臺灣臺南地方法院民事判決 九十二年度保險字第三九號
原 告 甲○○○法定代理人 乙○○訴訟代理人 徐朝琴律師複 代理人 宋金比律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 丙○○訴訟代理人 李明益律師
凃啟夫律師右當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國九十三年十一月三日言詞辯論終結，判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣壹仟肆佰萬元，及自民國九十一年八月十日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣肆佰陸拾陸萬柒仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前，以新台幣壹仟肆佰萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決除假執行擔保金額外，如主文所示。
二、陳述：
（一）緣原告於八十九年三月二十二日因發燒、身體不適至財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）急診，經急診醫師詢問病情後，聽從急診醫師之建議改掛泌尿科鄭哲舟醫師之門診，並於當日下午約四點至五點左右住院作身體檢查，但於翌日即八十九年三月二十三日上午約九時許，值班護士依醫師之指示為原告打針後，原告即產生噁心想吐、身體無力、手部麻木的情形，嗣護士又於當日下午約四點五十五分時，再依醫師指示為原告施打「頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium」，隨即原告便產生抽搐、眼睛上吊、口吐白沫、小便失禁及失去生命跡象等情狀。後雖經急救，恢復生命跡象，但原告已因此成為不醒人事之植物人，然依原告之病例紀錄，原告於施打Cefazolin藥物後就已產生過敏不適之現象，但醫師卻未加注意仍繼續使用頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium而引起原告過敏性休克。據上，原告之所以會變成植物人，乃係因奇美醫院之醫師用藥過失所致，並非導因於原告本身之疾病，確屬意外事件，此由財團法人藥害救濟基金會之函文及行政院衛生署九十三年七月一日復鈞院之衛署藥字第０九三０三一八八八九號函所附之藥害救濟審議委員會第十三次審議會紀錄審議結果明載本件係「醫師用藥之不適當」可證。
（二）查原告於八十七年八月四日與八十七年八月二十五日，與被告分別簽訂保單號碼00000 0000保本１１１終身壽險契約及保單號碼0000000000號美滿人生２０２終身壽險契約之主保險契約，並均附加國泰平安保險附約，保險範圍含有第一級意外殘廢之保險金額分別為二百萬元及一千二百萬元之意外險附約（下稱附約）。依附約第三條約定「保險範圍，為於保險契約有效的保險期間內，因遭遇意外傷害事故，而身故、殘廢或醫療時，本公司（被告）應依照本附約的約定給付保險金。」而第二條則各約定「本附約所稱之傷害，係指被保險人於本附約有效保險期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害。」、「非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害。」另依附約之殘廢程度與保險金給付表，約定「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者為第一級殘廢程度之傷害。」另據附約第二十五條第三項約定「殘廢保險金之受益人為被保險人本人。」。經查，原告為本件保險契約之被保險人即為兩造契約約定之受益人，且原告之所以成為植物人係因奇美醫院醫師之用藥過失，並非原告本身之疾病所致，顯屬意外事件，應為本件附約之保險範圍；原告經此事故已成為不醒人事之植物人，需長期住院安養治療，且其生活起居亦全需他人扶助，應已達附約約定之第一級殘廢之程度，是原告自得依本件附約之約定，請求被告給付如訴之聲明之保險金。
