臺灣臺南地方法院民事判決112年度保險字第12號原 告 林麗英訴訟代理人 蘇文斌律師
許婉慧律師郭子誠律師方彥博律師劉宗樑律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 林憲一上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年3月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國104年12月15日以自己為被保險人，向被告投保「新呵護久久殘廢照護終身保險」（保單號碼：0000000000，下稱系爭保約），保額為新臺幣（下同）12,000元。嗣原告於保險期間即民國110年間檢查出右下肺葉及左上肺葉有惡性腫瘤，並於110年1月19日至奇美醫院柳營分院（下稱柳營奇美醫院）胸腔外科接受胸腔鏡左上肺楔狀切除手術、右下肺肺葉切除及縱膈腔淋巴結清除手術（下稱系爭手術），系爭手術後原告之身體狀況（下稱體況）已達「胸部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理」，有110年8月6日主治醫師開立診斷證明書（下稱系爭診斷證明書）為證。原告顯然已符合系爭保約附表一「6-1-3胸腹部臟器機能障害3級殘廢」之要件，然原告向被告請求依系爭保約給付3級殘廢保險金、殘廢生活補助保險金及豁免給付保險費竟遭拒絕。爰依系爭保約第5、1
2、13、14條約定提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告115,200元，及自原告理賠文件送達日（即110年8月19日）之翌日起至清償日止，按週年利率10％計算利息。㈡被告應自111年12月15日起至原告生存日止，於每年12月15日各給付原告144,000元。㈢確認系爭保約自110年12月15日起至124年12月15日止每年應繳之保險費均豁免給付。㈣就聲明第一項願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：被告經派員親訪原告體況及內部醫師依資料綜合判斷，認定原告體況僅符合系爭保約附表一「6-1-4胸腹部臟器機能障害7級殘廢」之程度，即「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」，且財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）之專業醫療顧問亦認原告之胸腹部臟器機能障害殘廢等級為7級。另系爭保約附表一「6-1-3胸腹部臟器機能障害3級殘廢」所稱之殘廢程度，需達「因胸部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者」，而在註6-3則記載「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級」；註1-1則記載「於審定『神經障害等級』時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定」。依上述，對於殘廢等級之認定，需經相關專科醫師出具診斷證明書及相關檢驗報告等資料，始符合系爭保約所約定之理賠要件，惟原告未提出客觀之醫學證據證明其體況業已達到殘廢等級3之程度等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利之判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准免為假執行。
三、兩造不爭執之事項（本院卷第115-116頁）：㈠原告於104年12月15日以自己為要保人、被保險人，向被告投保系爭保約，保額為12,000元。
㈡系爭保約第12條第1項、第13條第1項及第14條第1項分別約定
：被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害致成附表一所列第1級至第11級殘廢程度之一者，本公司按本契約保險單上所記載之保額的24倍為準，依附表一所列比例計算給付『殘廢保險金』；被保險人於本契約有效期間內，首次因疾病或傷害致成附表一所列第1級至第6級殘廢程度之一者，且被保險人於殘廢診斷確定日及之後每屆滿一年仍生存者，本公司按本契約保險單上所記載之保險金額的12倍，給付『殘廢生活補助保險金』；被保險人於本契約有效且於繳費期間內，首次因疾病或傷害致成附表一所列第1級至第6級殘廢程度之一者，要保人免繳本契約殘廢診斷確定日後之續期保險費，但當期已繳的未到期保險費將不予退還。
㈢系爭保約附表一（殘廢程度與保險金給付表）中之6-1-3項次
約定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者」之殘廢等級為3，給付比例為80％；另6-1-4項次約定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢等級為7，給付比例為40％。另註6-3載明：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級」，而註1-1載明：「於審定『神經障害等級』時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表（MMSE）、失能評估表（modifiedRankinScale，mRS）、臨床失智評估量表(CDR）、神經電生理檢驗報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定」。
㈣原告曾因右下肺葉及左上肺葉惡性腫瘤，於110年1月19日至
柳營奇美醫院胸腔外科接受系爭手術，嗣持系爭診斷證明書，於同年月19日向被告申請6-1-3項次之殘廢及生活補助保險金與豁免保險費，案經被告派員親訪原告體況及內部醫師鑑定後，認原告體況僅符合6-1-4項次（殘廢等級7），故於110年9月1日核付其115,200元之殘廢保險金。㈤原告曾因本件爭執向評議中心申訴，評議中心於111年5月13日作成111年評字第386號評議書。
四、得心證之理由：㈠按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責
，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院110年度台上字第1096號判決意旨參照）。
㈡原告主張其於系爭手術後，胸腹部臟器機能已達殘廢等級3之
程度乙節，為被告所否認，並以前詞置辯。故本件爭點厥為：原告體況是否符合系爭保約附表一「6-1-3胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理」之殘廢項次（殘廢等級3）？此事實攸關於原告主張之權利是否存在，依上述說明，自應由原告負舉證責任。經查：
⒈原告之上開主張主要是以系爭診斷證明書（調字卷第59頁）
及柳營奇美醫院之病歷為其依據。惟上開病歷僅能證明原告曾因右下肺葉及左上肺葉惡性腫瘤至柳營奇美醫院為系爭手術，以及原告因系爭手術之住院用藥、護理過程，門診診斷、門診用藥、護理過程等事實；然未透過專業機構或人士（如醫院或專科醫師）以此證據資料鑑定、評估判斷，原告之體況是否已達「終身不能從事任何工作」前，本院尚無從僅憑上開病歷遽認原告胸腹部臟器機障害能已達3級殘廢之程度。另系爭診斷證明書於醫師囑言內雖有記載「因胸部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚能自理者」等語；然經本院依原告之聲請，函柳營奇美醫院開立系爭診斷證明書之醫師詢問，上開囑言之判斷依據為何？據柳營奇美醫院112年11月8日函覆（本院卷第63-65頁）「病患為肺癌患者，接受系爭手術後，病患主訴活動時呼吸會喘，無法容受目前工作狀況，故開立診斷證明書」等語可知，上述醫師囑言係依據原告自己主觀感覺之陳述而記載，並未經過醫師專業評估及診斷。是本院自難以上述醫師囑言之記載而對原告為有利之認定。
⒉又被告抗辯原告體況僅達殘廢等級7等語，業據其提出張肇嘉
、王竫璧、陳剛立三位被告內部醫師之醫鑑報告（本院卷第104-106頁）為證，並以評議中心2位專業醫療顧問均認原告之體況僅符合殘廢等級7而不符合殘廢等級3之意見為佐，經本院調閱111年評字第386號評議案件卷宗核閱無誤。是被告以前詞抗辯，尚非毫無根據，相較原告所提之證據，應以被告所辯較為可採，併予敘明。
五、綜上所述，由原告所為舉證，尚不足以證明原告胸腹部臟器機障害能已達3級殘廢之程度，被告即無依系爭保約給付3級殘廢保險金、殘廢生活補助保險金之義務，原告亦無保險費豁免之權利。從而，原告依系爭保約請求被告給付115,200元，及自110年8月19日之翌日起至清償日止，按週年利率10％計算利息；另自111年12月15日起至原告生存日止，於每年12月15日各給付原告144,000元；並確認系爭保約自110年12月15日起至124年12月15日止每年應繳之保險費均豁免給付，均無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 113 年 3 月 27 日
民事第五庭 審判長法 官 羅郁棣
法 官 田幸艷法 官 陳永佳以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 3 月 27 日
書記官 陳玉芬