臺灣臺南地方法院民事判決109年度保險字第2號原 告 王品喬
王子晨兼上二人法定代理人 王致宏上列三人訴訟代理人 傅敏臻律師
李耿誠律師被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司代 表 人 孟嘉仁訴訟代理人 葉張基律師
林韋甫律師上列當事人間請求給付保險理賠金等事件，經本院於民國109年11月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告王致宏、王品喬、王子晨新臺幣肆佰貳拾陸萬元，及自民國一百零六年十月十二日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣壹佰肆拾貳萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告以新臺幣肆佰貳拾陸萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文。原告起訴時聲明為：被告應理賠原告新臺幣（下同）4,260,000元。嗣訴狀送達後，變更該聲明為：⒈先位聲明：①被告應給付原告王致宏4,260,000元，及自民國106年10月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；②訴訟費用由被告負擔；③原告願供擔保，請准宣告假執行。⒉備位聲明：①被告應給付原告4,260,000元，及自106年10月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；②訴訟費用由被告負擔；③原告願供擔保，請准宣告假執行（保險字卷第202頁）。核屬請求之基礎事實同一及應受判決事項聲明之擴張，按諸上開規定，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：
（一）被保險人康麗媛於105年4月6日以自身為要保人暨被保險人，向被告投保「超好心殘廢照護終身保險」，保單號碼：0000000000號。康麗媛於105年7月13日確診罹患肺癌（即事故發生)，陸續進行門診及住院治療，治療期間超過一年多，直至106年8月30日奇美醫院開立診斷證明書載明「病人因上述疾病於本院追縱治療，因腦轉移中樞神經糸統機能遺存極度障害，終身無法工作，且需專人24小時照顧。」，及開立勞工保險失能診斷書載明「經評估後符合症狀固定，永久失能，診斷永久失能日期106年8月30日。
」可證被保險人於事故發生之日起，已超過6個月治療，於106年8月30日經奇美醫院判定為症狀固定，並由勞工保險局判斷失能程度達失能等級第2級，符合系爭契約附表6-1-2殘廢等級2，給付比例90%之理賠要件。又系爭契約附表「胸腹部臟器」僅區分「胸腹部臟器機能障害」、「臟器切除」、「膀胱機能障害」，並無特定每一個器官心臟、胃、肺臟等有區分殘廢程度。甚者，系爭保險契約附表註6-1先定義何謂胸腹部臟器，若符合胸腹部臟器之定義，對照附表内容是否終身不能從事任何工作或終身只能從事輕便工作，日常是否可以自理等殘廢程度，判斷個案符合殘廢等級第幾級。上開勞工失能診斷書已載明「失能部位：肺」，且奇美醫院判斷此肺部障害已達「終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」之殘廢等級，被保險人確實符合系爭保險契約第2級殘廢等級，且醫生亦特定失能部位為「肺」，原告自得依系爭保險契約第14、15、
16、31條之約定提起本件訴訟。
（二）被保險人之保險金額為1,000,000元，被保險人得依系爭保險契約第14條約定，請求被告給付「殘廢保險金」900,000元【計算式：1,000,000×90％＝900,000】；依系爭保險契約第15條約定，請求被告給付「殘廢復健補償費用保險金」120,000元【計算式：1,000,000×l2％＝120,000】；依系爭契約第16條約定，請求被告給付「殘廢安養扶助保險金」3,240,000元【計算式：1,000,000×24%×90%×l5年＝3,240,000】，是以被保險人共得向被告請求4,260,000元【計算式：900,000＋120,000＋3,240,000＝4,260,000】。另被告稱原告於106年9月26日補齊文件，故加計15日後為106年10月11日，是以原告自得請求於106年10月12日起按年息百分之10計算之利息。
（三）依系爭契約第31條【受益人的指定及變更】第1款、第2款第1項分別約定：「殘廢保險金、殘廢復健補償保險金及殘廢安養扶助保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」、「除前項約定外，要保人得依下列規定指定或變更受益人，並應符合指定或變更當時法令之規定：一、於訂立本契約時，經被保險人同意指定受益人」。再依系爭要保書第2頁，五、受益人欄下所附表格，其中「身故或喪葬費用保險金」欄記載為：「1.王致宏、2.法定繼承人」則依序號決定受益人，是系爭保險給付之受益人為「王致宏」。依此，則原告王致宏依系爭保險契約之約定，向被告請求保險給付如先位聲明所示。倘若依系爭契約第31條第1款約定，失能扶助險之目的即在保障被保險人。依系爭要保書第2頁，五、受益人欄下所附表格，其中「滿期/生存/祝壽保險金」欄，其記載為空白；而「身故或喪葬費用保險金」欄記載為：「1.王致宏、2.法定繼承人」，顯見該要保書中關於「殘廢保險金」、「殘廢復健補償金」及「殘廢安養扶助保險金」險種，均無可供填載「受益人」之欄位處，益見失能扶助險原則上應無受益人之約定。被保險人於生前已由原告王致宏代為向被告公司申請理賠，其後於106年9月10日過世，依民法第1138條及第1144條規定，原告分別為被保險人之配偶及子女，自得繼承被保險人之請求權，依繼承之法律關係，向被告請求保險給付如備位聲明所示。
