臺灣臺南地方法院民事裁定112年度消債清字第62號債 務 人 陳如姫代 理 人 楊珮如律師（法扶律師）上列債務人依消費者債務清理條例聲請清算，本院裁定如下：
主 文債務人應於本裁定送達後15日內，補提並說明以下事項到院。
理 由
一、請依檢附附表檢查填寫（就各項填載，應檢附相關證明文件，如無法提出，應敘明理由），並補提以下資料：
㈠稅務資料①綜合所得稅核定資料（最近5 年）。
②各項稅款繳納資料（最近2 年度）。
㈡社會保險資料①全民健保投保資料。
②依應投保之社會保險（勞保、農保、公教保、軍保、國民年金）之歷年投保資料。
㈢商業保險資料
中華民國人壽保險同業公會出具之「保險業通報作業資訊系統資料查詢結果表」及該表所列之現仍有效保約保險公司出具之保單價值準備金與保單帳戶價值等之保單資料。
㈣戶口名簿或全戶戶籍謄本。
㈤如曾依「中華民國銀行公會會員辦理消費金融案件無擔保債
務協商機制」達成協議者，陳報：①協議書、②無擔保債務還款計畫書，並另敘明毀諾原因（消費者債務清理條例〈下稱本條例〉第151條第7-9項之事證）。
二、請陳報有無本條例第85條之裁定開始清算程序並同時終止清算程序之情形與理由。
三、附表與說明資料，請依債權人人數提出繕本。
四、依本條例第89條規定，債務人聲請清算後：①其生活不得逾越一般人通常之程度、②非經法院之許可，不得離開其住居地、③法院並得通知入出境管理機關，限制出境。
五、債務人如未據實報告清算聲請前2 年內財產變動之狀況（本條例第82條）、有虛報債務或隱匿財產（第134 條第2 、3款、第139 條）、故意於財產及收入狀況說明書為不實之記載（第134 條第8 款），將構成駁清算聲請、清算不免責、撤銷清算免責事由，債務人應據實陳報。
中 華 民 國 112 年 10 月 13 日
消債法庭法 官 陳世旻【債務人債務表】 ．本法第43條第2項、第81條第2項 ．施行細則第21條第1項 債權人 原因 數額 擔保權或優先權 強制執行 金融機構債權人 1 ○○○銀行 消費借款 原借款額： 借款期間： 餘 額： 2 合計總額 非金融機構債權人 1 ○○○ 侵權行為 2 合計總額 自用住宅借款債權人 ○○○○ 自用住宅借款 原借款額： 借款期間： 餘 額： 自用住宅 （地號建號） 公法債權 項目 金額 ○○稅 ○○罰鍰 爭議債務（例如：有對執票人提起確認本票債權不存在等類似爭議債務） 債權人 原因 數額 擔保權或優先權 是否在訴訟程序【債務人財產目錄】（聲請前二年內之財產資料／二年內已處分者，仍應列出並標註已處分財產） （各項均含債務人所有而登記於他人名下財產，並應標示該他人姓名與關係） ．本法第43條第6項第1款、第81條第4項第1款 ．施行細則第21條第2、3項 財產項目 名稱 擔保物權等 另案扣押執行 土地 1 地號： 2 建築物 1 建號： 門牌號碼： 坐落地號： 2 高價動產 1 機車：號牌： 廠牌： 出廠年月： 2 汽車：號牌： 廠牌： 出廠年月： 3 飾品：名稱： 取得價格 取得價格： 4 其他：（大額現金） 金融機構存款 1 立帳行庫：○○ 帳戶帳號： 存款餘額：（具狀日） 2 上市櫃股票 1 股名/股號： 持有股數： 2 商業保單 ．被保險人為債務人之保單 （如要保人非債務人，併註明要保人姓名及與被保險人關係） ．如債務人僅為要保人之保單，該保單應列於債務人支出表 保單借款 ．人壽保單 1 保險公司： 保單號碼： 保險期間： 保 費： 解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日） 2 ．投資型保單 1 保險公司： 保單號碼： 保險期間： 保 費： 解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日） 2 ．醫療險保單 1 保險公司： 保單號碼： 保險期間： 保 費： 2 ．其他類保單 1 保險公司： 保單號碼： 保險期間： 保 費： 保險種類： 2 投資 1 隱名合夥 ：事業名稱 股份數 2 未上市股票：公司名稱 股份數 3 信託財產 1 信託財產： 受託人： 信託期間： 2 債權 1 債 務 人： 債權內容：金額（餘額） 清償期 債權擔保： 未確定財產（例如：正起訴對他人請求之金錢或財產給付） 名稱 內容【債務人收入表】（除小規模營業活動所得陳報聲請前5 年內資料外，其餘均陳報聲請前2 年內資料） ．本法第2 條、第43條第6 項第3 款、第81條第4 項第3 款 ．施行細則第3 、4 條、第21條第4 項 種類 收入內容 另案扣押執行 小規模營業活動所得 聲請前5 年內 各年實際營業所得 各年每月平均營業額 ．小規模營業活動營利所得 營業內容： 營業期間： ．營利法人負責人身分債務人 法人名稱： 任職期間： 法人營業額： ．