臺灣臺南地方法院民事判決 八十九年度訴字第一九四號
原 告 中央健康保險局南區分局法定代理人 甲○訴訟代理人 向文英 律師被 告 王世群即佑晟診右當事人間請求給付醫療費事件，本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣參佰捌拾陸萬壹仟陸佰捌拾壹元，及自民國八十七年八月十八日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣壹佰貳拾捌萬柒仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前，以新臺幣參佰捌拾陸萬壹仟陸佰捌拾壹元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者，不在此限。民事訴訟法第二百五十五條第一項第二款定有明文。查本件原告起訴時係主張依據侵權行為之法律關係及兩造契約第二十條、第二十六條之約定請求被告給付醫療費，嗣於九十年六月六日具狀追加依兩造契約第二十九條第一項之約定、全民健康保險法第七十二條請求被告給付醫療費用，然因其請求被告給付之款項係基於被告同一違約行為，即其請求之基礎事實同一，揆諸前開規定，原告為訴之追加，於法有據，自應予准許，先予敘明。
二、本件原告起訴主張：緣民國（以下同）八十五年三月五日原告與被告王世群即佑晟診所簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下稱系爭合約），雙方約定被告自八十五年二月十三日起至八十八年二月十三日止為原告特約醫事服務機構，被告需遵守合約及相關法規之規定。詎被告竟於系爭合約存續期間，容留不具醫師資格之訴外人何志義為訴外人丁月籯、許玉雲、邱陳蘭看病，並以何志義製作報表、被告蓋章之方式，連續填載病情、處方於病歷表及處方箋上，向原告詐領醫療費用新台幣（以下同）三千五百四十三元，經原告查獲後，於八十六年一月十日終止系爭合約，且被告因前開行為而涉有詐欺罪嫌部分亦經台灣高等法院台南分院於八十九年十月一日以八十八年度上更一字第四九三號判決有罪確定。因之：（一）被告所為已違反系爭合約第二十條、第二十六條第一項第六款之約定，而原告因誤認被告診所為足以提供保險對象適當之醫療、保健服務，所為之健保給付即全部醫療費用三百八十六萬一千六百八十一元，自屬因被告之侵權行為所受之損害。（二）又被告之行為亦違反全民健康保險法（以下簡稱健保法）第七十二條「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申領醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰，：：保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」之規定，應分別依該規定之前、後段，對被告按所領取之醫療費用處以二倍罰鍰及扣除因此領取之醫療費用。（三）另被告容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方，顯已違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱健保機構管理辦法）第三十五條第一項第四款之規定，而依兩造訂立之系爭合約第二十九條：「乙方（即被告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條規定情事之一者，甲方（即原告）應分別予以扣罰二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止合約。」之規定，原告自亦得向被告請求二倍醫療費用之違約金。且兩造簽訂系爭合約係基於雙方之信賴而履行，被告本負有誠信履行契約之義務，系爭合約第二十九條即係對違背誠信者之處罰，以確保系爭合約符合最大誠信原則，本件被告以不實之『病歷表』及『門診處方及治療明細』向原告詐領醫療費，有負原告之信賴，應屬整體性違反合約內容，故被告詐領之醫療費用雖僅三千五百四十三元，然原告依前開約定對被告所得請求之違約金應為被告所領取全部醫療費三百八十六萬一千六百八十一元之二倍，但原告僅請求被告領取全部醫療費之一部。