惟因病歷上對於產婦之產程（包括先露部之高度、破水狀況、子宮頸之擴張程序及變薄程度等）並未記載，故無法判定是否需用此助痛藥物。（二)依所檢附之所有胎心音紀錄，均未明示時間，惟依所附子宮收縮胎心音監視紀錄單（Tococardiometry)，有一部份可診斷為胎兒窘迫，但並無法單獨據以診斷為胎盤早期剝離。胎盤早期剝離之診斷需配合臨床徵候，如腹部僵直、陰道出血等，但上開臨床徵候，在病歷中並無描述。（三）由於子宮收縮胎心音監視紀錄單並未明示時間，雖由檢附之子宮收縮胎心音監視紀錄之部分紀錄，可以診斷為胎兒窘迫，但胎兒窘迫發生於何時間及持續多久，尚無法判定。」。應說明者有四：
1.前開醫審會鑑定表示，在生產過程中，確實發生足以發生本件胎兒重傷害之胎兒窘迫病狀。雖該醫審會鑑定，然該病症發生於何時間及持續多久，以胎心音監視紀錄，無時間顯示，無法判定云云。然此部分，依前所述，有關胎兒之胎心音之資料僅證3第3頁沒有顯示時間，但此時間可以算出當時10點35分的情形，胎兒胎心音顯示心搏（跳）過速持續飆到180下（參證3），此狀況顯示當時胎兒心臟供氧急促，已有新的病況發生，蓋此為本件胎兒窘迫症狀之最早可發現之前兆。而第二份胎兒之胎心音資料，是有顯示時間，查11點20分告訴人等看到胎心音降到60下（參證4），依據該資料顯示，早在11點05分時，胎兒之胎心音持續下降，11點20分開始下降到60下，顯示胎兒狀況急速變化。
2.從前開醫審會鑑定之意見，提出多項被告診所病歷記載闕漏，缺乏病況發展等紀錄，已在在顯示被告醫護人員，確實在本件告訴人生產過程中，並未盡到醫（師）護(理）人員（尤其是被告醫師，該天早上都在門診），須對求診病人，隨時注意其病況之發展，並及時予以適當之醫療處置，此為被告等人之義務違反之所在。
3.依台南地檢署第二次不起訴處分書所稱：「麻醉師宋儼惠於偵查中亦證稱：於中午12點左右被通知要剖腹」，而12點13分完成分娩，顯見，對於本件胎兒窘迫症狀，被告等人在發現此一症狀後進行必要緊急處理之手術，可以在短期間（甚至，10分鐘內而將胎兒取出）完成。查：
（1）本件發現本件胎兒窘迫症狀，是在11點20分告訴人等看到胎心音降到60下已反應給護理人員，如依被告李可弘醫生所稱是11點40分發現胎心音之紀錄減速異常而緊急剖腹產云云，則在11點20分告訴人等看到胎心音降到60下反應給護理人員到11點40分，本案被告醫護人員，卻任何醫療行為都沒做、已有疏失。
（2）更何況，在稍早10點35分，胎兒胎心音顯示心搏（跳）過速持續飆到180下（參證3），此狀況顯示當時胎兒心臟供氧急促，已有新的病況發生，此為本件胎兒箸迫症狀之最早可發現之前兆，但從10點35分至11點40分，被告醫護人員未注意此一新的病況發生，已錯過救治胎兒窘迫症之黃金時間，因而導致本件醫療上之遲延，造成胎兒出生過程發生腦部中重度缺氧、新生兒癲癇等不治之重傷害之明確事實，顯示告訴人在被告診所生產過程中，確實發生醫療上過失，被告等人顯有應作為而不作為之疏失，至明。
4.關於成功大學醫學院附設醫院之鑑定意見稱：「最後一張胎心音紀錄紙上胎心音有不正常之胎心音減速情形。此張胎心音紀錄紙上有數分鐘非連續紀錄之情形，根據被告醫師及護理人員表示為孕婦側躺等醫療處置所致』、『依該胎心音表及病歷之記載，最後一張胎心音紀錄紙上胎心音有不正常之胎心音減速情形，因此懷疑胎兒有可能出現窘迫之情形。在此情況下採取緊急剖腹產手術確實符合醫療常規』」云云。然查：
