臺灣臺南地方法院民事判決 101年度保險字第24號原 告 吳麗花兼上一人訴訟代理人 謝武原被 告 南山人壽保險股份有限公司法定代理人 陳潤權訴訟代理人 田佳禾上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國102年2月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告謝武原新臺幣陸萬貳仟貳佰壹拾貳元，及自民國一百年六月十二日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告應給付原告吳麗花新臺幣柒佰伍拾元，及自民國一百年六月二十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告謝武原、吳麗花其餘之訴均駁回。
訴訟費用新臺幣捌仟叁佰柒拾元，由被告負擔新臺幣柒佰零伍元，其餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行，但被告以新臺幣陸萬肆仟零壹拾貳元為原告謝武原預供擔保、以新臺幣柒佰伍拾元為原告吳麗花預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴但被告同意者、或請求之基礎事實同一者、或因情事變更而以他項聲明代最初之聲明者、或不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加。原告於判決確定前，得撤回訴之一部，民事訴訟法第255條第1項、第256條、第262條第1項前段分別定有明文。本件原告起訴聲明原為：被告應給付原告新臺幣（下同）185,341元，及自民國(下同)100年5月27日起至清償日止，按年息10%計算之利息，並賠償精神慰問金以原告申報年所得÷
365 ×延付日數×2)和訴訟費用。嗣於101年9月12日言詞辯論時當庭以言詞將前開請求給付金額變更為268,777元、精神慰撫金變更為50萬元。再於102年2月22日言詞辯論時當庭具狀追加第3人吳麗花為原告，並聲明⑴被告應給付原告謝武原185,341元，及100年5月27日起至清償日止，按年息10%計算之利息，並賠償精神慰撫金50萬元⑵被告應給付原告吳麗花83,436元，及自100年5月27日起至清償日止，按年息10%計算之利息。核原告變更精神慰撫金額之行為，屬擴張應受判決事項之聲明，而被告對於原告謝武原追加第3人吳麗花為原告無意見並為本案之言詞辯論，則原告前開追加、變更，核與前揭條文均無不合，程序上應予准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
（一）原告謝武原、吳麗花為夫妻關係。原告謝武原於民國(下同)81年7月1日向被告投保「新20年限期繳費特別增值分紅終身壽險」(保單號碼為Z000000000)附加「住院醫療補償保險附約」，及「個人人身意外平安保險」附加「20年限期繳費終身家庭防癌保險」（保單號碼同上），被保險人及受益人均為原告謝武原。原告吳麗花（即原告謝武原之配偶）亦於同時向被告投保「個人人身意外平安保險」（保單號碼為Z000000000），並附加「20年限期繳費終身家庭防癌保險」，被保險人為原告吳麗花本人、配偶及23歲以下未婚子女，受益人為原告吳麗花。
（二）原告夫妻投保之目的原為日後若有傷病時可以彌補醫療及復原時所需各項費用之缺口，但當時尚未實施全民健康保險。19年後原告謝武原得到膀胱癌，於99年7月13日至99年7月16日在臺南市立醫院住院手術切除腫瘤。於99年10月19日至99年10月27日因「左側輸尿管結石、尿路感染」在國立成功大學醫學院附設醫院住院治療。嗣後因膀胱癌復發，再於100年4月20日至100年4月22日住院接受手術切除腫瘤。詎向被告申請理賠時，遭其拒絕部分醫療費用(健保給付部分)，因健保法第31條有相關規定，以致無法先自費再申請退費，因此無法取得醫療收據，惟在醫院收據上均有註明健保給付金額及自費金額，支付健保金額也是被保險人之醫療費用，但被告公司不承認，因而造成原告之損失。
