臺灣臺南地方法院民事判決109年度保險字第3號原 告 洪張敏珠特別代理人 洪千琪律師被 告 泰安產物保險股份有限公司法定代理人 李松季訴訟代理人 林佳毅
張峰瑞上列當事人間請求給付保險金事件，本院民國110年8月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查本件原告起訴時原訴之聲明係請求被告應給付原告新臺幣（下同）144萬元，及自民國108年12月1日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息（見本院卷㈠第13頁），嗣於訴狀送達被告後，於109年5月12日本院言詞辯論時當庭變更利息起算日為自109年3月15日起算（見本院卷㈠第223頁）。核原告所為係縮減應受判決事項之聲明，與上開規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：訴外人寶生股份有限公司前以車牌號碼0000-00號自用小貨車（下稱系爭貨車）向被告投保強制汽車責任保險（下稱系爭強制險），原告亦以自己為要保人及被保險人，向被告投保個人責任保險附加傷害保險（下稱系爭傷害險）。嗣原告於102年11月21日上午8 時55分許，騎乘機車行經臺南市○區○○路00號前，與訴外人許龍彬所駕駛之系爭貨車發生車禍（下稱系爭車禍），致原告受有頭部外傷併腦震盪、顏面骨折併2.5 公分撕裂傷、左膝蓋1.5 公分撕裂傷、四肢多處鈍挫傷等傷害，並因此罹患失智症，前經本院以106年保險更㈠字第1號判決原告所患之失智症已符合系爭強制險及系爭傷害險之第7級殘廢程度，而可領取保險金113萬元（分別為強制險73萬、傷害險40萬）確定在案，惟原告因系爭車禍持續就醫，健康狀況每況愈下，現基本生活功能完全依賴須由他人協助生活照料，已符合系爭傷害險殘廢給付標準1-1-2之第2級殘廢等級，以原告投保系爭傷害險之投保金額新臺幣（下同）100萬，被告應給付90萬元，另亦符合系爭強制險殘廢給付標準表項次第2-2項之第2級殘廢等級，被告亦應給付167萬元，合計為257萬元，扣除先前原告已領得之第7級殘廢理賠金額113萬元，被告尚應給付144萬元，然原告前於108年10月21日向被告申請給付後，被告均置之不理。為此，爰依系爭傷害險之保險契約約定及強制汽車責任險之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告144萬元，及自109年3月15日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保請求准予宣告假執行。
二、被告則以：原告所持國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）108年10月15日開立之診斷證明書固記載患有失智症、非典型柏金森氏症、第二型糖尿病及高血壓等疾病，並因上開疾病致基本生活功能完全依賴，須由他人協助生活照料，惟該診斷證明書所開立之時間與102年間發生之系爭車禍已有6年之久，且原告本身即患有糖尿病、高血壓及心血管疾病等病史，因此其於系爭車禍發生後之就醫紀錄，並非全與系爭車禍有關，原告既然主張於系爭車禍6年後有失能程度加重之狀況，即應由原告舉證等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利益之判決，請准提供擔保以免假執行。
三、不爭執事項：㈠原告向被告投保以原告為要保人及被保險人之系爭傷害險，
其中殘廢保險金給付之保險金額為100萬元，保險期間自102年11月19日起至103年11月19日止，系爭傷害險契約第3條第1項約定：「被保險人於本附加險有效期間內遭受第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日者致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」又系爭傷害險契約附表一項次1-1-2「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需他人扶助者」之第2級殘廢等級，保險金給付比例為90% 。
㈡原告因系爭車禍，受有頭部外傷併腦震盪、顏面骨折併2.5公
分撕裂傷、左膝蓋1.5公分撕裂傷、四肢多處鈍挫傷之傷害。原告於系爭車禍後與許龍彬達成和解，由許龍彬先賠償8萬元，並約定自系爭強制險賠償金中扣除之。
㈢原告前就系爭車禍導致殘廢保險給付，向本院起訴請求被告