（1）胎兒出現窘迫之情形，在此情況下採取緊急剖腹產手術，符合醫療常規，此一論點，並無異論。重點是醫護人員本有醫療上之義務，隨時注意胎兒胎心音之變化，是否胎兒出現窘迫之情形，此為本案之重點，蓋此為本案應作為義務開始違反之時點。而不是被告醫護人員何時發現或被告知胎兒出現窘迫之情形，否則，從被告醫護人員裝監視器，而不去查看有無變化，更能證明，被告醫護人員，疏於隨時監看胎兒胎心音'監視器''之義務，導致未能及時剖腹產，救治胎兒，致生本件重傷害之結果；更何況，本件病況變化之發現，是告訴人先生於11時20分看到胎心音降到60下告訴被告護理人員，而不是被告醫護人員隨時監看胎兒胎心音監視器，而發現，更可證明被告醫護人員，疏於隨時監看胎兒胎心音監視器義務之事實。
（2）再者，依據前開醫審會鑑定表示，在生產過程中，確實發生本件胎兒重傷害之胎兒窘迫病狀。然，成功大學醫學院附設醫院之鑑定意見，竟輕描淡寫，僅稱「最後一張胎心音紀錄紙上胎心音有不正常之胎心音減速情形。此張胎心音紀錄紙上有數分鐘非連續紀錄之情形，根據被告醫師及護理人員表示為孕婦側躺等醫療處置所致』、『依該胎心音表及病歷之記載，最後一張胎心音紀錄紙上胎心音有不正常之胎心音減速情形，因此懷疑胎兒有可能出現窘迫之情形』云云。然此一論斷，顯然與前開醫審會鑑定明確表示，在生產過程中，確實發生本件胎兒重傷害之胎兒窘迫病狀、且是在告訴人11點20分告知被告護理人員胎兒胎心音過低（60下）之事實時即已存在等說明不符（該醫審會之鑑定更提及「胎兒窘迫發生於何時間及持續多久，尚無法判定」，顯見該症狀之發生應該還要更早）。
（3）依前所述，胎兒窘迫病狀是持續發生且有先過高（180下）再降到過低(60下）的病狀發展，該項胎兒窘迫病狀顯然並非臨時產生，已有持續發生一段時間（此有前開醫審會之鑑定已提及「胎兒窘迫發生於何時間及持續多久，尚無法判定」等情可參），此一點，即顯與被告所辯稱「最後一張胎心音紀錄紙上胎心音有不正常之胎心音減速情形。此張胎心音紀錄紙上有數分鐘非連續紀錄之情形，根據被告醫師及護理人員表示為孕婦側躺等醫療處置所致』云云，顯然不符。況且，苟如被告等人上開所稱，屬於孕婦側躺等醫療處置反應，即應無如成大醫院鑑定所稱被告等人以『依該胎心音表及病歷之記載，最後一張胎心音紀錄紙上胎心音有不正常之胎心音減速情形，因此懷疑胎兒有可能出現窘迫之情形』之可能，顯見該成大醫院鑑定理由，前後已自相矛盾。
（4）查，行政院衛生署醫事審議委員會表示，在生產過程中，確實發生足以發生本件胎兒重傷害之胎兒窘迫病狀等，且依照胎兒胎心音紀錄，在稍早10點35分，胎兒胎心音顯示心搏（跳）過速持續飄到180下（參證3)，已顯示當時胎兒心臟供氧急促，有新的病況發生；且，依證4之監視紀錄，從11點5分開始，胎兒胎心音持續顯示心搏下降（並非如鑑定函稱非連續紀錄之情形），該項鑑定函稱亦顯與卷內證據不符，顯見已有不實不盡之處，不足採為本件判斷之基礎。該成大醫院之鑑定意見，對於10點35分至11點40分，被告醫護人員未注意新的病況發生，是否顯有應作為而不作為之疏失，竟故置至不論，僅僅以被告醫師所辯稱於11點40分發現胎兒胎心音顯示不正常，緊急開刀，在此情況下採取緊急剖腹產手術，符合醫療常規云云，至有違誤。