（三）被告不給付部分，計185,341元，其中國立成功大學醫學院附設醫院(以下簡稱成大醫院)101,887元，臺南市立醫院(以下簡稱市立醫院)83,454元，合計185,341元。至於原告吳麗花投保部分，因被保險人包含原告在內，故原告罹癌所支出之醫療費用83,436元（健保已給付部分），被告亦應賠償。因原告向被告請求時，屢遭被告公司以各種理由拒絕，致原告謝武原受有甚大精神上痛苦，爰請求精神上損害賠償（慰撫金）50萬元。並聲明：⑴被告應給付原告謝武原685,341元，及其中185,341元自100年5月27日起至清償日止，按年息10%計算之利息。⑵被告應給付原告吳麗花83,436元，及自100年5月27日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
（四）對被告抗辯之陳述：
１、否認被告所稱契約條款已變更之說。被保險人與保險人之契約需變更時，必須告知與簽名方可成立，而南山人壽均未告知就直接變更，當原告申請理賠時才告知，這樣有效嗎？故原告主張契約並未變更。
２、⑴被告有違契約以致原告身心受到疲憊及精神上折磨，難道要嚴重至無法收拾才可獲得慰問金嗎？被告故意不履行契約，致原告謝武原精神受損，依民法第184條第1項請求精神慰撫金。⑵當初我們投保的時候並沒有全民健康保險，那時所謂由政府之規定或其他福利機關請求應該不含全民健保在內，且全民健保是強制保險，一定要參加，不像勞保可以選擇不參加。⑶被告的主管機關是財政部，早有發文請被告公司變更，但被告公司都沒有變更，臺財保字第842O3ll7號函提到，可選擇原契約有效到投保期限，臺財保字第00000000號函提到全民健康保險實施後，商業性承保暫不宜承保，但被告公司都沒有通知原告變更。⑷被告說保費有降低1千多元，但是從原告的繳費紀錄來看，被告根本沒有降低這麼多。第1次降下來我們保險單的批註有在82年7月1日變更，那時保費才有降下來，之後就沒有降，2份保單都是有變更1次，但健保是83年才實施。⑸有關理賠金在保單第13頁㈡醫院各項雜費補償金：倘本公司應補償上㈠項之保險利益時，本公司將另補償被保險人住院期內該醫院實際收取之下列各項服務費用…。保單上所示是該醫院實際收取之下列各項服務費用…，因而原告就有權請求健保給付額。
３、被告所稱已給付之部分，被告公司有通知原告領取支票，但原告認為理賠不符，因此拒領。
二、被告則以：
（一）被告就以下事項不爭執：１.本件原告謝武原曾於81年7月01日以其為要保人及被保險人，向被告投保主契約「20年限期繳費特別增值分紅終身壽險」(保單號碼為Z000000000)，並附加「住院醫療補償保險附約」。２.本件醫療保險金受益人為謝武原即本件原告。３.原告分別於99年10月17日（應為同年月19日之誤）至99年10月27日因「左側輸尿管結石、尿路感染」，99年7月13日至99年7月16日及100年4月20日至100年4月22日因膀胱惡性腫瘤住院治療。
被告就原告自行支出之實際醫療費用，於100年8月30日依上開「住院醫療補償保險附約」約給付醫療保險金共計22,101元。
（二）按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，且民事訴訟法第277條前段定有明文·所謂舉證係指就爭訟事實提出足供法院對其所主張者為有利認定之證據而言，若所舉證據，不能對其爭訟事實為相當之證明，自無從認定其主張為真正。又「民事訴訟法如係由原告主張有權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令不能舉證，或其所舉證尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求」，此為舉證責任分擔之原則，最高法院17年度上字第917號判例可資參照。依據本件原告投保之「住院醫療補償保險附約」(下稱系爭條款)，其中：１.系爭條款㈠醫院之每日病房及膳食補償金約定：「補償金額相等於被保險人住院期內醫院實際收取之病房及膳食費用…」；２.系爭條款㈡醫院各項雜費補償金第1項約定：「倘本公司應補償上述㈠項之保險利益時，本公司將另補償被保險人住院期內該醫院實際收取之下列各項服務費用…」；３.系爭條款「住院證明提出時限」約定：「被保險人申請本附約各項補償…應檢具下列文件：⑶醫療費用正本收據及費用明細表…」。４.自上開條款約定「相等於」、「實際收取」、「醫療費用正本收據及費用明細表」等文義觀之，系爭條款目的係填補被保險人因疾病或傷害實際支出醫療費用所生之財產損失。是以當被告公司已依系爭條款約定補償原告就其自負額部分之醫療費用後，則原告若主張因被告公司拒絕給付醫療費用中「健保給付」之部份而受有損害者，依前開舉證責任分配之原則，原告應就其有該權利發生之事實負舉證責任，否則被告公司即無給付該部分費用之責。
