臺灣臺南地方法院民事判決113年度醫字第10號原 告 黃淑娥訴訟代理人 李汶宜律師被 告 蔡景欽訴訟代理人 蔡長林律師
許景棠律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，於民國115年8月14日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文原告之訴與假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠事實主張⒈原告自民國（下同）101年起至向陽牙醫診所（下稱【被告診
所】）由診所負責人醫師即被告看診，被告診察後知悉原告患有牙周病，明知應於牙周病控制後始能為裝置假牙或植牙之醫療常規，卻向原告隱瞞罹患牙周病事實，未對原告進行牙周病治療、於病歷虛偽填載有施行齒齦下刮除術等之牙周病治療療程，而於原告牙周病未治療及未控制之情形下，違反醫療常規，對原告以下牙齒（依FDI 牙位）為裝置假牙與植牙（參見附表一之治療時序「◎、▲」、附件二之原告爭執牙位「◎」）：
⑴牙位#15-18（假牙4 顆）：
於105.10.17裝置假牙（4顆），惟裝置假牙前，僅於：104.
04.16 牙周暨齲齒控制基本處置、104.07.10 牙周病緊急處理、105.08.02牙周暨齲齒控制基本處置、根尖周X光、105.
09.16 牙周病緊急處理。⑵牙位#27 （假牙1 顆）：
於107.09.28 裝置假牙，惟裝置假牙前，僅於107.09.14 為牙周病緊急處理。
⑶牙位#35 （植牙1 顆）：
於106.01.06 施行植牙，惟進行植牙前，僅於：106.01.02為根尖周X 光攝影。
⑷牙位#47 （假牙1 顆）：
於106.05.01 裝置假牙，惟裝置假牙前，未為任何之牙周病治療。
⑸病歷所載之各次齒齦下刮除術（①105.09.05右上顎、②105.12
.05左上顎、③106.01.02左下顎、④106.07.13右上顎），被告實際上並未施作。
⒉嗣原告於牙位#37 植牙後，因該植牙（#37）與牙位#15-18持
續發炎，於109.07.11 至奇美醫院就診後，始知悉罹患牙周病，並有：全口廣泛性慢性牙周炎、牙位#17 有侵襲性牙周炎、牙位#46-47 有侵襲性牙周炎與植體周圍炎。另中心牙醫診所亦於109.12.11 診斷牙位#35-37、#45 均有植體周圍炎。
⒊原告經奇美診斷得知患有牙周病後，遂向被告診所要求完整
病歷，惟被告並未給予關於植牙部分病歷，且因當時原告不知悉牙周病需治療穩定後始得裝置假牙或植牙之醫療常規，遂於109.09.11 由被告就牙位#15-18、#46 假牙退費簽立同意書（下稱【109.09退費同意書】）。惟原告接受奇美後續醫療後始知悉牙周病嚴重程度，再於110.04.02 與被告追究醫療過失時，被告始承認前未就原告牙周病為治療，此由當日原告錄音可為佐證（參見附表一錄音譯文），其後依奇美醫院後續牙周治療與計畫，可確認被告施作之裝置假牙與植牙全部失敗。
㈡請求依據與金額⒈依兩造間之各次之裝置假牙及植牙之醫療契約（下合稱【本
件醫療契約】），被告有依醫療常規對原告完成有效假牙與植牙之義務。惟被告僅為預防性清除牙結石，且虛報齒齦下刮除術，全未為牙周病治療，於原告牙周病未控制情形下，即進行裝置假牙與植牙，致使原告至奇美醫院診療時，始知悉已經罹患嚴重牙周病，且被告前所施作之裝置假牙與植牙全部失敗，除未達成醫療契約之給付目的外，並令造成原告額外之身體健康權損害，已構成不完全給付，自應依民法第
227 條、第227 條之1 規定，對原告為財產上及非財產上損害賠償。
⒉原告因被告就本件醫療契約上開不完全給付，共受有下列之財產上及非財產上損害：
⑴已付醫療費用：原告自109.07.11 至奇美醫院就診，至112.0
1.11 已支出醫療費用共新台幣（下同）38萬2000元。⑵預估醫療費用：依奇美醫院110.07.22治療計畫（總費用89萬8000元），扣除已付費用，將來費用為51萬6000元。
⑶精神慰撫金：原告因被告之不完全給付，造成長期發炎、多
次移除及重新植牙、失去咀嚼能力、藥物後遺症（胃食道逆流）、工作與休息受影響、情緒難以控制，受有相當100萬元之非財產上損害。
㈢被告製作虛偽病歷不足為鑑定依據而應由被告負已就原告牙
周病為控制始為裝置假牙與植牙之舉證責任⒈依原告提出之109.08.04 、110.04.02 、110.04.23 電話錄
音與譯文，被告與被告診所助理，均分別承認：病歷記載之「齒齦下刮除術」僅係健保申報名稱惟實際未施作（助理）、僅原告牙周病為追蹤而不敢承認有治療（被告），足以佐證被告製作之病歷不實在，是醫審會依被告製作病歷為鑑定，至多僅能認定被告有該治療之紀錄，不能據以認定牙周病已經受控制。
⒉依社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會（下稱【牙醫公
會】）就本件鑑定函復（下稱【牙醫公會鑑定】，參見附表二【鑑定報告】欄），可知就判斷被告是否有對原告牙周病進行控制之必要資料（完整牙周檢查紀錄、植體周圍探測紀錄、臨床照片、連續性放射線影，下合稱【牙醫公會函復鑑定欠缺資料】），未經被告提出，是基於醫療行為高度專業，醫病於知識及證據掌握上不對等之性質，依民事訴訟法第
277 條減輕原告舉證責任或由被告就「當時病情是否已控制、當時有何評估依據」負舉證責任。
㈣本件醫療鑑定之不能採認理由⒈醫療常規之認定⑴依據：①衛生福利部醫審會鑑定書（編號0000000，下稱【醫
審會第1次鑑定】。編號0000000，下稱【醫審會第2次鑑定】，內容均參見附表二【鑑定報告】欄）就牙周病病患植牙條件，承認「除了植牙前需接受牙周治療將病況嚴格控制外，植牙完成後，亦必須持續追蹤治療」。②原告於114.07.21
由牙醫公會諮詢回覆「如果要植牙的患者有嚴重牙周病，且牙周病無法在植牙前得到適當的控制，未來植牙會有植體周圍炎、齒槽骨破壞、術後人工植體使用年限縮短、甚至植牙失敗等的風險」。③牙醫公會鑑定亦載「依現行牙周病及植牙治療原則，於進行植牙或固定假牙重建治療前，牙醫師原則上應先評估患者之牙周健康狀況，並針對活動性牙周感染進行必要治療與控制，以降低治療後發生牙周組織破壞、植體周圍炎及植體失敗等風險。」。