（5）綜上，在在顯見，成大醫院鑑定乃嚴重偏袒被告醫護人員(按：被告李可弘查悉曾擔任過該醫院婦產科醫師）。而上開成大醫院鑑定之鑑定人為張炯心，其在台南地檢署偵查庭到庭之證稱，乃在就其前開錯誤鑑定，自圓其說，自不足採。
（六）末查，原再議處分載稱：「於案發日上午9時多許，被告李可弘曾診視聲請人身體狀況，並為聲請人施打催生藥劑；於上午10時多證人宋儼惠曾評估聲請人身體狀況，並為聲請人作無痛分娩注射，之後證人宋儼惠與護士又再次檢視聲請人之身體狀況等情，應堪認定，則聲請人指摘被告等人自上午8時50分起至12時05分止，長達3小時均未觀看胎心音監視器之變化，亦為瞭解聲請人之子宮收縮及胎兒窘迫情形，似有誤會。…證人宋儼惠於案發日上午約10時40分許，為聲請人作無痛分娩評估時，曾監看聲請人之胎心音監視器數據，確認正常後，始為聲請人作無痛分娩注射等情」，「被告4人於聲請人待產過程中適時給予醫療照護，且發覺有胎兒窘迫之情形後隨即進行剖腹產手術，符合醫療常規，難認被告4人具有業務過失」云云。然查：
1.依照分娩紀錄表自8點50分後即無任何數據記載，該10點40分並無胎心音監視器的數據紀錄（證5），且該項證稱係第3次發回原台南地檢署續偵時，由前任檢察官傳訊到庭，始有該證稱，足證證人宋儼惠所證稱，乃事後配合被告之詞，並不實在。（按：證5之分娩紀錄表，有關9點30分及11點32分，僅紀載「胎兒監視器」等字，亦無任何數據之記載，與醫護人員病歷紀錄應有數據之醫療常規不符，可證當時被告等醫護人員，根本就無隨時監測胎心音監視器之變化）
2.再者，胎心音監視器有無胎兒窘迫症狀，是主治醫師在判斷，不是麻醉師宋儼惠判斷，怎跟無痛分娩之麻醉扯在一起？顯然違反經驗法則。
3.依法醫研究所（石台平法醫師）之鑑定意見第三點「（四）解讀」第四點明載：「四、詠馨婦產科診所病歷內容簡略，…，雖然醫審會第二份鑑定書多次說到『未記載無法判定責任』。但本人認為這些『無』並不能將所見之嚴重結果均歸責於母體。因為庫弗萊爾氏子宮的形成和胎盤剝離出血再凝成血塊都需要時間，換言之，醫護應該很有機會發現並阻止惡果。」查，被告等醫護人員未隨時監看胎兒監視器，亦未即時請求其他醫師支援或轉診至他其醫院，迨遲至12點05分於被上訴人李可弘觀看胎心音監視器胎兒胎心音變化之後，發現胎兒窘迫症，而才決定進行剖腹產，足認被告於本件剖腹產娩出李品誼之時程，有所延誤，其醫療處置有所疏失，至為明確。而被害人李品誼終因發生胎兒窘迫，缺氧時間過久，剖腹產娩出之時程有所延誤之疏失，造成產生腦部長期缺氧性病變，兩者間有相當因果關係。
4.依前所述，本件病況變化之發現，是告訴人先生於11時20分看到胎心音降到60下告訴被告護理人員，而不是被告醫護人員隨時監看胎兒胎心音監視器而發現，而被告李可弘於12點05分到場觀察胎心音監視器，確診為胎兒窘迫症，決定馬上緊急開刀，並於12點13分取出胎兒。更可證明被告醫護人員，疏於隨時監看胎兒胎心音監視器義務之事實，在在顯示，原不起訴處分及再議處分之認事用法，顯有錯誤。
