臺灣臺南地方法院刑事判決 107年度勞安訴字第1號公 訴 人 臺灣臺南地方檢察署檢察官被 告 千興不銹鋼股份有限公司兼代 表 人 葉碩堂共 同選任辯護人 黃厚誠律師上列被告因業務過失致死等案件，經檢察官提起公訴（106 年度偵字第13321 、19459 號），本院判決如下：
主 文千興不銹鋼股份有限公司犯職業安全衛生法第四十條第二項之違反應有防止危害安全衛生設備規定，致生職業災害罪，處罰金新臺幣陸萬元。
葉碩堂犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑肆月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
事實及理由
一、犯罪事實
㈠千興不銹鋼股份有限公司（址設臺南市○○區○○里○○路
○○○ 號，下稱千興公司）創始於民國67年10月，初期從事不銹鋼板剪裁、加工製造與買賣，資本額約10萬美金，嗣為因應市場需求，於81年5 月興建不銹鋼冷軋廠，並陸續擴建，於85年2 月成為上市公司，目前資本額約1 億美金，僱用13
1 位勞工，主要經營不銹鋼冷軋板生產製造，為職業安全衛生法第2 條第4 款所稱僱用勞工從事工作之事業單位；葉碩堂自78年間起擔任千興公司董事長兼總經理（除101 年5 月
1 日至103 年9 月30日係由葉碩堂女兒葉雅倫擔任董事長外），統籌、規劃、指揮管理千興公司之財務、業務、人事及該公司所設唯一冷軋廠內之各生產流程及設備添購，為千興公司之經營負責人，乃從事業務之人，亦與千興公司同為職業安全衛生法第2 條第3 款所稱之雇主。楊東益受僱千興公司擔任生管課技術員，主要工作內容為操作精軋機，並視排班狀況被調派操作捲紙機，為職業安全衛生法第2 條第2 款所稱之勞工。
㈡葉碩堂長期經營管理千興公司，應知悉廠內於93年間採購之
捲紙機為自動化機械，設置目的為將不平整之回收襯紙，以動力轉動輥及紙捲輥藉由張力將之捲取為平整之紙捲作為包裝鋼板使用，且為避免動力轉動輥與紙捲輥滾捲時襯紙偏離斷裂，從事捲紙機作業之員工，須手動隨時調整二滾輪間襯紙之位置，客觀上即可預見作業員工因近距離調整襯紙有不小心被該自動化機械捲入或夾住之危險，對於此等危害，本應注意設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等必要安全衛生設備，於員工進入調整襯紙作業區域時阻斷動力停止機械運轉，以防止員工遭捲入或被夾，又無不能注意之情事，竟未加注意設置，而提供未設置上開必要安全衛生設備之捲紙機予員工作業。嗣於106 年3 月28日21時50分許，員工楊東益操作該捲紙機從事捲紙、調整襯紙作業時，為貪圖一時之便，疏忽大意，貿然進入二滾輪間調整襯紙，未完全退出即扳動開關使紙捲輥與動力轉動輥閉合，不慎遭該運作中捲紙機之紙捲輥及動力轉動輥夾住，造成頸部壓傷，致頸椎骨折合併呼吸衰竭死亡。
二、證據能力之說明㈠按公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書，除顯有不可信
之情況外，得為證據，刑事訴訟法第159 條之4 第1 款定有明文。係因該等文書為公務員依其職權所製作，公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書，與其責任、信譽攸關，若有錯誤、虛偽，公務員可能因此擔負刑事及行政責任，且經常處於可受公開檢查之狀態，設有錯誤，易發現而予及時糾正，其正確性及真實之保障極高，是該等文書之製作，倘係於例行性的公務（職務）過程中，基於觀察或發現而當場或即時記載之特徵，其內容不涉公務員主觀之判斷或意見之記載，符合例行性、公示性原則，正確性甚高，雖屬傳聞證據，仍例外容許為證據（最高法院102 年度台上字第2130、1218號、101 年度台上字第5308號、99年度台非字第187 號判決意旨參照）。依職業安全衛生法第37條第3 項規定，勞動檢查機構接獲事業單位之雇主報告在工作場所發生職業災害時，應即派員檢查。又勞動檢查法第27條前段亦規定，勞動檢查機構對事業單位工作場所發生重大職業災害時，應立即指派勞動檢查員前往實施檢查，調查職業災害原因及責任。查本案勞動部職業安全衛生署南區職業安全衛生所（下稱勞動部南區職安所）製作之「千興不銹鋼股份有限公司所僱勞工楊東益於從事捲紙機作業時發生遭捲夾致死重大職災檢查報告書（下稱職災報告書），係勞動部南區職安所於106 年3月28日23時48分許接獲千興公司網路通報發生職業災害，依前開法律規定，派員於翌日（29日）前往災害現場進行檢查後，所製作之觀察紀錄，核屬公務員職務上製作之紀錄文書或證明文書。而該書面檢查報告雖係針對個案而為，但如遇有重大職業災害時，勞動部南區職安所依法即毫無例外必須製作此種書面檢查報告，堪認具有例行性，且勞動部南區職安所製作該書面檢查報告，乃係為探討勞工職業災害所以發生之原因及釐清相關責任，以資貫徹勞動法令之執行、維護勞雇雙方權益、安定社會、發展經濟（勞動檢查法第1 條參照），因此亦具有高度信用性，應認上開重大職業災害檢查報告書係刑事訴訟法第159 條之4 第1 款所指之文書，有證據能力（最高法院104 年度台上字第1524號判決意旨同此見解）。況勞動部南區職安所到場檢查人郭叡蓁（亦為該職災報告書之撰寫人）、林天成業於本院審理時到庭接受交互詰問（見本院卷二第108 至125 頁），無損於被告千興公司、葉碩堂之對質詰問權，被告千興公司、葉碩堂共同選任辯護人主張係審判外而執行業務之人所作成非例行性文書無證據能力云云，即有誤會。
