臺灣臺南地方法院民事判決 106年度保險字第7號原 告 顏輝龍訴訟代理人 洪梅芬律師
涂欣成律師李政儒律師王紹雲律師被 告 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司法定代理人 曾增成訴訟代理人 蔡淑文律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107年10月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
(一)原告係臺南市政府警察局新營分局現職員警，因內政部警政署於民國105年11月27日向被告投保團體意外險，而依內政部警政署105年全國警察機關自費型員工團體意外保險保障內容，訴外人顏文瑞係原告之眷屬（原告之父），而得為上開保險之被保險人。嗣顏文瑞於106年2月13日11時38分許在臺南市○○區○○路與中華路口，因騎腳踏車跌倒受傷（下稱本件事故），經送衛生福利部新營醫院急診，經診斷為「左側股骨頸囊內閉鎖性骨折」（下稱系爭骨折），嗣經醫師評估後意識清楚、生命徵象穩定，而於同日接受骨科人工半體關節置換手術、治療，然顏文瑞於106年2月16日因術後併發肺炎瀕呼吸衰竭，於106年3月3日出院及門診繼續追蹤治療。顏文瑞於上開住院診療期間，雖因肺炎情況好轉且骨折治療已告一段落，經主治醫師於106年3月3日評估後准予辦理出院，惟顏文瑞出院後於106年3月6日回診時，經診斷其肺炎病症並未明顯好轉，需持續治療，並預約於106年3月13日下午回診，詎料，顏文瑞於106年3月12日即因「肺炎併呼吸衰竭」而死亡。
(二)顏文瑞於106年2月13日因意外事故於當日接受骨科人工半體關節置換手術後，於106年2月14日18時出現體溫過高、106年2月15日1時、9時出現體溫過高、106年2月16日8時出現體溫過高、8時20分及8時50分出現意識變化、9時20分出現意識障礙、9時30分轉入加護病房且經醫院發病危通知等病徵。而病患於實施開刀手術時，因進行麻醉作業本即容易引發吸入性肺炎（此為一般醫學常態），肺炎引發約2、3天即會產生身體不適，體溫過高係屬產生肺炎之重要原因，而顏文瑞於因意外事故受傷住院前，並無因肺炎就診之病史，故顏文瑞之肺炎應係因意外受傷進行開刀手術後、出現持續「體溫過高」病徵而引起之突發性肺炎。
(三)被告僅就顏文瑞「騎腳踏車意外跌倒受傷」部分理賠，就顏文瑞因本件事故意外引發之「因開刀後體溫過高所引發肺炎而產生肺炎死亡結果」之非因被保險人本身內在因素（固有疾病所致之突發性意外事故），拒絕理賠。然依實務見解所採之「主力近因原則」，本件肺炎應屬意外事故（即意外事故引起之另一意外事故），並無疑義。且參顏文瑞多年來並無因肺炎治療之病史，就顏文瑞因肺炎死亡之意外事故，原告自得請求被告給付保險理賠金。
(四)綜上，顏文瑞係因甫接受骨折外科手術治療後，致體能不佳、無力吞嚥導致吸入性肺炎而死亡，依實務見解所採之主力近因原則，顏文瑞因肺炎死亡自屬意外事故，被告自應負給付保險理賠金之責。爰依保險法第29條、第31條第1項及保險契約之法律關係，請求被告給付保險金等語。並聲明：
1.被告應給付原告新臺幣（下同）200萬元，及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
2.願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
(一)顏文瑞之死亡結果非屬意外事故：依衛生福利部新營醫院（下稱新營醫院）出具之顏文瑞死亡證明書，其上明確載明：「⑴直接引起死亡之疾病或傷害：肺炎併呼吸衰竭。⑵其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況：巴金森氏症」，該內容已指明顏文瑞確係因疾病致死亡，形式上與意外事故並無任何關聯。且該證明書亦未將顏文瑞先前之車禍骨折列為死亡之先行原因，則原告主張顏文瑞之死因（肺炎）係因骨折開刀致肺部感染，顯與該證明書記載不符，不足採信。另就顏文瑞之病程觀之，顏文瑞係於106年2月21日轉出加護病房，迄至同年3月3日出院前，體溫均屬正常，且因病情穩定，而經醫師准予出院，故原告主張顏文瑞於106年2月15日、16日之發燒肺炎，乃致106年3月12日之死亡結果，顯為斷章取義。顏文瑞因肺炎死亡，主要原因應係其自身身體體弱，無法如正常人有吞嚥口水、分泌物之機能所致，非屬因外來、突發之外部原因，自與保險法規定之意外事故致死亡之要件不符。
(二)原告主張之「主力近因原則」不足為憑：
1.主力近因原則，目前實務見解以是否為被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素做個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。顏文瑞雖因本件意外骨折而住院，惟依其於106年3月3日出院前之胸部X光顯示，其肺炎已有改善，且生命徵象穩定，無發燒現象，顏文瑞因骨折經適切治療後，因病況穩定而出院，則先前之車禍事故影響已為中斷，難認車禍事故係顏文瑞於106年3月12日之死亡最有效而直接之原因。