（三）末按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。
」為保險法第三十四條所明定。查原告雖受有上述殘廢之傷害，但被告於原告請求保險金之給付時，卻屢屢無故推託遲延，拒不理賠，此有被告之通知函為證。據查被告第一次通知函之日期為九十一年七月二十五日，倘原告退以該日為保險金之請求日，則依上開保險法之規定，原告除保險金外自可另請求被告給付自九十一年八月十日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之遲延利息。
（四）爭點一：原告因為注射藥劑導致休克昏迷成為植物人是否為意外？⒈本件兩造如前述之意外險附約，其依附約第三條約定「保險範圍，為於保險
契約有效的保險期間內，因遭遇意外傷害事故，而身故、殘廢或醫療時，本公司（被告）應依照本附約的約定給付保險金。」而第二條則各約定「本附約所稱之傷害，係指被保險人於本附約有效保險期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害。」、「非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害。」。
⒉查原告之所以會成為植物人乃係因奇美醫院醫師用藥不適當而引起，此有財
團法人藥害救濟基金會之函文及行政院衛生署九十三年七月一日復鈞院之衛署藥字第０九三０三一八八八九號函所附之藥害救濟審議委員會第十三次審議會紀錄審議結果明載本件係「醫師之用藥不適當」可證。而此醫師之不當行為致生原告為植物人之結果當屬非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害之意外事故；且以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致原告身體蒙受的傷害之意外事故，符合前開附約之約定，被告自應依約、依法給付保險金。而原告變成植物人，係因醫師用藥過失所致，則本案即屬意外事件，就此被告似亦表贊同，此由被告九十三年一月七日答辯狀第五頁三、第六頁四可見出。且查原告於八十九年三月二十三日上午約九時許，當值班護士依主治醫師之指示，對原告施用Cefazolin藥物後，即產生噁心想吐、身體無力、手部麻木等藥物過敏之現象，然醫師卻未加注意，又於該日下午約四點五十五分時繼續使用頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium，致使原告引發過敏性休克，嗣經急救始恢復生命跡象，惟原告已因此變成植物人。故原告之所以會變成植物人，乃因奇美醫院之醫師用藥過失所致，並非直接導因於原告本身之疾病或單純之藥物過敏，應屬意外事件。故上述被告所指「原告係因藥物過敏而變成植物人，並非醫師之過失所致」云云，顯與事實不符。
⒊再按因正當使用合法藥物所生藥害者，得請求藥害救濟基金之救濟；所謂藥
害，係指因藥物不良反應致死亡、障礙或嚴重疾病者，藥害救濟法第四條第一項、第二條第一款分別定有明文。又若有事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人、藥物製造業者或輸入業者、醫師或其他之人負其責任者，不得申請藥害救濟，為同法第十三條第一款所明定。查原告前曾向財團法人藥害救濟基金會申請藥害救濟，惟依衛生署藥害救濟審議委員會審議結果，因依原告之病歷記錄，原告於使用Cefazolin後已產生過敏不適現象，但醫師仍再使用頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium而引起過敏性休克，醫師之用藥不適當；原告之所以變成植物人，係因醫師用藥之過失所致，並非直接導因於原告對藥物之不良反應，非單純之藥害事件，故依藥害救濟法第十三條之規定，不符藥害救濟之要件，是以原告所受之傷害不得申請藥害救濟，而予以駁回。是本案係因醫師用藥過失所致，並非單純之藥物過敏，當屬意外事件。準此，被告上述之抗辯，洵屬無據。
（五）爭點二：原告保險金請求權是否罹於時效？𨛯 按保險契約所生之權利，其消滅時效，自得請求之日起算，但危險發生後，
