臺灣臺南地方法院民事判決111年度保險字第7號原 告 趙麗琴訴訟代理人 蔡弘琳律師
蔡進欽律師鍾旺良律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴訴訟代理人 陳家富上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國112年2月9日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣88萬6,500元，及其中新臺幣57萬7,500元自民國110年2月1日起至清償日止，其餘新臺幣30萬9,000元自民國111年4月1日至清償日止，均按年息百分之10計算之利息。
訴訟費用新臺幣22,690元由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣29萬5,500元為被告供擔保後，得假執行；如被告以新臺幣88萬6,500元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時原聲明請求：被告應給付原告新臺幣（下同）58萬5,000元，及自民國110年2月1日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。嗣於本院審理中另增加請求自109年11月1日起至110年5月20日止之保險金，及自110年8月26日起至110年12月31日止之保險金，並變更聲明如後述，核為擴張應受判決事項之聲明，程序上應予准許。
二、原告起訴主張：原告以自己為被保險人，於85年6月19日向被告投保主契約國泰美滿人生202終身壽險（保單號碼000000000號），附加新溫心住院日額醫療保險附約（下稱系爭新溫心附約)；於96年2月13日向被告投保主契約國泰人壽新康順101終身壽險（保單號碼0000000000號），附加全心住院日額醫療保險附約（下稱系爭全心附約)。原告因罹患非特定思覺失調症，於109年1月16日起至110年5月20日止（下稱第一段住院期間），及於110年8月26日起至110年12月31日止（下稱第二段住院期間），在衛生福利部新營醫院(下稱新營醫院)日間照護單位復健治療。依系爭新溫心附約及系爭全心附約（以下合稱系爭保險契約） ，原告得向被告請求第一、二段期間之住院日額醫療保險金及出院療養保險金各75萬4,500元、40萬500元，共計115萬5,000元，被告已給付26萬8,500元，尚有保險金88萬6,500元未給付。原告向被告申請給付保險金，被告以原告非必須入住醫院診療為由拒絕給付。爰依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金88萬6,500元，及自被告拒絕理賠之日起，按年利率10％加計遲延利息等語。並聲明：如主文第1項所示，並願供擔保請准宣告假執行。
三、被告抗辯：依中央健康保險署及衛生福利部認定「日間留院」性質上屬復健、門診，而系爭新溫心附約及系爭全心附約之「住院」係指「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，即被保險人為治療、修養之需居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，倘僅係在醫院短暫停留而未過夜，顯悖於一般民眾對於「住院」之普遍認知。原告在新營醫院之日間照護單位復健治療，該醫院實際上應無提供病床供原告暫時居住，與系爭保險契約條款所約定之「住院」給付要件不符。況依保險契約之重要原則「對價平衡原則」，被告係援引「不包含日間留院之住院統計數據」作為精算保險費之依據，自始未向全體危險共同團體收取日間留院風險相應之保費，故不應將日間留院納入承保範圍；且原告可自行決定是否接受日間留院處置，日間留院不具有偶然發生，而有高度道德風險，不具可保性；況原告自99年起至108年間，在新營醫院日間留院達10次，每次少則半年多則14個月，平均間隔21天，依新營醫院108年12月31日出院病摘內容，可見原告之精神狀況早已修復。又原告本件係以無人能辨別真偽之生活鬆散、生活壓力、失眠等理由，憑己意要求日間留院，且自主決定入出院時間，長久慣性遲到早退，任憑己意請假，醫院都會准假，挑工作做、社交功能佳、手機不離身，顯見並無住院之必要性。再依原告於109年1月6日至109年10月31日之日間留院出院病摘及護理紀錄，未見原告有病症加重，參酌財團法人金融消費評議中心評議決定，原告應可以轉門診治療以回歸社區生活。