（四）被告稱被保險人係因治療過程中體況持續惡化，非屬症狀固定，不符合失能程度，並不可採，蓋被保險人並非罹癌後於幾個月内驟逝，而係持續治療並由醫生判定為「固定症狀」並開立失能證明，嗣後才過世。被告忽視奇美醫院開立之診斷證明，僅一味以被保險人後於106年9月10日死亡，認定被保險人症狀係身故前暫時性生理狀態，不能請求本案給付云云，實不可採。被保險人已經治療6個月且症狀固定，已符合系爭契約附表註15-1之本文規定。倘若鈞院認定被保險人尚未治療6個月，惟依系爭契約註15-1但書規定，奇美醫院已立即判定被保險人症狀固定，應尊重專業之醫學判決，認定被保險人符合契約保險給付之條件。甚者，系爭契約無約定症狀固定後必須存活多久之要件，被告抗辯明顯係增加契約内容以外之限制。
（五）依保險法第54條第2項之規定。被保險人於105年7月13日確診罹患肺癌，並陸續進行門診及住院治療，治療期間超過一年多，直至106年8月30日奇美醫院開立診斷證明書「病人因上述疾病於本院追蹤治療，因腦轉移中樞神經系統機能遺存極度障害，終身無法工作，且需專人24小時照顧。」 並開立勞工保險失能診斷書載有：「初診日期為105年7月13日」、「經評估後符合症狀固定，永久失能，診斷永久失能日期106年8月30日」，可知被保險人應於105年7月13日確診罹患肺癌，即符合系爭保險契約附表中註15-1中所謂事故發生之日。依上，系爭保險契約附表中註15-1中所謂事故發生之日起，應係指該項疾病的初診日，亦即癌症的確定日，此較符合保險法理之合理期待原則。至被告主張，本件保險事故發生日為106年9月9日，因為被保險人是於107年9月10日身故，評估被保險人的病歷摘要，106年9月9日病歷包含肺癌多數移轉，已經臟器大量積水，腦部也有癌移轉云云。然依奇美醫院之醫學判斷可知，被保險人於確診罹患肺癌即事故發生之日起，其後雖經治療，但身體失能狀況已經固定，即使再行治療仍不能期待治療效果，而依系爭保險契約附表中註15-1但書約定，斯時自無須再等候6個月之治療期間，已可判定其症狀固定者，即符合該約定。是被告之主張，不僅不符保險法理之合理期待原則，亦不符保險契約如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，實不足採。
（六）原告分別於106年9月6日申請保險金給付，於108年5月8日申請評議，於108年6月24日催告被告給付，是以在請求權時效到108年9月11日止前，原告已多次向被告請求而中斷時效。原告最後一次於108年6月24日向被告請求而生中斷效力，並於請求後六個月内即108年12月17日聲請調解，與起訴有同一效力，視為不中斷，原告復於109年1月23日收受調解不成立證明書後10日内即109年1月30日提起訴訟，故本件視為自108年12月17日已起訴，並未罹逾時效。
（七）並聲明：⒈先位聲明：
⑴被告應給付原告王致宏4,260,000元，及自106年10月12
日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⑵訴訟費用由被告負擔。
⑶原告願供擔保，請准宣告假執行。
⒉備位聲明：
⑴被告應給付原告4,260,000元，及自106年10月12日起至
清償日止，按年息百分之10計算之利息。⑵訴訟費用由被告負擔。
⑶原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以下列陳述答辯：
（一）被保險人康麗媛於105年4月6日以自身為要保人暨被保險人，向被告投保「超好心殘廢照護終身保險」，保單號碼：0000000000號。被保險人於105年7月13日主訴心悸3至4天，而至奇美醫院住院，其後並確診罹患肺癌，開始陸續進行門診及住院治療。其於106年7月29日至106年8月19日住院期間，根據當時出入院病歷記載，被保險人仍持續接受治療，且因治療後意識狀況較為回復而出院（按出院病歷摘要記載:「其他：治療效果：剛開始治療，暫不評估療效」）。被保險人於106年9月9日因失去意識狀況而緊急入院，隨即於隔日即106年9月10日身故。原告於106年9月6日向被告申請保險金，經被告106年9月21日要求原告補齊資料，原告並於106年9月26日補齊所有申請文件。被告於106年12月8日以遠壽理賠字第106020145號函拒絕理賠。
（二）原告向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出評議申請。評議中心於108年7月26日做成108年度評字第748號評議決定，其判斷理由略為：「㈣次查，關於康麗媛之體況於身故前是否符合系爭失能程度與保險金給付表第6-1-1項次、6-1-2項次，或是其他項次此一爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：『根據奇美醫院的病歷記載，可以確認在105年8月24日，病人康麗媛日常生活不需協助。106年7月29日時，日常生活需人協助進食、穿衣、如廁、翻身、坐起，無法站立。至106年9月9日時，日常生活仍是需人協助進食、穿衣、如廁、翻身、坐起，無法站立。106年9月9日至106年9月10日住院病歷摘要顯示，病人的肺癌有多處轉移，包含腦部轉移，以及兩側大量胸水、心包膜積水，呼吸困難。因此可以推斷，病人康麗媛在106年7月29日之後，應符合殘廢程度與保險金給付表第6-1-1項次。但在105年8月24日至106年7月29日期間的身體狀況，並沒有相關的病歷紀錄可供參考判斷。』等語。