六、綜上，婦女懷孕生產，病況不一，不明原因血崩或胎兒窘迫，所在多有，何況本件打催生針（是有風險的，參證5），被告醫護人員應對後續發展，注意產婦及胎兒，有無新的病況發生，蓋打催生針會引發子宮過度刺激，子宮收縮過度太強，正常子宮會有的放鬆不見了，因藥物改變了正常會有的放鬆形式，胎兒過度缺氧，造成永久性傷害，或死亡。為了怕會發生這種不幸的事件，醫療上就是裝上胎兒胎心音之監視器，監看子宮的情況有沒有過度刺激或是胎兒有沒有嚴重缺氧的情況（參證5)。蓋過度刺激的現象是收縮太頻繁每十分鍾發生超過四次以上。正常胎兒可以忍受的收縮為三至四次。強度在50-100mmHg，臨床上只要產婦打針後感到很痛，就要小心是不是壓力太強了，胎兒心跳持續180兩分鐘以上（正常心跳在120-160之間）是胎兒正常對缺氧的初期反應，缺氧時心跳會多跳幾下，以應付氧需要的不足。有打針時，更要小心是不是用藥反應太強了。若心跳只有60下持續兩分鍾以上表示，缺氧，胎兒已失去對缺氧的反應能力了，情況嚴重了。應快速處理只有趕快剖腹產才能救胎兒。雖然本件告訴人就診時，有裝上胎兒胎心音之監視器加以預防，但不是裝了就會沒事，而是應由被告醫護人員， 隨時注意病況之發展（按：被告李可弘醫師在門診時間）。本案，是告訴人先生於11點20分先發現胎兒心跳有問題，而不是被告醫護人員發現的，被告醫護人員遲於11點40分去觀看胎兒胎心音之紀錄，才緊急剖腹產，以遲誤黃金時間。蓋，正常的流程是產婦會將發生告訴護士，護士會將問題轉告醫生，醫生立刻處理，如果是這樣的話，就沒事了。本案，一定是這樣的流程出問題了，才會有悲劇的結果，此可從被告診所病歷資料，闕漏記載告訴人及胎兒病況之相關記載，即明。被告醫護人員機制的問題，產生本件悲劇結果，告訴人產婦沒有受過專業的訓練怎樣會看監視器，只有被告醫生或護士是專業人員要負責此等醫療行為不管是機制的問題、護士的問題、醫生的問題， 被告等人都應面對負責。此為導正醫護人員之正確觀念，然在本件不起訴處分書，完全看不到，此部分之調查或說明，在在顯見，檢察官認事用法嚴重違誤，顯然未盡調查之能事。狀請 鈞院鑒核，賜准裁定准予交付審判，以伸公義，俾符法治，至感公便。
〈證據明細及件數〉證1：台灣台南地方法院檢察署「99年度偵字第8877號」、「100
年度偵續字第51號、101年度偵字第791號」不起訴處分、「101年度偵續一字第21號、101年度偵續字第131號」不起訴處分(影本)各1份。
證2：台灣台南地方法院檢察署105年度調醫偵續一字第1號、105
年度調偵續二字第1號第四次不起訴處分及台灣高等法院台南分院檢察署106年度上聲議字第1605號駁回再議之處分書（影本）各1份。
證3：97年9月26日7點51分至11點之監視錄影紀錄（影本）1份。
證4：97年9月26日11點5分至12點5分之監視錄影紀錄（影本）1份。
證5：分娩紀錄表（影本）1份。
附件二【刑事交付審判補充理由狀】為被告等人涉嫌業務過失重傷害等案件，不服台灣高等法院台南分院檢察署中華民國106年10月20日106年度上聲議字第1605號駁回再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣台南地方法院檢察署105年度調醫偵續一字第1號、105年度調偵續二字第1號不起訴處分），續提交付審判補充理由事：
一、本案聲請人業於106年11月2日已具狀聲請交付審判在案。茲再補述交付審判補充理由如後，合先陳明。
二、本案曾經最後一次偵查的前任檢察官送法醫石台平鑑定，鑑定報告明確指出窘迫狀況累積很久時間才會造成照片上血塊深黑色的情形，被告醫生及護士確有延誤的業務過失。所以並不是被告遲誤黃金救治時間之後，有做緊急開刀，就可掩蓋醫生及護士應注意而未注意的業務過失事實，本案重點是醫生及護士已經先延誤黃金救治時間。查：
