臺灣臺南地方法院民事判決113年度保險字第4號原 告 楊子儀
楊清媗共 同訴訟代理人 陳欽煌律師複 代理人 吳哲華律師被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 翁肇喜訴訟代理人 陳彥榮
李昌明律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年11月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第3款、第256條分別定有明文。原告起訴時原請求：被告應給付原告楊子儀、楊清媗各新臺幣（下同）251萬4615元，及自民國113年1月17日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（補字卷第13頁、本院卷第81頁）。嗣於本院審理中時，原告減縮、更正其請求為被告應給付原告495萬3601元，及自113年1月17日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（本院卷第467頁），核無不合。
貳、實體方面：
一、原告主張：伊等被繼承人林華素前於105年9月30日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保二十年繳費心安久久殘照護終身健康保險（保單號碼第000000000000號，下稱系爭保險契約）。林華素嗣於保險期間之110年7月6日罹患乳癌，僅能從事輕便工作，符合系爭保險契約附表（即殘廢程度與保險金給付表）之項次6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之第7級殘廢程度。復於111年8月28日經國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）診斷乳癌復發，致其肺部、肝臟產生腫瘤、骨骼損傷而無法治癒，符合系爭保險契約附表之項次6-1-3「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者」之第3級殘廢程度。再林華素於112年9月4日因腹部疼痛，經成大醫院於同年月5日診斷，其乳癌細胞轉移，符合系爭保險契約附表之項次6-1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」之第2級殘廢程度，是被告應給付如附表所示之殘廢保險金、殘廢補助保險金計495萬3601元（下稱系爭保險金）。惟林華素於112年9月8日死亡，伊等為林華素之繼承人，依系爭保險契約向被告提出理賠申請，經被告於113年1月16日拒絕理賠。爰依系爭保險契約第13條第1項、第15條第1項、第2項規定及繼承之法律關係，請求被告給付系爭保險金本息等語。並聲明：㈠被告應給付原告楊子儀、楊清媗495萬3601元，及自113年1月17日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：林華素於105年9月21日於葉明宏外科診所檢查發現其左側乳房外上方腫瘤疑似惡性腫瘤（下稱系爭疾病），後轉診至成大醫院，並分別於105年10月24日、12月25日、106年8月10日、10月31日檢查，經成大醫院於106年11月1日診斷左側乳房外上方腫瘤為惡性。縱其患有惡性腫瘤係於系爭保險契約簽署後始確認，惟其左側乳房外側腫瘤疑似惡性腫瘤之病灶，早於105年9月30日系爭保險契約簽署前即存在，嗣經成大醫院於多次檢查後確認為惡性腫瘤。林華素既已發生系爭疾病，卻仍於系爭保險契約之要保書「十、告知事項」欄，就告知事項「3.被保險人過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報替回答）」，勾選「否」，顯違反告知義務。況林華素於112年9月8日死亡，固經成大醫院醫師於同日診斷其於同年月5日存有「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」情形，惟其隨即於同日死亡，不符合系爭保險契約第13條、第15條所定「經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者」，及附註15之1所定「以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療能不能期待治療效果的結果為基準判定」之殘廢程度認定要件，自無從請求伊給付系爭保險金等語，資為抗辯。並答辯聲明。並答辯聲明：㈠原告之訴及假執行聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准免予宣告假執行。
三、兩造不爭執事項（本院卷第468至469頁）：
㈠、原告之被繼承人林華素以自己為要保人兼被保險人，於105年9月30日與被告簽署系爭保險契約，並於要保書「十、告知事項」欄，就告知事項「3.被保險人過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報替回答）」，勾選「否」（補字卷第23至59頁）。
㈡、林華素於投保系爭保險契約前，曾於105年9月21日至葉明宏外科診所做「乳房攝影篩檢」，經該診所於105年9月29日以「105.9.21乳超一左乳外上方腫瘤，疑似惡性」為由，出具轉診單，該轉診單「建議轉診院所科別及醫師」欄記載：「成大醫院乳外科李國鼎醫師」（本院卷第69、71頁）。