㈤依現有事證及本中心諮詢專業醫療顧問之意見，應認康麗媛係於105年7月間罹患『肺惡性腫瘤』而陸續於奇美醫院接受治療，至106年7月29日時，其體況已達『胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。』之狀態，於106年9月9日至106年9月10日間，康麗媛的肺癌有多處轉移，包含腦部轉移，以及兩側大量胸水、心包膜積水，呼吸困難，因而於106年9月10日身故。準此，雖然康麗媛之體況於106年7月29日時已達『胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。』之狀態，但是應認係屬『嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態』，而非屬『失能症狀固定』之狀態，是應認康麗媛之體況於身故前並未符合系爭失能程度與保險金給付表所列之失能程度。從而，申請人依據系爭保單之約定，請求相對人給付失能保險金、失能復健補償保險金、失能安養扶助保險金及遲延利息，難認有據。」原告不服而提起本件訴訟。
（三）系爭保單之附表「失能程度與保險金給付表」前經金融監督管理委員會104年5月19日金管保壽字第10402543750號函修正，並自104年8月4日起實施，而上開函文主旨記載：「所報修正『傷害保險單示範條款』、『旅行平安保險單示範條款』及『團體傷害保險單示範條款』之附表『殘廢程度與保險金給付表』乙案，於依所附修正條文（含附註修正，附件）修正後准予備查，請查照並轉知所屬會員辦理。」，說明欄㈤載明：「健康保險商品援用新表修正者，應適用前揭第㈠點至第㈢點規定，並僅得因健康保險商品特性調整附表内容（如將附註15-1刪除『意外傷害事故』相關文字）」。又依據上開函文所附修正對照表，註15-1原記載：「機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」，修正後為：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」，修正說明欄則記載：「原規定所載『經六個月治療後的結果為基準判定』於理賠實務上易產生爭議，爰參照強制汽車責任保險給付標準第3條規定修訂，以茲明確。」等語。由此可知，系爭保單之附表「失能程度與保險金給付表」關於「機能永久喪失及顯著障害之判定」，須符合「經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果」之判斷基準。準此，如為遭逢意外傷害事故而在短時間内趨向身故，抑或嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，因非屬「失能症狀固定」之狀態，即無從認定符合該表所列機能永久喪失及遺存各級障害之失能程度。準此可知，有關機能永久喪失及遺存各級障害之判定，應以被保險人於事故發生之日起，經六個月治療後症狀固定，再行就被保險人之體況為失能程度之基準判斷，故其要件為「經六個月治療後」及「症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果」，並非只要治療超過6個月，即可認為症狀已固定。系爭保單所設計之「失能保險金」、「失能復健補償保險金」及「失能安養扶助保險金」，其用意在於事故發生，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，進而影響日後長期生活，而予以補償之機制。
（四）被保險人於105年7月13日主訴心悸3-4天，而至奇美醫院住院，其後並確診罹患肺癌，開始陸續進行門診及住院治療。然依106年7月29日至106年8月19日出入院病歷記載，可知被保險人仍持續接受治療，且因治療後意識狀況較為回復而出院（按出院病歷摘要記載：「其他：治療效果：剛開始治療，暫不評估療效」），顯見並無所謂症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之情形。被保險人於106年9月9日因失去意識狀況而緊急入院，隨即於隔日即106年9月10日身故，顯係被保險人係因治療過程中體況持續惡化，係屬在病程進展中，非屬「失能終止狀態」，此從原告所提出之勞工保險失能診斷書載有「治療經過：病患因上述病情，於105年7月診斷為肺癌。後於本院追蹤治療，因腦部轉移，病況危急（以下空白）」及「本失能診斷書係依106年8月30日病歷診斷出具」亦可得證。故被保險人體況之客觀狀態，係為生理嚴重損傷進展至死亡必經過程，非為「失能終止狀態」成立，評議中心亦為相同之認定，故被告依約礙難給付相關失能保險金。縱認被保險人於106年8月30日所開立之診斷證明書之當下，體況符合「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作」，惟是否符合系爭保險契約「殘廢」之定義，仍須視是否符合系爭保險契約附表附註之判定標準。原告既未提出被保險人胸腹部臟器機能遺存極度障害之專科醫師診斷證明，且被保險人之體況於該期間仍未「固定」，屬於死亡之進程，故不符合系爭保險契約「殘廢」之要件已如前述，從而原告之主張並無理由。