（三）次按「成大醫院係基於與健保局所締結之行政契約，而獲有健保局所給付之醫療服務及藥品費用，負有給付醫療費用(除被保險人自負額外)之義務者，為健保局，故成大醫院自健保局所受領之醫療費用，並非由原告所償付，自難以認為此係原告自行支出之費用。又原告因受傷所生支出醫療費用之財產上損害，既已於健保局委由特約醫事服務機構向其提供醫療服務作為保險給付時獲得部分補償，則其所受之損害，僅為其實際支出之自負額部分醫療費用，系爭保險契約既係以填補原告因保險事故發生所受損害為目的，則給付保險金之範圍，自以原告實際支出之醫療費用為限，始與系爭保險契約之目的及保險上之損害填補原則無違」(臺灣臺南地方法院99年南保險小字第6號判決參照)。
（四）因原告於前揭期間係以健保身份就醫，是以產生之醫療費用額，依全民健康保險法第2條、第50條第1項規定，一部分由醫院依據醫療費用支付標準及藥價基準向健保局請領保費，另一部分則由原告自行負擔，申言之，原告實際支出之費用乃扣除健保給付部份之餘額，而此部份被告亦已依系爭條款給付在案，則衡諸前揭實務暨保險法填補損害意旨，本件原告因疾病或傷害所生之醫療費用損失已獲填補，並無損失可言。又本件系爭條款為實支實付型填補損害為目的，則保險金給付之範圍自以原告實際支出為限，原告不得因保險給付而獲不當得利，而關於實支實付型保險契約，法院實務見解皆認屬填補損害為目的，保險金給付範圍以原告實際支出為限，自本件系爭條款「相等於」、「實際收取」、「醫療費用正本收據及費用明細表」之約定觀之，該條款目的係為填補被保險人因疾病或傷害實際支出醫療費用所生之財產損失，若原告就健保給付部分再向被告請求，顯已違填補損害之原則而獲有不當得利，此為法所不許。
（五）就該健保記帳部分醫療費用之損害，誠如前述，已由健保局核實給付予醫院，故若原告猶為主張，顯有不當得利之情，與法未合。按，健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法上之損害填補原則之適用(參最高法院95年台上字第1298號判決)，合先敘明。承前所述，本件原告因疾病或傷害而支出醫療費用所生之財產上損害，已分別由健保局及被告給付保險金而獲填補，如今原告茍以不幸罹病而欲於填補損害後，復向被告公司請求支付健保記帳給付部份，則顯有因醫療而獲不當得利，從而對於健保給付部份，被告公司當無給付義務。況原告於起訴狀中自承參加被告公司實支實付型醫療保險，係為彌補醫療及復原時所需各項費用的缺口(起訴狀第2頁說明欄第9行)，則原告對於系爭條款乃為填補損害所訂立既有明確認知，卻猶向被告公司主張健保給付部份之費用，論理洵屬矛盾。
（六）系爭條款中「實際收取」一詞當係指醫院向病患收取自負額部分費用，蓋健保給付部分，特約醫院基於契約關係僅得向健保局收取而無向病患收取該部分費用之權利，亦即無向原告實際收取之可能。準此，系爭條款之實際收取應不包括特約醫院向健保局收取之部分始屬合理解釋，從而被告公司實無支付健保給付費用之義務。
（七）兩造簽訂保險契約時，全民健保尚未實施，以致契約條款中並無關於全民健保之約定。但全民健保實施後，被告前曾發函予保戶，該函文「住院醫療保險附約」部分，被告已遵財政部84年7月13日臺財保字第000000000號函釋，通知保戶已全面降低保費，並退回健保實施後超收之健保費用以因應全民健康保險制度之實施。又本件系爭條款內容針對健保給付負擔部份並未有任何變更，且本件系爭保單之保費亦確實已由年繳3,600元保費調降為2,500元其費率調降額達1,100元之譜，此由任一具有社會經驗之第3人觀之，殊難認每1年保單皆有如此高之紅利。對此原告就系爭保單之繳費記錄自81年7月l日生效起至101年7月契約期滿止，皆繳費正常並無異狀，亦足見原告確係同意續保至契約期滿。
