臺灣臺南地方法院民事判決110年度醫字第10號原 告 許吳金香訴訟代理人 許高瑞被 告 奇美醫療財團法人奇美醫院法定代理人 林宏榮訴訟代理人 蔡淑文律師上列當事人間請求損害賠償等事件，本院於民國112年3月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於民國110年3月11日因發生車禍被送至被告醫院急診，
經診斷受有「頭部外傷，大腦創傷性出血、眼眶閉鎖性骨折、顴骨閉鎖性骨折、右腿挫傷，右踝挫傷、右側動眼神經損傷」等傷害，隔日轉入病房住院，於同月22日接受右顴骨及上頷骨骨折復位，骨板固定手術，至同月30日出院。住院期間經被告醫院神經外科、整形外科、中醫科等醫師治療。
而原告於上開住院期間已主訴有右膝疼痛、右腳腫脹情形，然經被告醫師表示右腳骨頭無骨折情形，嗣同年4月22日至被告醫院骨科醫師門診，始診斷出受有「右側脛骨近端骨折」傷害（下稱系爭傷勢），翌日再至被告醫院住院進行鋼釘內固定復位手術，至同年5月4日出院。是原告於110年3月11日至同年月30日在被告醫院急診及住院期間，被告醫院醫師未診斷出原告受有系爭傷勢，顯有違反必要之注意義務，且逾越合理臨床專業裁量，應屬民法第231條1項規定之給付遲延，是原告依醫療契約債務不履行之規定，請求被告賠償所生之損害。
㈡又依世界衛生組織判斷骨質疏鬆症之骨質密度檢測值應在-2.
5以下，然原告車禍受傷前至其他醫院檢測之骨質密度為-1.3，並無骨質疏鬆症之情況，是衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見，以原告已逾70歲逕以有骨質疏鬆情況所為之推論，應無可採。此外，被告醫師於原告入院初期僅拍攝腳踝X光，並未檢測膝蓋之系爭傷勢，顯亦有疏失。
㈢並聲明：被告應賠償原告新臺幣（下同）1元，並應自判決翌
日起將判決書全文刊登於被告醫院及其各分院網站首頁10年。
二、被告答辯：㈠原告於110年3月11日下午3點至被告醫院急診，當時原告臉部
及下肢均有外傷，且意識不清楚，經急診檢查原告大腦有創傷性出血、眶底骨折、顴骨閉鎖骨折，四肢皆可抬舉及彎曲，並無骨折現象，故先排除四肢之重大傷害或骨折，被告醫師接續就其腦、脊椎等重要器官進行電腦斷層掃描，排除急性問題，翌日（12日）中午，原告主訴右膝疼痛，因其車禍造成雙下足擦挫傷，本即會疼痛，但被告醫師仍安排進行右下肢X光檢查，檢查結果顯示右下肢並無骨折現象，檢查報告建議依常規追蹤，是否需再次追蹤或何時追蹤，均要視臨床狀況而定，故當時已排除原告右下肢骨折之疑慮。之後，原告轉由神經外科收治住院期間，會診眼科、骨科、中醫科及整形外科，並於同年月23日轉由整形外科收治，進行顏面骨折復位固定術，至同月30日出院。嗣原告於同年4月8日至被告醫院神經外科回診，同年4月9日再至被告醫院眼科及整形外科門診回診進行追蹤，同年4月22日始至被告醫院骨科門診，經X光檢查出其右側脛骨近端骨折，翌日再至被告醫院進行脛骨復位固定術，並於5月4日出院。
㈡原告雖以被告醫師於其住院期間未診斷出系爭傷勢，主張有
債務不履行之疏失，然其因車禍傷勢不輕，動眼神經受損及右眼紅腫無法睜開，兩腿及兩足背亦均有傷口，全身不適，且其初時之主訴為足部疼痛，經3月13日會診骨科，亦診斷腳（足）部無骨折，故以冰敷消腫，自3月15日起即可以四腳助行器下床如廁，並於3月16日表示全身疼痛均有改善，且於3月21日尚可請假外出。另依據3月25日護理紀錄，原告下床如廁步態尚穩，3月28日經評估其上下肢肌力均為滿分，3月30日係步行出院，及其出院後至4月22日始至被告醫院骨科門診等情，足證其腿部確無明顯之疼痛及不適，自不能將事後始發現之系爭傷勢，全然歸責於被告醫療團隊。
㈢又原告先陳述右足痛、髖部亦有不適，故被告醫師安排其於3
月12日照攝足部X光檢查，並會診骨科。骨科醫師於3月13日上午曾至病房診視原告，當時原告也僅向醫師陳述右足變形多年、右足於車禍後移動會疼痛，並未主訴其右膝疼痛，故醫師僅檢視其右足，並回覆主治醫師，由醫師向病人及家屬進行病情說明，表示右腳骨頭無骨折情形，故亦難歸咎於會診之骨科醫師。再原告住院期間主要病徵在於頭部外傷併視神經受損，且疼痛感逐漸緩解，甚至於3月15日即可以下床以助行器走路，3月17日會診中醫時亦未提出右膝下方疼痛，僅主訴足痛，故中醫科醫師對原告右腳下針治療，3月21日原告病情穩定，尚可請假半天，既無可讓醫師懷疑其右膝下有骨折之臨床病徵，故神經外科等醫師未再安排原告進行膝下X光檢查，應無疏失。
㈣另依護理摘要記載，原告於同月22日進行顏面骨折復位固定