（五）本件得請求失能等保險金給付之人僅為被保險人即受益人，如依繼承法理則由原告所繼受，而非以原告為受益人。另被保險人於106年9月10日身故，至遲保險金請求權自106年9月11日起算二年至108年9月11日止(保險法第65條參照)，原告於108年5月8日向評議中心提出評議申請，根據金融消費者保護法第21條第1項規定，時效業已中斷，當原告於108年8月1日之後數日收到評議不成立之決定後，前項請求權時效視為不中斷，但仍以108年5月8日為請求日而中斷，如原告於六個月即108年11月7日内起訴者，依民法第130條規定視為不中斷。但原告等遲至108年12月17日方向本院聲請調解，業已超過108年11月7日而罹於時效，被告依民法第144條第1項規定為時效抗辯。再者，程序上原告請求標的究竟是「中樞神經系統機能遺存極度障害(下稱A)」或是「胸腹部臟器機能障害(下稱B)」？基於民事訴訟當事人進行主義，此部分應該以原告主張B為準(見調解聲請書第4頁），而非以原告所持有A證明為準。原告持A之診斷證明請求B之殘廢給付，究竟何者發生請求而有中斷時效之效果？如同被告一再主張，原告持A之診斷證明請求B之殘廢給付，因為B之部分並無證據可資證明，故實體上應予駁回。至於A之部分，原告起訴時並未主張，遲至109年8月20日言詞辯論時始主張，此時距被保險人於106年9月10日過世日已經超過2年，更已罹於時效。
（六）並聲明：⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊如受不利判決，願供擔保請准予宣告免為假執行。
三、本件經依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點為：
（一）不爭執事項：⒈康麗媛於105年4月6日以要保人、被保險人身分向被告投保
「超好心殘廢照護終身保險」，保單號碼為000000000-0。保額1,000,000元，繳費期20年，保障期98歲。上開保險單中要保書上之「受益人」欄位，「滿期/生存/祝壽保險金」欄位為空白，「身故或喪葬費用保險金」欄位為「1.王致宏...2.法定繼承人」。
(保險字卷第31-63頁)⒉原證12被告第0000000000號保險契約要保書暨附加之遠雄人壽超好心殘廢照護終身保險之約定內容節錄如下：
①第十四條【殘廢保險金的給付】
第一項：被保險人於本契約有效期間内，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列第一級至第十一級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司按保險金額乘以附表（殘廢程度與保險金給付表）所列給付比例計算所得之金額給付「殘廢保險金」。
②第十五條【殘廢復健補償保險金的給付】
第一項：被保險人於本契約有效期間内，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列第一級至第六級殘廢程度之一，並經醫院醫生診斷確定者，本公司按保險百分之十二給付「殘廢復健補償保險金」。
③第十六條【殘廢安養扶助保險金的給付】
第一項：被保險人於本契約有效期間内，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列第一級至第六級殘廢程度之一，並經醫院醫生診斷確定者，自殘廢診斷確定日及以後每年之相當日仍生存者（無相當日者為該月之末日），本公司每年按保險金額的百分之二十四乘以附表（殘廢程度與保險金給付表）所列給付比例計算所得之金額給付「殘廢安養扶助保險金」，直至保險年齡達九十八歲之保單年度末為止，但至少保證給付十五次。④第三十一條【受益人的指定及變更】
殘廢保險金、殘廢復健補償保險金及殘廢安養扶助保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
除前項約定外，要保人得依下列規定指定或變更受益人，並應符合指定或變更當時法令之規定:
一、於訂立本契約時，經被保險人同意指定受益人。
二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人，如要保人未將前述變更通知本公司者，不得對抗本公司。前項受益人的變更，於要保檢具申請書及被保險人的同意書（要、被保險人為同一人時為申請書或電子申請文件）送達本公司時，本公司應即予批註或發給批註書。全體受益人同時或先於被保險人本人身故者，除要保人已另行指定受益人外，以被保險人之法定繼承人為本契約受益人。前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。⑤【附表】殘廢程度與保險金給付表：
6-1-1：胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。
6-1-2：胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助。
註6：6-3.胸腹臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。註15：15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。
但立即可判定者不在此限。(訴字卷第50-51、53、55、58-59頁)⒊依原證4奇美醫療財團法人奇美醫院入院護理評估所載，被
保險人康麗媛於105年7月13日入院，入院診斷為「未明示為原發性或續發性之肝惡性腫瘤；心包積液（非炎症性）；肋膜積水，他處未歸類者」。
(補字卷第29頁)⒋依原證4奇美醫療財團法人奇美醫院106年8月30日診斷證明
書所載，診斷為「肺惡性腫瘤併腦轉移」，醫師囑言為「病人因上述疾病於本院追蹤治療，因腦轉移中樞神經系統機能遺存極度障害，終身無法工作，且需專人24小時照顧」。
(補字卷第31頁)⒌被告以106年12月8日遠壽理賠字第106020145號函回覆原告