（八）原告吳麗花投保之家庭防癌險，與原告謝武原投保之個人人身意外平安保險部分，是屬於20年限期繳費終身家庭防癌保險附約第15條，這部分如果向政府請求或其他福利機關請求的話，就不能向被告請求，則原告不能請求健保給付的部分。原告謝武原另1份保單則為新增值分紅壽險保單，其住院醫療補償保險附約，實支實付每日上限750元。
（十）原告吳麗花(即原告謝武原之配偶)所投保之防癌保險，原告謝武原據以請求之基礎，應係該條款第2條(原告吳麗花投保時要保書所記載之人)之配偶，而原告得請求之住院日額數，係依該條款第15條第1項表格內家庭保險欄位內之配偶項目，其中「癌症住院醫療保險金」為750元。另原告謝武原及吳麗花所投保之保單皆為實支實付型之醫療保險，應不含健保記帳之部分，此由保單條款第15條第2項之約定：「前項癌症門診醫療保險金，倘可經由政府之規定取得賠償，或由於其他福利計畫或任何門診保險計畫項下取得賠償給付者，不得重複向本公司申請該項給付。」可確知。
（十一）保費調整部分，被告已遵前開財政部84年7月13日函釋發函通知保戶已全面降低保費（函文內容如被證 2 所示，見101年度南保險字第5號卷第123頁）並退回健保實施後超收之健保費用以因應全民健康保險制度之實施。且本件系爭保單之保費亦確實已由年繳3,600 元保費調降為2,620、2,500元。對此被告爰提出原告自81年7月1日起至100年7月1日止之繳費明細，該明細第5欄「HS」即為系爭住院醫療保險附約，其中82年所繳之年繳保費仍為3,600元，而至83年被告已退還健保實施後超收之保費，故83年該年度，所繳保費已降至2,620元。
又被告公司確實已發函予原告通知保費調降之事，故縱令被原告未收悉該函文(此為假設，並非自認)，然本件系爭條款內容針對健保給付負擔部份並未有任何變更，實無契約變更無效而須令保險公司須依原本條款負責之情形。且原告自83年起至100年止，因保費調降少繳了18年的差額，今臨訟方稱不知悉保費之調整，主張被告公司需負擔健保記帳部分之費用，則原告該權利之行使(請求)，難認妥適正當，顯有違反誠實信用原則，而應不得行使(請求)。
(十二)慰藉金之賠償，以人格權遭遇侵害，使精神上受痛苦為必要(最高法院51年臺上字第223號、83年臺上字第2097號判決參照)。本件爭議在於健保記帳部分被告公司是否有給付義務，而非侵權行為所生之爭議，又縱認被告公司有支付健保給付之義務(此為假設，並非自認)而有債務不履行之情事，然被告亦僅生財產權之有損害，對於人格權或重大人格法益難認有損害可言，從而原告遽以被告未支付健保給付之費用，主張被告應給付精神慰撫金，顯無理由。(十三 )並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院得心證之理由：
甲、原告起訴主張：原告謝武原、吳麗花為夫妻關係，原告謝武原於81年7月1日向被告投保「新20年限期繳費特別增值分紅終身壽險」(保單號碼為Z000000000)附加「住院醫療補償保險附約」，及「個人人身意外平安保險」（保單號碼同上）附加「20年限期繳費終身家庭防癌保險」，被保險人及受益人均為原告謝武原。原告吳麗花（即原告謝武原之配偶）亦於同時向被告投保「個人人身意外平安保險」（保單號碼為Z000000000），並附加「20年限期繳費終身家庭防癌保險」，被保險人為原告吳麗花本人、配偶及23歲以下未婚子女，受益人為原告吳麗花。嗣後原告謝武原罹患膀胱癌，於99年7月13日至99年7月16日在臺南市立醫院住院手術切除腫瘤。
於99年10月19日至99年10月27日因「左側輸尿管結石、尿路感染」在國立成功大學醫學院附設醫院住院治療。嗣後因膀胱癌復發，再於100年4月20日至100年4月22日住院接受手術切除腫瘤等情，業據原告提出醫療收據影本、保險契約書影本等為證，並為被告所不爭執，堪信為真實。
乙、被告既對上開保險契約仍屬有效契約，及原告謝武原於上開期間罹癌、住院，被告並已給付部分款項等情不爭執，本件應審究者，洵為原告所請求者 (即全民健康保險已給付之醫療費用，被告拒賠之部分），被告是否應為給付。以下就原告謝武原請求部分，及原告吳麗花請求部分，分述之：
Ａ、原告謝武原部分：原告謝武原所據以請求者，係保單號碼Z000000000之「新20年限期繳費特別增值分紅終身壽險」附加之「住院醫療補償保險附約」，及「個人人身意外平安保險」（保單號碼同上）附加「20年限期繳費終身家庭防癌保險」。而原告提出之醫療單據共14張，可分為門診部分及住院部分。分述之：