本件經囑託國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)鑑定結果，亦認日間留院非絕對必要，顯見本件係原告有意選擇日間留院，新營醫院予以尊重，性質上應偏向休養，與系爭保險契約約定「經醫師診斷其疾病必須入住醫院」要件不符。再者，原告自99年6月14日至110年12月31日共2,572天在新營醫院日間留院，被告已給付保險金高達700餘萬元，加計其他保險公司給付之保險金，可能高達2,300餘萬元，原告平均月領16萬元保險金，顯不合理，且有道德危險，原告請求給付保險金，不應准許等語。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。
四、兩造不爭執事項：㈠原告於85年6月19日以自己為要保人兼被保險人，向被告投保
國泰美滿人生202終身壽險，並附加系爭新溫心附約，約定於附約有效期間內因精神疾病而於醫院接受住院治療時，被告應給付住院日額醫療保險金、出院療養保險金，給付方式如附表一所示，且同一保單年度同一次住院之給付日數最高以90日為限。
附表一：同一保單年度自每年6月19日起至隔年6月18日止 給付項目（實際住院日數90日以內) 金額 住院日額醫療保險金 每日1,000元(第11條) 出院療養保險金 每日500元(第12條) 第11條第4項、第12條第3項：實際住院日數超過90日不給付。 第10條：每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日，視為同一 次住院。
㈡原告於96年2月13日以自己為要保人兼被保險人，向被告投保
國泰人壽新康順101終身壽險，並附加系爭全心附約，約定於附約有效期間，因精神疾病而於醫院接受住院治療時，被告應給付住院日額醫療保險金、出院療養保險金，給付方式如附表二所示，且同一保單年度同一次住院之給付日數最高以90日為限。
附表二：同一保單年度自每年2月13日起至隔年2月12日止 給付項目（實際住院日數90日以內) 金額 住院日額醫療保險金 每日2,000元(第11條) 出院療養保險金 每日2,000元(第12條) 第11條第4項、第12條第3項：實際住院日數超過90日不給付。 第10條：每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日，視為同一 次住院。
㈢原告於前兩項保險契約有效期間內，分別於附表三所示期間，
因憂鬱症、妄想狀態、精神分裂症而住院，被告已給付保險金額如附表三所示。
附表三 住院期間 診斷書所載病名 求診醫院 被告已給付理賠金額 98/5/29-98/6/6 憂鬱症 國軍高雄總醫院 47,250元 98/7/3-98/7/11 妄想狀態 國軍高雄總醫院 40,500元 98/8/21-98/9/19 精神分裂症 國軍高雄總醫院屏東分院 135,000元 98/10/1-98/10/31 精神分裂症 奇美醫院柳營分院 99,000元 98/11/1-99/1/4 精神分裂症 奇美醫院柳營分院 171,000元 99/3/1-99/5/19 精神分裂症 奇美醫院柳營分院 252,000元 99/6/14-100/1/21 單純型精神分裂症 衛生福利部新營醫院 412,500元 100/2/9-100/11/18 (非全日住院) 單純型精神分裂症 衛生福利部新營醫院 541,500元 100/12/5-101/8/17 (非全日住院) 單純型精神分裂症 衛生福利部新營醫院 810,000元 101/9/10-102/8/14 (非全日住院) 單純型精神分裂症 衛生福利部新營醫院 931,500元 102/9/5-103/8/4 (非全日住院) 單純型精神分裂症 衛生福利部新營醫院 708,000元 103/9/15-104/9/11 (非全日住院) 單純型精神分裂症 衛生福利部新營醫院 760,500元 104/9/29-105/3/28 (非全日住院) 單純型精神分裂症 衛生福利部新營醫院 471,000元 105/5/3-106/7/25 (非全日住院) 非特定的思覺失調 衛生福利部新營醫院 751,500元 106/8/15-107/10/9 (非全日住院) 非特定的思覺失調 衛生福利部新營醫院 810,000元 107/10/25-108/12/31(非全日住院) 非特定的思覺失調 衛生福利部新營醫院 810,000元 合 計 7,751,250元
㈣原告因非特定的思覺失調，於109年1月16日至109年10月31日
