臺灣臺南地方法院民事判決110年度保險字第26號原 告 趙書賢
趙淑卿趙淑珍兼 上三人訴訟代理人 趙志仁被 告 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 潘柏錚訴訟代理人 吳甲元律師被 告 陳彥汶
毛穆潔林玟伶上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國111年3月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
原告趙志仁、趙淑卿、趙淑珍請求被告連帶給付新臺幣參萬元部分，訴訟費用為新臺幣壹仟元，由原告趙志仁、趙淑卿、趙淑珍連帶負擔。
原告趙書賢請求被告連帶給付新臺幣壹佰陸拾萬元部分，訴訟費用為新臺幣壹萬陸仟捌佰肆拾元，由原告趙書賢負擔。
事實及理由
壹、程序方面被告陳彥汶、毛穆潔、林玟伶未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告聲請由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面
一、原告主張：訴外人趙志煌於民國92年9月18日向被告新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽）投保新光美麗人生終身壽險（包含新光平安意外傷害保險附約、新光綜合保障附約；下稱系爭保險契約）後，因再次跌倒傷口感染，於108年4月29日住院接受治療，嗣主治醫師認為病情穩定，改為門診治療，惟趙志煌因病情惡化而再度急診住院治療(詳如附表所載）；原告透過手機翻譯腎臟科病歷摘要後，始知趙志煌罹腎臟衰竭造成爾後腎功能無法回復，係因外科主治醫師疏於注意所使用藥物容易造成腎功能受損所致；茲因傷口感染是死亡的加重因子，被告陳彥汶、毛穆潔、林玟伶為受僱於被告新光人壽經辦本件理賠職員；原告趙志仁、趙淑卿、趙淑珍依系爭保險契約請求被告連帶給付意外住院保險金新臺幣（下同）30,000元，原告趙書賢依系爭保險契約請求被告連帶給付身故保險金1,600,000元；此外，原告趙志仁未經授權所成立和解書無效，原告於110年10月12日提起訴訟未逾越時效等語。並聲明：㈠被告應連帶給付原告趙志仁、趙淑卿、趙淑珍30,000元，及自108年11月28日起至清償日止，按年利率10%計算之利息；㈡被告應連帶給付原告趙書賢1,600,000元，及自108年11月28日起至清償日止，按年利率10%計算之利息。
二、被告新光人壽以：依病情摘要及死亡證明書所載，可知趙志煌係自然死亡；財團法人金融消費評議中心徵詢專業醫療顧問後，亦認趙志煌係死於自然疾病；如原告主張係因意外傷害事故死亡，應先就此負舉證責任；況趙志煌於108年間即主張自己雙腳多處挫傷感染係意外傷害，被告新光人壽雖不同意為意外保險事故發生，仍因友善保戶而與趙志煌達成和解，已明確約定該傷勢及後續住院均與意外事故無關，受益人突然提起本件訴訟應係遭不法人士利用；另原告請求108年8月8日至同月20日間住院保險金，於110年8月20日即已罹於兩年時效，原告所主張利息起算日亦非為有理由；原告以手機錯誤翻譯來主張其權利也離譜至極等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、被告陳彥汶、毛穆潔、林玟伶則均未於言詞辯論期日到場或提出書狀作何陳述。
四、兩造不爭執事實㈠趙志煌與被告新光人壽間有系爭保險契約關係存在，契約內容摘要如下：
⒈被保險人：趙志煌。
⒉身故保險金受益人：趙邱桂華（趙志煌於100年1月20日將身故保險金受益人變更為原告趙書賢）。
⒊保險始期：92年9月18日。
⒋保險金額⑴平安意外傷害保險金額：1,000,000元。
⑵綜合保障附約保險金額：600,000元。
⒌新光平安意外傷害保險附約條款
⑴意外傷害事故指非由疾病引起之外來突發事故（見附約條款第3條）。
⑵被保險人於附約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外
傷害事故發生之日起180日以內死亡者，按附約保險金額給付意外身故保險金（見附約條款第9條）。
⒍新光綜合保障附約條款
⑴意外傷害事故指非由疾病引起之外來突發事故（見附約條款第4條）。
⑵主契約被保險人於附約有效期間遭受意外傷害事故，自
意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，按附約保險金額給付意外身故保險金（見附約條款第7條）。
⑶主契約被保險人於附約有效期間遭受意外傷害事故，自