1.偵查中104年5月19日開庭，護士鄭幸子說出超音波是她及麻醉師在12：00一起操作，然後才去找李可弘。當天09：30-
11：30胎心音沒數據記錄，就是醫生護士都沒有留心觀察、記錄胎心音變化的證據！護士鄭幸子開庭講過，胎心音記錄表是有問題才需記錄，那麼胎心音記錄表最早記錄的時間是
07：50，所以等於07：50就有狀況了，這是護士鄭幸子說的。
2.被告李可弘曾任職成大醫院，與成大張炯心有過同事關係，所以，告訴人對張炯心的鑑定說法認為有偏袒被告李可弘的嫌疑，完全不能接受，對告訴人不公平。
3.本案送石台平法醫鑑定之刑事檢察官或因任期到期，案件轉換到新檢察官，新檢察官為何沒開過1次庭，完全採納立場偏頗的成大張炯心的陳述就直接判不起訴，告訴人完全不能接受，新檢察官有去了解她接手前1個檢察官的最後1次開庭內容嗎？因為104年5月19日開庭，護士鄭幸子說出超音波是她及麻醉師在12：00一起操作：然後才去找李可弘，表示麻醉師一直都在手術室，並不是麻醉師在警局的筆錄中說她是被通知才來到手術室的，所以與不起訴書上課準備開刀需要通知麻醉師、需要準備時間是完全不符的，還有超音波只有醫生可以操作，為何超音波是由麻醉師及護士操作呢？
4.104年5月19日開庭，被告的證詞對被告自己不利，法醫石台平的鑑定報告也對被告不利，胎心音記錄表09：30-11：30是空白表示醫生護士應注意而未注意，這也對被告不利……所以只要是對被告不利的證據，寫過不起訴書的檢察官及再議被駁回的檢察官都可以視而不見嗎？都可以強詞奪理的為被告脫罪嗎？那麼對告訴人有利的證據為什麼沒有被採納，為告訴人伸張正義呢？難道司法要被蒙蔽在醫界官官相護的情況下，來剝奪告訴人受害者的真實委屈嗎？不公平，太不公平了！懇請審理交付審判的法官，靜下心來，耐心，同理心的感受告訴人的遭遇，告訴人的孩子因為醫生護士的疏忽，領了1張極重度多重障礙的殘障手冊（證物），這是孩子及告訴人夫婦一輩子都無法復原的傷害，我的孩子要面對長期復健的辛苦，食衣住行浴廁上學都需要有人協助，我的孩子現在已經9歲了，不會講話、不會坐、不會走路、不能獨立生活，孩子及告訴人夫婦是多麼的無辜，一個家庭的人生全走了樣，就這樣被毀了，可是工作態度怠惰而傷害孩子的人都可以有恃無恐的逍遙法外，因為他們是醫生，是白色巨
塔，就可以官官相護，企圖用破綻百出的自圓其說、謊話連篇來蒙騙司法！醫生護士也是人，都有可能犯錯，但是當醫生護士犯錯時，請還受害者一個公道，一個道歉。再次懇請審理交付審判的法官，耐心，公正的了解告訴人案件，孩子及告訴人夫婦真的是無助的受害者！附件三【交付審判補充理由狀】為被告等人涉嫌業務過失重傷害等案件，不服台灣高等法院台南分院檢察署中華民國106年10月20日106年度上聲議字第1605號駁回再議之處分（原不起訴處分案號：台灣台南地方法院檢察署105年度調醫偵續一字第1號、105年度調偵續二字第1號不起訴處分），續提交付審判補充理由事：
一、首開不起訴處分及再議駁回處分認定之事實，顯有錯誤，嚴重忽視對不利被告等之事證，違反證據法則，至為失衡，業經告訴人檢具具體理由及事證，提出刑事交付審判之聲請，現由鈞院受理在案，合先陳明。
二、告訴人已歷於106年11月10日刑事交付審判補充理由狀、106年11月27日刑事交付審判補充理由（二）狀，補述理由在案，今再補述以下理由，附此敘明。查：