㈡本件認定事實所援引之卷內其餘證據，提示當事人及辯護人
均同意其證據能力（見本院卷一第79至80、104 頁），關於傳聞部分，本院審酌該等審判外陳述作成當時之過程、內容、功能等情況綜合判斷，並無顯不可信、違法不當之情況，認具備合法可信之適當性保障；關於非供述證據部分，查無違反法定程序取得之情形，且均與起訴待證事實具關連性而無證據價值過低之情形，依刑事訴訟法第159 條之5 規定、同法第158 條之4 規定之反面解釋，皆有證據能力，得作為認定事實之判斷依據。
三、被告千興公司、葉碩堂均矢口否認犯行，併其辯護意旨略以：
㈠被告葉碩堂固為千興公司代表人（董事長），惟千興公司為
大型上市公司，廠區分設有辦公區及生產區，葉碩堂僅負責公司總營運決策工作，鋼捲相關生產作業是分層由工作場所負責人全權處理，對於職業安全衛生管理亦設有專職之工安室，工安室主管即被害人，基於公司分層負責概念，葉碩堂不是工作場所之負責人，非職業安全衛生法所規範之雇主、負責人。
㈡依證人梁育齊、黃文佑之證詞，接紙作業須在紙捲輥與動力
轉動輥閉合之狀態下作業，捲紙機之紙捲輥與動力轉動輥亦須扳動開關才能閉合，不會站在二個滾輪中間操作捲紙機，因為會危險，且捲紙機設有緊急按鈕可隨時停止機械轉動，以被害人操作捲紙機13年且身兼千興公司甲種職業安全衛生業務主管之工作經驗，不會半蹲於紙捲輥與動力轉動輥間作業，由被害人於事故發生前之106 年3 月21日在臉書發文「一通分手電話好想6 樓往下跳」，應係被害人「故意」鬆開紙捲輥與動力轉動輥進入二輥間，復啟動閉合開關，再「故意」半蹲讓紙捲輥與動力轉動輥夾頸，方會肇生本事故，本案非職業災害，無職業安全衛生法之適用。
㈢被告就捲紙機所生危害防免部分，原已設置需先斷電，方能
手動分開紙捲輥及動力轉動輥，嗣必須再開啟電源，並扭轉閉合電源開關，紙捲輥及動力轉動輥方能閉合，復於捲紙機設置有2 處緊急按鈕，已盡注意之能事。
㈣縱使設置如勞動部南區職安所指示之安全門設備，仍可不開
啟安全門，在未發生斷電停機情形下，跨越安全門進入操作區內作業，故設置此種安全門，不足以防止本案被害人遭夾致死之結果，被告就捲紙機未設置安全門之行為，與被害人死亡結果間不具相當因果關係。
㈤本案捲紙機自93年購買操作至本件事故發生止，10餘年來勞
動部南區職安所未曾指出不符安全規範，於事故發生後，勞動部南區職安所亦無法具體指明安裝至何種程度、規格之安全設備始謂安全，僅能就安全設備對被告作原則性的指示，不能要求被告須比勞動部南區職安所人員有更為完善之設想，對防止此種危害之發生，缺乏認識可能性。
四、本院之判斷㈠被告千興公司、葉碩堂係職業安全衛生法所稱之雇主：
⒈千興公司址設臺南市○○區○○里○○路○○○ 號，創始於67
年10月，初期從事不銹鋼板剪裁、加工製造與買賣，資本額約10萬美金，嗣為因應市場需求，於81年5 月興建不銹鋼冷軋廠，並陸續擴建，於85年2 月成為上市公司，目前資本額約1 億美金，只有一個生產作業廠區，僱用131 位勞工，主要經營不銹鋼冷軋板生產製造；葉碩堂自78年間起擔任千興公司董事長兼總經理（除101 年5 月1 日至103 年9 月30日係由葉碩堂女兒葉雅倫擔任董事長外），掌管千興公司之財務、業務、人事及生產管理，為千興公司之經營負責人；被害人則自87年4 月22日起受僱千興公司，至罹災日，工作年資18年11個月7 天等情，經被告葉碩堂供述明確（見本院卷一第82至85頁），並有千興公司87年至107 年董事長、總經理、廠長、副廠長職務任期表（見本院卷一第115 頁）及公司基本資料、沿革簡介各1 件、千興公司辦公區與生產作業廠區Google地圖實景照片3 張（見他字卷第37至41頁）、職災報告書內載之事業單位概況、罹災者概況（見相字卷第47頁、48頁反）可稽。依職業安全衛生法第2 條第3 款規定，「雇主」指事業主或事業之經營負責人，千興公司僱用含被害人在內之131 位勞工從事不銹鋼冷軋板生產製造之工作，自屬「雇主」無疑。