王致宏，其主旨記載「關於台端申請被保險人於本公司第0000000000號保險契約附加之遠雄人壽超好心殘廢照護終身保險（以下簡稱超好心殘廢照護）理賠乙案，說明如下，請查照。」說明第一點記載「台端因被保險人因疾病申請殘廢保險金及身故保險金理賠給付，本公司深表哀悼。依超好心殘廢照護條款第十四條（附件一）約定，被保險人於本契約有效期間内，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列第一級至第十一級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，始為本契約之承保範圍，惟檢核本次所檢附106/08/30開立之診斷證明書及相關病歷資料，被保險人之神經障害尚未經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，故未符合（殘廢程度與保險金給付表）註15（附件一）之約定，據此，本公司對於台端本次理賠申請殘廢金歉難給付，特予說明，敬請諒察。」(補字卷第33頁)⒍依原證6奇美醫療財團法人奇美醫院106年8月30日勞工保險失能診斷書所載內容如下：
①被保險人：康麗媛。
②診斷失能之傷病名稱：肺癌。
③初診日期：105年7月13日。
④治療經過：病患因上述病情，於105年7月診斷為肺癌，
後於本院追蹤治療，因腦部轉移，病況危急（以下空白）。
⑤住院治療期間：自105年7月13日至105年7月21日、自105
年8月24日至105年8月30日、106年7月29日至106年8月19日，共住院3次。
⑥門診治療期間：105年8月1日至106年8月30日，共門診10次以上。
⑦失能部位：肺、腦。
⑧本失能診斷書係依106年8月30日病歷診斷出具。
⑨意識狀態：無意識狀態。
⑩行動能力：完全無法行動。
⑪臥床狀態：臥床且無法自行翻身。
⑫工作能力：終身無工作能力。
⑬攝食狀態：永久需人餵食。
⑭大小便情形：完全無法自理。
⑮沐浴更衣：完全無法自理。
⑯惡性腫瘤：已轉移（轉移部位及範圍：腦）。
⑰經評估後符合症狀固定，永久失能。
⑱診斷永久失能日期106年8月30日。
(補字卷第35-36頁)⒎原證7勞動部勞工保險局107年7月27日保職失字第10710087
360號函之說明欄記載「一、依據康麗媛女士106年9月1日（本局收文日期）勞工保險失能給付申請書件及台端107年7月24日（本局收文日期）書函辦理。二、台端之親屬康麗媛女士因肺癌申請勞保失能給付，經查康女士於106年8月30日診斷失能，其失能程度符合勞工保險給付標準附表第7-2項第2等級（依勞工保險失能給付標準附表第7-2項規定，「胸腹部臟器機能遺存高度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。」，失能等級為2等級）。三、 檢送奇美醫療財團法人奇美醫院106年8月30日出具康麗媛女士之勞工保險失能診斷書影本1份。」(補字卷第37頁)⒏原證12被告公司第0000000000號保險契約要保書內容節錄如下：
①要保人、被保險人：康麗媛。
②身故或喪葬費用保險金受益人順位：
⑴王致宏。
⑵法定繼承人。
③投保險種：超好心殘廢照護終身保險。
④被保險人告知事項：項次2至10、13均勾否，其餘項次均未勾選。
⑤日期：105年4月6日。
(保險字卷第39-42頁)⒐被保險人康麗媛於106年9月10日死亡，其繼承人為原告王
致宏（配偶）、王品喬（長女）、王子晨（長子），應繼分各為3分之1，均無拋棄繼承。
(保險字卷第65-70頁)⒑金融監督管理委員會104年5月19日金管保壽字第104025437
50號函之主旨記載：「所報修正『傷害保險單示範條款』、『旅行平安保險單示範條款』及『團體傷害保險單示範條款』之附表『殘廢程度與保險金給付表』乙案，於依所附修正條文（含附註修正，附件）修正後准予備查，請查照並轉知所屬會員辦理。」，並說明欄二、(五）載明：「旨揭示範條款修正後附表(簡稱新表）自104年8月4日起實施，該表修正前（簡稱舊表）、後保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：…（五）健康保險商品援用新表修正者，應適用前揭第
（一）點至第（三）點規定，並僅得因健康保險商品特性調整附表内容（如將附註15-1刪除『意外傷害事故』相關文字）。」(保險字卷第91-93、347-367頁)⒒原告王致宏於106年9月6日填具保險金申請書向被告申請保
險金，經被告於106年9月21日以理賠案件聯繫通知單照會被告之業務員鐘子康，要求聯繫原告等補齊資料，原告於106年9月26日補齊所有申請文件，被告於106年12月8日以遠壽理賠字第106020145號函拒絕理賠。
(保險字卷第101-105頁)⒓原告向財團法人金融消費評議中心提出評議申請，評議中
心於108年7月26日做成108年度評字第748號評議書，其主文為「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。」(保險字卷第107-112頁)⒔依系爭契約第14條第1項約定，殘廢保險理賠金額為90萬元
；依系爭契約第15條第1項約定，殘廢復健補償保險理賠金額為12萬元；依系爭契約第16條第1項約定，殘廢安養扶助保險理賠金額為324萬元，本件若符合保險理賠要件，其金額共計為426萬，兩造均不爭執。
(保險字卷第159-160頁)⒕奇美醫療財團法人奇美醫院109年8月18日（109)奇醫字第3
688號函檢附之康麗媛之病情摘要記載「病患於民國105年7月13於本院急診求診，之後住院診斷為肺腺癌合併肺，以及骨頭移轉，之後於105年8月1日起使用口服標靶藥物治療，之後因疾病惡化於民國106年7月住院，開始接受安寧治療，於106年8月30日出具之勞工保險失能診斷日，當日已達症狀無法好轉，完全須他人照顧，病人於民國106年9月10日死亡（以下空白）」。(保險字卷第231-233頁)⒖被證6至被證9被保險人康麗媛於奇美醫院出院病歷摘要中譯約略如下：
①被證6：