，手術前下床如廁步態緩慢尚穩，術後以頭、臉傷口之照護為主，3月24日整型外科醫師巡房，原告與醫師交談重點為右臉感覺硬且腫脹，及右眼之後是否可睜開，並未提及右膝下疼痛，3月25日護理紀錄亦記載原告下床如廁步態尚穩，且多次表示全身疼痛得到改善。3月28日出院前照護準備，評估原告之左下肌、右下肌均5分，3月30日步行出院等情，業經醫審會鑑定認被告醫師於原告住院期間未診斷出系爭傷勢，並無違反醫療法第82條第2、4項之規定。原告片面截取護理紀錄有114次記載右膝字樣，遽謂被告醫師有醫療疏失云云，並無可採。
㈤並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項：（醫卷第75-76頁）㈠原告於110年3月11日因發生車禍被送至被告醫院急診，經診
斷受有「頭部外傷，大腦創傷性出血、眼眶閉鎖性骨折、顴骨閉鎖性骨折、右腿挫傷，右踝挫傷、右側動眼神經損傷」等傷害，隔日轉入病房住院，於3月22日接受右顴骨及上頷骨骨折復位，骨板固定手術，至同年月30日出院。住院期間經被告醫院神經外科、整形外科、中醫科等醫師治療。
㈡原告於110年4月22日至被告醫院骨科醫師門診，經診斷受有
「右側脛骨近端骨折」傷害（即系爭傷勢），翌日至被告醫院住院進行鋼釘內固定復位手術，至同年5月4日出院。
四、兩造爭執事項：㈠原告於110年3月11日至同年月30日在被告醫院急診及住院期
間，被告醫院醫師未診斷出原告受有系爭傷勢，有無違反醫療法第82條第2、4項規定？（依當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況，有無違反必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量？）㈡承前如有：
1.有無造成原告身體、健康受損害？
2.原告請求被告賠償1元，並應在被告及其各分院網站首頁刊登判決書10年，有無理由？
五、本院之判斷：㈠按醫療法第82條第2、3、4項分別規定：「醫事人員因執行醫
療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」其目的在於限縮醫師過失責任範圍，減少其因執行業務而受民刑事訴追風險，並朝向醫師過失責任判斷要件的精緻與明確化。所謂「違反醫療上必要之注意義務」係以醫療行為是否符合「醫療常規」為判斷，是一種平均醫師的注意義務程度。即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判斷與處置。具體而言，所謂「醫療常規」係臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規，是作為正當業務行為之治療適法性要件。通常違反醫療常規，雖可初步判斷醫療行為具有疏失，惟尚須進一步確認此疏失是否為病人非預期死傷的關鍵因素。換言之，醫療行為縱使違反醫療常規，惟此疏失行為與結果間仍須具有相當的因果關係，始能認定為醫療過失行為。至所稱「合理臨床專業裁量」即允許醫師對於臨床醫療行為，保有一定的「治療自由」、「臨床的專業裁量權限」，以決定治療方針。尤其對於罕見疾病、遇首例或對於末期病人充滿不確定性的治療，在無具體常規可遵循時，即須仰賴醫師合理的臨床裁量。其裁量判斷，除前述「醫療常規」外，另須考量醫療法第82條第4項所列之「醫療水準」、「醫療設施」、「工作條件」及「緊急迫切」等合理臨床的重要基準。因人、事、時、地、物之不同，醫療水準、設施及工作條件並非一成不變。在醫學中心、區域醫院、地區醫院或一般診所，因醫療設備、醫護人員等差異乃具浮動性，且寬、嚴亦有別。從而，對於不同等級的醫療機構，所要求於醫護人員的注意義務或裁量標準，應有所差別，對次級的醫療院所，自不能同以高級醫療院所的醫療水準、設備或工作條件，作為判斷依據。又因醫療具有不確定性，病徵顯示亦相當多元，處置上也有輕重緩急，尤其在緊急情況下，更難期醫師運用常規處理問題，是關於「緊急迫切」基準，務須立於醫師立場加以判斷，若確實情況緊急，縱醫師處置不符醫療常規，於合理「臨床的專業裁量權限」上，應朝是否並無疏失方向予以斟酌。是醫療法第82條第2、3項對於過失責任的認定標準既界定為「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」，並於同條第4項揭櫫多元判斷標準，顯係為降低醫師過失責任，有利於醫療行為人，關於醫療過失責任的認定，自應以此作為判斷準據（最高法院107年度台上字第4587號號裁判要旨㈠參照）。
㈡經查，依兩造不爭執事項㈠所示，原告至被告醫院急診及住院