而葉碩堂擔任千興公司之董事長兼總經理，且為該公司持股最多股東，除掌管該公司之財務、業務、人事外，亦會到該公司所設唯一廠房（冷軋廠）巡視出貨、進貨、生產情況，各部門主管也會向其報告工作狀況，沒有另外委由專業經理人營運、管理廠房，該公司購入機器設備，除了一定金額以上須董事會同意外，僅須葉碩堂核可（見本院卷一第83至85頁葉碩堂供述）；千興公司副廠長孫世國亦證述該公司沒有廠長，葉碩堂是董事長兼總經理，平均一個星期會到工廠巡視1 、2 次，行政作業上的任何決定及開銷支出，都要經過葉碩堂批示同意（見他字卷第46、66頁）；另受僱千興公司25年、於106 年10月退休之員工梁育齊證稱：於105 年11月至106 年10月退休前，受葉碩堂指派操作本案捲紙機約1 年（見本院卷第二84頁），綜上足證葉碩堂是千興公司之實際經營負責人，對千興公司冷軋廠生產線之流程運作、機器設備之採購設置情況不僅明瞭，且可下達作業指令，同係職業安全衛生法第2 條第3 款規定之「雇主」，殆無疑義。
⒉葉碩堂雖辯以千興公司是大型上市公司，分層負責，不是冷
軋廠負責人云云。但「所謂現代大企業組織體，所有者與管理者分離，在企業組織規模愈大，企業管理愈複雜之情況下，企業代表人欲直接管理其所投資之企業漸成為不可能，因此往往雇用專業人員管理，分層負責」，是指所有者與管理者分離之企業，但在本案，葉碩堂即為千興公司之實際經營管理人，並未雇用或委由其他專業人員負責千興公司之營運或專門負責勞工安全衛生之管理，且千興公司只有一個作業廠區，辯護人引據之另案判決，是該案公司將其承攬之工程再分包指派予其他人管理，案例情形不同，不得比附援引。又千興公司向主管機關報備被害人為甲種職業安全衛生業務主管，依職業安全衛生管理辦法第5 之1 條規定是擬定、規劃及推動安全衛生管理事項，就事業之安全衛生設施並不具設置之義務，身為雇主之事業或事業經營負責人，不能因為依法須設有職業安全衛生業務主管，即免除其身為雇主，為防止職業災害，應設置符合規定安全衛生設備、設施之義務。倘雇主本身不具機械安全設備設置之專業，應另行聘雇專業人員就勞工操作之機械做安全設備、措施之評估，在未通過評估或安全設備設置充足前，不能貿然引進符合規定與否不確定之機械給勞工作業，雇主不能以本身無此專業，即不為此方面之作為義務，容忍或任由勞工操作不安全的機械或在不安全的作業環境下工作。此由葉碩堂自承：本案捲紙機於93年採購時，其僅簽核支付機械款項，不知悉如何制定電力控制性能及規範，亦不具該機械之專業，實難究責（見本院卷一第113 至114 頁）乙節，即可得知其是在不瞭解該機械是否符合相關勞安法規之情形下，即貿然簽核批准購入該機械給勞工作業，自難認葉碩堂或其代表之千興公司已盡防止職業災害危害之注意能事。
㈡被害人是履行勞務時被捲紙機之紙捲輥及動力轉動輥夾住受傷死亡：
⒈被害人受僱千興公司擔任生管課技術員，主要工作內容為操
作精軋機，並視排班狀況被調派操作捲紙機，於本件事故發生當日（106 年3 月28日）的工作時段是16時至24時，與同事李佳益、洪振能一起工作，該日17時30分許，生產課組長朱德祥指派楊東益獨自一人前往操作捲紙機，從事捲紙作業，迄20時至21時30分許，楊東益仍在操作捲紙機，21時50分許，李佳益發現楊東益頸部遭捲紙機之動力轉動輥及紙捲輥夾住，頭部夾於二滾輪上方，身體及雙手皆夾於二滾輪下方，呈半蹲狀態，頭部稍微傾斜向上仰，臉部朝北邊（即朝紙捲輥），緊急聯絡救護車，醫護人員到場時，楊東益已無呼吸，當日22時15分送至麻豆新樓醫院急診時，已呈現昏迷狀態，無心跳、無自發性呼吸、無血壓、雙側瞳孔放大、對光無反應，經急救後於當日22時46分宣佈急救無效，報請檢察官督同法醫師相驗，論斷楊東益係頸部遭機具壓傷，致頸椎骨折合併呼吸衰竭死亡等情，業據朱德祥、李佳益證述屬實（見相字卷第5 反、44頁反、本院卷二第42至44、48、49頁），並經勞動部南區職安所人員郭叡蓁、林天成於翌日（3月29日）前往千興公司作災害檢查時，調取廠內監視錄影畫面觀看擷取照片存卷可按（見相字卷第50頁職災報告書災害現場概況之㈩所載及第54頁反之照片7 、照片8 ），且有卷附麻豆新樓醫院診斷證明書、司法相驗通報單、勘驗筆錄、相驗屍體證明書、檢驗報告書、相驗照片可佐（見相字卷第7 、8 、18、21至26、30至39頁），復為被告千興公司、葉碩堂所不爭執（見本院卷一第33、41、106 至108 頁），此部分事實可以認定。
⒉本件被害人是在勞動場所工作時遭工廠內作業機械夾傷、當