㈢、林華素於111年8月28日經成大醫院醫師診斷乳癌復發，且肺、肝部均出現腫瘤；於112年9月4日因腹部疼痛，經成大醫院醫師於同年月5日診斷乳癌細胞有轉移之現象。
㈣、林華素於112年9月8日19時17分因乳癌合併多處轉移死亡，同日經成大醫院醫師出具診斷書，記載：「乳癌合併多處轉移」，醫師囑言欄記載：「病患因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存，極度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」（本院卷第361頁、補字卷第111頁）。
㈤、原告以林華素生前符合系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」項次6-1-2、6-1-3、6-1-4等要件為由，向被告申請保險給付理賠，經被告於113年1月16日函覆拒絕理賠。
㈥、成大醫院113年10月22日函覆本院：「根據病歷記載，病患於105年9月21日在葉明宏外科所診斷之左側乳房腫瘤並非乳癌。既非癌症，也就無癌症期別認定的考量。」、「因此後來病患林華素發生多處轉移情況，是後來發生的乳癌所導致，應與105年09月21日在葉明宏外科診所檢查發現之腫瘤無關聯性」等語（本院卷第169、171頁)。
㈦、若原告主張有理，被告應予理賠，被告應理賠金額為495萬3601元（即系爭保險金）。
四、原告主張林華素於105年9月30日以自己為要保人暨被保險人，簽署系爭保險契約，嗣其於112年9月8日19時17分因乳癌合併多處轉移死亡，有系爭保險契約、死亡證明書可參（補字卷第23至59頁、本院卷第361頁），信屬真實。又原告主張林華素於110年7月6日罹患乳癌，符合系爭保險契約附表項次6-1-4之第7級殘廢程度；於111年8月28日乳癌復發，符合系爭保險契約附表之項次6-1-3之第3級殘廢程度；於112年9月5日乳癌細胞轉移，符合系爭保險契約附表之項次6-1-2之第2級殘廢程度，爰依保險契約13條第1項、15條第1項、第2項及繼承之法律關係，請求被告應給付系爭保險金，為被告所否認，並以前詞置辯，經查：
㈠、按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。次按保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售予要保人。是對於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。
㈡、觀諸系爭保險契約第13條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者，本公司按『保險金額』的三十倍乘以附表所列給付比例計算所得之金額給付『殘廢保險金』」、第15條第1項：
「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者，在『保證給付期間』內，本公司於殘廢診斷確定日及每屆殘廢診斷確定之週月日(不論被保險人生存與否)，按『保險金額』乘以附表所列給付比例計算所得之金額給付『殘廢扶助保險金』、第2項：「前項情形，被保險人得向本公司申請將『保證給付期間』內尚未領取之『殘廢扶助保險金』依年利率百分之二點二五點貼現計算一次給付」，及該契約附註15之1所定「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療能不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限」等語（補字卷第39頁、第49頁）。可知被保險人請求給付「殘廢保險金」或「殘廢扶助保險金」，需符合「經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者」，及「以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療能不能期待治療效果的結果為基準判定」之要件。是林華素必須因乳癌致成系爭保險契約附表所列之「殘廢」程度（即遺存障害程度），始得請領系爭保險金甚明。
㈢、原告主張林華素於110年7月6日因罹患乳癌，符合系爭保險契約附表項次6-1-4之第7級殘廢程度；於111年8月28日乳癌復發，符合系爭保險契約附表之項次6-1-3之第3級殘廢程度；於112年9月5日乳癌細胞轉移，符合系爭保險契約附表之項次6-1-2之第2級殘廢程度等語，並提出成大醫院診療資料摘要表、診斷證明書、死亡證明書、通訊軟體Line（下稱Line）聊天紀錄為證（補字卷第111頁、本院卷第171頁、第457頁、第331至351頁），然查：
１、林華素於105年9月21日在葉明宏外科所固經診斷之左側乳房腫瘤疑似惡性，惟其於同年10月24日至成大醫院乳房外科就診，後經檢查確定非惡性腫瘤，之後定期至成大醫院接受乳房超音波檢查，於106年8月份經乳房攝影發現左側乳房下方有疑似病灶，同年10月31日切片檢查後，發現為侵襲性乳葉癌(invasive lobular carcinoma)，之後繼續於成大醫院接受手術、及輔助性之化學及放射線治療等情，有成大醫院診療資料摘要表可參（本院卷第171頁），此部分事實，堪可認定。