執行業務所得 業務名稱： 業務期間： 薪資類所得（薪金、俸給、工資、津貼、歲費、獎金、紅利及各種補助費） 任職單位： 1 任職單位： 任職期間： 每月薪資： 全年總所得： 2 兼職單位： 退職所得（退休金） 租金或權利金所得 租賃標的 租賃期間 租金 1 商業保險給付 保約名稱 保險期間 保約內容 ．人壽保險 ．投資型保單 社會保險給付 種類 取得時間 給付內容 ．軍人保險條例 ．公教人員保險法 ．勞工保險條例 ．勞工職業災害保險及保護法 ．就業保險法 ．國民年金法 ．農民退休儲金條例 ．老年農民福利津貼暫行條例 ．其他法令 政府補助金 ．社會救助法 低收入中低收入補助 ．身心障礙者權益保障法 身心障礙生活補助費 ．其他補助 如：租金補助等 親屬法之贍養費 取得原因 （分居、離婚等事由） 其他收入款【債務人支出表－必要生活費用】 ．本法第2 條、第43條第6 項第3、4 款、第81條第4 項第3、4 款 ．施行細則第3 、4 條、第21條之1 【債務人生活關係資料（特定親屬）】 ．民法第1114 條（扶養親屬） ①直系血親（直系血親）： ②同居之配偶父母： ③兄弟姊妹（旁系二親等血親）： ④家長家屬： ．社會救助法第5 條（戶籍內之家庭人口範圍） ①配偶： ②一親等直系血親： ③同一戶籍或共同生活之其他直系血親： ④認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人（列出該被認列扶養親屬、認列之納稅義務人）： 人別 計算基準 內容 債務人 公告標準 本市112 年度每人每月最低生活費標準／1萬4,230元 逐項計算 項目 金額 生活費用 ．膳食 每月○○元 ．居住 自有或借住房屋 （房屋所有權人： ） 共同居住者 租賃房屋租金： 水電支出： ．教育 每月○○元 ．交通 每月○○元 ．醫療 ．固定支出（慢性病等） ．前一年平均每月支出 ．其他雜支 每月○○元 各類稅捐 項目與款項 欠繳情形 ．國稅 所得稅 小規模營業人營業稅 ．地方稅 地價稅 房屋稅 使用牌照稅 商業保險保費 保約名稱／保費 欠費停保狀況 社會保險保費 欠費停保狀況 ．全民健保 投保單位： 負擔保費： （保險種類） 投保單位： 負擔保費： ．軍人保險條例 ．公教人員保險法 ．勞工保險條例 ．勞工職業災害保險及保護法 ．就業保險法 ．國民年金法 ．農民退休儲金條例 ．老年農民福利津貼暫行條例 其他必要支出 受扶養者 ① ○○○ (關係) 公告標準 本市112 年度每人每月最低生活費標準／1萬4,230元 逐項計算 項目 金額 各項支出 ．參照上開債務人欄方式列出 ．或如為約定扶養費，逕列該數額 ．如為在學學生，應列出學雜費與相關補助費用 ．債務人負擔比率0/0 ．共同扶養義務人 ○○○（0/0） 政府各項補助 受扶養者領得之各項社會保險或政府補助款 受扶養者 ② ○○○ (關係) 逐項計算 本市112 年度每人每月最低生活費標準／1萬4,230元 逐項計算 項目 金額【受扶養人財產目錄】（聲請前二年內之財產資料／二年內已處分者，仍應列出並標註已處分財產） （各項均含受扶養人所有而登記於他人名下財產，並應標示該他人姓名與關係） ．本法第43條第6項第1款、第81條第4項第1款 ．施行細則第21條第2、3項 財產項目 名稱 擔保物權等 另案扣押執行 土地 1 地號： 2 建築物 1 建號： 門牌號碼： 坐落地號： 2 高價動產 1 機車：號牌： 廠牌： 出廠年月： 2 汽車：號牌： 廠牌： 出廠年月： 3 飾品：名稱： 取得價格 取得價格： 4 其他：（大額現金） 金融機構存款 1 立帳行庫：○○ 帳戶帳號： 存款餘額：（具狀日） 2 上市櫃股票 1 股名/股號： 持有股數： 2 商業保單 ．被保險人為債務人之保單 （如要保人非債務人，併註明要保人姓名及與被保險人關係） ．如債務人僅為要保人之保單，該保單應列於債務人支出表 保單借款 ．人壽保單 1 保險公司： 保單號碼： 保險期間： 保 費： 解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日） 2 ．投資型保單 1 保險公司： 保單號碼： 保險期間： 保 費： 解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日） 2 ．醫療險保單 1 保險公司： 保單號碼： 保險期間： 保 費： 2 ．其他類保單 1 保險公司： 保單號碼： 保險期間： 保 費： 保險種類： 2 投資 1 隱名合夥 ：事業名稱 股份數 2 未上市股票：公司名稱 股份數 3 信託財產 1 信託財產： 受託人： 信託期間： 2 債權 1 債 務 人： 債權內容：金額（餘額） 清償期 債權擔保： 未確定財產（例如：正起訴對他人請求之金錢或財產給付） 名稱 內容以上正本證明與原本無異。
不得抗告。
中 華 民 國 112 年 10 月 13 日
書記官 林怡芳