在衛生福利部新營醫院日間照護單位復健治療，嗣向被告申請新溫心附約及全心附約之保險金，遭被告於110年2月1日拒絕給付。
㈤原告因非特定的思覺失調，於109年11月1日至110年5月20日及
110年8月26日至110年12月31日，在衛生福利部新營醫院日間照護單位復健治療，嗣向被告申請新溫心附約及全心附約之保險金，被告僅給付26萬8,500元，並於111年4月1日發給原告理賠核定結果通知書。
㈥如本院認原告有理由，被告應給付之保險金為88萬6,500元，
且依新溫心附約第18條及全心附約第18條之約定，其中57萬7,500元應加計自110年2月1日起、其餘30萬9,000元應加計自111年4月1日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
五、本院判斷之理由：原告主張其因罹患非特定思覺失調症，於第一、二段住院期間，在新營醫院日間照護單位復健治療，依系爭保險契約向被告請求住院日額醫療保險金及出院療養保險金等情，為被告所否認，並以前開情詞為辯，是本件所應審究者為：系爭保險契約之「住院」定義是否包含「日間住院」?原告在新營醫院以「日間住院」方式進行治療，是否經醫師診斷其必須入住醫院？茲於下列分述之：㈠系爭保險契約之「住院」定義包含「日間住院」：
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決要旨參照）。
⒉依系爭保險契約於85年間、96年間分別訂立，依當時有效之
精神衛生法第1條（嗣於97年7月4日修正）規定「為預防及治療精神疾病，保障病人權益，促進病人福利，以增進國民心理健康，維護社會和諧安寧，特制定本法；本法未規定者，適用其他法律之規定。」，復參酌該法全文可知，考量精神疾病有其特殊性，患者個人、家屬及社會同受極大影響，故予立專法規範，以保障病人權益及維護社會安寧。復依該法第25條明文規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見精神疾病患者關於「住院」醫療方式，包含「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」，而「日間住院」型態之醫療方式，固與「全日住院」精神醫療方式有所不同，但同屬「住院」精神醫療方式之一，至為明確。依系爭新溫心附約第2條與系爭全心附約第2條「名詞定義」均載明關於該附約所稱之「住院」，係指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（本院卷㈠第83、99頁），可知系爭保險契約並無特定該契約所稱「住院」限於「全日住院」，亦未明文排除「日間住院」，且觀諸系爭保險契約全文，未區分「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」有不同給付保險金方式，則系爭保險契約定義之「住院」，既未限制僅限於「全日住院」，復未明文排除日間短暫停留而未過夜之「日間住院」，應認經醫師診斷精神疾病必須入住醫院，且正式辦理「日間住院」手續並確實在醫院接受診療者之精神醫療方式，屬於系爭保險契約所定義之「住院」範疇。被告抗辯系爭保險契約所謂「住院」限於以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之「全日住院」云云，自非可採。
⒊被告抗辯其計算系爭保險契約保險費之依據，係採用「不包
含日間留院之住院統計數據」，未向全體危險共同團體收取日間留院風險相應之保費，依「對價平衡原則」，不應將日間住院納入系爭保險契約之承保範圍云云。惟按保險制度基本上係以承擔危險、消化損失為目的，因此只要係可承保之危險，原則上可以透過精算與法律關係之設計而創設。另保險制度係利用大數法則以分散風險，在保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在對價平衡原則下，經主管機關核定之費率、保險單條款後，而銷售保單收取保險費，並對發生保險事故之被保險人給付保險金。故保險費之費率及承保範圍之對價性，係經由專業之精算程序及主管機關核准後，據為銷售。亦即要保人所給付之保險費，與保險人所承擔之危險形成一對價關係，在保險期間維持平衡狀態，是以保險人係就其承保之範圍及不保事項，精算其收受之保險費，此固為保險制度之對價平衡原則。本件被告在計算系爭保險契約保險費時，本應參酌當時有效之精神衛生法關於「住院」醫療方式包含「日間住院」之規定，將「日間住院」之統計數據列入其精算資料，向原告收取「日間住院」風險相應之保費，以達對價平衡原則，然被告於設計系爭保險契約時可歸責於己之事由，疏未注意上開法律規定，致增加系爭保險契約風險之結果，應由被告自行承擔，被告不得據此拒絕給付「日間住院」精神醫療方式之保險金。