（一）
１、原告提出之門診醫療單據共11張，因非住院所發生之醫療費用，核非兩造上述「住院醫療補償保險附約」給付之範圍，原告僅能就「個人人身意外平安保險」附加之「20年限期繳費終身家庭防癌保險」為主張。
２、依原告所提「個人人身意外平安保險」附加之「防癌保險保險單基本條款」第15條第㈠點明定：「保障對象……第1次罹患癌症而經診斷確定時，每單位之保險給付，本公司依下表給付各項保險金。」其表列「癌症門診醫療保險金」（每次最高限額）600元。而且被告已同意給付3次門診費用共1800元（見本院101年度司南保險簡調字第5號卷第47頁保險金理賠通知書），顯見被告對此並不爭執。原告雖未提出全部門診收據，惟原告提出之臺南市立醫院於99年7月31日出具之診斷證明書（見本院101年度司南保險簡調字第5號卷第46頁）明確記載原告因罹患膀胱惡性腫瘤，曾於99年7月3日、5日、8日、19日、24日及31日門診，7月7日接受門診膀胱鏡檢查，7月22日至急診就診等語。經查上述門診、急診均為原告因第1次罹患癌症而就診，應均有每次門診給付600元之適用。故扣除前述被告同意給付3次之部分，原告謝武原應可再請求被告給付其餘5次共3000元之門診給付。至於原告又罹患輸尿管結石、尿路感染，至國立成功大學醫學院附設醫院門診，以及嗣後因膀胱癌復發，再於100年4月7日門診，均與上述「第1次罹患癌症」定義不符，故原告謝武原其餘門診部分，尚不得請求每次門診600元之給付。
３、至於原告就健保已給付之部分，欲請求被告給付，惟依前述條款第15條第㈡點明定：「前項癌症門診醫療保險金，倘可經由政府之規定取得賠償，或由於其他福利計劃或任何門診保險計劃項下取得賠償給付者，不得重複向本公司申請該項給付。」。雖然原告投保時全民健康保險尚未實施，但揆諸上開條文，顯係一種概括之規定，包括未來之任何福利計劃及門診保險均屬之。全民健康保險係屬經由政府規定，由健保局代付醫療費用之福利計劃，自屬於上開被告不給付保險金之範圍。故原告不得重複向被告申請健保已給付之部分，此部分被告之抗辯為可採。故原告對於門診醫療費健保給付部分之主張無理由，不應准許。
（二）次查原告提出之住院醫療單據共3張，係因住院所發生之醫療費用，屬於兩造上述「住院醫療補償保險附約」所列之範圍，其中因癌症住院之2張同時亦屬於兩造附約「20年限期繳費終身家庭防癌保險」之範圍。惟單據所列各項費用是否給付，仍應詳就兩造之保險單條款探究之：
１、被告雖抗辯本件住院醫療補償保險附約條款屬「實支實付」型，以填補損害為目的，則保險金給付之範圍自以原告實際支出為限，又原告於起訴狀中自承參加被告實支實付型醫療保險，係為彌補醫療及復原時所需各項費用的缺口，則原告對於系爭保險條款乃為填補損害所訂立有明確認知云云。惟查，原告雖於起訴狀中自承參加被告實支實付型醫療保險，然亦同時主張被告應給付健保已給付之金額，故原告該等陳述應屬筆誤，尚不能認為原告已自認系爭保險契約係屬實支實付型醫療保險。
２、被告雖謂自本件住院醫療補償保險附約條款「相等於」、「實際收取」、「醫療費用正本收據及費用明細表」之約定觀之，該條款目的係為填補被保險人因疾病或傷害實際支出醫療費用所生之財產損失，若原告就健保給付部分再向被告請求，顯已違填補損害原則而獲有不當得利，是本件系爭保險條款為實支實付型以填補損害為目的，則保險金給付之範圍自以原告實際支出為限云云。惟依據本件原告投保之「住院醫療補償保險附約」，其中：條款㈣住院費用補償金約定：「倘被保險人因傷害或疾病已經勞工保險、公務人員保險或農民健康保險取得『全額』或部分補償，且未申請上述㈠、㈡、㈢3項給付中任1項時，本公司將於被保險人住院期間內依照補償金額表內每日病房費及膳食費補償之最高補償限額，按日給付被保險人住院費用補償金。」觀之，本件住院醫療補償保險附約既約定，倘被保險人因傷害或疾病已經其他保險取得『全額』補償，且未申請系爭條款㈠、㈡、㈢3項給付中任1項時，被告仍須按日給付原告住院費用補償金，據此，系爭保險附約並非全然屬於實支實付型醫療保險，因此應無不當得利原則之適用。