非因利害關係人之疏忽而不知情者，自其知情之日起算，為保險法第六十五條第二款所明定。查原告並非具專業醫學知識之人，實無法判斷醫師之醫療行為是否有過失，用藥是否正確、妥適，是若未經專業人員，一般人當無法知悉醫師、醫院有無醫療過失。且本件肇生後，奇美醫院以藥物反應不良為由，告知原告之非醫學專業之家屬，建議依藥害救濟法之規定，向財團法人藥害救濟基金會申請藥害救濟，原告家屬乃依其建議而提出上述之申請，惟申請因要件不合被駁回（九十一年一月十四日）後，原告家屬方知本案非屬單純藥害事件，而係醫師用藥過失之意外事件。而原告之所以為上述藥害救濟之申請，亦係因原告相信醫院之診斷，不知本案醫師有用藥上之過失，方為上述藥害救濟之申請。否則倘早知悉係醫師用藥不適當所致，早即向被告申請「理賠」，何需等至財團法人藥害救濟基金會之函文後方要求給付意外險之保險金？則依保險法第六十五條第二款規定，原告依保險契約所生之保險金請求權，其消滅時效應自利害關係人知情之日起算。據上，原告係於九十一年一月十四日後始知本案為意外事件，故本案保險金請求權之消滅時效，於原告於二次請求被告仍不給付後之九十二年十二月一日起訴，自未罹二年時效。
三、證據：提出被告出具之人壽保險單二份、本院九十年度禁字第九號民事裁定、奇美醫院診斷證明書二份、奇美醫院出具之原告病情說明書一份、原告殘障手冊一份、財團法人藥害救濟基金會函文一份、被告出具之通知書二份等影本為證，並聲請本院分向財團法人藥害救濟基金會、行政院衛生署藥害救濟審議委員會等函調原告申請藥害救濟案件之相關卷證資料。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決：
（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。
（二）如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：
（一）國泰保本一一一終身壽險契約條款第十四條第一項規定：「被保險人於本契約有效且於繳費期間內，遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害，自事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司按保險單上所記載的保險金額為準，依附表所列比例給付意外傷殘保險金」。另國泰美滿人生二０二終身壽險契約條款第十五條第一項規定：「被保險人於本契約有效且於繳費期間內，遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害，自事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司按保險單上所記載的保險金額為準，依附表所列比例給付意外傷殘保險金」。國泰平安保險附約條款第二條第五項規定：「本附所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」。第三條規定：「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條之意外傷害事故，因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金」。綜上，原告請領意外殘廢保險金須符合（１）非由疾病所引起（２）外來（３）突發等三要素。
（二）惟查，奇美醫院九十一年一月二十八日診斷說明書內載：「診斷：藥物過敏（意外事件）……．醫師囑言：病人於八十九年三月二十二日因左腎腎盂腎炎住院，於八十九年三月二十四日於病房因對藥物過敏（抗生素ROLEX）致過敏性休克，雖經急救仍致缺氧性腦病變，至今仍於醫院照護」。另奇美醫院出具之原告王阿美女士病情說明書內載：「病患王阿美女適於八十九年三月二十二日因左腰痛合併發燒、畏寒，經診斷為左腎急性腎盂腎炎，辦理住院接受進一步治療。住院後，施以Cefazolin與gentamycin抗生素療法。