⑵依上開資料，就牙周病患者裝置假牙或植牙之醫療常規，應
係：於裝置假牙或植牙前須嚴格控制牙周病，而非有做過處置即可，亦非裝置假牙或植牙前後病歷上有記載牙周處置名稱（如：全口牙結石清除、齒齦下刮除術、牙周病緊急處理等之健保申報名稱）即可。
⒉醫審會鑑定違反上開上開常規論理偏頗自相矛盾⑴醫審會第1次鑑定強調被告於103.01.09-109.07.06之原告裝
置假牙與植牙前後「皆有持續處理牙周病」、「處置符合醫療常規」，惟鑑定書就被告於上開期間是否對原告牙周病情實際獲得控制，並未認定，僅以病歷記載為認定，而站在被告立場，將「持續有處理紀錄」等同「妥善治療、符合常規」，是該論理過程偏頗。
⑵醫審會第2次鑑定，就本院函詢如被告未施行牙周病治療，則
至奇美醫院就診時之牙周病患程度之詢問，亦以無法推斷為回復，並再依病歷稱被告於103.01.09-109.07.06之原告裝置假牙與植牙前後皆有持續處理牙周病。惟如參照牙醫公會鑑定內容，如牙周治療實際未實施或未適當控制，牙周病會惡化。原告於被告診所最後植牙係於108.08.12，其後原告於奇美醫院、中心醫院就診時診斷出「全口廣泛性慢性牙周炎」、「植體周圍炎」，即可佐證被告前未曾對原告牙周病進行治療，且被告110.04.02錄音亦承認其未為治療，是醫審會以「無法推斷」迴避對被告不利之問題，係有失公允。⑶另醫審會鑑定書稱病人牙周程度與植體周圍炎「會因病人體
質與口腔衛生習慣不良，長期缺乏正確口腔清潔習慣」所致。惟：鑑定書亦認原告「無重大系統性疾病之病史，亦無重大手術及食物藥物過敏史」，原告為女性，無抽菸、吃檳榔等不良習慣，且長期於被告診所就診，遵從被告建議而接受假牙與植牙。故體質或衛生習慣不良之推論與實際狀況不符，自應排除，合理原因為被告未治療控制牙周病。
⑷以牙位#37 之被告製作之病歷及醫審會鑑定可認定被告於植
牙前後未就牙周病控制①就牙位#37 於108.08.12 進行植牙前，已記載牙周病處置
，於植牙同日仍記載處理牙周病，該日後更記載牙周病處理，已可證明被告未就該牙位為控制即進行植牙。
②另依醫審會就108.08.12（植牙當日）、108.09.19之Ｘ光判
讀，鄰接牙位#36有植體周圍炎、牙位#35、#36均有齒槽骨明顯破壞、牙位#17有嚴重牙周病及牙周骨頭破壞，惟被告仍對該牙進行植牙，顯見被告係未於原告牙周病控制下，即對牙位#37 進行植牙。
⒊牙醫公會鑑定不能對被告為有利之認定⑴牙醫公會鑑定雖同醫審會鑑定，依被告製作病歷，就牙位＃15
-18、#37裝置假牙、牙位#35植牙，認定「僅憑患者曾有牙周病診斷紀錄，尚不足以推論該次假牙治療已違反醫療常規」，惟亦函復需牙醫公會函復鑑定欠缺資料（完整牙周檢查紀錄、植體周圍探測紀錄、臨床照片、連續性放射線影）始能判斷始否符合醫療常規。
⑵另鑑定報告就原告聲請鑑定之：①牙位#27 於107.09.28 裝置
假牙（107.09.14 該牙位病歷記載患侵襲性牙周炎）、②牙位#37 於108.08.12 植牙（詳見前述），是否於牙周病控制下始進行裝置假牙與植牙並未回復，而有避重就輕情形。
⑶牙醫公會鑑定既有上開欠缺鑑定所需資料、未就鑑定事項全部回復情形，自無法以該鑑定對被告為有利之認定。
㈤爰依本件醫療契約之不完全給付之法律關係，請求被告賠償
上開財產上與非財產上損害，及自受請求日（即起訴狀送達日）之翌日起至清償日止按法定利率計算之遲延利息。茲聲明：①被告應給付原告189 萬8000元，及自起訴狀送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。②原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告答辯被告以下列理由，聲請駁回原告之訴，並聲明：①原告之訴與假執行之聲請均駁回。②如受不利益判決，願供擔保請准宣告免假執行。
㈠按在病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，因醫療行為
之專業性，使醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，如由病患就醫療過失存在之事實負舉證責任顯失公平時，固得依民事訴訟法第277 條但書規定減輕病患之舉證責任，惟仍不能免除其證明度降低之舉證責任，非謂醫療事件之舉證責任一律轉換於醫療機構（人員），而改由醫療機構（人員）舉證證明其無過失。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫療行為違反注意義務（最高法院112年度台上字第31號判決要旨）。
㈡原告雖主張被告病歷係虛偽記載且被告診所助理與被告均承
認未就原告牙周病為治療，惟此部分主張，原告已於對被告提起之過失傷害告訴中提出，經檢察官偵查後（傳訊被告、診所助理、證人蔡裕展）並不採認，而為不起訴處分並經駁回再議確定（參見附表一【不起訴／駁回再議處分書】），是原告就此部分之主張，並無理由。
㈢鑑定意見之判讀：
⒈本件前經原告對被告提起刑事過失傷害告訴，由檢察官依醫
審會第1 次鑑定報告為不起訴處分並經駁回再議確定，於本院審理中再經醫審會第2 次鑑定、牙醫公會鑑定，均認定被告就原告牙周病有多次進行牙周病治療，於進行裝置假牙與植牙前，均有為牙周病處置治療，符合醫療常規。
⒉牙醫公會鑑定並闡明臨床標準係：「並非要求患者必須達到
全口牙周組織完全健康或所有牙周病徵象完全消失後，始得進行植牙或固定假牙治療。是否適合接受相關重建治療，仍應依患者當時之整體口腔狀況、牙周病嚴重程度、病灶分布位置、口腔衛生維持能力、缺牙重建需求及預定治療區域之局部條件等因素綜合判斷。」，是就罹患牙周病患者裝置假牙與植牙之臨床標準之醫療常規，並非原告主張之標準。
⒊醫審會與牙醫公會鑑定，係對被告「當時為裝置假牙與植牙