３、被告雖辯稱：全民健保實施後，被告曾發函予保戶變更保險契約內容，健保已給付部分不再重複給付，並全面降低保費云云。惟查，被告對於此函是否已送達於原告收受，無法舉證以實其說，自不足採信。再退百步言之，縱認被告確已通知原告降低保費，然兩造保單號碼Z000000000「新20年限期繳費特別增值分紅終身壽險」保單條款第24條明定：「本契約內容的變更或記載事項的增刪非經要保人的書面申請及本公司總經理或核保主任之簽章同意在保險單批註欄批註後，不生效力。」（101年度南保險簡字第5號卷第75頁）於未經原告之書面申請，僅有被告之單方通知，亦難認符合上開條款規定，而生契約內容變更之效力。是被告猶執前詞抗辯契約內容已變更云云，自無理由。
４、次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。準此，系爭「住院醫療補償保險附約」條款㈠醫院之每日病房及膳食補償金約定：「補償金額相等於被保險人住院期內『醫院實際收取』之病房及膳食費用，但其每日最高補償金不得超過上述補償金額表內所規定之每日最高補償限額。」是以，系爭條款所謂『醫院實際收取』究包含醫院向病患收取及向健保局收取之全部，或僅指醫院向病患收取自負額部分，實有疑義。惟系爭條款既係保險人單方預先擬定之定型化契約條款，本於上開法條意旨，及「若有疑義，反對擬文者」之法理，自應作有利於被保險人之解釋，認所謂『醫院實際收取』除係指醫院向病患收取自負額部分外，尚包含向健保局收取之健保給付部分為宜。
５、次查上開「住院醫療補償保險附約」條款㈡醫院各項雜費補償金係明定包括下列各項：「手術室、治療室及其設備之使用。由主治醫師開方且由病人在醫院內使用之醫藥。敷料、普通外科用挾板及石膏整形，但不包括特別支架等設備。化驗室檢驗。心電圖。基礎代謝率檢直。物理治療。麻醉劑、氧氣及其應用。Ｘ光檢查但不包括Ｘ光治療、鐳治療戴同位素等治療。靜脈輸注及其藥液。血液或血漿之輸注費(但不包括血液或血漿之費用)。來往醫院之救護車費，但不得超過每次傷害取疾病時所應補償之每日病房及膳食費用。」、「㈢外科手術費補償金：倘本公司應補償上述㈠項及㈡項之費用時，本公司亦將補償被保險人於住醫院期間內實際開銷之外科手術費用，但其金額不得超過下開「外科手術費用表」內之最高手術補償額給付百分率或超過上述「補償金額表」內之最高外科手術補償費。」準此，原告所提3張住院單據，若有符合上開約定條款項目，被告應給付保險金。惟現今健保點數1點並非給付1元，故上開單據上「健保給付額」並不等於中央健康保險局實際給付之金額，其中臺南市立醫院(以下簡稱市立醫院）99年7-9月平均申報點值為每點0.9463元，100 年4-6月平均申報點值為每點0.9447元，國立成功大學醫學院附設醫院(以下簡稱成大醫院）99年10-12月依健保局公告之浮動點值，除藥費每點1元外，其他每點為0.00000000元，此有市立醫院南市醫字第0000000號函、成大醫院成附醫醫事字第0000000000號函在卷可憑（見本院101年度南保險簡字第5號卷第129-130頁）。玆就原告謝武原3次住院可請求金額分述如下：
⑴99年7月13日至99年7月16日因癌症在市立醫院住院4日部
分：住院病床費健保給付1434點即1357元（0.9463×1434=1357，元以下4捨5入，以下均同）、自付3000元，合計4357元，已逾兩造「住院醫療補償保險附約」「㈠醫院之每日病房及膳食補償金」項目之每日1000元、合計4000元上限，而被告已同意就「住院醫療補償保險附約」以每日1000元，共4000元理賠，此有兩造不爭執之保險金理賠通知書影本在卷可稽（見本院101年度司南保險簡調字第5號卷第47頁），故被告毋庸再給付。另治療處置費30點、注射技術費75點、檢驗費1010點、口服藥215點、注射藥1882點、特殊材料費311點、麻醉技術費5580點等，符合上述保單條款「醫院各項雜費補償金」定義。又手術技術費12,281點，符合上述保單條款「外科手術費補償金」定義。
共計21,384點，換算為20,236元（0.9463×21384=20236），被告應予給付。其餘款項不在上述條款列舉範圍內，原告請求給付即屬無據，不應准許。
⑵99年10月19日至99年10月27日因「左側輸尿管結石、尿路