天是被主管朱德祥指派前往操作捲紙機，且廠內監視錄影畫面顯示其於事故發生前20分左右，仍在從事捲紙作業，可知本件事故之發生，確係操作捲紙機不慎所肇致之職業災害。雖被告以接紙作業，須在紙捲輥與動力轉動輥閉合時，站在紙捲輥前以膠水黏貼接紙，不須進入二輥滾輪間作業為由，認被害人係故意夾死自己云云。但以被害人罹災時之姿勢是半蹲於紙捲輥與動力轉動輥間，頸部被夾住，頭部稍微傾斜向上仰（臉朝紙捲輥）夾於二滾輪上方，身體及雙手皆夾於二滾輪下方，對照監視錄影畫面顯示被告於21時0 分許於捲紙機後方理紙，21時0 分36秒於捲紙機動力轉動輥及紙捲輥處抽出紙張，隨後蹲下（見相字卷第54頁反之照片7 、8 ）；且千興公司另一位曾操作捲紙機之員工黃文佑證述為免紙張滾捲時產生偏離造成斷裂，在機器停止運轉時，有時會進入紙捲輥與動力轉動輥間調整襯紙（見本院卷二第101 頁）；復經本院勘驗員工梁育齊於事故發生後操作捲紙機示範捲紙作業錄影檔之內容（如附件），從事捲紙作業過程中，確實須進行多次之調整襯紙作業，除了須移動至捲紙機後方進行紙張調整外，甚至須蹲在機台後方、下方、紙捲輥下方、手伸進紙捲輥與動力轉動輥二滾輪間進行調整（詳見下列㈢⒉所述），足證被害人應是在進行調整襯紙作業時，未完全從二輥滾輪中間退出，即先行按下閉合開關（閉合時間約5秒，參見相字卷第54頁照片5 、6 ），不慎被夾住，並非是被告所辯是在紙捲輥前方進行接紙被夾住。又被害人進入二輥間調整襯紙，且疏忽大意，未完全退出，即貿然扳動閉合開關，依一般生活經驗，固屬危險操作，而有違安全作業規範，然而，此僅能認定被害人就本件職災之發生與有過失，不能遽此推斷被害人係故意自招死亡。至於被害人於事故發生前之106 年3 月21日雖曾於臉書發文「一通分手電話好想
6 樓往下跳」，但經由友人勸解，同日不久後，立即發文「氣話」（見他字卷第70、71頁），表達是一時情緒性話語，非確實想要輕生，本件事故距離上開發文，已經過一星期，與被害人一起工作之同事李佳益等人，亦未陳述被害人於罹災前有何異常之言行，難認被害人存有藉機自殺之意念。
㈢被告身為雇主，就操作本案捲紙機所可能引起之危害，有設
置符合規定之必要安全衛生設備及措施，以防止勞工發生職業災害之注意義務，其未能注意設置，自有過失：
⒈刑法上之過失犯，以行為人對結果之發生，應注意能注意，
而不注意為成立要件；又對於犯罪結果之發生，法律上有防止義務，能防止不防止者，與因積極行為發生結果同，刑法第14條第1 項、第15條第1 項分別定有明文。是以行為人有防止結果發生之注意義務，且無不能注意之情事，竟疏於注意，而違反注意義務，行為人應就結果負過失之責。鑑於職業安全衛生法之制定目的係為防止職業災害，保障勞工安全與健康，而課與經濟上強勢地位之雇主、事業單位較多之注意義務，以保障相對弱勢之勞工，且「消極的犯罪，必以行為人在法律上具有積極的作為義務為前提，此種作為義務，雖不限於明文規定，要必就法律之精神觀察，有此義務時，始能令負犯罪責任。」（最高法院31年上字第2324號判例參照），益見法律自為行為人注意義務之規範，從而，職業安全衛生法就雇主物之設備管理，或對從業人員之指揮監督，有相關之規定，自屬依法律之規定所課予雇主、事業單位等行為人注意義務之規範，苟因雇主應注意，能注意而不注意致勞工發生死傷，自應負刑法過失之責任。按雇主對防止機械、設備或器具等引起之危害，應有符合規定之必要安全衛生設備及措施，職業安全衛生法第6 條第1 項第1 款定有明文。又依職業安全衛生設施規則第57條第1 項、第58條第1款規定，雇主對於機械之調整有導致危害勞工之虞者，應停止相關機械運轉及送料；雇主對於具有捲入點危險之捲胴作業機械，其作業有危害勞工之虞者，應設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等設備。
⒉經查：
⑴千興公司設置捲紙機目的是為將自鋼捲取下之不平整襯紙，
以動力轉動輥及紙捲輥將之捲取為平整之紙捲，回收作為鋼捲之包裝紙。捲紙機出口端由動力轉動輥及紙捲輥組成，有
2 操作面板，分別設置於機台之左右側，左側操作面板控制機台之電源開關、馬達啟動開關、動力轉動輥速度；右側操作面板控制紙捲輥之開闔。紙捲輥係以氣壓控制二撥桿（左右各一）使其緊靠動力轉動輥，當扳動開關為鬆開時，二撥桿會離開紙捲輥，則紙捲輥可用手推自由動作或更換紙捲輥，與動力轉動輥之水平間距可達約1 公尺；當扳動開關為閉合時，二撥桿會帶動紙捲輥向動力轉動輥閉合，閉合時間約為5 秒。
捲紙作業流程如下：
啟動機台左側操作面板之開關，動力轉動輥逆時針轉動，藉由張力將紙張拉平整，並捲至順時針轉動之紙捲輥上，成為一紙捲，捲紙完成後，扳動右側操作面板按鈕鬆脫紙捲輥，將紙捲取走，即完成捲紙作業。
當襯紙有截斷時，須以人工從事接紙、調整襯紙作業之程序為：
按下左側操作面板開關停止動力轉動輥→扳動右側操作面板開關鬆開紙捲輥→調整襯紙位置→扳動右側操作面板開關閉合紙捲輥，使紙捲輥歸定位→進行膠水黏貼接紙→啟動左側操作面板之動力轉動輥開關，進行捲紙。
以上各情，據被告供承在卷（見本院卷一第37至38頁），與卷附勞動部南區職安所出具本案職災報告書之㈠至㈧所載內容，除了是在二輥鬆開或閉合時接紙乙節有出入外，其餘部分相合致，而該節經本院勘驗事故發生後到場處理員警請當天早班作業員工梁育齊操作該捲紙機進行捲紙、調整襯紙、接紙作業經過之錄影檔（參見本院卷二第84、85、97頁梁育齊證述），確認職災報告書關於此部分內容之記載屬誤載，應係於二輥閉合時進行膠水黏貼接紙，製有如附件所示10