隔日清晨，病人主訴注射Cefazolin後，左手產生局部麻木感，當時醫師曾檢查病患並無明顯皮膚紅疹、搔癢、黏膜水腫、呼吸困難等藥物過敏等現象。由於過去王女士於八十六年六月十九日，亦曾在本院急診室接受頭芽胞黴素類藥品治療腎盂腎炎，並無不適現象。由於病人主訴注射Cefazolin後，產生局部麻木感，因而醫師採用另一種頭芽胞黴素類藥物（Roles）治療，注射該藥物後，病人發生過敏性休克，當時在場醫護人員立即施行心肺復甦急救術。．．．．經查閱文獻2001年『新英格蘭醫學雜誌』發現：使用頭芽胞黴素類藥品產生過敏性休克之機率約千分之一至百萬分之一」等語。職是，依據奇美醫院上開診斷證明書及病情說明書內容觀之，使用頭芽胞黴素類藥品產生過敏性休克之機率約千分之一至百萬分之一，機率甚小，亦即同樣之藥物用於一般人並不會產生藥物過敏之情形，故原告發生過敏性休克應係出於自身體質較為特殊與常人不同所致，自難認係「外來」事故，而不符合意外事故定義。至奇美醫院醫師並非系爭保險契約之當事人，並不知悉系爭保險契約關於意外事故之定義與一般人所認定之意外為「意料之外」有所不同，於診斷書上記載意外事件時，並未考慮到系爭保險契約關於意外事故之定義，故上開奇美醫院所具之診斷證明書雖載明「診斷：藥物過敏（意外事件）」，尚難作為有利原告認定之依據。況原告訴訟代理人於鈞院九十三年十月十三日審理時陳述：奇美醫院九十一年一月二十八日診斷說明書係為便於原告申請保險金之用，故奇美醫院於上開診斷書上載明意外事件，應係出於原告家屬要求所致，蓋常理而言，一般診斷證明書向來並無類似記載。據此，尤難依據上開奇美醫院診斷證明書認定系爭事故符合保險契約所定義之意外事故。
（三）另財團法人藥害救濟基金會於九十一年一月十四日藥害（霖）字第九一００一一號函文雖載明「…因依病歷記載個案原用Cefazolin藥物後就已產生過敏不適之現象，但仍使用頭苞子菌素同類藥品Cephalexin Sodium，而引起其過敏性休克…，」，然卷附行政院衛生署九十三年三月八日衛署藥字第０九三０三０六一四五號函文則記載：「…說明：…三、本署藥害救濟審議委員會之審議結果，僅作為判定救濟與否之依據，與醫療過失之判定無關，不宜作為醫療糾紛、訴訟等非藥害救濟目的使用…」，故尚難以藥害基金會九十一年一月十四日藥害（霖）字第九一００一一號函文，作為認定奇美醫院醫師具過失之依據。
（四）退步言之，縱鈞院審理結果認為系爭事故符合保險契約意外事故之定義，惟按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。
有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：…二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。…」保險法第六十五條定有明文。查本件原告主張事故發生後，奇美醫院以藥物反應不良為由，矇騙原告家屬，建議向財團法人藥害救濟基金會申請藥害救濟，後因申請要件被駁回，始知係醫師用藥過失意外事件」云云。則依原告對於事件發生過程之描述，可知本件原告變成不省人事植物人，無論係因藥害或因醫師過失行為所致，整個事件皆肇因於醫師行為，亦即原告成為植物人結果，係因醫師用藥結果所致（姑不論醫師用藥行為有無過失）。次查，依據系爭保險契約關於意外事故之定義「非由疾病引起之外來突發事故」，可知意外事故之發生，若係第三人行為所致，意外事故保險金之請領並不以該第三人有過失為必要，亦即只要符合系爭保險契約意外事故之定義，即得請領意外保險金。故於第三人行為引起意外事故之情形，判斷原告或保險法第六十五條第二款之利害關係人是否知情，應以渠等是否知悉系爭保險契約所定義之意外事故為斷；而不以渠等知悉第三人有過失為必要（蓋意外事故保險金請求權與侵權行為損害賠償請求權不同，不應混淆）。
（五）復查本件事故發生過程，依據原告描述，可簡化為「因醫師之用藥，導致原告成為植物人」。故若鈞院審理結果認為原告對於事件過程之描述為真，且縱然原告成為植物人與其自身體質對藥物過敏有關，本件仍得認定為係第三人奇美醫院醫師行為所致之意外事故（此處為假設性語氣，被告仍否認，理由詳前，故無原告所稱之自相矛盾情形），則無論原告何時知悉奇美醫院醫師行為有過失，於原告因奇美醫院醫師注射藥物致成植物人時起，即得向被告請領意外事故保險金，故保險金請求權時效應自斯時起算。末查，原告自從八十九年三月二十四日發生缺氧性腦部病變成休克昏迷狀態後，即未清醒過，亦即八十九年三月二十四日當日原告即已成為植物人而得請領意外事故保險金，且原告於九十年三月三十日以其變成植物人為由，向被告公司申請理賠（被告公司於九十年四月二日收文），此有理賠申請書影本乙份，然原告遲至九十二年十二月一日方提起本訴，故本案保險金請求權險已罹於二年之時效而消滅，至為明顯。