之醫療處置是否符合常規」鑑定，並非保證牙周永不復發，而原告於奇美醫院就診之後續植體周圍炎等紀錄，因發生於奇美醫院診療追蹤期間，除與被告所為之裝置假牙與植牙已有相當間隔而難認有因果關係外，原告於奇美醫院治療期間仍多次為牙周病之治療，顯見以醫學中心之處置，牙周病病情仍可復發。就奇美醫院之醫療計畫認定須移除舊假牙與植牙植體，係奇美醫院依其診療狀況之判斷，惟無法依此反推被告未為牙周病治療、或有治療、裝置牙周或植牙之不當。
⒋被告雖主張醫審會與牙醫公會鑑定有偏頗與缺漏，惟以：
⑴醫審會第1 、2 次鑑定均敘明牙周病之成因眾多，並依病歷
資料認定奇美醫院診斷病情，並非被告未妥善治療牙周並所致，或裝置假牙或植牙不當所致，並無原告所指偏頗或迴避答覆之情形，而係原告以奇美醫院後續治療結果，以其主張之牙周病不能復發結果指責鑑定報告，是其主張顯屬循環論證，自無理由。
⑵牙醫公會雖函復鑑定欠缺資料，惟並非無該鑑定欠缺資料即
可認定有違反醫療常規，依牙醫公會回復之臨床標準，並非須全口或鄰近牙位完全控制始得重建，而應綜合當時整體狀況判斷，自不能以被告其後奇美醫院之診療結果，對已隔有相當時間之被告牙周治療、裝置假牙、植牙診療，認定有違反醫療常規。
三、本院之判斷㈠本件原告於被告診所與奇美醫院就診過程、原告對被告診所
助理與被告之私錄對話、醫審會與牙醫公會依原告病歷資料所為鑑定意見、原告告訴被告過失傷害經不起訴與駁回再議之各該處分書，上開過程與內容，查如附表一、二所載，經本院核對卷證無誤。
㈡本件被告診所病歷資料之認定⒈被告雖以附表一之私錄錄音與譯文主張被告診所助理與被告
均坦承被告未對原告為牙周治療，惟此部分前經檢察官偵查認定原告主張不可採，經核不起訴與駁回再議處分所據理由並無違反經驗法則與論理法則而可採認外，另補充以：
⑴被告診所助理陳述無法取代醫師被告陳述，原告爭執未施作
之各次齒齦下刮除術（附表一「▲」欄），依病歷資料，均分別有對應小片Ｘ光或牙周囊袋深度紀錄，依該等客觀資料判斷，難認原告指訴被告未施作各次齒齦下刮除術屬實。
⑵就110.04.02 該次雙方對話內容，客觀上係原告單方指訴被
告有醫療疏失與未就牙周病治療，惟被告並未對該等指訴進行辯解，而係對原告表示要原告提供奇美醫院資料、於看過資料後，願進行退費，並表示不要再談之前等話語，且多次遭原告打斷回復，是客觀上尚難以該有爭執之「沒有治／或沒有事」之發音一詞，即可認定被告承認其未治療，此亦由被告就原告要求其承認沒有治療牙周病之質問，係回復「我要承認…（被打斷，未講完）」而非直接承認確實未進行治療，亦可作為對照。
⑶另依同日被告就原告質疑之未就牙位#35 、#37 照攝Ｘ光即為
拔牙之指訴，被告亦未就該2 牙位於拔牙前同週內有照射Ｘ光之事實為反駁，可認定該日雙方對話，被告並無與原告爭執醫療內容意思，係欲以確實診療資料評估退費範圍以平息爭議。
⑷依上開事證，本件自無法以原告之私錄錄音與譯文即認定被
告未對原告牙周病為治療或有原告指訴之虛偽記載病歷之事時。
⒉依附表一之被告診所原告病歷資料，紀錄期間自102.09.27-1
09.07.06（約近5年期間），其記載內容雖簡略，惟已確實記載各次診療之部位或牙位、採行診療處置（牙周治療、照Ｘ光、測量牙周囊袋、拔牙、裝置假牙、植牙等），且未經醫審會或牙醫公會指名該病歷之記載有疏漏或不符通常記載常規之情形，是該等病歷除於形式上可採認外，參照通常牙齒治療常情，病患至診所就診，係出於牙齒有不適症狀，醫師均會採取相關治療以減輕病患牙齒不適症狀，除非醫師認無法處理該病狀外（如本件中心牙醫診所），不致有醫師全未對病患進行治療之情形發生（至於，病患對醫師治療是否滿意、或認為其病狀是否已經醫師完全治療，則屬另一問題）。
⒊是依原告長期由被告進行牙齒治療（牙周治療、裝置假牙、
植牙等），客觀上尚難認被告有未實施病歷所載之各項治療或為虛偽記載之情形。且依原告於被告診所與奇美醫院之病歷資料，原告應係就牙位#17長期未能治癒，始才至奇美醫院就診，而經奇美醫院診療後，始認被告未妥善治療。
⒋依上開事證，本件就被告製作之原告病歷，客觀上應能採認
且可認定被告確實有為病歷上所載之各該療程。㈢被告無違反醫療常規或有醫療疏失之認定⒈本件被告診所之原告病歷資料，依前述認定，既屬可信，則
可認被告確實有為該病歷所載之各該醫療處置行為，而就該期間之原告爭執之牙周病治療、裝置假牙、植牙之處置，經醫審會第1 、2 次鑑定、牙醫公會鑑定，既均未認定被告有違反醫療常規，或認定有明顯醫療疏失，依現有事證，自難認定被告有原告指訴之不完全給付情形。原告雖對上開鑑定指訴有不公或闕漏，惟原告指訴係擷取鑑定報告片段，而非鑑定報告整體意旨，其主張自難採認。
⒉又依附表二所載之被告與奇美醫院就原告各牙位曾經假牙植
牙（含奇美計畫植牙）之治療與對照，被告與奇美醫院就原告牙齒醫療處置方式，顯採不同策略（另參見附表三對照簡表）：
⑴被告處置：於對牙周病採取長期追蹤治療下（共10次全口牙
周處理，另就各別牙位為牙周緊急治療），多數保留真牙以裝置牙橋牙冠處置（#15-18、#27、#46、#47、#37前期）、僅少數植牙（102.09.27前僅植#36，其後植#27、#35、#37、#45）。
⑵奇美處置：於109.07.11就診後，先為牙周治療，其後以拔除
真牙（假牙，#17、#46）與舊有植牙植體（#35-37、#45 ），全部以重新植牙方式重建（#15、#16、#24、#26、#35 、#36、#45、#46）。
⑶依上開處置方式與範圍差異（被告傾向於依時間推演就各牙
位出現問題以維持真牙為主之逐次治療，而奇美醫院係對整口進行全口植牙重建），參照醫審會與牙醫公會鑑定所述之牙周病患者裝置假牙與植牙臨床標準（非要全口或鄰近牙周完全康復才能裝置假牙或植牙，而須依當時局部條件綜合判斷）、被告診所病歷呈現之對原告牙齒進行之長期多次牙周治療，被告所為治療與奇美醫院重建計畫應係處於不同期間對原告牙齒所為之階段不同與處理思考差異之治療方式，自不能以奇美醫院之全口重建（拔除真牙與移除被告所為植體後，進行重新植牙），即推斷被告前所為各次裝置假牙與植牙，係在未進行牙週控制下所為或其裝置假牙與植牙係有不當。
⒊另就原告爭執醫審會與牙醫公會漏未鑑定之：①牙位#27 於10
7.09.28 裝置假牙、②牙位#37 於108.08.12 植牙部分：⑴依附表一之原告至奇美醫院就診病歷資料，其於109.07.11