㈡原告以「日間住院」方式進行治療，係經醫師診斷其必須入住醫院：
⒈系爭保險契約關於「住院」之定義，約明「被保險人經醫師
診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，已如前述；參酌保險制度最大功能在於一般人於生活中遭遇各種危險或損失，利用大數法則分散風險，是以保險係以共同團體之存在為先決條件，從而，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個共同團體之利益觀點為考量。又以現代醫學之發達，精神疾病因個案不同，其治療方式亦有不同，或採用積極治療方式，效果較易見但副作用較多，或採用保守治療方式，效果較緩但副作用較少，由醫師評估病患當時情況，採用符合醫療常規之治療方式，對於病患之當時病症係有利之治療方式，並與病患溝通討論，提供其建議予病患選擇，此係醫師基於其醫術醫德所為之專業判斷，尚不得因此遽認住院醫療與否，係由病患自行選擇之結果，而認病患並無住院之必要。
⒉本院就原告於上開二段住院期間，有無日間住院之必要、可
改以門診治療等情，函詢新營醫院主治醫師邱俊達函覆稱：「原告於109年1月16日至1109年10月31日、109年11月1日至110年5月20日、110年8月26日至110年12月31日在新營醫院日間照護復健治療內容，為參與一般團體活動、職能產業(打掃院區、資源回收、麵包製作...)等復健治療；原告於上開各段住院期間出院後，門診治療時表示，或因居家環境關係，精神症狀較明顯(失眠不安)，因此再次入院。日間留院本為長期的精神復健單位，因此原告於此治療模式下，病況得以改善且無長期(逾十年)的穩定；原告病況以日間照護治療或門診治療都是選項，無所謂必不必要，且評估何種治療模式，也需考量病人本身的意願」，有新營醫院111年7月5日新營醫行字第1110000519號函附醫師答覆資料在卷可稽(本院卷㈠第227-229頁)。嗣經本院檢附原告第一、二段住院期間之相關病歷資料，囑託成大醫院鑑定原告有無日間住院之必要、能否改以門診治療等情，經該院認定：「原告自40歲罹患思覺失調症以後，服藥不規則，生活功能減損，於42歲起至54歲反覆至少12次於新營醫院接受精神科日間留院復健治療，保持相對穩定之情緒及精神病症狀，規則生活，及合宜的人際互動關係。思覺失調症為慢性退化性障礙症，未經規則治療，精神病症狀易反覆加劇發作，可致功能嚴重減損。日間留院治療能維持個案穩定的服藥及生活規律，減少因障礙症造成的功能退化，經積極職業復健，還可提升日常生活及職業功能，達成在社區自我照顧，有些患者還可恢復部分職業能力，對預後有所助益。日間留院提供的藥物及復健治療為自願性的長期治療，並無法於門診之場域所執行。原告年齡超過50歲，精神復徤的積極意義較低，經10多年日間病房復健，未有急性病房住院，可見有穩定病情之效，但社會功能無明顯提升，除醫院精神科日間病房提供慢性精神病患者復健外，亦可考慮衛政提供之日間型復健機構，如社區復徤中心，或民間復健機構，如小型作業所等。醫療團隊會依原告目前狀態，作適當的轉介。綜合以上所述，原告在新營醫院精神科門診醫師建議下所選擇的長期復健治療，雖非為絕對必要，但可助穩定病情，減少退化復發，然仍有其他復健治療計畫的選擇，有成大醫院111年12月29日成附醫秘字第1110026926號函附病情鑑定報告書附卷可參(本院卷㈡第7-12頁)，由此足認，原告於第一、二段住院期間就醫時，係本於主治醫師所為「原告應於日間住院進行復健治療」之決定，係對原告病情較有利之治療方式，復無違反精神醫學規範及治療常規，其專業判斷應予尊重。而原告日間住院與否，固有其本身之意願，然亦是主治醫師基於其醫術醫德所為專業判斷，認定「日間住院」之治療方式，對於原告病情較為有利，並非純然基於原告單方面要求及決定，被告抗辯原告可自行決定是否接受日間住院處置，日間住院不具有偶然發生，而有高度道德風險，不具可保性云云，自非有據。
⒊被告抗辯依新營醫院108年12月31日原告出院病摘，可見原告