三、證據：提出被告公司製作之保險契約條款三份、奇美醫院診斷證明書一份、奇美醫院出具之原告病情說明書一份、原告理賠申請書一份、被告出具之理賠給付通知書三份等影本為證。
理 由
一、原告起訴主張：其於八十七年八月四日與八十七年八月二十五日，與被告分別簽訂保本一一一終身壽險契約及美滿人生二０二終身壽險契約之主保險契約，並均附加國泰平安保險附約，保險範圍含有第一級意外殘廢之保險金額分別為新台幣（下同）二百萬元及一千二百萬元之意外險附約。而該附約條款第二條第五項規定：「本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」；另第三條規定：「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條之意外傷害事故，因而身故、殘廢或醫療時，本公司（即被告）依照本附約的約定，給付保險金」；又依附約之殘廢程度與保險金給付表，約定：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者為第一級殘廢程度之傷害。」。其後，原告於八十九年三月二十二日因發燒、身體不適至台南縣永康市奇美醫院急診，經急診醫師詢問病情後，聽從急診醫師之建議改掛泌尿科鄭哲舟醫師之門診，並於當日下午約四點至五點左右住院作身體檢查，但於翌日即八十九年三月二十三日上午約九時許，值班護士依醫師之指示為原告打針後，原告即產生噁心想吐、身體無力、手部麻木的情形，嗣護士又於當日下午約四點五十五分時，再依醫師指示為原告施打「頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium」，隨即原告便產生抽搐、眼睛上吊、口吐白沫、小便失禁及失去生命跡象等情狀。後雖經急救，恢復生命跡象，但原告已因此成為不醒人事之植物人，且其生活起居亦全需他人扶助，已達前開保險附約約定之第一級殘廢程度。原告初認此係藥物過敏所致，並接受奇美醫院之建議向財團法人藥害救濟基金會（下簡稱藥害救濟基金會）申請賠償，然經衛生署藥害救濟審議委員會審核結果，因依原告之病例紀錄，原告於施打Cefazolin藥物後就已產生過敏不適之現象，但醫師卻未加注意仍繼續使用頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium而引起原告過敏性休克，則醫師之用藥並不適當，故不符藥害救濟之要件而予以駁回，嗣奇美醫院即於九十一年一月二十八日依據前開藥害救濟基金會之回函出具原告之過敏性休克乃屬意外事件之診斷證明書，則依兩造前揭保險契約約定，被告即應給付原告第一級殘廢程度之意外險理賠金。詎原告自九十一年一月間知悉此屬意外事故後，屢次向被告請求給付意外險之理賠均遭拒絕，而被告第一次通知拒絕理賠函之日期為九十一年七月二十五日，故原告退以該日為保險金之請求日，依此，被告於該通知後十五日內仍未給付，顯係可歸責於被告之事由，為此爰依兩造前揭保險契約法律關係及保險法第三十四條規定，訴請被告給付意外險理賠金共一千四百萬元及自九十一年八月十日起至清償日止，按年息百分之十計算之遲延利息等情。
二、被告則以：依據奇美醫院出具之原告病情說明書表示，使用頭芽胞黴素類藥品產生過敏性休克之機率約千分之一至百萬分之一，機率甚小，亦即同樣之藥物用於一般人並不會產生藥物過敏之情形，故原告發生過敏性休克應係出於自身體質較為特殊與常人不同所致，自難認係「外來」事故，而不符合意外事故定義。至奇美醫院醫師並非系爭保險契約之當事人，並不知悉系爭保險契約關於意外事故之定義與一般人所認定之意外為「意料之外」有所不同，於九十一年一月二十八日診斷書上記載意外事件時，並未考慮到系爭保險契約關於意外事故之定義，故上開奇美醫院所具之診斷證明書雖載明「診斷：藥物過敏（意外事件）」，尚難作為有利原告認定之依據。另藥害救濟基金會雖認定原告不符合藥害救濟之要件，然行政院衛生署亦表明藥害救濟審議委員會之審議結果，僅作為判定救濟與否之依據，與醫療過失之判定無關，不宜作為醫療糾紛、訴訟等非藥害救濟目的使用等語，故尚難以藥害基金會九十一年一月十四日藥害（霖）字第九一００一一號函文，作為認定奇美醫院醫師具過失之憑據。