主訴症狀係右上顎（#11-18）後牙區腫脹而經診治牙位#17有牙周病與嚴重骨質流失並建議拔除，未涉及牙位#27、#37之病狀主訴與診斷。
⑵雖中心牙醫診所於109.12.11 診斷檢查，記載牙位#37 有植
體周圍炎，惟未就#27 有其他異狀記載，而奇美醫院就牙位#37 係至110.07.22 始有因植體周圍炎移除舊植體記載（另於同日治療計畫列入移除植體牙位），而就牙位#27 ，除未於110.07.22 治療計畫記載外，係至110.08.13 接受斷層掃描（CT）後，始有因牙周炎與植體周圍炎導致牙周與植體周圍嚴重骨流失之記載。
⑶依上開資料，雖上2牙位於病歷形式上有原告指訴之於牙周治
療後或中及鄰近牙位有牙周問題狀況下即為植牙之情形，然依原告其後於奇美、中心就診病歷，該2牙位相較其他病歷明確記載牙位，似無嚴重病況出現，是原告以該2 牙位主張被告有違反醫療常規或鑑定有疏漏，客觀上尚難採信。
四、綜上所述，原告依本件醫療契約主張被告應依不完全給付責任為賠償，為無理由，應予駁回。
五、訴訟費用負擔本件為原告敗訴之判決，爰依民事訴訟法第78條規定，由原告負擔訴訟費用。
六、本件原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請，自失所附麗，爰併與駁回。
七、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中 華 民 國 115 年 9 月 30 日
醫事法庭 法 官 陳世旻附表一： 【本件診療過程／事件】 日期 院所 醫療處置 病歷資料記載 （依「衛福部醫事審議委員會鑑定意見書」之「案情概要」病歷記載） 位置 FDI牙位 拔植牙/牙周治療 91.02.07 向陽 初診（102.09.27 以前病歷已逾醫療法保存期限銷毀） 102.09.27 向陽 右下 #45 #46 病人因右下顎第二小臼齒（#45）缺牙，至向陽診所就診，由Ａ０２醫師診治，並接受植牙二階段手術，裝入基樁（Abutment），與第一大臼齒（#46）假牙製作進行取模。 102.10.04 向陽 右下 #45 #46 植牙 假牙 裝置右下顎第二小臼齒（#45）植牙假牙牙冠及第一大臼齒（#46）假牙牙冠。 103.01.09 向陽 全口 牙周治療 病人因牙周病、全口牙齦流血及結石，接受全口牙結石清除及口腔衛教。 103.03.08 向陽 右下 #47 牙周治療 因右下第二大臼齒（#47）牙齒疼痛及急性牙周炎，接受牙周緊急處理處置（Periodontal emergency treatment）。 103.07.18 向陽 全口 牙周治療 因牙周病及全口牙齦流血，接受全口牙結石清除及牙周暨齲齒控制基本處置（Disclosing solution application）。 104.04.16 向陽 全口 牙周治療 因牙周病及全口牙齦流血，接受全口牙結石清除及牙周暨齲齒控制基本處置（Disclosing solution application）。 104.07.10 向陽 右下 #47 牙周治療 因右下第二大臼齒（#47）急性牙周炎，接受牙周緊急處置。 105.08.02 向陽 全口 牙周治療 因牙周病、全口牙齦流血，接受全口牙結石清除與口腔衛教。 ▲ 105.09.05 小片X光① 向陽 右上 牙周治療 齒齦下刮除術 【105.09.05 小片X 光①，治療牙周拍】 因右上顎慢性牙周炎、牙齦流血腫脹，接受齒齦下刮除術（Root planing and subgingival curettage）。 105.09.16 向陽 右上 #18 牙周治療 因右上第三大臼齒（#18）局部侵襲性牙周炎，接受牙周緊急處置。 105.10.07 向陽 右上 #15-#18 因右上第三大臼齒（#18）至右上第二小臼齒（#15）缺牙假牙製作取模 ◎ 105.10.17 向陽 右上 #15-#18 假牙 右上第二小臼齒（#15）至右上顎第三大臼齒（#18）假牙牙橋裝戴。 ▲ 105.12.05 向陽 左上 左上 牙周治療 齒齦下刮除術 因左上顎慢性牙周炎、牙齦流血及牙齦腫脹，接受齒齦下刮除術。 牙周囊袋紀錄表顯示右下顎第二大臼齒（#47）頰舌側中心牙周囊袋深度大約5mm，右下顎第一大臼齒（#46）遠心側深度大約5mm。 ▲ 106.01.02 小片X光② 向陽 左下 左下 牙周治療 齒齦下刮除術 【106.01.02 小片X 光②，治療牙周拍/106.01.06 拔牙（#35）使用 】 因左下顎慢性牙周炎，接受齒齦下刮除術。 【醫審會-對X光片解讀】 依牙周囊袋紀錄表，左下顎第一大臼齒（#36）、第二大臼齒（#37）頰舌側中心牙周囊袋深度大約5mm。 ◎ 106.01.06 向陽 左下 #35 拔牙 因左下顎第二小臼齒（#35）殘留齒根，接受在局部麻醉下複雜性拔牙，與I.T.I.系統（向陽診所病歷紀錄記載人工植牙I.T.I.系統，為植牙品牌）人工植牙及人工骨粉補骨植牙手術。 106.02.03 向陽 全口 牙周治療 因牙周病，接受全口牙結石清除、牙周暨齲齒控制基本處置及口腔衛教 106.03.03 大片X光① 向陽 左下 #35 【106.03.03 大片X 光全口牙齒①／已植牙3 顆／植牙追蹤用】 ．接受左下顎第二小臼齒（#35）植牙二階段手術，裝置假牙製作印模。 【醫審會-對X光片解讀】 ．當日環口全景X光攝影檢查（Pano X-ray）顯示：該日之前已有右下顎第二小臼齒（#45）與左下顎第一大臼齒（#36）已完成植體牙冠，及左下第二小臼齒（#35）尚未完成植牙牙冠的植牙植體。其中左下顎第一大臼齒植牙（#36）有植牙炎及植牙周圍槽骨頭吸收到植體上方第二螺紋的現象，右上第二大臼齒（#17）有牙周骨質破壞現象。 106.04.10 向陽 左下 #35 植牙 接受左下第二小臼齒（#35）裝載植牙假牙牙冠。 106.04.24 向陽 右下 #47 因右下顎第二大臼齒（#47）假牙製作取模。 ◎ 106.05.01 向陽 右下 #47 假牙 右下顎第二大臼齒（#47）裝載假牙牙冠。 ▲ 106.07.13 向陽 右上 #17 牙周治療 齒齦下刮除術 因右上顎慢性牙周炎，接受齒齦下刮除術；依牙周囊袋紀錄表，顯示右上顎第二大臼齒（#17）牙周囊袋深度大約5mm。 106.08.07 向陽 全口 牙周治療 因牙周病，接受全口牙結石清除。 106.09.21 向陽 左下 #37 因左下顎第二大臼齒（#37）假牙製作取模。 106.09.25 向陽 左下 #37 假牙 左下顎第二大臼齒（#37）裝載假牙。 107.07.19 向陽 全口 牙周治療 因牙周病，接受全口牙結石清除。 107.07.23 小片X 光③ 向陽 左下 #37 牙周治療 【107.07.23 小片X 光③，治療牙周拍】 ．因左下顎第二大臼齒（#37）根尖周圍膿瘍併膿竇，接受口內切開引流（incision and drainage）。 107.07.25 向陽 左下 #37 拔牙 左下顎第二大臼齒（#37）因牙周病、牙齒疼痛，接受拔牙治療。 107.09.14 向陽 左上 #27 牙周治療 因左上顎第二大臼齒（#27）侵襲性牙周炎，接受牙周緊急處置。 107.09.17 向陽 全 因牙周病，接受全口牙結石清除。 107.09.21 向陽 左上 #27 左上顎第二大臼齒（#27）假牙製作取模。 ◎ 107.09.28 向陽 左上 #27 假牙 左上顎第二大臼齒（#27）裝載假牙牙冠。 107.12.08 向陽 左下 #34 牙周治療 因左下顎第一小臼齒（#34）急性齒齦炎，牙齦流血、腫脹，接受牙周緊急處置。 108.03.14 向陽 全口 牙周治療 因牙周病，接受全口牙結石清除與口腔衛教。 108.07.22 向陽 右上 #17 牙周治療 因右上顎第二大臼齒（#17）根尖周圍膿瘍併膿竇，接受口內切開排膿。 108.08.12 大片X光② 向陽 左下 #37 #26 植牙 牙周治療 【108.08.12 大片X 光全口牙齒②／已植牙3 顆／植牙追蹤用】 ．病歷：左下顎第二大臼齒（#37）缺牙，接受在局部麻醉下人工植牙T.S.系統（向陽診所病歷紀錄記載人工植牙T.S.系統，為植牙品牌）及人工骨粉補骨植牙手術，併同因左上顎第一大臼齒（#26）急性齒齦炎，接受牙周緊急處置。 【醫審會-對X光片解讀】 ．當日環口全景X光攝影檢查結果顯示已有右下顎第二小臼齒（#45）、左下顎第二小臼齒（#35）及左下顎第一大臼齒（#36）三顆已完成的植牙牙冠，其中左下顎第一大臼齒（#36）顯示有植牙炎、植牙周圍槽骨頭吸收，比106.03.03環口全景X光攝影檢查影像有更多螺紋的骨吸收現象，右上第二大臼齒（#17）有嚴重牙周病、牙周骨頭破壞現象。 108.08.20 向陽 右上 #17 牙周治療 因右上顎第二大臼齒（#17）急性齒齦炎，接受牙周緊急處置。 108.09.19 大片X光③ 向陽 全口 牙周治療 【108.09.19 大片X 光全口牙齒③／已植牙4 顆／植牙追蹤用】 ．病歷：因牙周病，接受全口牙結石清除與口腔衛教及牙周暨齲齒控制基本處置。 【醫審會-對X光片解讀】 ．當日環口全景X光攝影檢查結果顯示左下第二大臼齒（#37）植體手術植入後情況，左下第一大臼齒（#36）植牙植體周圍上緣有高過1/2螺紋骨吸收現象，左下顎第二小臼齒植體周圍（#35）有到第二螺紋骨吸收現象，右上顎第二大臼齒（#17）有嚴重牙周病、牙周骨頭破壞現象。 108.10.03 向陽 左下 #37 #33 牙周治療 左下顎第二大臼齒（#37）第二階段手術，裝置基樁與植牙假牙製作印模，併同因左下顎犬齒（#33）根尖周圍膿瘍併膿竇，接受口內切開排膿。 108.10.18 向陽 左下 #37 植牙 在左下顎第二大臼齒（#37）裝載植牙假牙牙冠。 108.11.01 向陽 右上 #17 牙周治療 右上顎第二大臼齒（#17）急性齒齦炎，接受牙周緊急處置。 109.05.29 向陽 全口 牙周治療 因全口牙周病，接受全口牙結石清除及口腔衛教。 109.07.06 向陽 右上 #17 牙周治療 因右上顎第二大臼齒（#17），接受牙周緊急處置。 ** 其後至奇美 **** **** ****** *** *********** **************************************************************** 109.07.11 奇美 右上 #17 牙周治療 ．病人因右上顎後牙區牙齦疼痛腫脹，右上顎第二大臼齒（#17），至奇美醫院牙科部蔡宜恬醫師門診就診，接受蔡宜恬醫師牙周緊急治療。 ．依根尖X光片影像顯示，右上顎第二大臼齒（#17）嚴重骨流失，蔡宜恬醫師建議拔除。 109.07.13 奇美 左下 牙周治療 病人因左下顎後牙區牙齦疼痛腫脹、左下顎急性牙周炎，接受奇美醫院牙科部蔡鎮州醫師牙周治療評估。 109.07.27 奇美 右上 左上 左下 #17 #26 #36 牙周治療 再進行牙周病治療，依牙根尖X光影像發現右上顎第二大臼齒（#17）嚴重骨流失、根尖齲齒，左上顎第一大臼齒（#26）遠心側骨缺損，及左下顎第一大臼齒植體（#36）近心側骨缺損。 ● 109.08.04 【109.08.04 Ａ０１密錄錄音（與診所護理師王淑鈴電話）】 109.09.05 奇美 左下 #36 牙周治療 因左下顎第一大臼齒植體（#36）急性植體周圍炎，接受邱武平醫師治療 ● 109.09.11 【109.08.11 Ａ０２-Ａ０１／牙位一、四區退費同意書（#15-18、#46）】 109.09.08 奇美 全口 全口 牙周治療 因全口慢性牙周病，接受蔡宜恬醫師全口牙周檢查及全口齒齦下刮除術，蔡宜恬醫師建議右上顎第二大臼齒（#17）拔除。 109.10.22 奇美 左下 #34 牙周治療 因左下顎第一小臼齒（#34）急性牙周炎，接受蔡宜恬醫師牙周病緊急處置。 109.11.12 奇美 未載 未載 牙周治療 繼續接受牙周病治療。 109.12.11 中心 全口 左下 右下 全口 #33 #35 #36 #37 #45 牙周治療 【中心牙醫】 ．病人因牙周炎前往臺南市中心牙醫診所就診，接受曾春棋醫師全口洗牙與口腔衛教，併同左下顎犬齒（#33）根尖膿瘍，接受口內切開引流。 ．