(一）被告李可弘本件診斷書已載明本件病症為胎盤早期剝離及胎兒窘迫症等情（參證6），原不起訴檢察官於理由，載稱沒有早期剝離的明確徵兆（第5頁），認事用法亦顯有重大瑕疵，前屢言及，合先陳明。
(二）今再依偵查卷資料（按：台灣高等法院台南分院103年醫上字第1號所調之偵查卷），茲將意見要點敘述如下：
1.依被告李可弘98年5月22日警訊筆錄，可見被告李可弘親自檢視聲請人王逸琳生產狀況之時點，只有「9點」及「12點」，並無於11：20到場檢視胎心音監視器之事實，反而遲於12點左右始到場觀視之前及目前胎心音監視器紀錄，才發現異常，而緊急決定採取剖腹產，已有遲延醫療之過失。而原檢察官不起訴處分書、再議駁回處分書及醫審會鑑定未查詳實，竟載稱，被告李可弘於11：20發現胎心音監視器已有異常，並立即準備開刀事宜，並無延誤云云，顯有錯誤，合先陳明。查：
⑴依被告李可弘警訊筆錄陳述：「王逸琳於民國97年9月26日
（預產期當日）早上因在家破水而於7時30分左右入院檢查，本人於門診前約早上9時親自檢查…」「約接近中午時間（由監視器圖形可知上午11時40分），胎兒心跳突然有減速（按：12點許到場才回溯觀看）…本人立即前往檢視（按：12點許），只見胎兒心跳持續減速乃胎兒窘迫之現象，立即囑咐在旁之麻醉師宋儼惠醫師及護理人員馬上改予以剖腹產，並當面告知產婦情況緊急必須立刻剖腹生產，本人於中午12時5分下刀，胎兒於12時13分分娩出，胎兒出生時…予以氣管內插管供給氧氣，小兒科謝宜蓉醫師亦在場予以急救診治，並同時通知救護車轉送奇美醫院。」等語（證7）。
⑵本件民事訴訟「台灣高等法院台南分院103年醫上字第1號
」103年5月21日準備程序期日，受命法官詢問被告李可弘：「為何當時麻醉師醫師在場？」時，陳稱：「因為聲請人王逸琳在10時多有做無痛分娩，是要麻醉科專科醫師來做。」（證8第3、4頁）顯見，麻醉科醫師在10點多已在產房待命，因應各項療程需要。依台灣台南地方法院檢察署（第二次不起訴處分）100年度偵續字第51號、100年偵字第791號不起訴處分書所載，偵查中麻醉師宋儼惠證述在中午12點左右被通知要剖腹產等情（第4頁第10行）。⑶顯見，被告李可弘於9點至12點之前，均未到場診視胎心音
監視器，係12點左右才到場診視，發現異常才立即採取緊急剖腹產之事實。故被告李可弘在偵查中，辯稱在11時20分時發現胎兒窘迫症，即請麻醉師準備，至12時5分許進行手術，無延誤之過失云云，與事實不符，亦無足採。
2.該「11點20分」，係聲請人李皇德之夫在11點20分看到胎心音降到60，緊急告知護，還不是護士自己去監看，而李可弘遲於12點許才去看胎心音監視器的紀錄，發現異常才立即採取緊急剖腹產。詳言之：
⑴被告鄭幸子於104年5月19日受偵查時，則陳稱：「…是先
生來通知我們表示心跳異常，…時間點不確定是11：32之前或之後…」，「李醫師照了超音波之後就確定要開刀了。」「印象中應該是在12點左右」（偵續二卷104年5月19日筆錄第5、6頁）。（證9)⑵根據證人麻醉師宋儼惠100年3月10日檢察官偵訊證人麻醉
師宋儼惠：「快到12時左右被通知要緊急作剖腹產」（偵續卷第51號第39頁）。
⑶依照證人宋儼惠98年6月3日警詢筆錄，10：40打完無痛分
娩，10幾分鐘後回來看產婦看到胎心音下降到60等情（證10)，表示11點以前胎心音就有顯示胎兒窘迫症的狀況了，符合法醫石台平的鑑定（三）胎兒窘迫狀況已經持續很久。