⑴入院日期：105年7月13日⑵出院日期：105年7月21日⑶入院診斷：心囊滲液、充血性肝病、肝功能受損。⑷入院診斷：肺腺癌局部轉移、雙側肋膜滲液、心囊滲液、二側肝葉有肝結節，疑似肝轉移。
⑸主訴：心悸已3-4天。
②被證7：
⑴入院日期：105年8月24日⑵出院日期：105年8月30日⑶入院診斷：與癌症有關的心臟壓塞。
⑷入院診斷：肺腺癌局部轉移、雙側肋膜滲液、心囊滲液。
⑸主訴：呼吸困難已一天。
③被證8：
⑴入院日期：106年7月29日⑵出院日期：106年8月19日⑶入院診斷：肺腺癌局部轉移、腦轉移。
⑷入院診斷：肺腺癌局部轉移、腦轉移。
⑸主訴：惡化、意識紊亂。
④被證9：
⑴入院日期：106年9月9日⑵出院日期：106年9月10日⑶入院診斷：肺腺癌局部轉移、病況逐漸惡化。
⑷入院診斷：肺腺癌局部轉移、病況逐漸惡化、肺炎合併急性呼吸衰竭。
⑸主訴：意識狀態改變已2小時。
(保險字卷第253、263、269、275頁)⒗原證17遠雄人壽超好心A型失能照護終身保險範本第十五條
【失能安養扶助保險金的給付】第一項前段規定【被保險人於本契約有效期間内，初次因疾病或傷害致成附表（失能程度與等級表）所列第一級至第六級失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定且失能診斷確定日後六個月當日（如該月無相當日者，則以該月最後一日為準）仍生存者，本公司按失能診斷確定日之保險金額的十二倍給付首次「失能安養扶助保險金」】(保險字卷第307頁)⒘奇美醫療財團法人奇美醫院109年10月23日（109)奇醫字第
4809號函檢附之康麗媛之病情摘要記載「初診時間為民國105年7月13日，確診時間為民國105年7月20日，民國106年8月30日病人也已進入安寧護理階段，符合胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助之殘廢，且症狀已固定（以下空白）」。(保險字卷第397-399頁)⒙原告於108年6月24日寄發催告之存證信函，並於108年6月2
5日送達被告；原告於108年12月17日向本院聲請與被告調解，排定109年1月16日調解（本院108年度南司保險調字第1號），因被告未出席而調解不成立。
(補字卷第23-25頁)
(二)爭執事項：⒈系爭契約附表中註15-1所稱事故發生之日，係為何時？⒉被保險人是否因系爭保險契約第2條約定之疾病，致成系爭
保險契約附表6-1-1項次、6-1-2項次「胸腹部臟器機能障害」所示之殘廢？⒊本件得請求保險理賠金給付之人為何者？⒋原告保險理賠金請求權之行使有無罹於時效？原告持中樞
神經系統機能遺存極度障害之診斷證明請求胸腹部臟器機能障害之殘廢給付，有無生中斷時效之效果？⒌先位聲明部分，原告王致宏依系爭保險契約第14條第1項、
第15條第1項、第16條第1項約定，請求被告給付426萬元，及自106年10月12日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，有無理由？⒍備位聲明部分，原告依系爭保險契約第14條第1項、第15條
第1項、第16條第1項、第31條第1項及繼承之法律關係，請求被告給付426萬元，及自106年10月12日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，有無理由？
四、得心證之理由：
(一)爭執事項第1、2點：⒈按當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約
即為成立。當事人對於必要之點，意思一致，而對於非必要之點，未經表示意思者，推定其契約為成立，關於該非必要之點，當事人意思不一致時，法院應依其事件之性質定之。
民法第153條定有明文。復按當事人締結之契約一經合法、合意成立，雙方均應受其拘束。又當事人間所訂契約，除與強行法令相反外，其契約中所表示之意思，法院自應依據以為判斷。又解釋保險契約，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。
⒉本件所涉系爭契約第14條第1項、第15條第1項、第16條第1項
之保險金，均係約定「因疾病或傷害致成附表(殘廢程度與保險金給付表)所列...殘廢程度之一」為其給付要件之一；而本件原告主張之疾病，乃肺部惡性腫瘤併腦移轉，觀前開附表中項目「6胸腹部臟器機能障害(註6)」(保險字卷第55頁)，其「註6」明確記載「胸部臟器」包含肺臟在內(保險字卷第58頁)。再者，前開附表「項次6-1-2」之「殘廢程度」為「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」，參酌其「註15」謂「遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」。綜合前揭系爭契約之約定條款內容可知，系爭契約第14條第1項、第15條第1項、第16條第1項之保險金，以疾病發生之後有前開附表所列之障害，經醫師診斷確定該障害經六個月治療後症狀固定，無法經治療再期待其治療效果為給付之要件。依此，上開約定條款註15-1所稱事故發生，即是指前開條款所稱之疾病而言，則經確診為該疾病之日，即為此處所稱之事故發生之日。
以本件原告主張之事實觀之，上開事故發生之日，即為肺部惡性腫瘤(肺癌)確診之日。
⒊被保險人康麗媛於105年7月13日初診，入院時已診斷出肺癌