7 年5 月28日勘驗筆錄可佐（參見附件第十一點，並對照本院卷一第307 至311 頁擷取照片）。可以證明操作該捲紙機進行捲紙作業過程中，須以人工調整襯紙及接紙，此時未將電源關閉，該捲紙機之紙捲輥鬆開、閉合開關及氣壓馬達仍可使用，而該捲紙機為具捲、夾功能之自動化機械，客觀上即可預見作業員工因近距離調整襯紙有不小心被該自動化機械捲入或夾住之危險，依職業安全衛生法第6 條規定，雇主即須設置防止勞工被捲入、夾傷之必要安全衛生設備。
⑵依附件本院勘驗內容所載，操作本案捲紙機進行捲紙作業時
，為避免動力轉動輥與紙捲輥滾捲時襯紙偏離斷裂，從事捲紙機作業之員工，無論是在機械運轉中或停止運轉中，亦無論紙捲輥與動力轉動輥是鬆開或閉合時，皆有手動隨時調整二滾輪間襯紙位置之必要，且須反覆做細微的調整，亦須在機台前、後移動，彎身左右調整，甚至須蹲在機台後方、下方、紙捲輥下方調整襯紙及手伸進紙捲輥與動力轉動輥二滾輪間抽出多餘襯紙（見本院卷一第215 至229 、233 至239、253 至257 、273 至275 、289 至295 、305 至307 頁擷取照片），此種調整襯紙作業，依一般人之智識、經驗來看，自須在機台斷電情形下做調整才安全，才能確實防止勞工因不慎或不正當操作被捲入或夾住之危害，被告葉碩堂身為千興公司經營負責人，與被告千興公司同為雇主，對該公司所設唯一冷軋廠內之各生產流程及設備添購，有指揮管理及決定權，已如前述，對上情應有所知悉，自不能諉為不知，且應遵守前揭法規所定之職業安全要求，於決定購入捲紙機給勞工作業時，將符合規定之護欄、護罩或連鎖性能安全門等防捲、防夾設施納入設置，然被告捨此不為，亦無其他替代性安全措施，即貿然提供給勞工操作，顯然疏未注意遵守前開法定之注意義務。
⑶被告雖辯稱該捲紙機設置有2 處緊急按鈕，能停止機械運轉
，已盡防免義務云云。惟所謂緊急按鈕之設置，仍須人為操作，不符合遇緊急事故時自動斷電之要件，倘勞工不慎被捲入或夾住，以本件被害人為例，其雙手已被二輥滾輪夾住，已無力按下該2 處緊急按鈕，是被告所謂緊急按鈕之設置，自不足以防止危害之發生，而不符合安全設備之規定。況該捲紙機已購入逾13年，近幾年電子科技產業發達，機器生產設備之研發日新月異，以目前安全設備之科技，應可另行購入不須人工調整襯紙之捲紙機進行捲紙作業，或可在該捲紙機二輥附近劃分出危險區域，設置有勞工於紙捲輥閉合開關啟動時進入該危險區域內，即發出警鈴之類警告設備提醒勞工，或在危險區域外設置護圍、護欄、連鎖性安全門或感應裝置，於勞工進入危險區域操作該機械時，直接斷電停止該機械操作以維護勞工人身安全。倘本案捲紙機無法施作如上所述之必要安全設備、設施，為了保障操作勞工之安全及健康，雇主只能淘汰該捲紙機，不能為了減省購入安全機械之營業成本，即輕忽勞工之職業安全。
⑷被告雖又主張千興公司於事故發生後，依勞動部南區職安所
要求所設置之安全門，操作之勞工仍可在不斷電之情形下，跨越安全門進入作業，不足以防止危害云云。然而，設置具有連鎖性能安全門之目的，是在勞工打開安全門進入作業時，該捲紙機即會自動斷電，就不會發生災害乙節，據勞動部南區職安所人員郭叡蓁、林天成證述在卷（見本院卷二第11
1 、121 頁），不是用來讓勞工跨越該安全門作業，又該安全門之設置，在有勞工不打開安全門，而是以跨越方式進入之情形下，如果無法自動斷電，即非屬符合職業安全衛生設施規則第57條第1 項、第58條第1 款規定之安全設備，應再予以改進，不能以此遽謂雇主沒有設置此種安全設備之義務。再者，千興公司購入本案捲紙機給勞工作業多年，雖未經主管機關檢查指出有違相關職業安全衛生規定，但勞動部南區職安所只是監督檢查單位，不能因主管權責機關疏忽或怠於檢查，即減免雇主就勞工作業之機械應設置防止危害安全衛生設備之義務，以交通違規為例，駕駛人不能以其先前違規未被警取締、舉發，即宣稱其無遵守防止危險發生之交通法規之注意義務。何況被告並未提出關於本案捲紙機之安全設備於事故發生前曾受檢查合格之證明，自難以其所辯，即認為被告已遵行職業安全衛生法規所定之注意義務。
⑸再者，本件被害人進入二輥滾輪間調整襯紙，未完全退出，
即啟動紙捲輥閉合開關，固屬不正確之危險操作，就本件職業災害之發生，本身與有過失。惟查，職業安全衛生設施規則所定雇主應設置之防護措施，旨在課與雇主提供勞工正常風險工作環境之義務，關於設施設置之成本則應由雇主負擔。員工操作機械時，固需自行注意安全，然其應承擔之風險應有限度，亦即若因機械之性質導致工作之客觀環境存在較高之致傷、致死風險，則非員工應自行承擔之範圍。被告為使被害人及其他員工能正確工作，有要求被害人及其他員工不得進入二輥滾輪間作業，雖屬一般生活經驗上可信，然教育訓練僅是提醒員工風險存在之事實，並未為員工被捲入、夾住降低風險。千興公司設置本案捲紙機供員工操作，因被告違反設置防護措施之注意義務，而存在高度遭機械捲入、夾住風險之事實，既經認定如前，被告單純告知員工風險之作為，仍無從取代其遵守設置防護措施規定以降低風險之義務。