2.況本件肺炎並非骨折手術之併發症，顏文瑞於骨折住院治療期間，其體溫僅係稍高，研判其肺炎係於106年2月16日開始產生，其發生原因係「身體虛弱患者」所常見，而顏文瑞已為高齡且患有心臟衰竭病史，其身體功能及抵抗力不似年輕人，亦難謂骨折為主要有效而直接之原因。
(三)綜上，顏文瑞本身已年邁體弱，其於肺炎發生前，縱使曾發生骨折意外，且於住院期間稍有發燒，惟其病程已因出院而中斷，其嗣後引發之肺炎，本屬老年人體力衰微易生之疾病，屬醫學上之個人內在因素，故顏文瑞之肺炎死亡，自非屬意外事故，被告自得拒絕給付保險理賠金等語。並聲明：
1.請求駁回原告之訴及假執行之聲請。
2.如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。
三、本件經協商並簡化爭點後，確認兩造不爭執及爭執事項如下：
(一)不爭執事項：
1.原告為現職員警，內政部警政署於105年11月27日有向被告公司投保「團體意外險」，保險期間自105年11月27日翌日零時起為期一年，保險證號：NPATZ0000000000（下稱系爭保險）。
2.依「內政部警政署105年全國警察機關自費型員工團體意外保險保障內容」第1點：被保險人資格及投保對象：全國各警察機關、學校現職員工（包含員警、職員、工友、技工、駕駛及約聘僱等人員）及其眷屬（含配偶、子女、父母含繼父母、配偶父母及祖父母含配偶祖父母）；現職員工不得列拒保對象。原告之父顏文瑞屬警察眷屬，係為系爭保險之被保險人，倘因意外傷害事故致死亡，身故保險金為200萬元。
3.顏文瑞於106年2月13日騎乘自行車自摔，經送新營醫院救治，醫師診斷：左側股骨頸囊內閉鎖性骨折，並經醫師囑言：病人因106年2月13日於急診診斷左側股骨頸囊內閉鎖性骨折，經急診醫師評估後意識清楚，生命跡象穩定於同日接受骨科人工半髖關節置換手術治療，106年3月3日出院後，入住台南市私立欣園老人長照中心，於106年3月6日在新營醫院門診回診。
4.顏文瑞於106年3月12日2時24分經欣園長照送往新營醫院急診，顏文瑞到院時已無呼吸及心跳，該院出具死亡證明書記載：「1.直接引起死亡之疾病或傷害：肺炎併呼吸衰竭。2.其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）：巴金森氏症。」
(二)爭執事項：
1.被保險人顏文瑞是否因意外事故而致死亡？兩者間是否具有因果關係？
2.原告依保險法第29條、第31條第1項及系爭保險契約，請求被告給付被保險人之身故保險金200萬元，有無理由？
四、得心證之理由：
(一)按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條定有明文。而意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年度台上字第2710號、95年台上字第205號判決意旨參照）。又該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他「外來性」、「突發性」（偶然性）、「意外性」（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年台上字第1816號判決意旨參照）。
(二)經查：原告為現職員警，內政部警政署於105年11月27日有向被告公司投保系爭「團體意外險」，保險期間自105年11月27日翌日零時起為期1年；依「內政部警政署105年全國警察機關自費型員工團體意外保險保障內容」第1點：被保險人資格及投保對象：全國各警察機關、學校現職員工（包含員警、職員、工友、技工、駕駛及約聘僱等人員）及其眷屬（含配偶、子女、父母含繼父母、配偶父母及祖父母含配偶祖父母）；現職員工不得列拒保對象，原告之父顏文瑞屬警察眷屬，係為系爭保險之被保險人，倘因意外傷害事故致死亡，身故保險金為200萬元等情，為兩造所不爭執，上情堪信為真實。據此可知，本件原告訴請被告給付之意外身故保險金200萬元，屬保險法第131條所規定之傷害保險，自有上開規定及最高法院民事裁判要旨之適用。
(三)原告主張顏文瑞係因意外事故而致死亡，難認有據：
1.原告主張系爭保險契約之被保險人顏文瑞係因本件事故意外受傷進行開刀手術，術後引起突發性肺炎以致死亡等語。經查：被保險人顏文瑞於106年2月13日騎乘自行車自摔，經送新營醫院救治，醫師診斷為左側股骨頸囊內閉鎖性骨折，並經醫師囑言：病人因106年2月13日於急診診斷左側股骨頸囊內閉鎖性骨折，經急診醫師評估後意識清楚，生命跡象穩定於同日接受骨科人工半髖關節置換手術治療，106年3月3日出院後，入住台南市私立欣園老人長照中心，於106年3月6日在新營醫院門診回診；又顏文瑞於106年3月12日2時24分經欣園長照送往新營醫院急診，顏文瑞到院時已無呼吸及心跳，該院出具死亡證明書記載：「1.直接引起死亡之疾病或傷害：肺炎併呼吸衰竭。2.其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）：巴金森氏症。」等情，為兩造所不爭執，固可認定顏文瑞因本件事故受有系爭骨折之傷害，且於106年3月12日因肺炎併呼吸衰竭而死亡。