爰依侵權行為之法律關係及系爭合約第二十條、第二十六條第一項第六款與第二十九條與健保法第七十二條前、後段之規定，請求被告給付原告已給付之醫療費用及自其催告被告給付期限之翌日起算之法定遲延利息之等語。並聲明：（一）被告應給付三百八十六萬一千六百八十一元及自八十七年八月十八日起至清償日止按年息百分之五計算之利息；（二）願供現金或等值之可轉讓定期存單為擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：被告係專業醫師，不願瑣事煩人，遂邀訴外人何志義共同經營，由被告負責醫療工作，何志義負責行政工作，惟某日被告不在診所內，何志義擅自對許玉雲等三位病人看診及處方，向原告領取醫療費用三千五百四十三元，被告已依原告之請求返還該詐領之金額，並完納罰鍰三千五百四十三元，而訴外人何志義對病患看診實乃突發狀況，至其他原告給付被告之醫療費用，均係被告購買藥品、提供醫療服務所應請領之數額，被告並無任何侵權行為至明；縱認被告有侵權行為，然原告既已自認被告詐領之金額係三千五百四十三元，其依侵權行為之法律關修請求被告給付三百八十六萬一千六百八十一元之計算依據為何？原告自應負舉證之責任。另原告所提之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第一項第七款及第三十五條第一項第四款均係有關終止合約之規定；全民健康保險法第七十二條屬行政罰規定；系爭合約第二十九條扣罰之醫療費用，則係指違反規定之醫療費用而言，本件被告既已依誠信原則履行契約，原告對被告已履行契約之給付請求返還，顯屬無據。且系爭合約第二十九條中之『二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止合約』係『罰款』、『停止合約』或『終止合約』三者擇一適用，本件原告既已於八十六年一月十日對被告終止合約，即無從依合約請求罰款。並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回；（二）如受不利判決，願供擔保請准免為假執行之宣告。
四、兩造不爭執之事實：
（一）兩造於八十五年三月五日簽訂系爭合約，並於八十六年一月十日終止契約。
（二）訴外人何志義未取得合法醫師資格，自八十五年三月間起，在被告診所內為許玉雲等三人看診，並由被告具名向原告領取醫療費用計三千五百四十三元。
（三）被告就訴外人何志義為許玉雲等三人看診部分所向原告領取之上開醫療費用已返還原告，並已完納罰鍰三千五百四十三元。
五、得心證之理由：原告主張依侵權行為、契約或健保法第七十二條之規定，被告均應給付其已受領之全部醫療費用，然被告則執前開情詞置辯，是本件兩造爭執之點為⑴被告有無『容留』未具醫師資格之訴外人何志義為不特定之病患看診？⑵原告能否依據侵權行為、系爭契約第二十條、第二十六條及健保法第七十二條之規定訴請被告給付如聲明第一項所示金額？⑶系爭合約第二十九條中之『扣罰二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止合約』是否僅能擇一適用？且其中有關『醫療費用』之規定，係指違約部分所受領之醫療費用？或是包括被告於合約終止前向原告所領取的全部醫療費用？
（一）原告主張被告容留不具醫師資格之訴外人何志義為許玉雲等人看診之事實，業經病患丁月籯、許玉雲、邱陳蘭於原告訪談時分別證稱：「八十六年一月八日晚上八時許，伊因感冒不適，就至佑晟診所就醫，並未看見負責醫師在診所內，而由何志義為伊問診，又予打針。」、「伊到祐晟診所初診至最後一次，均係由何志義為我診療處分、注射，並囑咐伊將健保卡放在診所內，下次再去看病。」、「伊初診迄今，皆由何志義為伊診療處分，當時老的負責醫師皆未在診所內。」等語，業經本院依職權調取台灣高等法院台南分院八十八年度上更（一）字第四九三號刑事卷宗審核屬實，足證病患丁月籯、許玉雲、邱陳蘭自初診迄最後一次均係由訴外人何志義看診無訛，且前開刑事案件亦作同一認定。則訴外人何志義為不特定之病患看診應非僅一、二次，而係連續行為，而被告既與何志義共同經營診所，應知何志義無醫師執照，而被告每月向原告申領醫療費用，必以被告名義製作申請表，斷無不知何志義擅為醫療行為並偽造登載申請表以向原告申領醫療費用之理，是被告辯稱係前開行為僅係突發狀況云云，乃避重就輕之詞，諉無可採，原告主張之前開事實，堪信為真實。