㈣被害人上開死亡結果與被告未設置防夾裝置、設備間有相當因果關係：
本案被害人是操作捲紙機，進行人工調整襯紙作業時，未完全從鬆開之紙捲輥與動力轉動輥中間退出，即貿然啟動閉合開關，不慎被閉合中之紙捲輥及動力轉動輥夾住頸部壓傷骨折致呼吸衰竭死亡。若被告依上揭職業安全衛生設施規則課予雇主設置防護措施之規定，在人工調整襯紙、接紙之作業區域外設有護罩、護圍或具連鎖性能之安全門等設備，於員工有必要進入作業區域作業時，自動阻斷電力，如此即可避免因員工不正確之操作行為（即未完全退出即啟動閉合開關）而生被夾傷致死之結果。是被告前開過失情狀與被害人死亡結果間，具有相當因果關係。從而，被告千興公司、葉碩堂上開辯解，無非事後圖卸之飾詞，委不足取，本件事證明確，被告千興公司、葉碩堂犯行洵堪認定，應依法論罪科刑。
五、論罪科刑㈠被告千興公司及葉碩堂僱用被害人擔任技術員，負責生產線
上捲紙機之操作，為職業安全衛生法所稱之雇主，已如前述，渠等違反職業安全衛生法第6 條第1 項第1 款所定設置防夾設備、措施之義務，致生同法第37條第2 項第1 款所定之死亡災害。又被告葉碩堂為千興公司之董事長兼總經理，統籌、規劃、指揮管理千興公司之財務、業務、人事及該公司所設唯一冷軋廠內之各生產流程及設備添購，為從事業務之人。是核被告千興公司所為，係犯職業安全衛生法第40條第
1 項之罪，應依同條第2 項規定，依第1 項規定科處罰金；被告葉碩堂所為，係犯勞工安全衛生法第40條第1 項之罪及刑法第276 條第2 項之業務過失致人於死罪。被告葉碩堂以一行為犯職業安全衛生法第40條第1 項之罪以及刑法第276條第2 項之業務過失致人於死罪，為想像競合，應從一重之業務過失致人於死罪處斷（最高法院87年度第6 次刑事庭會議決議意旨參照）。
㈡爰審酌被告身為雇主，應知悉本案捲紙機之操作，須人工進
行接紙、調整襯紙作業，竟疏未注意員工有被捲紙機之紙捲輥及動力轉動輥夾住之可能，未依法對可能發生危害之捲紙機設置必要之安全設備，致生本案職業災害，造成被害人死亡此一無法彌補之後果，使被害人家屬承受喪失親人之苦痛，應受有相當程度之刑事非難；又矢口否認犯行，辯以被害人不正確作業，應自行承擔災害結果，為圖卸刑責，甚至主張被害人是自殺行為，顯然缺乏雇主應遵守職業安全衛生法規、提升工廠安全環境至合法標準之責任感，被告身為企業主，未考量照護勞工之社會責任，一再陳述現實上不知設置何種安全設備之困境，指責主管機關未給予輔導、檢查，試圖將員工安全劃為主管機關之責任，未思己過，態度不佳，惟念犯後業與被害人家屬達成民事和解，給付被害人家屬新臺幣（下同）345 萬6,500 元（不含勞工保險給付154 萬3,
500 元部分），有和解筆錄、保險給付資料查詢存卷可按（見他字卷第31至32、34頁），有彌補損害之具體作為；兼衡本案被害人為該公司之甲種職業安全衛生業務主管，應熟稔本案捲紙機之操作並知悉其危險性，竟輕忽大意，貿然進入二輥間作業，且未完全退出即啟動閉合開關致生被夾傷死亡結果，於本件職業災害之發生，亦有責任；並分別考量被告各自違背義務之程度、所生損害、素行，及被告葉碩堂之智識程度暨家庭生活經濟狀況（見本院卷二第229 頁）、被告千興公司之財務狀況等一切情狀，就被告千興公司，處罰金
6 萬元，因其為法人，爰不諭知罰金易服勞役之折算標準；被告葉碩堂，處有期徒刑4 月，並諭知易科罰金之折算標準。
據上論斷，應依刑事訴訟法第299 條第1 項前段，職業安全衛生法第40條第1 項、第2 項，刑法第11條前段、第276 條第2 項、第55條、第41條第1 項前段，刑法施行法第1 條之1 第1 項、第
2 項前段，判決如主文。本案經檢察官陳瑞堯提起公訴，檢察官陳擁文到庭執行職務。
中 華 民 國 107 年 12 月 13 日
刑事第一庭 審判長法 官 林逸梅
法 官 李俊彬法 官 林欣玲以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官 莊文茹中 華 民 國 107 年 12 月 17 日附錄本案論罪科刑法條：
職業安全衛生法第40條違反第6 條第1 項或第16條第1 項之規定，致發生第37條第2 項第1 款之災害者，處3 年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣30萬元以下罰金。
法人犯前項之罪者，除處罰其負責人外，對該法人亦科以前項之罰金。
職業安全衛生法第6條第1項雇主對下列事項應有符合規定之必要安全衛生設備及措施：
一、防止機械、設備或器具等引起之危害。
二、防止爆炸性或發火性等物質引起之危害。
三、防止電、熱或其他之能引起之危害。
四、防止採石、採掘、裝卸、搬運、堆積或採伐等作業中引起之危害。