意外傷害事故發生之日起180日以內，經醫院或診所住院治療者，按住院日數及每日給付金額（附約保險金額1000分之2）計算，給付傷害住院醫療保險金日額，但每次傷害給付日數不得超過90日（見附約條款第9條）。
㈡若原告得請求給付住院醫療保險金或意外身故保險金，被告
對其得請求金額（住院醫療保險金30,000元、意外身故保險金1,600,000元）不爭執。
五、兩造間爭執事項㈠原告趙志仁、趙淑卿、趙淑珍依系爭保險契約請求被告連帶
給付30,000元，及自108年11月28日起至清償日止，按年利率10%計算之利息，有無理由？㈡原告趙書賢依系爭保險契約之法律關係，請求被告連帶給付1
,600,000元，及自108年11月28日起至清償日止，按年利率10%計算之利息，有無理由？
六、本院得心證理由依據系爭保險契約的約定，必須是趙志煌因為意外傷害事故住院或身故時，才能請求給付住院醫療保險金或意外身故保險金。但從卷內的證據資料判斷，趙志煌是因自然疾病而於住院後死亡，不是因為意外傷害事故，所以原告不可以請求給付住院醫療保險金或意外身故保險金。
㈠意外傷害事故指非由疾病引起之外來突發事故；被保險人於
新光平安意外傷害保險附約有效期間遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，按新光平安意外傷害保險附約保險金額給付意外身故保險金；主契約被保險人於新光綜合保障附約有效期間遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，按新光綜合保障附約保險金額給付意外身故保險金；主契約被保險人於新光綜合保障附約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經醫院或診所住院治療者，按住院日數及每日給付金額（新光綜合保障附約保險金額1000分之2）計算，給付傷害住院醫療保險金日額，但每次傷害給付日數不得超過90日；新光平安意外傷害保險附約條款第3條及第9條、新光綜合保障附約條款第4條及第7條與第9條分別定有明文。
㈡保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約
內容，於保險契約解釋時應基於保險本質及機能為探求，並應注意誠信原則適用，倘有疑義時應為有利於被保險人之解釋；保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書規定，減輕受益人之舉證責任；被保險人因非由疾病所引起外來突發事故致傷害、殘廢或死亡時，可透過投保意外傷害保險而分散風險；人可能因內在原因（例如：器官老化及疾病與細菌感染等）或外來事故（例如：意外交通事故）導致傷害、殘廢或死亡；外來事故之發生為外來且偶然而不可預見；意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，依經驗法則亦可認其發生通常係外來且偶然而不可預見，即應認其已盡證明之責；於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯事實（老化及疾病與細菌感染等）負證明之責，始符合舉證責任分配原則；簡言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任，被保險人倘非因老化及病死與細菌感染等因素死亡，原則上即應認係意外（參照最高法院103年度台上字第1465號民事判決）。
㈢原告固稱：「趙志煌再度跌倒……雙方同意以意外住院給付……
傷口感染是死亡的加重因子，身故直接導因來自糖尿病變……要求被告等給付意外身故保險金、意外住院保險金，並非無據」（見補字卷第17頁至第19頁）、「原告等在111年元月初巧遇手機達人，透過手機翻譯108.5.22腎臟科病歷摘要，始知……腎臟科主治王建中醫師在病歷摘要提及，訴外人（趙志煌）之所以罹腎臟衰竭，造成爾後腎功能無法回復，在於外科主治醫師使用乙種藥物Antibloitenicutl,Jusomin,jbooing，該藥物用於治療代謝性酸中毒，但容易造成腎功能受損。外科主治醫師陳炳仁竟疏於注意，致訴外人（趙志煌）腎功能受損無法挽回，與糖尿病無涉，殘廢已成事實，終至意外身故」（見本院卷第75頁至第77頁）云云，並提出和解書影本2份、診斷證明書影本4份、病危通知書影本1份、病情摘要影本1份、死亡證明書影本1份、出院病歷摘要影本暨譯文1份為證(見補字卷第49頁至第51頁、第57頁及第61頁至第65頁、第59頁、第67頁至第71頁、第73頁、本院卷第85頁至第87頁)。然查：
⒈依和解書記載：「本次爭議非甲方承保範圍」、「乙方瞭