退步言之，縱認原告之過敏性休克係屬意外事故，惟依據原告對本件事故發生過程之描述，可簡化為「因醫師之用藥，導致原告成為植物人」，則此屬第三人奇美醫院醫師行為所致之意外事故，故無論原告何時知悉奇美醫院醫師行為有過失，於原告因奇美醫院醫師注射藥物致成植物人時起，即得向被告請領意外事故保險金，從而原告保險金請求權時效應自斯時起算。然原告自從八十九年三月二十四日發生缺氧性腦部病變成休克昏迷狀態後，即未清醒過，亦即八十九年三月二十四日當日原告即已成為植物人而得請領意外事故保險金，但原告遲至九十二年十二月一日方提起本訴，則其意外險保險金請求權亦已罹於二年之時效而消滅等語，資為抗辯。
三、查原告主張其於八十七年八月四日與八十七年八月二十五日，與被告分別簽訂保本一一一終身壽險契約及美滿人生二０二終身壽險契約之主保險契約，並均附加國泰平安保險附約，保險範圍含有第一級意外殘廢之保險金額分別為二百萬元及一千二百萬元之意外險附約。其後，原告於八十九年三月二十二日因發燒、身體不適至奇美醫院急診，經急診醫師詢問病情後，聽從急診醫師之建議改掛泌尿科鄭哲舟醫師之門診，並於當日下午約四點至五點左右住院作身體檢查，但於翌日即八十九年三月二十三日上午約九時許，值班護士依醫師之指示為原告施以Cefazolin與gentamycin抗生素療法後，原告即產生噁心想吐、身體無力、手部麻木的情形，嗣護士又於當日下午約四點五十五分時，再依醫師指示為原告施打「頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium」，隨即原告便產生過敏性休克，後經在場醫護人員急救，雖恢復生命其跡象，但仍導致缺氧性腦病變而呈植物人意識狀態，且其生活起居亦全需他人扶助，已達前開保險契約約定之第一級殘廢程度。俟原告法定代理人即以其成為植物人為由，於九十年三月三十日依兩造前開保險契約請求全殘廢之壽險給付，被告並於同年四月三十日給付原告該保險金四百七十一萬九千零十九元等事實，為被告所是認，並有兩造分別提出由被告公司製作之壽險保險單及其契約條款各二份、本院九十年度禁字第九號裁定書、奇美醫院診斷證明書一份、奇美醫院出具之原告病情說明書一份、原告殘障手冊一份、原告理賠申請書一份、被告理賠給付通知書三份等影本在卷可證，則此等事實自堪信為真實。次查，原告復主張其因過敏性休克導致植物人狀態後，曾依奇美醫院之建議向藥害救濟基金會申請藥害救濟，惟該會隨後於九十一年一月十四日以藥害（霖）字第九一００一一號函覆原告表示：該案經衛生署藥害救濟審議委員會審核結果，因依其病例記載原告於施打Cefazolin藥物後就已產生過敏不適之現象，但醫師仍使用頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium而引起原告過敏性休克，故不符藥害救濟之要件而予以駁回等語，嗣奇美醫院即於九十一年一月二十八日依據前開藥害救濟基金會之回函出具原告之過敏性休克乃屬意外事件之診斷證明書，原告並持上開文件數度向被告申請全殘之意外險理賠金，但被告均拒絕理賠，並先後於九十一年七月二十五日、同年十月二十一日以通知書向原告表明其係因藥物過敏、過敏性休克及缺氧性腦病變等欲申請殘廢保險給付，然因其不符契約條款約定，欠難給付等語之情，有其提出之藥害救濟基金會函文一份、奇美醫院診斷證明書一份、被告出具之通知書二份等影本為證，亦為被告所不爭，則此部分事實亦足堪認定。茲兩造有爭執者厥為：原告因醫師為其注射藥劑之行為所導致其過敏性休克之結果，是否屬兩造保險契約條款所指之意外傷害事故？又原告如得以請求意外險理賠，其該部分保險金請求權是否業已罹於時效？以下分述之。