五、防止有墜落、物體飛落或崩塌等之虞之作業場所引起之危害。
六、防止高壓氣體引起之危害。
七、防止原料、材料、氣體、蒸氣、粉塵、溶劑、化學品、含毒性物質或缺氧空氣等引起之危害。
八、防止輻射、高溫、低溫、超音波、噪音、振動或異常氣壓等引起之危害。
九、防止監視儀表或精密作業等引起之危害。
十、防止廢氣、廢液或殘渣等廢棄物引起之危害。
十一、防止水患或火災等引起之危害。
十二、防止動物、植物或微生物等引起之危害。
十三、防止通道、地板或階梯等引起之危害。
十四、防止未採取充足通風、採光、照明、保溫或防濕等引起之危害。
中華民國刑法第276條因過失致人於死者，處2 年以下有期徒刑、拘役或2 千元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5 年以下有期徒刑或拘役，得併科3 千元以下罰金。
附件：
┌────────────────────────────┐│本院107 年5 月28日勘驗「梁育齊於事故發生後應員警要求實地││操作捲紙機進行捲紙、接紙作業錄影檔」之內容（見本院卷一第││136 至141 頁勘驗筆錄、151 至257 頁附件一圖1 至圖107 照片││、259 至325 頁附件二圖1 至圖68照片） │├────────────────────────────┤│一、01：01：17-01：02：10 ││ 操作人員梁育齊至機台左方控制台側邊按下開關（附件一圖││ 1至2），隨後按下該控制台某按鈕（附件一圖3 ），又重複││ 一次相同動作後（附件一圖4至5），走到紙捲輥前方，旋至││ 機台左側控制台按左下方綠色按鈕且查看控制台情形（附件││ 一圖6至8）。 ││二、01：02：11-01：02：27 ││ 梁育齊到紙捲輥前按機台右側控制台左上方開關，再至機台││ 左側控制台按左下方綠色按鈕，紙捲輥、動力轉動輥及撥桿││ 均無反應（附件一圖9至11）。 ││三、01：02：28-01：02：59 ││ 孫世國至機台右側控制台旁，將紅色按鈕往上拉（附件一圖││ 12至13），梁育齊至左側控制台按左上方綠色按鈕，撥桿漸││ 與紙捲輥垂直，梁育齊再至紙捲輥前，按機台右側控制台旋││ 轉左上方開關，撥桿往下移動、漸與紙捲輥平行，紙捲輥與││ 動力轉動輥鬆開（附件一圖14至19）。 ││四、01：03：00-01：06：18 ││ 梁育齊將紙捲輥拉向自己，隨後將紙捲輥之襯紙捲起，右手││ 將紙捲輥推回與動力轉動輥密合，旋轉機台右側控制台左上││ 方開關，撥桿就往紙捲輥的方向移動漸與紙捲輥垂直，使紙││ 捲輥與動力轉動輥密合（附件一圖20至26），梁育齊拿美工││ 刀將捲起之襯紙裁掉後，再從機台上方拿膠帶將留在紙捲輥││ 上襯紙的尾端與紙捲輥黏起來，到機台左側控制台按按鈕，││ 隨即回紙捲輥前，蹲下拿起垂在動力轉動輥下方之襯紙，將││ 襯紙捲起，此時紙捲輥往順時針方向轉，動力轉動輥往逆時││ 針方向轉（附件一圖27至32），梁育齊又至機台左側控制台││ 按下按鈕，紙捲輥與動力轉動輥均停止轉動，再將動力轉動││ 輥之襯紙用手撕掉下方部分，將未撕掉的襯紙放在紙捲輥上││ 反摺，以美工刀將反摺後多餘的襯紙剪掉，另用水將本來在││ 紙捲輥襯紙上的膠帶撕掉，用膠水將兩部分的襯紙黏起來，││ 並將多餘的襯紙往外反摺，以美工刀裁剪掉反摺後多餘的襯││ 紙（附件一圖33至37）。 ││五、01：06：19-01：08：03 ││ 梁育齊走至機台左側控制台按按鈕後再回紙捲輥前，紙捲輥││ 往順時針方向轉，動力轉動輥往逆時針方向轉（附件一圖38││ 至40），再到機台左側控制台按按鈕，此時紙捲輥與動力轉││ 動輥均停止轉動（附件一圖41至42），梁育齊至紙捲輥前旋││ 轉機台右側控制台上開關，撥桿往下移動、漸與紙捲輥平行││ ，紙捲輥與動力轉動輥鬆開，梁育齊將紙捲輥往自己方向拉││ ，割開紙捲輥與動力轉動輥間之襯紙（附件一圖43至46），││ 以手將紙捲輥推向動力轉動輥，再捲起剛才未對齊之襯紙（││ 附件一圖47至48），旋轉機台右側控制台開關，撥桿往上移││ 動、漸與紙捲輥垂直，使紙捲輥與動力轉動輥密合，拿美工││ 刀裁掉捲起未對齊之襯紙，拿膠帶將襯紙與紙捲輥黏起來（││ 附件一圖49至52）。 ││六、01：08：04-01：14：50 ││ 梁育齊走到機台後方查看且旋轉畫面上方開關（附件一圖53││ 至55），再調整機台後方襯紙（附件一圖56），接著回到機││ 台前方左側控制台按按鈕後回到紙捲輥前，紙捲輥順時針轉││ ，動力轉動輥逆時針轉（附件一圖57至59），梁育齊將動力││ 轉動輥襯紙捲起，放下襯紙（附件一圖60至64），走到機台││ 左側控制台按按鈕，紙捲輥與動力轉動輥停止轉動，回紙捲││ 輥前將垂在動力轉動輥與紙捲輥間下方之襯紙撕掉（附件一││ 圖65至67），走到機台後方查看且邊旋轉機台後方距離機台││ 較近或較遠的二個開關，一邊調整機台後方的襯紙，一直重││ 複上開動作調整襯紙，期間梁育齊也有背對機台、兩腳張開││ 站在襯紙兩端，彎下身調整襯紙，或至機台最後端面對機台││ ，彎下身調整機台最後端捲紙上的襯紙（附件一圖68至80）││ 。 ││七、01：14：51-01：15：48 ││ 梁育齊至機台左側控制台按按鈕，紙捲輥順時針方向轉，動││ 力轉動輥逆時針方向轉（附件一圖81至83），回至紙捲輥前││ 方蹲下將紙捲輥與動力轉動輥中間襯紙拿起，捲起多餘襯紙││ ，放下襯紙（附件一圖84至87），至機台左側控制台按按鈕││ ，紙捲輥順時針方向快速轉，動力轉動輥逆時針方向快速轉││ （附件一圖88至89），梁育齊回至紙捲輥前蹲下拿起襯紙，││ 並捲起襯紙，放下襯紙（附件一圖90至93），至機台左側控││ 制台按按鈕，再回紙捲輥前，彎身將襯紙撕掉，捲起襯紙（││ 附件一圖94至98），旋轉機台右側控制台左上及右上開關，││ 撥桿漸與紙捲輥平行，紙捲輥與動力轉動輥鬆開，梁育齊調││ 整動力轉動輥之襯紙（附件一圖99至102 ）。 ││八、01：15：49-01：16：17 ││ 梁育齊至機台最後方旋轉畫面右側開關，調整襯紙（附件一││ 圖103 至107 ）。 ││九、01：16：17-01：22：17 ││ 操作人員梁育齊從機台最後方走到機台後方的左側調整機台││ 後方的襯紙（附件二圖1 至2 ），再至紙捲輥前調整動力轉││ 動輥之襯紙，將紙捲輥推向動力轉動輥（附件二圖3 至5 ）││ ，旋轉機台右側控制台左上及右上開關，撥桿往上、往前移││ 動、漸與紙捲輥垂直，使紙捲輥與動力轉動輥密合（附件二││ 圖6 至9 ），紙捲輥往順時針方向轉，動力轉動輥往逆時針││ 方向轉（附件二圖10至11）。梁育齊至左側控制台按按鈕後││ （附件二圖11至12），至機台最後方調整襯紙，旋轉畫面右││ 側開關（附件二圖13至14），接著回機台左側控制台按按鈕││ ，至紙捲輥前蹲下拿動力轉動輥垂下、在兩輥中間之襯紙，││ 起身捲起襯紙，全部捲完後丟掉（附件二圖15至19）。梁育││ 齊至機台左側控制台按按鈕，動力轉動輥與紙捲輥停止運轉││ （附件二圖20），接著到機台後方調整襯紙並按畫面右側開││ 關，且轉動機台後方整綑襯紙（附件二圖21至22），將襯紙││ 拉出重新置放在大大小小橫軸位置上，將襯紙從橫軸上拉出││ ，將之拉平整，又走到機台最後方轉動整綑襯紙，轉動畫面││ 右側開關（附件二圖23至28），回到紙捲輥前，旋轉機台右││ 側控制台左上、右上開關，撥桿往下移動、漸與紙捲輥平行││ ，紙捲輥與動力轉動輥鬆開（附件二圖29至31），梁育齊至││ 機台後方彎下身將剛剛從橫軸上拉出的襯紙，放入動力轉動││ 輥調整襯紙，在轉身面對機台最後方，彎下身調整大小橫軸││ 下方的襯紙，將之往機台方向拉，並調整左右，之後走回機││ 台最後方旋轉畫面右側開關（附件二圖32至37）。 ││十、01：22：18-01：23：45 ││ 梁育齊回到機台紙捲輥前方，拉出在動力轉動輥上方的襯紙││ ，將之拉到動力轉動輥與紙捲輥中間並往下拉，左右調整使││ 之與紙捲輥對齊，旋轉機台右側控制台左上方開關，撥桿往││ 前移動、漸與紙捲輥垂直，使紙捲輥與動力轉動輥密合（附││ 件二圖38至42），再到機台左側控制台旋轉按鈕，紙捲輥順││ 時針方向轉，動力轉動輥逆時針方向轉（附件二圖43至45）││ ，梁育齊蹲下拿起動力轉動輥垂下之襯紙，起身將襯紙捲起││ ，放下襯紙，至機台左側控制台按按鈕，走到機台最後方調││ 整整捆襯紙，並旋轉畫面右側開關（附件二圖46至48）。 ││十一、01：23：46-01：25：10 ││ 梁育齊撕動力轉動輥垂在下方的襯紙，站起身將紙捲輥上之││ 襯紙反摺（附件二圖49至50），以美工刀將反摺之襯紙裁掉││ （附件二圖51至52），將膠水塗在紙捲輥襯紙上，蹲下身手││ 伸進紙捲輥、動力轉動輥間，將垂於動力轉動輥下方之襯紙││ 拉起，起身將拉起之襯紙對齊密合黏貼於紙捲輥（附件二圖││ 53至55）。 ││十二、01：25：11-01：26：19 ││ 梁育齊至機台左側控制台按按鈕後回紙捲輥前，紙捲輥順時││ 針方向轉，動力轉動輥逆時針方向轉（附件二圖56至58），││ 又至機台左側控制台按按鈕，紙捲輥與動力轉動輥不再轉動││ （附件二圖59至60 ），再回至紙捲輥前，按機台右側控制台││ 旋轉左上方開關，撥桿移動、離開紙捲輥，紙捲輥與動力轉││ 動輥鬆開，梁育齊將紙卷輥拉向自己，使動力轉動輥與紙捲││ 輥間有一小段距離，接著將紙捲輥推往動力轉動輥方向使兩││ 輥密合（附件二圖61至65），旋轉機台右側控制台開關，撥││ 桿往紙捲輥方向移動，使紙捲輥與動力轉動輥密合（附件二││ 圖66至68）。 │└────────────────────────────┘