依病歷紀錄記載，環口全景X光攝影檢查結果顯示左下顎第二小臼齒（#35）、第一大臼齒（#36）、第二大臼齒（#37）及右下第二小臼齒（#45）都有植體周圍炎（Peri-implantitis）。 ．曾春棋醫師建議病人前往奇美醫院進一步治療。 109.12.24 奇美 右下 #46 牙周治療 病人因右下顎第一大臼齒（#46）急性牙周炎，至奇美醫院牙科部蔡宜恬醫師門診就診，接受牙周局部治療。 110.01.04 奇美 右下 #45 #46 牙周治療 持續接受蔡宜恬醫師牙周病治療，並建議病人右下顎第二小臼齒（#45）植牙拔除及右下顎第一大臼齒（#46）拔除。 110.01.18 奇美 右下 右下 牙周治療 蔡宜恬醫師持續牙周病治療並追蹤，並建議拆除右下顎假牙及植牙。 110.01.26 奇美 右下 右下 牙周治療 蔡宜恬醫師持續牙周病治療並追蹤，並建議拆除右下顎假牙及植牙。 110.02.17 奇美 右上 #17 牙周治療 因上顎第二大臼齒（#17）殘根且牙周病，接受蔡宜恬醫師牙周緊急治療 110.02.24 奇美 右上 #17 因上顎第二大臼齒（#17）殘根，接受蔡宜恬醫師上顎第二大臼齒（#17）殘根拔除。 110.03.10 奇美 未載 牙周治療 持續接受蔡宜恬醫師牙周病支持性治療。 110.03.25 奇美 未載 牙周治療 持續接受蔡宜恬醫師牙周病支持性治療。 110.03.27 奇美 未載 牙周治療 因急性齒齦炎（Acute gingivitis），至奇美醫院急診室就診，會診牙科部林靖傑醫師進行局部治療 110.04.01 奇美 右下 #46 牙周治療 持續接受蔡宜恬醫師牙周病支持性治療，右下顎第一大臼齒（#46）拔除 ● 110.04.02 【110.04.02 Ａ０１密錄錄音（與向陽醫師Ａ０２）】 110.04.15 奇美 未載 未載 牙周治療 持續接受蔡宜恬醫師牙周病治療。 110.04.22 奇美 右下 右上 #45 #15 因右上顎第二小臼齒（#15）牙根蛀牙、右下顎第二小臼齒（#45）植牙炎，接受蔡宜恬醫師於局部麻醉手術移除右下顎第二小臼齒（#45）植牙及處理右上顎第二小臼齒（#15）牙根蛀牙。 ● 110.04.23 【110.04.23 Ａ０１-診所護理師錄音譯文】 110.07.05 奇美 未載 未載 牙周治療 持續接受蔡宜恬醫師牙周支持性治療。 110.07.13 奇美 未載 未載 牙周治療 持續接受蔡宜恬醫師牙周支持性治療。 110.07.22 奇美 左下 #37 牙周治療 因左下顎第二大臼齒（#37）植體周圍炎，於局部麻醉接受蔡宜恬醫師移除植體，以改善發炎。 治療計畫 【110.07.22/奇美醫院牙科部治療計畫建議書】 ［治療計畫一］ 1.移除植體：35,36,37,00 00,000x4= 40,000元 2.電腦斷層（補骨前＆補骨後） 40,00x2= 8,000元 3.鼻竇增高手術：16,26 35,000x2= 70,000元 4.引導骨再生手術：後上,右後上,左後下,右後下 20,000x8=160,000元 5.軟組織移植：左後上,右後上,後下,右後下 10,000x4= 40,000元 6.植牙：15,16,24,26,35,36,45,46 35,000x8=280,000元 7.植牙正式固定義齒：15,16,24,26,35,36,45,46 35,000x8+20,000=300,000元 共約898,000元 ［治療計書二］ 1.臨時局部活動義齒（上下顎）： 2x10,000=20,000元 2.正式局部活動義齒（上下顎）： 2x30,006=60,000元 共約80,000元 110.07.29 奇美 未載 未載 牙周治療 持續接受蔡宜恬醫師牙周病追蹤治療。 110.08.13 奇美 全口 #14-#16 #26-#27 #35 #36 CT 牙周治療 ．持續接受蔡宜恬醫師牙周病追蹤治療。 ．110.08.13經電腦斷層掃描（CT）檢查結果顯示，右上顎第一小臼齒（#14）至第一大臼齒（#16）、右下顎第二小臼齒（#45）、第一大臼齒（#46）缺牙區域，有足夠的骨厚度及高度可供植牙手術；左上顎第一大臼齒（#26）至第二大臼齒（#27）、左下顎第二小臼齒（#35）及第一大臼齒（#36），則因牙周炎與植體周圍炎導致牙周與植體周圍嚴重骨流失。 ▼ 110.08.30 ---- ---- ---- ---- ---- 【Ａ０１提起刑事告訴】 110.09.28 奇美 右上 #14-#16 植牙 因右上顎第一小臼齒（#14）至第一大臼齒（#16）缺牙，接受蔡宜恬醫師在局部麻醉下進行右上顎第一小臼齒（#14）至第一大臼齒（#16）植牙手術。 110.10.04 奇美 未載 未載 持續接受蔡宜恬醫師追蹤治療。 110.10.12 奇美 未載 未載 持續接受蔡宜恬醫師追蹤治療。 110.10.23 奇美 未載 未載 持續接受蔡宜恬醫師追蹤治療。 110.11.12 奇美 右下 #45 #46 植牙 因右下第二小臼齒（#45）、第一大臼齒（#46）缺牙，接受蔡宜恬醫師於局部麻醉下進行人工植牙手術，以重建咬合。 112.06.07 【醫審鑑定①：衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（編號：0000000）】 （111.07.15 地檢送鑑定／112.07.31 函復地檢署】 ▼ 112.06.26 ---- ---- ---- ---- ---- 【本件訴訟繫屬】 112.08.29 【112年度醫偵字第11號不起訴處分書】 113.07.15 【112年度醫偵續字第2號不起訴處分書】 113.09.06 【113年度上聲議字第1675號駁回再議處分書】 114.06.11 【醫審鑑定②：衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（編號：0000000）】 （113.11.05 本院送鑑定／114.07.29 函復本院） 115.07.02 【牙醫師公會全國聯合會鑑定函復（115.05.02牙全岳字第01562號）】 ◎ 【備註】 【109.09.11 同意書】（節錄內容） ．甲方：向陽牙醫診所Ａ０２ ／ 乙方：Ａ０１ ．