四、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以做有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文。蓋此係因保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地。而意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。今人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故應均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院九十二年度台上字第二七一０號判決要旨參照）。且查，本件兩造所簽署之定型化保險契約，亦於條款內明訂所謂「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故，此有被告提出之國泰保本一一一終身壽險第十四條、國泰美滿人生二０二終身壽險第十五條、國泰平安保險附約第二條等約款在卷可稽，依此，原告是否達致兩造保險契約所定之意外傷害事故要件，即在於判斷原告因病就醫時，其因嗣後所生之過敏性休克結果，是否為非因疾病所引起之外來、突發事故？查原告主張伊係於八十九年三月二十二日因發燒、身體不適至奇美醫院急診，經急診醫師詢問病情後，聽從急診醫師之建議改掛泌尿科鄭哲舟醫師之門診，並於當日下午約四點至五點左右住院作身體檢查，但於翌日即八十九年三月二十三日上午約九時許，值班護士依醫師之指示為原告施以Cefazolin與gentamycin抗生素療法後，原告即產生噁心想吐、身體無力、手部麻木的情形，嗣護士又於當日下午約四點五十五分時，再依醫師指示為原告施打「頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium」，隨即原告便產生過敏性休克，後經在場醫護人員急救，雖恢復生命其跡象，但仍導致缺氧性腦病變而呈植物人之意識狀態等情，已如前述，且依兩造分別提出奇美醫院出具之原告病情說明書亦表明：「病患王阿美女士於八十九年三月二十二日因左腰痛合併發燒、畏寒，經診斷為左腎急性腎盂腎炎，辦理住院接受進一步治療。住院後，施以cefazoline與gentamycin抗生素療法。隔日清晨，病人主訴注射cefazoline後，左手產生局部麻木感，：：因而醫師採用另一種頭芽胞徽素類藥物（Roles）治療，注射該藥物後，病人發生過敏性休克，當時在場醫護人員立即施行心肺復甦急救術。」等語。由是觀之，原告初時係因左腎急性腎盂腎炎而就醫，但該病症就其身體內部之演化並不會導致過敏性休克之結果，之所以突生原告此等身體上不可預見之後果，純係因醫師施用一種頭芽胞徽素類藥物（Roles）治療所致，且該項治療手段就原告所罹患之腎盂腎炎疾病而言，亦顯非首要選擇或為唯一且必要之治療手段（此僅係醫師就抗生素各類藥物中所採取之某一種類藥物，純係醫師之用藥選擇），則原告因醫師使用上開治療措施所導致其發生過敏性休克結果，對原告而言，自屬外來事故，且具有偶發性及不可預見性。是以，揆諸前揭說明，原告因其過敏性休克進而導致缺氧性腦病變並呈現植物人狀態，既非因其所罹疾病之身體因素所導致，當屬意外傷害事故，且依兩造簽署之保險契約附約第二十一、二十二條之除外責任約款，原告前開意外事故亦非屬被告除外不保之情狀，則原告之意外事故自為被告意外傷害保險之承保範圍，乃被告抗辯原告所生過敏性休克既係其對藥物過敏所致，即屬其自身體質因素之內在原因，故非屬意外事故云云，與前揭說明不符，尚難採信。
五、次按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。但危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算，保險法第六十五條第二款亦定有明文，此為保險契約權利之強制規定，不容權利人任意延長。依此，被告復據以抗辯：判斷原告或保險法第六十五條第二款之利害關係人是否知情，應以渠等是否知悉系爭保險契約所定義之意外事故為斷，而不以渠等知悉第三人有過失為必要，今原告所生事故如被簡化為因醫師之用藥，導致原告成為植物人之意外事故，則無論原告何時知悉奇美醫院醫師行為有過失，於原告因奇美醫院醫師注射藥物致成植物人時起，即得向被告請領意外事故保險金，故保險金請求權時效應自斯時起算。