解上述投保保單之條款約定內容，爾後非屬於條款」（見補字卷第49頁及第51頁）等內容，可知甲方即被告新光人壽僅係願意給付和解金，而非承認趙志煌係因意外傷害事故而住院治療，自難據以認定被告新光人壽對於本件屬於意外傷害事故不予爭執，故原告仍應就其所主張對己有利之事實（即趙志煌住院治療及死亡均係因意外傷害事故所致）負舉證責任。
⒉依病情摘要及死亡證明書分別記載：「糖尿病是會導致其
雙腳多處挫傷傷口不易痊癒，但呼吸衰竭、肺水腫主要是糖尿病腎病變所致，傷口感染只是加重因子，不是直接導因」（見補字卷第71頁）、「死亡方式：自然死……直接引起死亡之疾病或傷害：急性呼吸衰竭……先行原因：肺水腫……糖尿病合併腎病變」（見補字卷第73頁），可知趙志煌係死亡於自然疾病，依通常經驗無法認定係因外來事故而死亡，故本件尚無減輕原告舉證責任之餘地。至於病情摘要記載傷口感染屬於加重因子部分，則係指傷口感染雖會影響病情，但與引起死亡之疾病間無直接關係。簡單來說，即係糖尿病合併腎病變才是引起趙志煌死亡的原因，如果只有傷口感染不會致死。本院自亦無從據以認定趙志煌係因意外傷害事故而住院治療或死亡。
⒊依據出院病歷摘要記載「Antibiotic with Ciproxin for
UTI,Jusomin 5600mg for metabolic acidosis.Under th
e impression of acuterenal failure,UTI,so he was admitted to ICU for intensive care.」（見本院卷第85頁），對照原告所提譯文「Antibl01teNI CUTU,Jusomin5600mg 用于代謝性酸中毒引起腎功能衰竭的影響。尿路感染。所以他被錄取te l feriatease Car E Ino 高血壓」（見本院卷第87頁）相去甚遠，可知原告應係使用功能較不佳軟體且誤解譯文，才會誤會趙志煌腎功能無法回復係因錯用藥物所致。本院當亦無從據以認定趙志煌係因意外傷害事故而住院治療或死亡。
七、綜上所述，原告無法先舉證證明趙志煌係因意外傷害事故而住院治療或死亡，故原告趙志仁、趙淑卿、趙淑珍依系爭保險契約之法律關係，請求被告連帶給付30,000元，及自108年11月28日起至清償日止，按年利率10%計算之利息，原告趙書賢依系爭保險契約之法律關係，請求被告連帶給付1,600,000元，及自108年11月28日起至清償日止，按年利率10%計算之利息，均為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐項論述。原告趙志仁、趙淑卿、趙淑珍主張繼承請求給付住院醫療保險金之權利（參照補字卷第77頁及本院卷第71頁），係因不可分之債敗訴，故應連帶負擔訴訟費用。原告趙志賢及康福全固併案另行請求給付意外身故保險金及請求損害賠償，惟原告趙志仁、趙淑卿、趙淑珍與其他原告間，不具必要共同訴訟或類似必要共同訴訟關係，僅係基於訴訟便利而提起共同訴訟，除原告康福全之訴已由本院先為判決外，本院確定訴訟費用額及諭知訴訟費用負擔如主文所示，併此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條及第85條第2項。中 華 民 國 111 年 5 月 5 日
民事第一庭 法 官 陳谷鴻以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費（參照民事訴訟法施行法第9條：上訴人有律師為訴訟代理人，或依書狀上之記載可認其明知上訴要件有欠缺者，法院得不行民事訴訟法第442條第2項及第444條第1項但書之程序）。
中 華 民 國 111 年 5 月 5 日
書記官 呂伊謦【附表】住院期間 住院日數 備註 108年04月29日至108年05月18日 34日 ⒈趙志煌雙腳多處挫傷傷口感染（再次跌倒挫傷外傷傷口感染）。108年4月29日經門診入院，抗生素治療，108年5月18日出院（見補卷第57頁診斷證明書）。 ⒉趙志煌因急性腎損傷、雙腳多處挫傷傷口感染、泌尿道感染，於108年5月22日急診就診，於108年5月22日至108年5月30日住加護病房，於108年6月4日出院（見補卷第61頁診斷證明書）。 108年05月22日至108年06月04日 108年08月08日至108年08月20日 25日 ⒈趙志煌因低滲壓及低血鈉、泌尿道感染、敗血症、胃潰瘍於108年8月8日急診到院，於108年8月20日出院（見補卷第63頁診斷證明書）。 ⒉趙志煌因急性呼吸衰竭、肺水腫、糖尿病合併腎病變，於108年10月16日經急診入病房治療，於108年10月25日病況改變轉至加護病房治療，於108年10月27日宣布死亡（見補卷第65頁診斷證明書）。 108年10月16日至108年10月27日