，其後多次入院均與此病症有關(不爭執事項第15點)；又其於105年7月20日(即第一次入院後之出院前一天)已確診為肺癌，經兩次住院後，於106年8月30日進入安寧護理階段，當日已達症狀無法好轉，完全須他人照顧，符合胸腹部臟器機能遺存高度障害，終生不能從事任何工作，且日常生活需人扶助，且症狀已固定(不爭執事項第14、15、17點)，有卷附奇美醫院病歷摘要、病情摘要可佐。依此，康麗媛於105年7月20日經確診為肺癌，歷經治療過程至106年8月30日症狀固定而呈終身不能從事工作，日常生活需人扶助之狀態，而此狀態既已無法好轉，且經醫生判斷為永久失能(不爭執事項第6、14點)，自屬再行治療仍不能期待治療效果。據此，康麗媛於106年8月30日，已符合系爭契約第14條第1項、第15條第1項、第16條第1項約定之因肺癌致成「殘廢程度與保險金給付表」項目、項次為「胸腹部臟器機能障害6-1-2」之殘廢程度，且已符合上開保險金之給付要件。
⒋被告雖以前詞置辯，並提出康麗媛之病歷摘要為據(保險字卷
第253-277頁)。細觀康麗媛於106年7月29日至106年8月19日之出院病歷摘要，雖有「Her consciousness level got gradually improved」(她的意識狀態已逐漸改善)的記載(保險字卷第272頁)，但康麗媛罹患惡性腫瘤之疾病，其意識狀態之良窳呈現，並非等同於疾病本身之治療效果之成否，亦即人的意識狀態本繫諸多種因素，要難用以判斷惡性腫瘤治療本身及其效果，被告執此認為康麗媛並無症狀固定云云，容有誤會。再觀前揭病歷摘要，康麗媛自105年7月間至106年8月間之入出院治療，其歷次出院病歷摘要之「治療效果」均記載「剛開始治療，暫不評估療效」等語(保險字卷第2
58、267、273頁)，然康麗媛既已回診多次(門診治療10次以上；不爭執事項第6點)、住院3次接受治療，何以上開病歷摘要均一律記載「剛開始治療」?其真意何在，令人費解。
被告執此尚有疑問之記載，主張康麗媛並無症狀固定云云，亦乏說服之力。又被告另稱原告提出之診斷證明書係記載「腦移轉中樞神經系統」而非「胸部臟器」，與系爭契約附表6-1-2約定之障害不同；失能診斷書記載「...本院追蹤治療...」，足徵其尚在治療中而未症狀固定云云，但細閱該診斷證明書之內容，業已經腫瘤科專業醫師診斷為「肺惡性腫瘤併腦移轉」，此觀該診斷證明書之「診斷」欄之記載(補字卷第31頁)，至為明確；又醫院對病患之追蹤治療，乃屬一種行為的描述，並非狀態的確定，縱使醫院仍在對於病患為追蹤治療，亦不能排除症狀固定之狀態的認定，兩者層次不同，不應混淆。至被告所稱之「腦移轉中樞神經系統」，亦係根源於肺部之惡性腫瘤，兩者何可切割觀之。況依卷附失能診斷書，亦已判定康麗媛之肺、腦均為失能部位(不爭執事項第6點)，而經本院再次函詢專業醫師後，該醫師亦明確認為其已符合胸腹部臟器機能遺存高度障害(不爭執事項第17點)。是被告所執此辯，同有誤會。另被告稱不應以勞工保險的失能診斷作為商業保險契約殘廢之認定標準云云。
然勞工保險固與商業保險屬於不同法律制度規範下之法律關係，其給付要件亦可能各有不同之標準。但如此之見，亦不能認為因此絕對排除勞工保險失能方面之醫學認定，蓋醫學作為一種專業，本有於科學基礎與原理原則，在醫學領域相關認定上，本此基礎與原則所衍發之判斷與認定，並無在概念上必然相觸相斥的背反關係；又本院認定之系爭契約保險金給付要件，亦非專以失能保險之判斷為唯一證據，仍參酌卷內病歷資料、醫師之認定等全部卷證綜合衡之而形成心證。是被告所指前詞，亦有偏誤，難以為被告有利之認定。
⒌綜上事證，已足認定康麗媛於106年8月30日，已符合系爭契
約第14條第1項、第15條第1項、第16條第1項約定之保險金給付要件，亦即康麗媛斯時已取得請求給付該等保險金之權利。
(二)爭執事項第3點：⒈系爭契約第31條第1項約定：「殘廢保險金、殘廢復健補償保
險金及殘廢安養扶助保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」(不爭執事項第2點)。又按繼承，因被繼承人死亡而開始；繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務，民法第1147條、第1148條第1項本文分別定有明文。
⒉依系爭契約之內容觀之，該契約第31條第1項所稱殘廢保險金
、殘廢復健補償保險金及殘廢安養扶助保險金，即分別為該契約第14條第1項、第15條第1項、第16條第1項所稱之保險金。則綜此規定，此類保險金之受益人即為被保險人本人，並無其他受益人之指定問題。被保險人因系爭契約第14條第1項、第15條第1項、第16條第1項之約定而取得保險金權利者，其請求權人即為被保險人本人。若被保險人於取得該權利後死亡，依前揭規定，自應由被保險人之繼承人繼承該權利。
⒊承前所述，本件被保險人康麗媛於106年8月30日，已符合系
爭契約第14條第1項、第15條第1項、第16條第1項約定之因肺癌致成「殘廢程度與保險金給付表」項目、項次為「胸腹部臟器機能障害6-1-2」之殘廢程度，且已符合保險金給付要件，其自得行使上開約定之保險金請求權。嗣康麗媛於106年9月10日死亡(不爭執事項第9點)，其享有之上開保險金權利即應由其繼承人即原告全體繼承。因此，本件保險金之請求權人為原告。
(三)爭執事項第4點：⒈按消滅時效，自請求權可行使時起算。請求權，因15年不行
使而消滅，但法律所定期間較短者，依其規定。時效完成後債務人得拒絕給付。民法第128條前段、第125條、第144條第1項定有明文。再按保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。保險法第65條前段亦有明文。而保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之。又消滅時效因請求、承認、起訴而中斷；聲請調解與起訴有同一效力，而為消滅時效之中斷事由；時效因請求而中斷者，若於請求後六個月內不起訴，視為不中斷；時效中斷者，自中斷之事由終止時，重行起算；同法第129條第1項、第2項第2款、第130條、第137條第1項亦有明文。再者，當事人聲請調解而不成立，如聲請人於調解不成立證明書送達後十日之不變期間內起訴者，視為自聲請調解時，已經起訴；其於送達前起訴者，亦同。民事訴訟法第419條第3項另有明文。