治療期間，醫療法第82條第2項已施行，是被告醫師之醫療處置是否構成民事損害賠償之要件，應以有無「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」作為判斷準據。而原告於110年3月11日至同年月30日在被告醫院急診及住院期間，被告醫院醫師未診斷出原告受有系爭傷勢，有無違反醫療法第82條第2、4項規定，業經本院囑託醫審會鑑定意見如下（見醫字卷第147-189頁鑑定書)：
1.依文獻報告（參考資料1〜3)，骨質疏鬆之病人發生脛骨近端骨折時，會有相當高的比率在初次Ｘ光檢查影像無法發現骨折線，有時須經過2至3週後的Ｘ光檢查追蹤才能診斷有骨折；本案病人（即原告）為72歲停經後婦女，當發生近端平台骨折時，如果骨折無明顯移位，的確將會有相當的比率無法經由初次X光檢查診斷有骨折。
2.依卷附病歷紀錄，回顧病人的創傷史及X光檢查影像資料，於創傷後病人神智混亂，合併多重創傷，大腦創傷性出血，於急診時穩定其生命徵象為首要處置；嗣病人雖意識轉為清醒，其顏面（眶底、上頷骨及顴骨）骨折合併右側動眼神經損傷，則屬較為緊急的問題，因此優先治療顏面骨折為合理之處置。
3.經檢視創傷後，於110年3月12日進行右下肢X光檢查【FemurRt(include knee)】，其放射線科報告中亦無提及「右側脛骨近端骨折」，經審視創傷後之右下肢X光檢查影像(110年3
月12日）亦無法發現所謂之「右側脛骨近端骨折」，但後於110年4月22日之X 光檢查影像確實有發現前述骨折；就整體病程而言，初始的X光檢查影像的確無法診斷其骨折，可能因病人合併骨質疏鬆，導致在X光下無法發現骨折之裂痕，因此被告醫院之診療過程，符合醫療水準及常規，並無疏失，未在第一時間診斷「右側脛骨近端骨折」之傷害，並無違反醫療法第82條第2、4 項規定。
4.是由上述鑑定意見，足認被告醫院於原告急診及住院期間所為之診療過程，符合醫療水準及常規，被告醫師未診斷出原告受有系爭傷勢，並無違反醫療法第82條第2、4項規定，核與醫療法第82條第2項規定之民事損害賠償要件不符，已堪認定。原告雖認上開鑑定意見不可採，惟參酌衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第16條：「醫事鑑定小組委員會及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定」規定。是以上開鑑定報告，乃專業醫事鑑定委員會就相關病例資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，所提供公正客觀之意見，自得採為本件之證據資料。
㈢又查，原告於110年4月22日之右膝X光檢查結果，顯示「右側
脛骨近發端骨折」並無明顯移位，一般非移位性骨折於發生6〜8週內接受復位及內固定手術，應屬於可以接受之治療時間。臨床上如遇病況嚴重，有其他更急迫性的問題需要處置，無法及時接受骨折復位及固定手街治療時，有時先會採用保守治療(石膏固定），或於病況穩定再施行骨折固定手術，常常也會超過6週，而且手術以鋼釘及鋼板固定主要是為了提供骨折穩定度，讓病人可早期進行復健及活動，此診斷時間上的延誤或許會增加骨科醫師骨折復位之困難度，但不至於因此造成身體或健康上之損害。經審視被告醫院骨折復位及鋼板固定後之X光檢查影像（111年4月23日），顯示骨折及關節面復位良好，鋼板及鋼釘固定位置無誤，應可提供骨折處順利癒合條件，只要術後無發生合併症，病人術後遵循醫囑，積極復健避免膝關節黏連，應可期待骨折處順利復原，回復行走及下肢活動功能，不會造成病人身體或健康上具體之損害等情，亦有上開鑑定書可稽。
㈣是依兩造不爭執事項㈡所示，被告醫師於110年4月22日始診斷
出原告另受有系爭傷勢，旋於翌日為其進行鋼釘內固定復位手術，至同年5月4日出院，診斷時間上雖有延誤，然尚不致使原告受有身體或健康上之損害，且原告經被告醫院施以骨折復位及鋼板固定後，骨折及關節面復位良好，並未受有原告身體或健康上之損害，亦堪認定。從而，原告主張被告醫院有給付遲延之債務不履行，執此請求被告賠償1元，並應在被告及其各分院網站首頁刊登判決書10年，即屬無據，不應准許。
六、綜上所述，原告依債務不履行之規定，請求被告給付1元，並應將本判決刊登於被告醫院及其各分院網站首頁10年，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、論結：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 5 月 31 日
醫事法庭 法 官 陳淑卿以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 6 月 8 日
書記官 謝璧卉