（二）按關於侵權行為賠償損害之請求，以受有實際損害為要件。損害賠償之範圍，應以被害人實際所受損害為衡（最高法院十九年度上字第二三一六號判例參照）。即被害人依侵權行為請求損害賠償之金額，應以實際所受損害為衡。查本件被告雖自認因前開事實而向原告詐領三千五百四十三元之醫療費用，但業已返還原告一節，此亦為原告所不爭，而原告復未能舉證證明其因被告之前開行為尚受有其他侵權行為之損害，是原告主張因誤認被告診所能提供病患適當之醫療服務致給付三百八十六萬一千六百八十一元，係屬因被告侵權行為所生之損害云云，自無足憑採，應予駁回。至系爭合約第二十條、第二十六條第一項第六款之約定，亦係就原告溢付或已核付而可歸責於被告之事由之醫療費用部分，原告得予以追扣，然如前所述，本件被告既已將詐領之醫療費用予已全數退還予原告，則原告主張依該約定訴請被告給付全部之醫療費用，於法自屬無據，亦應予駁回。
（三）又按『罰鍰』係屬行政法上之法律效果，係國家對於違反行政法規者所為之行政罰（最高行政法院四十年度判字二十二號判例、最高法院五十五年第七次刑庭總會會議決議、最高法院四十年度台非字第九號判例可資參照）。而健保法第七十二條前段既明定「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰：：」，則該條之所謂「二倍罰鍰」自應係屬行政罰無訛，是原告依該條文之規定本應依行政執行程序實現其公法請求權，其依該條文之規定訴請被告給付如訴之聲明第一項所示金額，於法自有未合，不應准許。
（四）另「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申領醫療費用者：：保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」健保法第七十二條後段亦定有明文。然此所謂之「醫療費用」，觀諸該條文之前後文義，應係指被告以不正當行為所領保之醫療費用為限，並不包其他依契約本旨履行所領取之醫療費用。本件被告與原告簽約為全民健康保險特約醫事服務機構，本應以具有醫師資格之人為保險對象為醫療行為，始得就該醫療行為向原告請領醫療費用；而被告雖由未具醫師資格之訴外人何志義在該診所執行醫療行為，並以被告名義向原告申領醫療費用，係屬違反上開規定無訛，惟原告於終止系爭合約後，被告既已返還其所詐領之醫療費用，原告主張依健保法第七十二條後段之規定請求返還被告給付已請領之全部醫療費用三百八十六萬一千六百八十一元，於法不合，亦應予駁回。
（五）系爭合約第二十九條第一項約定：「乙方（即被告）有全民健康保院醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條規定情事之一者，甲方（即原告）應分別予以扣罰二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止合約。」而健保機構管理辦法第三十五條第四款則規定，特約診所不得有下列行為：「容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方者。」本件被告容留未具醫師資格之訴外人何志義為保險對象診療及處方，自屬違反該合約第二十九條第一項之約定，然原告於終止系爭契約後，是否仍得主張依該約定請求二倍之醫療費用？且所謂「二倍醫療費用」係指全部已受領之醫療用之二倍？或係指被告違約行為部分所詐領之醫療費用之二倍？
１、依該約定之文義解釋，其中『停止特約一至三個月』、『終止合約』無法併存，故該二法律效果應係擇一適用，此由『停止特約一至三個月或終止合約』文義解釋自明。至『扣罰二倍醫療費用』與『停止特約一至三個月或終止合約』間，該約定既使用『分別予以』之字眼，自應解釋為原告除應『扣罰二倍醫療費用』，並應『停止特約一至三個月或終止合約』。又違約罰性質之違約金，有違約情事時其請求權即已發生，不因其後契約之解除而謂並無違約情事，自無因契約解除而隨同消滅之理（最高法院六十一年台上字第二九二二號判例可供參照），即契約一經解除，其效力雖溯及消滅，然違約金性質之違約金請求權並不因此而消滅。而於契約經終止之情況，因契約之效力僅向後消滅，依『舉重明輕』法理，該違約金之請求權自亦不應隨同消滅。綜上，系爭合約第二十九條第一項之違約效果應為『扣罰二倍醫療費用』與『停止特約一至三個月或終止合約』並行，被告抗辯因契約已終止原告不得請求二倍之醫療費用自不可採。