２、惟系爭保險契約附表項次6-1-2之殘廢程度為「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」(補字卷第44頁)；而所謂遺存障害之判定基準，依系爭保險契約附表註15-1則記載「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」(補字卷第49頁)。從而，被保險人是否遺存各級障害，自應以被保險人於事故發生之日起，「經6個月治療後症狀固定」，再行治療仍不能期待治療效果為判定基準。倘被保險人於事故發生後，未經治療6個月後症狀固定，體況隨即惡化而死亡者，自非系爭保險契約附表註15-1所稱之遺存各級障害，至為灼然。
３、經查，原告提出之成大醫院診斷證明書，其開具日期為112年9月8日（補字卷第111頁），其上固記載林華素之應診日期為112年月9月5日，病名「乳癌合併多處轉移」，醫師囑言欄記載：「病患因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存，極度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」等語（補字卷第111頁），然林華素亦於同日死亡，有死亡證明書可佐（本院卷第457頁）。則縱認林華素於112年9月5日至成大醫院應診時，已因乳癌合併多處轉移，胸腹部臟器機能遺存，極度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助之情形，惟其係於同日，經成大醫院醫師診斷其病況為上情。足認林華素並不符合「經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者」，及「以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療能不能期待治療效果的結果為基準判定」之要件，難謂依系爭保險契約第13條第1項、第15條第1項、第2項之約定，林華素已符合系爭保險契約附表之項次6-1-2之第2級殘廢程度甚明。況縱認林華素於病程進展中曾出現胸腹部臟器機能遺存高度障害之情形，然此僅係嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，屬末期乳癌病程進展之動態變化，其病況仍處於持續惡化趨向死亡之浮動狀態，亦難認定其已符合系爭保險契約第13、15條所定之殘廢失能結果。
４、另原告主張縱認林華素於112年9月5日之病況，不符合系爭保險契約附表之項次6-1-2之第2級殘廢程度，其於111年8月28日已符合系爭保險契約附表項次6-1-3「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者」之第3級殘廢程度，否則亦於110年7月6日符合系爭保險契約附表項次6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之第7級殘廢程度，並以林華素之病歷資料、死亡證明書、Line聊天紀錄為據（補字卷第111頁、第73至90頁、本院卷第331至351頁）。然觀之原告所提之上開病歷資料、死亡證明書及Line聊天紀錄，均無醫師診斷確定林華素於111年8月28日存在系爭保險契約附表之項次6-1-3「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者」之第3級殘廢程度，或其於110年7月6日存有系爭保險契約附表項次6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之第7級殘廢程度情形，故原告此部分主張，不足為採。
５、從而，原告主張林華素已符合系爭保險契約附表項次6-1-2之第2級殘廢程度；否則亦符合附表項次6-1-3之第3級殘廢程度或附表項次6-1-4之第7級殘廢程度，難認可採。其據此請求被告給付系爭保險金，自屬無據。
６、此外，原告既未舉證證明林華素已符合系爭保險契約所定之殘廢失能程度，依首揭說明，本件系爭保險契約並無存有疑義，而需為有利於被保險人之解釋情形，故原告主張系爭保險契約應為有利被保險人之解釋，而認定林華素符合系爭保險契約附表項次所定之殘廢程度云云，亦不足取。另林華素依系爭保險契約請求給付系爭保險金之要件既未成就，則被告抗辯林華素違反告知義務簽署系爭保險契約一節，即毋庸再予審究，併此敘明。
五、綜上所述，原告依保險契約第13條第1項、第15條第1項、第2項規定及繼承之法律關係，請求被告給付系爭保險金，及自113年1月17日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 11 月 28 日
民事第四庭 法 官 柯雅惠以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 12 月 2 日
書記官 于子寧附表：系爭保險金編號 給付項目 保額/次數 應給付金額 （新臺幣，元以下四捨五入） 備註 1 殘廢保險金 (即失能保險金) 保額3萬元 81萬元 （計算式：3萬元×30倍×90%） 殘廢程度與保險金給付表之第6-1-2項次（殘廢等級2，給付比例90％） 2 殘廢扶助保險金 (即失能扶助金) 給付1次 2萬7000元 （計算式：3萬元×90%×1次） 依被保險人生存期間判定「失能扶助保險金」之給付次數及一次貼現給付「失能扶助保險金」之次數，故於失能診斷日之周月日存活1個月，給付1次失能扶助金，其餘179次失能扶助金以貼現給付（貼現年利率2.25%） 給付179次 411萬6601元 （依系爭保險契約第15條第2項以年利率2.25%貼現扣除，故扣除每期利率複利折現後之金額） 合計 495萬3601元