2.惟查，依據上開死亡證明書之記載，顏文瑞死亡原因及對其死亡有所影響之疾病或身體狀況，均未提及與本件事故有關之系爭骨折傷害，且明確載明造成顏文瑞死亡之結果為肺炎併呼吸衰竭、有影響之疾病則為巴金森氏症，由此可認顏文瑞係因身體內部因素所致之死亡，原告主張顏文瑞死亡係因本件意外事故所致，已嫌無據。
3.原告雖主張顏文瑞之死亡應係因本件事故意外受傷進行開刀手術後出現持續「體溫過高」病徵，而引起之突發性肺炎所致云云。然查，本院依原告聲請就導致顏文瑞死亡之「肺炎併呼吸衰竭」是否因其本件事故所受系爭骨折術後持續體溫過高所引起？是否為該骨折手術之併發症？等情，送長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）進行鑑定，經該醫院函覆鑑定結果，認定：「就醫理而言，肺炎係指肺部出現發炎的症狀，臨床上病患可能出現有痰的咳嗽、發燒及呼吸困難等症狀，應為肺炎發生後才會導致高溫，絕無高溫導致肺炎之可能。肺炎發生後始可能導致發燒，誠如上所述，此難謂與骨折手術併發症有關，復因病人106年3月12日胸部X光顯示右上肺大片肺炎，然其骨折術後期間即同年2月13日至同年3月3日止，體溫表現約37.5度至37.9度，亦非屬高溫，臨床推斷，可能為病人因年老（約80歲）身體非硬朗合併甫接受外科治療致體能更加孱羸，發生無力吞嚥，導致吸入性肺炎發生」等語，有該醫院鑑定意見書（下稱高雄長庚鑑定書）在卷可憑（見本院卷第172頁），足見原告主張顏文瑞係因體溫過高引發突發性肺炎云云，即屬無據。且由前開鑑定意見書之鑑定意見，亦可認定導致顏文瑞死亡之肺炎並非系爭骨折手術之併發症，而該肺炎性質較可能是因顏文瑞本身身體年老體力衰弱所致之吸入性肺炎，參以顏文瑞原即有心臟功能不佳及心衰竭現象之病史，此觀新營醫院病歷可為佐證（見本院卷第101至114頁），則依前述「主力近因」原則，應認顏文瑞之死亡，主要係因其年歲已高且本身體力羸弱，本即容易引發吸入性肺炎，此屬依其身體內在狀況可得預期之因素，以致其呼吸衰竭而死亡，難以認定其死亡係因外來、偶然之突發意外事故所致。原告主張顏文瑞係因意外事故偶然致死云云，並不足採。
4.原告又主張顏文瑞於106年2月13日接受系爭骨折手術前，並無肺炎，之後於106年2月16日發生肺炎，於106年3月3日出院時，肺炎亦僅有改善並未康復，故顏文瑞之肺炎，確係因接受系爭骨折手術後始意外發生云云。惟查，顏文瑞因系爭骨折住院期間所生之肺炎發生時間、致病機轉及原因，依據高雄長庚鑑定書所載，其係於106年2月16日開始發生肺炎，而就醫學臨床而言，細菌感染肺部導致肺炎發生，通常為「身體虛弱患者」，並易產生吞嚥能力不足，而產生吸入性肺炎的發生，老年性肺炎，亦屬常見；顏文瑞於106年3月3日出院前之胸部X光顯示，其肺炎已經改善，且生命徵象穩定，無發燒而依醫囑出院等情（見本院卷第171頁），可知顏文瑞因系爭骨折而住院手術時，雖有發生不明原因之肺炎，然於出院時該肺炎已經改善，顏文瑞並無肺炎之發燒症狀，故於顏文瑞出院時，應可認定住院期間所生之肺炎不致造成顏文瑞死亡之結果，故由顏文瑞之病程、醫理等綜合判斷，堪認顏文瑞嗣於106年3月12日，係因其內在疾病所致之肺炎而不治死亡，該結果與本件事故間之因果關係已然中斷。故原告主張造成顏文瑞死亡之肺炎確係因接受系爭骨折手術後始意外發生，推論顏文瑞係死於意外事故云云，亦無以為採。
(四)依上所述，根據上開規定及最高法院民事裁判要旨之說明，本件被保險人顏文瑞之死亡，難認屬意外傷害之外來突發性事故所致，不符合系爭保險契約所約定保險範圍，雖兩造不爭執原告為系爭保險契約之受益人，原告仍不得請求被告給付相關之保險金。
五、綜上所述，原告既未舉證證明被保險人顏文瑞係因外來性、偶然性、不可預見性之意外導致死亡，依系爭保險契約之約定，被告自不負給付意外身故保險金之義務。從而，原告依系爭保險契約約定，請求被告給付保險金200萬元，及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，即屬無據，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依附，爰併駁回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提之證據，經本院審酌後，認與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 107 年 10 月 24 日
民事第四庭 法 官 許育菱以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 10 月 24 日
書記官 楊意萱