之精神狀況早已修復，原告係以無人能辨別真偽之生活鬆散、生活壓力、失眠等理由，憑己意要求日間留院，且自主決定入出院時間，長久慣性遲到早退，任憑己意請假，醫院都會准假，挑工作做、社交功能佳、手機不離身，顯見並無住院之必要性云云，然原告第一、二段住院期間，係經新營醫院醫師專業判斷其須接受日間住院治療，且已正式辦妥日間住院手續並確實於該院接受治療等情，業如前述；衡諸一般醫療實務及社會經驗，縱係原告要求出院，若非經醫師評估其恢復狀況已達可出院之程度，現實上原告當亦難以隨心所願，不能因此推認原告可自行決定住院與否，實無住院之必要。又新營醫院為系爭保險契約認可之醫院，足見新營醫院之專業能力及公信力，乃被告於擬訂系爭保險契約時所認可，而醫療行為本身常伴隨風險、高度變動性與不確定性，在第一線面對病患之醫師，於診斷過程中必須針對病患當時所呈現之病徵或傷情及所提供之資訊，綜整後以醫療專業加以判斷，本難以期待與事後客觀鑑定結果完全一致，除非其所為專業判斷或治療過程中確有何不符醫療常規之處而顯有可疑之處，否則若任由第三者進行事後回顧式專業判斷審查，無異片面減輕被告之責任，並加重原告申請保險理賠之困難。再者，原告於住院期間請假外出，係經其主治醫師為醫療上之評估後認為無礙而准假，且原告乃罹患思覺失調症之慢性病人，並非急性重症，並未完全喪失生活自理能力，被告以原告於日間住院期間請假外出、挑工作做、社交功能佳、手機不離身，據以質疑原告並無住院之必要云云，並無足取。
⒋被告抗辯依財團法人金融消費評議中心評議決定意見，日間
留院目的係為使病人復健回歸社會，原告並無長期日間留院必要，亦可以門診或密集門診取代云云，並提出109年評字第1187號評議書、110年評字第1485號評議書、110年評字第1703號評議書為憑(本院卷㈠第121-140頁)，然財團法人金融消費評議中心所為之判斷，僅係經諮詢該中心專業醫療顧問意見，即得出各該案申請人請求相對人保險公司給付保險金無理由之結論，但所謂「本中心專業醫療顧問」究為何人、是否具有相關專業、係踐行如何之程序、憑藉之資料是否完整，方以得出上述結論等情，則均未見於前揭評議書中予以詳加載明，實無從判別前開評議書所載意見之正確性，不能憑為有利於被告之認定。
⒌原告因非特定的思覺失調症，分別於第一、二段住院期間以
日間住院方式進行醫療，係經醫師診斷為對其病情有利之治療方式，且原告之主治醫師係合法領有醫師執照之執業醫師，並有實際診治原告，應認原告在新營醫院有日間住院治療之必要性。又一般人於投保人壽保險時加保住院醫療附約之目的，本即希望於將來保險事故發生而有住院醫療之需求時，得藉由保險金之給付減輕或補足其因住院醫療所生之費用，降低經濟負擔，是以保險契約固為最大善意契約，但同時亦有分散風險之作用，要保人或被保險人於事故發生時，應可合理期待藉由保險契約以降低風險、減輕經濟負擔，自不能僅因原告多次入住院，致被告須依約給付原告保險金，即謂原告係有意控制住院而有道德危險云云，併此敘明。
㈢原告得請求給付保險金：
兩造均不爭執若認原告得請求全額之保險金，被告應給付保險金為88萬6,500元，並依系爭保險契約第18條之約定，其中57萬7,500元應加計自110年2月1日起、其餘30萬9,000元應加計自111年4月1日起，均至清償日止，均按年息百分之10計算之利息(不爭執事項㈥)，系爭保險契約之「住院」定義包含「日間住院」，原告在新營醫院以「日間住院」方式進行治療，係經醫師診斷其必須入住醫院，則原告據以請求被告給付保險金，自屬有據。
六、原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付88萬6,500元，及其中57萬7,500元自110年2月1日起至清償日止，其餘30萬9,000元自111年4月1日至清償日止，均按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
七、末按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判；民事訴訟法第78條及第87條第1項分別定有明文。經核本件訴訟費用額確定為22,690元（即第一審裁判費9,690元、新營醫院查詢費1,000元、成大醫院鑑定費12,000元)，原告請求為有理由，爰依上開規定確定被告應負擔之訴訟費用如主文第2項所示。又兩造均陳明願供擔保，請求宣告准予假執行及免為假執行，經核皆無不合，爰酌定如主文第3項所示之金額，分別准許之。
八、據上論結，本件原告之訴為有理由，判決如主文。中 華 民 國 112 年 3 月 3 日
臺灣臺南地方法院民事第三庭
法 官 張桂美以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 112 年 3 月 6 日
書記官 林彥丞