然原告自從八十九年三月二十四日發生缺氧性腦部病變成休克昏迷狀態後，即未清醒過，亦即八十九年三月二十四日當日原告即已成為植物人而得請領意外事故保險金，且原告亦於九十年三月三十日以其變成植物人為由，向被告申請壽險理賠，詎原告遲至九十二年十二月一日方提起本訴，則其意外險之理賠請求權已罹於二年之時效而消滅云云，惟此為原告所否認，並陳稱：伊並非具專業醫學知識之人，實無法判斷醫師之醫療行為是否有過失，用藥是否正確、妥適，且本件肇生後，原告並依奇美醫院之建議向藥害救濟基金會申請藥害救濟，但直至該申請因要件不合被駁回（九十一年一月十四日）後，原告家屬方知本案非屬單純藥害事件，而係醫師用藥過失之意外事件，因此，原告於二次請求被告仍不給付後之九十二年十二月一日起訴，尚未罹二年時效等語。經查，依前項對意外事故定義之說明可知，意外事故首需排除的，即係該事故之發生非因身體內在因素所導致，且兩造保險契約亦約明所謂意外傷害事故，係指「非由疾病引起」之外來突發事故，此即與一般人壽保險對保險事故定義多僅為傷殘或死亡之狀態顯有差別。依此，除非被保險人係遭遇重大之突發災難（諸如車禍、空難或水災、火災、地震等天然災害等是），且為一般人足以清楚判斷意外事件外，否則如被保險人原本就處於疾病就醫期間，則該事故是否非由被保險人之自身疾病所生，本需相當之專業醫學判斷。次查，原告係於八十九年三月間因持續性發燒及畏寒等病症而至醫院求診，但住院診治不久，隨即發生昏迷狀態且從未醒過，雖事發後，原告家屬與醫院間曾發生爭執，但醫師研判因其根據原告病情判斷必須使用抗生素治療，然原告經施打抗生素後，可能因藥物過敏而產生休克等語，此有被告提出其於九十年四月十日製作之調查報告表一份在卷可佐，由是可證，兩造於當時均認醫師所採取之抗生素治療係屬對原告疾病之必要治療手段，而原告嗣後因該抗生素治療而產生之過敏性休克，亦屬不可逆之結果，自難排除非因原告身體疾病之因素。惟原告自斯時起即確定為第一級殘廢之狀態，當可依兩造壽險契約請求被告給付全殘之保險金，但顯不足以此推論原告之利害關係人自斯時起亦可確知此屬意外事故。迄至原告之利害關係人向藥害救濟基金會申請藥害救濟後，經由該會於九十一年一月十四日駁回函文中明確表示原告之過敏性休克並非原告所罹腎盂腎炎之疾病所導致，亦非不可避免，且此係醫師對原告病情改採另一種頭孢子菌素，但仍屬同類藥物Cephalexin sodium所致，已有較充足之醫療資訊得以研判原告之過敏性休克應非其本身疾病所導致。惟縱使原告持奇美醫院根據藥害救濟基金會前揭函文而另行製作原告係遭受意外事故成殘之診斷證明書，向被告請求意外險之理賠時，被告仍先後於九十一年七月二十五日、九十二年十月二十一日以原告之過敏性休克仍屬其自身之疾病，非意外事故為由拒絕理賠（非以其請求權已罹於時效作為拒絕理賠事由），則又何以課責原告於事故發生之初即可知悉原告所遭遇者確係意外事故？是此，原告主張其因不具備醫療專業知識，故其非因疏忽而不知原告於八十九年三月二十四日發生過敏性休克乃係意外事故，迄至藥害救濟基金會於九十一年一月十四日回函後始足以確認等情，即堪予採信。依此，原告因被告拒絕理賠，而於九十二年十二月一日提起本件訴訟據以請求被告給付意外險理賠金時，揆諸前揭保險法第六十五條第二項規定，自尚未罹於消滅時效。
六、末按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，復為保險法第三十四條所明定。查，原告係因醫師選擇為之施打頭芽胞徽素類藥物（Roles）而導致發生過敏性休克之意外事故，且其於九十一年一月十四日知悉原告所遭遇者係意外事故後，隨即數度向被告請求意外險之理賠，惟被告至遲於九十一年七月二十五日已明確作出拒絕理賠函以拒絕原告之上開請求之事實，已如前述，從而，原告基於兩造保險契約法律關係及保險法第三十四條規定，訴請被告給付意外險理賠金共一千四百萬元及自九十一年八月十日起至清償日止，按年息百分之十計算之遲延利息等情，洵屬正當，應予准許。
七、兩造分別陳明願供擔保，分別請求宣告假執行或免為假執行，經核無不合，爰各酌定相當之擔保金額，併予以准許。
八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 十一 月 十七 日
臺灣臺南地方法院民事第一庭
法 官 林彥君右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十三 年 十一 月 十七 日
法院書記官 莊淑雅