3.依第一次醫審會鑑定意見已顯示，聲請人在生產過程中，確實發生本件胎兒重傷害之胎兒窘迫病狀。雖該醫審會鑑定，然該病症發生於何時間及持續多久，以胎心音監視紀錄，無時間顯示，無法判定云云。本案的重點是胎盤早期剝離及胎兒窘迫，醫審會鑑定報告也提到從胎心音表的確有胎兒窘迫的狀況，但時間點不知道，但是由胎心音表可看出10：35已顯示心搏過速持續飆到180下之事實。查：
⑴證人石台平法醫師王逸琳醫療爭議案意見書（二）：本人
同意醫審會0000000鑑定書第3頁（四）「11：20發現胎兒窘迫，12：05手術，尚難認有延誤」。既然難認有延誤，意指可以及時處置而不致傷害母體及胎兒，即可預期新生兒評分即使無法得到10分，也應該有7、8分。而實況是女嬰只得了1分，應合理懷疑胎兒窘迫很長，即11：20詠馨醫護發現之前早已窘迫。可能的胎兒窘迫時間：（一）醫審會0000000鑑定書第3頁（4)「產婦王逸琳主張10：35胎兒心搏飆到180下…」。如是，這就是胎兒窘迫。（正常胎兒心跳110~160) (二）醫審會101508鑑定書第6頁最末行十、鑑定意見（四）（3)「胎心音上升至180次左右，造成這種情形之原因很多，例如：母體發燒、感染、使用安胎藥、胎兒窘迫…」。本案確定沒有前三個狀況，因此就是胎兒窘迫。（證11）故符合榮譽法醫石台平之鑑定意見第三點「（四）解讀」第3點：由胎兒已嚴重缺氧及血塊深黑色研判，於07：30~11：20之觀察記錄空白時段已經出現窘迫，應認為醫療怠於觀察及記錄，視為應注意而未注意之疏失。
⑵依前所述，證人宋儼惠一直都在院內，而且都在產婦王逸
琳旁邊，對照宋儼惠、鄭幸子、鄭意真的證詞都提到當天中午12點通知被告李可弘到場，李可弘的證詞也說他到場後有麻醉師在場，且由被告李可弘的開刀記錄表記載，當天中午12：05動刀，12：13取出胎兒，也表示麻醉師宋儼惠一直都在手術室，而且從決定開刀到下刀的時間，顯見只要5分鐘左右就可以完成開刀準備），所以並不是如醫審會鑑定報告中提到『於11：20發現胎兒窘迫後，為請麻醉師準備麻醉、備血、產婦消毒、導尿等術前準備，均需相當時間，故至12：05進行手術，尚難認有延誤』，可見醫審會的認知嚴重錯誤，胎兒窘迫已經缺氣很久了（按：依實際情形，從被告李可弘12點決定開刀、下刀到取出胎兒即12點13分，也只要13分），故即便11：20分發現（假設語氣），本件醫護人員11：20沒有"立即處置"，又持續怠惰了40分鐘到12點才發現再去立即處置，已延誤處置，絕對會對已缺氣中的胎兒造成巨大的傷害，這跟胎兒造成極重度多重障礙有絕對的因果關係。
（三）聲請人一再主張，被告醫護人員於9點至12點間已違反每30造成這分觀察胎心音監視器之醫療常規，已及時因應胎兒窘迫症發生的因應「緊急剖腹產」，且在10：35發現胎兒已產生窘迫之最早前兆，馬上生產，應即有避免新生胎兒之腦部中重度缺氧，而發生胎兒癲癇等症。甚至，其在
11：20時，聲請人李皇德已看到胎兒心音至60以下，立即找醫生及護士，'若此時立即剖腹產，於10分鐘左右完成剖腹產（按：依本件12點左右通知緊急剖腹產，12點05分下刀，12點13分產出），自得防止本件胎兒之傷害。對此，原檢察官均未進一步調查，而徒以被告李可弘在刑事及鈞院，辯稱在11時20分時發現胎兒窘迫症，即請麻醉師準備，至12時5分許進行手術，無延誤之過失云云，顯有違誤。