感染」在成大醫院住院9日部分：住院病房費健保給付12,640點、自付4296元、伙食費自付1080元部分，合計已逾兩造「住院醫療補償保險附約」「(一)醫院之每日病房及膳食補償金」項目之每日1000元、合計9000元上限，故應減至9000元。另有治療處置費3591點、藥劑費1267點、檢驗檢查費2371點、醫用材料費3321點及自付411元、麻醉費5775點等，符合上述保單條款「醫院各項雜費補償金」定義。又手術費14,638點，符合上述保單條款「外科手術費補償金」定義。除藥劑費每點1元外，其餘共計29,696點，換算為27,462元（1×1267=1267，0.00000000×29696=26195，1267+26195=27462），加計自付411元，為27,873元。而被告已給付15,101元（見原告提出之被告100年8月15日（100）南壽字第211號函，附於本院101年度司南保險簡調字第5號卷第20頁），扣除病房膳食費應給付之9000元，推算雜費部分已給付6101元。故被告應再給付原告謝武原21,772元（00000-0000=21772）。其餘款項不在上述條款列舉範圍內，原告請求給付即屬無據，不應准許。
⑶100年4月20日至100年4月22日因癌症在市立醫院住院3 日
部分：住院病床費健保給付956點即903元（0.9447×956=903）、自付2000元，合計2903元。被告已就「住院醫療補償保險附約」以每日1000元，共3000元理賠，此有兩造不爭執之保險金理賠通知書影本在卷可稽（見本院101年度司南保險簡調字第5號卷第61頁），故被告毋庸再給付。另治療處置費30點、注射技術費75點、檢驗費70點、口服藥76點、注射藥56點、特殊材料費43點、麻醉技術費5580點等，符合上述保單條款「醫院各項雜費補償金」定義。又手術技術費12,281點，符合上述保單條款「外科手術費補償金」定義。共計18,211點，換算為17,204元（
0.9447×18211=17204），被告應予給付。其餘款項不在上述條款列舉範圍內，原告請求給付即屬無據，不應准許。
⑷綜上所述，上開原告謝武原住院3次，除被告已給付者外
，被告尚應給付原告謝武原59,212元（20236+21772+17204=59212）。門診部分除被告已給付者外，被告尚應給付3000元，合計62,212元（59212+3000=62212）。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查原告謝武原係於100年5月27日向被告提出給付保險金之申請（見本院101年度司南保險簡調字第5號卷第49頁保險金申請書）依上開規定，被告應於15日內即100年6月11日前給付，否則應給付遲延利息。從而，原告請求被告給付62,212元，及自接到通知15日後之翌日（即100年6月12日）起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求為無理由，應予駁回。
（三）原告謝武原請求精神上損害賠償即慰撫金部分：原告謝武原主張被告有違契約以致原告身心受到疲憊及精神上折磨，致原告精神受損，依民法第184條第1項請求精神慰撫金云云。惟查，本件兩造當事人係因系爭保險契約條款之解釋認知有所差異，致賠償金額未能合致，而燃紛爭，是被告縱有契約不履行之情事，尚難即執此謂其有故意或過失侵害原告之人格法益，況且衡諸社會通念，一般契約不履行通常僅生被害人純粹經濟上損失，縱對被害人身心不無影響，仍難謂其情節重大至構成對人格法益之侵害。又保險人因可歸責於自己之事由致未在規定期限內為給付賠償金額，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條第2項定有明文。據此，被告若有遲付賠償金額，原告已得請求年利1分之遲延利息以填補損害，是原告猶主張其人格法益受有損害，而請求精神慰撫金，自無理由，不應准許。
（四）綜上，原告謝武原之請求，於62,212元，及自100年6月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求為無理由，應予駁回。
Ｂ、原告吳麗花部分：原告吳麗花所據以請求者，係保單號碼 Z000000000之「個人人身意外平安保險」附加「20年限期繳費終身家庭防癌保險」。