給付保險金105萬元，並主張原告之傷勢符合系爭強制險殘廢給付標準表中神經障害第2-4項之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之第7級殘廢程度，給付標準為73萬元；及符合系爭傷害險保險契約附表一第1-1-4項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之第7級殘廢等級，給付比例為40%即40萬元，共計113萬元，扣除訴外人許龍彬賠償之8萬元後，被告應再給付105萬元。該案經本院於107年10月9日以106年保險更㈠字第1號判決原告全部勝訴（下稱前案判決），被告不服，提起上訴，經臺灣高等法院臺南分院以107年度保險上易字第4號受理，並囑託高雄榮民總醫院進行鑑定，嗣經高雄榮民總醫院作成108年8月5日病歷書面鑑定書，其鑑定意見認為⑴原告之失智症原因無法排除是外傷所造成；⑵無法排除系爭車禍所致之傷害與原告失智症間之因果關係；⑶從病歷資料判斷102年12月以前無顱內小血管病變之事實。如原告於104年10月23日以前確實存在顱內小血管病變，則該病變可導致病患罹患中度失智症 。但查既有之病歷資料，無法形成原告在被診斷患有失智症之前存在顱內小血管病變之確信，因此無法判斷能否排除係顱內小血管病變導致原告罹患中度失智症之可能性。被告於108年9月17日撤回上訴而告確定，並於108年10月16日給付保險金105萬元在案。
㈣原告經成大醫院於108年10月15日以中文診斷證明書診斷：原
告因❶失智症、❷非典型帕金森氏症、❸第二型糖尿病、❹高血壓等疾病，致基本生活功能完全依賴，須由他人協助生活照料。
㈤被保險人如有「基本生活功能完全依賴，須由他人協助生活
照料」之情形，符合系爭傷害險附表殘廢程度與保險金給付表項次1-1-2第2級殘廢等級，及系爭強制險殘廢給付標準表2-2第2級殘廢等級。
㈥原告於108年3月29日因雙側下肢蜂窩性組織炎、敗血症、急
性腎臟損傷、水腫而至奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）住院治療，於108年4月16日出院；原告於108年4月23日因泌尿道感染、糖尿病腳、心血管疾病、糖尿病及高血壓等，以及原告主訴噁心、嘔吐至衛福部臺南醫院新化分院（下稱臺南醫院新化分院）住院治療，於108年5月3日出院；原告於108年5月4日因疑似雙側急性腎盂腎炎合併敗血性腦病變【Suspect bilateral APN（acute pyelonephritis）with septic encephalopathy】於成大醫院住院，於108年5月31日出院，診斷有意識障礙、敗血性腦病變（septicencephalopathy）；原告於108年8月12日又至成大醫院住院，於108年8月31日出院，診斷有認知障礙、疑似失智伴隨路易氏體和帕金森氏症伴隨失智（Cognitive impairment,sus
pect dementia with Lewy body and Parkinson diseasewith dementia）。
四、兩造爭執事項：原告依據系爭傷害險保險契約之約定及強制汽車責任險之法律關係，請求被告給付144萬元及自109年3月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，有無理由？
五、得心證之理由：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文。又主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任。本件原告固主張因系爭車禍，有「基本生活功能完全依賴，須由他人協助生活照料」之情事，符合系爭傷害險附表殘廢程度與保險金給付表項次1-1-2第2級殘廢等級，及系爭強制險殘廢給付標準表2-2第2級殘廢等級，被告應給付第2級殘廢之保險金等情，既為被告所否認，而該等保險事故已發生之要件，乃原告請求給付保險金之權利成立要件，此等保險事故已發生且其權利存在之事實，參諸上開法律規定之說明，自應由原告對此有利於己之事實，負舉證責任。㈡依系爭傷害險契約第3條第1項約定：「被保險人於本附加險
有效期間內遭受第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日者致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」。查原告就其已符合系爭傷害險及系爭強制險給付標準所約定之「基本生活功能完全依賴，須由他人協助生活照料」一節，固提出成大醫院診斷證明書為據（見本院卷㈠第37頁），經核上開診斷證明書上亦記載原告因❶失智症、❷非典型帕金森氏症、❸第二型糖尿病、❹高血壓等疾病，致基本生活功能完全依賴，須由他人協助生活照料等文字，且為兩造所不爭執，惟上開診斷證明書乃係原告於108年10月15日應診後由成大醫院所開立，距系爭車禍發生之日即102年11月21日已逾180日，依上開約定，自應由原告證明殘廢與系爭車禍具有因果關係。