⒈甲方同意憑奇美醫院治療第一區及第四區假牙費用收據及診斷證明退回新台幣3萬6500元整給乙方。 ⒉乙方於105 年10月17日作鈷鉻 pc*4(15-18),（已超過保固期限）。 ⒊乙方於102 年10月04日裝牙1 顆（46)（已超過保因期限）。 ．今乙方同意。腔內所有牙齒狀況之後續治療均與甲方無關（除了108.08.12 植牙#37 於111 年8 月11日保固到期除外）且自即日起乙方不得對甲方提出任何的要求或費用。 【原告私錄錄音譯文】 【109.08.04 Ａ０１-診所助理王淑鈴電話對話】（節錄） ．Ａ０１：就是我有收到你們給我的病歷表。 ．護 士：嘿。 ．Ａ０１：可是看起來那個沒有完整耶。 ．護 士：說要完整的…。 ．Ａ０１：對呀我那時候說是希望要完整的啊，像那個植牙 ．護 士：啊就是我們申報健保的資料啊。 ．Ａ０１：對呀，可是我要完整的。 ．護 士：你說沒有完整是什麼？ ．Ａ０１：就是我植牙還有做假牙的部分，都沒有都沒在上面耶。 ．護 士：植牙跟假牙是自費的項目所以沒有在裡面啊，我現在給你的是健保申報啊。 ．Ａ０１：可是我要的是完整的，不只是健保申報的。 ．護 士：那我要問一下我們的軟體公司。 ．Ａ０１：它這個不是完整的，因為如果沒有我植牙跟假牙的部分，就不是完整的，那這樣我就沒有辦法給保險公司。 ．護 士：那我要再問軟體公司看看。 ．Ａ０１：我一定要完整的。 ．護 士：好，那我再問看看。 ．Ａ０１：尤其是我植牙跟假牙的部分。 ．護 士：好。 ．Ａ０１：還有你們那個有的紀錄，我記得你們沒有幫我做過那種處理耶。 ．護 士：什麼時候的，譬如什麼時候的？ ．Ａ０１：比如說它有列這個「 齒齦下刮除術」這個，我看你們列了四五次，可是其實你們沒有幫我做過這個耶。 ．護 士：沒有，那個只是我們申報的名稱。 ．Ａ０１：哦這樣。 ．護 士：跟我們在口頭上講的名稱是不一樣。 ．Ａ０１：喔，我知道。 ．護 士：那個只是我們申報的名稱啦。 ．Ａ０１：喔好好，我知道。 ．護 士：你現在是保險公司跟你反映的嘛。 ．黃叔娥：就是那個保險公司的業務員是我的朋友，他跟我介紹這個保險， 就是說要有完整的資料。 ．護 士：好。 【110.04.02 Ａ０１/蔡裕展-Ａ０２/護理師】 【110.04.02 第一、三段錄音譯文】 ．Ａ０１：…，這個我的問題是這樣，真的是傷害很深，然後左下這一顆，這一顆植牙它一直發炎，然後前面變成前面那兩顆也不行了。 ．蔡醫師：好啦，好啦，你你… ．Ａ０１：所以我可能左下這三顆都要拔掉。【本判決註：依奇美110.07.22 計畫，係：#35、#36、#37】 ．蔡醫師：你把估價單拿過來好不好？我們到時候我們就確定，我就跟你這樣子… ．Ａ０１：沒有，你們沒有幫我做牙周病的治療，這個造成我的傷害，然後你們只要退這一部分的錢，這樣這樣你叫我怎麼那個…。 ．蔡醫師：我跟你講你那個，我沒有說不退你，你先把估價單拿過來 ，好不好，對呀，可以下次拿過來，可以定案，我們就定案好不好，這樣可不可以？ ．Ａ０１：你們… ．蔡醫師：我沒有說不退你、沒有說不cover 這一塊。 ．Ａ０１：這個是在保固期限，你們本來…。 ．蔡醫師：我知道、我知道，不要再講，你現在就是，我這樣做應該OK吧，現在就是你先把那個拿過來，可以，我下次就答應你，全部退還是怎樣，至少我看一下費用嘛？對不對，好不好？ ．Ａ０１：我的，我的那個，我的傷害這麼大，其實我就是想知道，為什麼你們沒有幫我做牙周病的治療？10年來。然後也沒有幫我轉診。 ．護 士：我們…沒有治療…。 ．蔡醫師：嘿，對啊，沒有治，沒關係啦，不要再談之前的事情了，不要再談之前的事了。 【本判決註：原告以上開對話主張被告承認沒有治療牙周病，惟被告於偵查與本件稱該「沒有治」係「沒有事」之誤譯）】 ．Ａ０１：所以如果說你們也承認真的沒有做牙周病的治療…。 ．蔡醫師：我要承認… ．Ａ０１：對啊，你們自己也那個這樣，都自己說知道沒有做這個牙周病的治療，那怎麼可能我現在左下還或是上下左右，就退我這一部分的錢，然後上次那個就只是3萬多而已。【本判決註：指109.09.11 同意書】 ．護 士：… ．蔡醫師：… ．Ａ０１：連我補骨粉的費用都不夠 ．蔡醫師：好 ．Ａ０１友人（蔡裕展）：好啦，那個。 ．蔡醫師：好啦，那個拿過來，該退我就退給你，該怎樣我們，好不好？0K、OK，不要再講… ．Ａ０１：我覺得如果說那個… ．蔡醫師：好不好把它拿過來，該… ．Ａ０１：你們這個植牙甚麼，最主要是牙周病的問題，我本來的真牙是可以治療的啊。 ．Ａ０１友人（蔡裕展）：沒有，他也是蠻痛苦的。 ．蔡醫師：我知道，我知道，好啊，所以該退她的，該怎樣，該怎麼處理就怎麼處理…。 ．Ａ０１：其實如果你們沒有具體的那個的話，反正我就是再過來就是了。 ．蔡醫師：沒有啊，下一次你就拿那個估價單過來。 ．護 士：你就拿那個估價單過來。我們不是說不讓你過來。黃老師… ．蔡醫師：…估價單…我們總是要讓你簽名，總是要… ．護 士：至少要帶個… ．Ａ０１：那甚麼時候那個？ ．蔡醫師：你把那個估價單拿過來啊。 ．護 士：黃老師，我們不是說不讓你過來。 ．蔡醫師：你至少要讓我知道… ．Ａ０１：沒有，那可不可以你剛剛有提到要再簽一個… ．Ａ０１友人（蔡裕展）：對啦，他就是要你拿估價單。 ．蔡醫師：你拿過來，我就簽了嘛。 ．Ａ０１友人（蔡裕展）：奇美給你診斷的那個。 ．護 士：估價單。 ．蔡醫師：估價單，報骨粉的估價單報過來，我們至少合約我要打一打，到時候再簽嘛。 ．護 士：我們門都開著，沒有不要你過來。 ．蔡醫師：我現在就答應妳這樣好不好？ ．Ａ０１：但是我覺得有醫療疏失的部分，就是你們不能推的那麼乾淨。 ．蔡醫師：我們沒有推。我們沒有推。 ．護 士：我們沒有推。我們推了就不會讓你…。 ．蔡醫師：好，現在你骨粉去報價，你報出來好不好，我就是這樣處理，這樣好嗎，這樣可以嗎？你先把估價單拿過來，我們至少要打字嘛，不然你現在叫我簽甚麼束西？ ．Ａ０１：對，但是甚麼時候…。 【110.04.02 第二段錄音譯文】 ．蔡醫師：這樣嗎？可不可以啊？ ．Ａ０１：問題是說我當初可以不用做…，我當初那一顆真牙，你根本沒有做任何治療，你就把它拔除，你說經過我同意，那你的評估是什麼？