（一）上開防癌保險單基本條款第15條第㈠點明定：「保障對象……第1次罹患癌症而經診斷確定時，每單位之保險給付，本公司依下表給付各項保險金。」其表列「癌症住院醫療保險金（日額）配偶部分為750元。此部分原告曾提出兩造不爭執之保險金理賠通知書影本（見本院101年度司南保險簡調字第5號卷第57頁），其上記載被告同意就原告吳麗花配偶謝武原罹癌於100年4月20日至22日住院部分，每日給付750元，共3天，合計2250元等語。惟該次並非原告吳麗花配偶即原告謝武原第1次罹患癌症，而係第2次罹癌，其第1次罹癌住院應為99年7月13日至99年7月16 日，計4日。被告本應給付原告吳麗花配偶第1次罹患癌症住院之保險金每日750元計4日共3000元，而第2次罹癌則毋庸給付，故原告吳麗花應可再向被告請求給付750元（0000-0000=750）。
（二）至於原告吳麗花向被告請求賠償健保已給付之部分，依原告所提「個人人身意外平安保險」附加之「防癌保險保險單基本條款」第15條第㈡點明定：「前項癌症門診醫療保險金，倘可經由政府之規定取得賠償，或由於其他福利計劃或任何門診保險計劃項下取得賠償給付者，不得重複向本公司申請該項給付。」。雖然原告投保時全民健康保險尚未實施，但揆諸上開條文，顯係一種概括之規定，包括未來之任何福利計劃及門診保險均屬之。全民健康保險係屬經由政府規定，由健保局代付醫療費用之福利計劃，自屬於上開被告不給付保險金之範圍。故原告不得重複向被告申請健保已給付之部分，此部分被告之抗辯為可採，被告並無給付義務。
（三）關於第15條第㈠點關於每次最高限額450元之門診給付方面，因原告謝武原自身之門診保險計劃可理賠每次600 元已如上述，被告基於上述第15條第㈡點之約定，亦可拒絕重複理賠原告吳麗花。
（四）故原告吳麗花之請求，於750元範圍內為有理由。次按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查原告係於100年6月7日向被告提出給付保險金之申請（見本院101年度司南保險簡調字第5號卷第45頁保險金申請書）依上開規定，被告應於15日內即100年6月22日前給付，否則應給付遲延利息。從而，原告吳麗花請求被告給付750元，及自接到通知15日後之翌日（即100年6月23日）起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求為無理由，應予駁回。
四、綜上所述，原告謝武原依據保險契約條款，請求被告賠償62,212元，及自100年6月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。逾此範圍所為之請求，均無理由，應予駁回；另原告吳麗花請求被告賠償750元及自100年6月23日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之主張亦無理由，應予駁回。
五、本件判決結果已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦及舉證均經本院審酌，認為對判決結果均無影響，自無遂一詳為論駁之必要，併此敘明。
六、按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第87條第1項定有明文。經核本件訴訟費用額為8,370元（即第1審裁判費），爰依兩造勝敗程度，酌定各應負擔之訴訟費用，其中705元應由被告負擔，其餘由原告負擔，爰判決如主文第4項所示。
七、本判決原告勝訴部分，係就民事訴訟法第389條第1項第5款規定之所命給付之金額或價額未逾新臺幣50萬元之判決，應依職權宣告假執行。而被告陳明願供擔保以代釋明，聲請宣告免為假執行，於原告勝訴部分，經核尚無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。
八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條但書、第87條第1項、第389條第1項第5款、第392條第2項、第3項，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 3 月 22 日
民事庭 法 官 林念祖以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 3 月 22 日
書記官 詹書瑋