２、又所謂「扣罰二倍醫療費用」應係屬違約罰性質之違約金，與全民健康保險法第七十二條「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；．．」規定中「罰鍰」屬行政罰性質不同，故被告辯稱其已完納罰鍰三千五百四十三元，原告不得再依合約第二十九條請求被告返還醫療費用等語，亦無足採。
３、而健保機構管理辦法第三十五條第四款規定，特約診所不得有下列行為：「容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方者」，其立法精神在於遏止特約診所與密醫勾結之風氣，並符合健保法制訂精神（健保法第一條規定：為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務，特制定本法），故全民健康保險實具有公益上的目的，特約診所自應依最大誠信原則履行契約，若有違反合約事實，即屬違反契約之整體精神，被告即應負系爭合約第二十九條之違約責任。
而該條所謂「扣罰二倍醫療費用」既違約罰性質之違約金，即係當事人為確保債務之履行，約定債務人不履行債務時，應支付之金錢或其他給付。至債務人關於其因債之關係所應負之一切責任均不因其給付違約金而受影響，故債權人除得請求違約金外，並得請求履行債務，或不履行之損害賠償。此與以違約金為債務不履行所生損害之賠償總額之賠償額預定性違約金，自不相同。因之，所謂「扣罰二倍醫療費用」所指之「醫療費用」，自不應以損害賠償額之性質解釋之，而應依懲罰性違約金之性質定之，即該「醫療費用」所指應非僅限於違約部分所給付之醫療費，而應係指被告於合約期間內所受領全部之醫療費用。況倘將系爭合約第二十九條中之『醫療費用』限縮解釋為僅含特約診所詐領之醫療費用，因病歷資料係存放於特約診所，若特約診所早有計畫性地將病歷資料存放於隱密處，原告除當場查獲部分之醫療費用得予扣罰外，就其他部分亦將因無法取得病歷資料而無法請求；縱能扣得病歷資料，除特約診所自認之部分外，法院尚須就病歷表等資料上之筆跡逐一判定，不僅耗費司法資源，對公益目的之達成亦將有害無益。枉論現今因科技進步，已有許多醫師於看診後，逕將診療結果、處方記載於電腦中，利用電腦連線交由護士直接列印領藥單，作業電腦化之結果雖有利於節省人工作業時間，但特約診所將可利用此法規避查稽，縱經當場查獲，亦因病歷表中並無筆跡可供比對，而無從證明何部分始為未具醫師資格者看診。是若將系爭合約第二十九條中之『醫療費用』之懲罰性違約金，限縮於特約診所詐領之醫療費用，自無法達成警愓特約診所依契約本旨履行契約之懲罰性質，對遏止密醫的立法政策推行亦無助益，且有害於國民之就醫安全。故本件原告主張依系爭合約第二十九條中之規定扣罰之醫療費用，應為被告於合約存續期間所請領之全部醫療費用，為有理由。
４、末按契約當事人所約定之違約金如係懲罰性質，債務人不於適當時期或不依適當方法履行時，債權人除得請求給付違約金外，並得請求履行及不履行之損害賠償，準此，約定懲罰性質之違約金是否過高，須依客觀事實、社會經濟狀況及如債務人如期依約履行債權人所得享受之一切利益為衡量標準，始符約定懲罰性質之違約金之本旨，不得僅以債權人因債務人遲延履行所可能發生之損失為唯一衡量標準。本件原告依系爭合約第二十九條之約定，本得請求被告給付已請領之全部醫療費用之二倍，已如前述，然原告僅請求被告給付已請領之全部醫療費用，衡諸被告容留未具醫師資格之人為不特定之病患為醫療行為，不僅有違契約誠信原則，且對不特定病患之健康有莫大危害，及目前之社會經濟等狀況，本院認原告請求一倍之醫療費用尚屬相當，應予准許。
綜上，原告主張依據系爭合約第二十九條第一項之約定，請求被告給付已受領之醫療費用共三百八十六萬六百一千六百八十一元及自其催告被告給付之期限翌日即八十七年八月十八日起至清償日止之法定遲延利息，為有理由，應予准許。
六、兩造陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第七十八條。中 華 民 國 九十 年 七 月 十二 日
臺灣臺南地方法院民事第二庭~B法 官 洪碧雀右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十 年 七 月 十二 日~B法院書記官 陳麗玲