⒉依前所析，康麗媛於106年8月30日，已符合系爭契約第14條
第1項、第15條第1項、第16條第1項約定之保險金給付要件。是以，此保險金請求權於106年8月30日處於可行使(即得為請求)之狀態而起算時效。原告於108年6月24日請求被告給付該等保險金，該請求之意思通知於同年月25日送達被告(不爭執事項第18點)而生中斷時效之效力。嗣原告於108年12月17日向本院聲請調解，調解並未成立(不爭執事項第18點)，原告於109年1月23日收受上開調解不成立證明書(補字卷第25頁)，於109年1月30日提起本件訴訟(補字卷第13頁)，視為原告於108年12月17日已經起訴。基此，原告於108年6月25日中斷時效後之六個月內提起訴訟，自已生因請求而中斷時效之效力。被告雖認原告以中樞神經系統機能遺存障害之診斷證明請求胸腹部臟器機能障害之給付，無法中斷時效云云，然如前述，細觀該診斷證明書之內容，業已經腫瘤科專業醫師診斷為「肺惡性腫瘤併腦移轉」，此觀該診斷證明書之「診斷」欄之記載(補字卷第31頁)，至為明確，而康麗媛之腦移轉亦跟於自肺部惡性腫瘤，兩者相為牽連，難以切割；又專科醫師亦於本院函詢時再次確認康麗媛於106年8月30日已達胸腹部臟器機能遺存高度障害(不爭執事項第17點)，是原告執上開診斷證明書向被告請求系爭保險金，自生因請求而中斷時效之效力。被告此部分答辯，尚有誤會，無法採納。
⒊基上，原告之系爭保險金請求權未罹於時效，被告提出時效抗辯而拒絕給付，並非可採。
(四)爭執事項第5、6點：⒈繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為
公同共有。公同共有人之權利義務，依其公同關係所由成立之法律、法律行為或習慣定之。公同共有物之處分及其他之權利行使，除法律另有規定外，應得公同共有人全體之同意。本節規定，於所有權以外之財產權，由數人共有或公同共有者準用之。民法第1151條、第828條第1項、第3項、第831條定有明文。是以繼承人有數人時，在分割遺產前，依民法第1151條規定，各繼承人對於遺產全部為公同共有關係，無應有部分。繼承人共同繼承被繼承人之債權、契約之法律關係，屬繼承人公同共有，債務人對於該債權為給付時，亦應對全體繼承人為之。⒉承前所述，原告於康麗媛死亡時，因繼承而取得上開保險金
權利及其請求權，原告就該債權乃屬公同共有而享有之，自可本於該權利而向被告請求對原告全體為給付。又系爭保險金之金額為4,260,000元(不爭執事項第13點)。原告王致宏先位請求被告給付原告王致宏上開保險金，與前揭繼承之法律規範不符，應屬無據，難以准許。原告備位請求被告給付原告全體上開保險金，則屬有據，應准許之。
(五)按保險法第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。」本件原告已符合系爭保險金之給付要件，且已於106年9月26日交齊文件，被告於接到通知後未於15日內給付系爭保險金(加計15日後為106年10月11日)，並於106年12月8日拒絕給付系爭保險金(補字卷第33頁)，此為被告所不爭執(保險字卷第90、105頁；不爭執事項第11點)，則原告本於系爭保險契約之約定及繼承之法律關係，請求被告依約給付原告前揭保險金4,260,000元及自106年10月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之遲延利息，自屬有據，應予准許。
(六)綜上，原告王致宏先位依系爭契約第14條第1項、第15條第1項、第16條第1項約定，請求被告給付426萬元，及自106年10月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，不應准許。又原告備位依系爭契約第14條第1項、第15條第1項、第16條第1項、第31條第1項及繼承之法律關係，請求被告給付4,260,000元及自106年10月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，則有依據，應准許之。
(七)從而，原告請求被告給付4,260,000元及自106年10月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，則駁回之。
五、按各當事人一部勝訴、一部敗訴者，其訴訟費用，由法院酌量情形，命兩造以比例分擔或命一造負擔，或命兩造各自負擔其支出之訴訟費用，民事訴訟法第79條有明文。本院審酌前開判決結果，兼衡原告敗訴部分為經濟目的同一之先位聲明，故仍應由被告負擔本件訴訟費用較為公允，爰判決訴訟費用之負擔如主文第3項所示。
六、兩造各陳明願供擔保請准假執行及免為假執行，就原告勝訴部分核無不合，爰各酌定相當之擔保金額准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請失所依附，應併予駁回。又兩造其餘攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響之判決結果，自無一一詳予論駁之必要。
七、據上論結，原告之訴為一部有理由，依民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 12 月 17 日
民事第五庭 法 官 盧亨龍以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 109 年 12 月 25 日
書記官 謝婷婷