是本院依兩造之聲請（見本院卷㈠第346頁），檢附原告於高雄市立聯合醫院、奇美醫院、高雄榮民總醫院臺南分院、衛生福利部臺南醫院、衛生福利部嘉南療養院、成大醫院之病歷資料，函請中國醫藥大學附設醫院對於原告之病症為醫學鑑定，經該院於110年5月11日以院醫行字第1100006788號函覆鑑定意見略以：原告於系爭車禍發生前無腦部影像可供參考，於系爭車禍後亦未發現「急性」腦部病變，於108年之腦部CT報告中發現原告有兩側基底核陳舊性腦梗塞，推測應該是在102年11月至108年4、5月間發生，此段期間未有其他影像資料可參考，無法做更詳細之推斷，但腦梗塞大多與外傷無關，而右側放射腦冠梗塞則推測應該在108年5月發生；又原告於108年8月12日至同月31日於成大醫院住院時，經成大醫院診斷出患有失智症及非典型帕金森氏症，自系爭車禍發生至被診斷出失智症及非典型帕金森氏症間已間隔多年，這段期間也有其他身體狀況可能導致；另醫學上頭部外傷是否會造成失智症及非典型帕金森氏症至今未有定論，由於頭部外傷的範圍太廣，很輕微或很嚴重的預後都不一樣，一般來說，反覆多次的輕微頭部外傷或是單次中等程度以上的頭部外傷（即指意外發生當下，病人是否有意識或者短暫失憶超過30分鐘或者需要住院治療）會增加後續產生失智症或非典型帕金森氏症的風險，但這並非唯一因素，因為會發展到失智症及非典型帕金森氏症通常不是單一因素造成，而根據成大醫院於系爭車禍發生當日之急診病例，原告在系爭車禍發生當下曾有短暫失憶，但未紀錄多久時間，亦未因此次外傷住院，且在高雄市立聯合醫院診斷失智症時，亦未排除其他可能導致快速進行性失智的原因，因此無法推論原告失智症及非典型帕金森氏症是否為系爭車禍所造成，此有該鑑定意見書在卷可稽（見本院卷㈢第23頁至第28頁），從而原告既無法證明其所罹患失智症及非典型帕金森氏症，致基本生活功能完全依賴，須由他人協助生活照料之情狀，乃因系爭車禍事故所造成，則原告以系爭車禍為由，請求被告給付保險金，即屬無據，不應准許。
㈢按所謂相當因果關係，係以行為人之行為所造成的客觀存在
事實，為觀察的基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，該行為人之行為與損害間，即有因果關係（最高法院 82 年度台上字第
2161 號判決參照）。原告雖援引最高法院102年度台上字第1023號民事判決、103年度台上字第1465號民事判決主張因被告否認因果關係，即應由被告負舉證責任云云，惟細繹上開判決所涉之爭點均係被保險人之死亡究係因意外所致或因內在之疾病所致，所為舉證責任分配之問題，尤以最高法院102年度台上字第1023號民事判決所涉及之事實更係被保險人於事故發生後，旋即死亡，此與本件主要涉及爭點乃係原告於系爭車禍發生多年後之病症是否係由系爭車禍所致，不盡相同，自難完全比附援引；況且，上開判決均揭櫫「受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責」，足認受益人或要保人於主張給付保險金時，至少應盡符合經驗法則之因果關係證明之責，此亦符合前揭系爭傷害險契約第3條第1項但書約定之意旨，惟依上開鑑定意見書「案情摘要/病情概要」欄所載，原告生活原可自理，於108年間因反覆感染、電解質異常等住院多次，此後生活始無法自理，需人照顧等語，此有鑑定意見書在卷可查（見本院卷㈢第25頁至第26頁），則原告既因反覆感染、電解質異等身體其他因素住院後，始導致基本生活功能完全需依賴他人，則表示依經驗法則，並不存在發生系爭車禍，均有罹患失智症及非典型帕金森氏症，並致基本生活功能完全需依賴他人之可能；再者，前案判決固認原告就罹患失智症與系爭車禍所受之頭部外傷間具有因果關係一節，已盡舉證責任，而判決原告勝訴，惟稽之前案判決所認定之基礎事實乃為被告於系爭車禍發生後之翌年即103年10月28日已經高雄市立聯合醫院診斷罹患中度失智症，障礙原因為腦外傷所致，復於105年12月15日屆期重鑑時，則屬輕度失智症，障礙原因為腦外傷，此亦為兩造於前案判決所不爭執（見本院卷㈢第25頁至第26頁），是由上開鑑定日期之歷程觀之，原告於103年10月28日經診斷為中度失智症，至105年12月15日已好轉為輕度失智症，因此原告於本件失智症加劇惡化，致其生活無法自理之情狀，是否與系爭車禍有關，非無疑問，且於前案判決中，絲毫未提及原告患有非典型帕金森氏症，因此原告於系爭車禍發生近6年後，始經診斷出患有非典型帕金森氏症而無法生活自理，是否因系爭車禍所致，亦有疑義，執此各情以觀，原告主張因被告否認因果關係，即應由被告負舉證責任云云，難以採為對其有利之認定。至原告雖又援引最高法院107年台上字第2126號民事判決、臺灣高等法院109年度上字第1236號民事判決主張司法實務均肯認因傷致病，復因病致死，則傷害與死亡間具有相當因果關係，因此原告因傷致患有失智症、非典型帕金森氏症，又因上開病症致殘，顯具因果關係云云，惟原告因系爭車禍是否通常會導致失智症、非典型帕金森氏症，並致基本生活功能完全需依賴他人，實非無疑，已如前述，因此原告就此部分之主張，亦難憑採。
六、綜上所述，原告所舉事證，均不足證明其基本生活功能完全依賴，須由他人協助生活照料之情狀，乃因系爭車禍所致，從而，原告依系爭傷害險之保險契約約定及強制汽車責任險之法律關係，請求被告應給付原告144萬元，及自109年3月15日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失其所據，應併予駁回。
七、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後，認為均不足影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 110 年 9 月 27 日
民事第一庭 法 官 施志遠以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 9 月 28 日
書記官 李慈容