根本連照Ｘ光都沒有啊。 ．蔡醫師：甚麼？我… ．Ａ０１：它沒有Ｘ光，你給我的病歷裡面沒有Ｘ光，我跟你說那一顆會痛，你就說要拔掉，下一個禮拜就拔掉，中間也沒有照Ｘ光，然復更沒有做牙周病的治療。我去奇美，我才…。 【本判決註：依向陽就診期間本件留存病歷（102.09.27-109.07.06），僅#35、#37拔牙，拔牙前同週內均有Ｘ光檢查，且前後均有牙周治療】 ．蔡醫師：你來那麼多次，我們幫你追蹤那麼多次。好，反正這個都不要再談到之前的事情。好好，你先把那個…。 ．黃叔娥：那你就說，我就是要說…。 ．蔡醫師：你先把那個估價單拿出來．.. ．Ａ０１：我就是要說這不是商品，然後我退了就好了。 ．蔡醫師：好好。 【110.04.02 第四段錄音譯文】 ．蔡醫師：要怎麼做你講直接一點，你講嘛，你講要怎麼處理，我該骨粉什麼都cover，好答應cover 給你。 ．Ａ０１：就是你的醫療疏失的部分。你沒有幫我治療牙周病這一塊，造成我這麼多的，這麼嚴重的後續的問題，因為這十年來你們沒有辦法就是說這個跟你們沒關係，啊我就只有在你們這裡看。 ．護 士：我們沒有說沒關係啊，我們是在討論。 ．Ａ０１：對對對，所以就是關於醫療疏失的部分。 ．護 士：所以才說你奇美那邊跟你確定了，再麻煩你把那個估價單拿過來我們大家再來商量。 ．Ａ０１：但是那個… 【110.04.23 Ａ０１-診所護理師錄音譯文】 ．Ａ０１：喔對對，沒錯。 ．護 士：是不是，所以牙周病是一種慢性病。 ．Ａ０１：喔對，它是慢性病… ．護 士：他是要觀察的。 ．Ａ０１：對，它拖到後來，它就是要拖到後來，才會覺得這個牙齒已經不行了。 ．護 士：沒有，這中間他一直有在觀察。 ．Ａ０１：喔，有觀察，但是治療呢？你們有治療嗎？ ．護 士：牙周病的治療就是要看醫生的專業跟判斷，你今天來，蔡醫師覺得沒有什麼嚴重，可是你今天跑去奇美，跑去任何一家，那個醫生跟你說，你這個很嚴重喔，需要開刀、需要手術、需要補骨粉，每一個醫師的認同是不一樣的，治療方法也是不一樣。 ．Ａ０１：所以，沒關係，我只想請問就是說，這十年來你們除了觀察之外，有做了我牙周病的什麼治療嗎？ ．護 士：看病歷。 ．Ａ０１：對，那你就是提到病歷嘛。 ．護 士：對啊。 ．Ａ０１：你們病歷…，那… ．護 士：所以醫生不是說你回來觀察，我們就通通沒在幫你做甚麼療程，有觀察是醫生有在幫你看。 ．Ａ０１：你們病歷是有列了一些牙周病的治療… ．護 士：對啊，有幫你觀察，有幫你追蹤，你不能否認這個 ．Ａ０１：除了觀察跟… ．護 士：你來那麼多趟，醫生每次都有幫你看，不是都沒幫你看。 ．Ａ０１：所以除了觀察，你說看病歷嘛，那既然你們這個診所那麼久了，那我只想請問就是說，你說你們有幫我觀察跟這個追蹤之外，我這10年，我的牙周病，你們還有做了其他什麼治療？ ．護 士：那黃老師我可以問一下嗎？你如果覺得我們都沒在幫你治療，都在敷衍你，那這樣你怎麼會一直陸續來這邊看？ ．Ａ０１：因為我，你們從來沒有跟我講過我有「牙周病」這三個字。 ．護 士：你牙齒有牙周病引起的，是醫生的判斷 ．Ａ０１：對… ．護 士：有時候醫生會講得比較多，不是會講那麼嚴重，因為你實際上不是很嚴重。就像一顆蛀牙，有些醫生認同，這個有一點點壞掉，醫生認為是蛀牙，可是別的醫生不認為那個是蛀牙，所以不是說，今天蔡醫師說沒有跟你說牙周病，去到那邊跟你說是牙周病，這個認同是完全每一個醫師的看法是不一樣的。 ．Ａ０１：好，每一個醫師的看法不一樣 ．護 士：對啊。 【不起訴／駁回再議處分書】 【112年度醫偵續字第2號不起訴處分書（113.07.15）】 四、本件發回意旨認原偵查未完備之處為： 告發兼告訴人Ａ０１提出於109年8月4日、110年4月2日之錄音檔2個及譯文2份，佐證告發兼告訴人於「向陽牙醫診所」進行植牙療程期間，被告從未對告發兼告訴人進行過牙周病之治療，對此部分，允宜進一步查明。 五、有關上開發回意旨之偵查結果，除引用原不起訴處分書之理由外，另補充說明如下： ㈠訊據被告Ａ０２堅決否認有何上開犯行，經檢察官當庭勘驗告發兼告訴人提供之110年4月2日錄音檔案及譯文內容，並請被告表示意見，被告辯稱：沒有「治」，不是沒有治療的意思，應該是沒有事，是要安撫告訴人情緒，其他部分沒有意見，（檢察官問：你在告訴人就診期間，有無幫告訴人治療牙周病？）病歷怎麼寫，我就怎麼治療，我所做都是符合申報，我確實有對告訴人做齒齦下刮除術，病歷都是當天在診所做的，也是病歷記載日期做的，申報健保費也在當下等語。 ㈡本件告發兼告訴人雖於偵查中提出其於109年8月4日、110年4月2日、110年4月23日透過電話或在「向陽牙醫診所」內錄製之4段錄音譯文，用以佐證被告於上開植牙療程期間，並未對告發兼告訴人進行牙周病之治療。惟查： ⑴上揭錄音譯文係告發兼告訴人方面，於上開時間透過電話或在「向陽牙醫診所」內私自錄製，此有辯護人提供之告發兼告訴人簽立同意書及「未經同意禁止錄音錄影」公告1張為證，應可確定係告發兼告訴人暗中錄製，乃私人取得之證據，其證據能力為何，得否援用於刑事訴訟程序，素有爭論。按最高法院97年度台上字第560號判決揭示：…（略）…。從而本件告發兼告訴人方面所錄製之錄音，揆諸上情應具有證據能力。 ⑵然而縱肯認有證據能力，對其證明力即應嚴格檢視，倘實施錄音之一方並非僅止於單純錄音，而欲透過與被錄音之對象交談，以之作為對己有利之證據者，則其對話內容將可能因事先刻意營造或設計之對話情境、發問方式等類似因素之影響，而有被誤導之虞。有臺灣高等法院高雄分院93年度上易字第386號判決可資參照。準此，本件錄音乃係告發兼告訴人出於蒐證目的，方始在其與被告或證人（護士）對話過程中，在被告或證人不知情之情況下予以竊錄，且依其對話之內容如：「Ａ０１：我的，我的那個，我的傷害這麼大，其實我就是想知道，為什麼你們沒有幫我做牙周病的治療？10年來。然後也沒有幫我轉診」、「Ａ０２：嘿，對啊，沒有治（被告辯稱當時是說沒有事），沒關係，不要再談之前的事了，不要再談之前的事了。」、「Ａ０１：比如說它有列這個『齒齦下刮除術』這個，我看你們列了四五次，可是其實你們沒有幫我做過這個耶。」、「護士：沒有，那個只是我們申報的名稱」、「Ａ０１：喔對對，沒錯。」、「護士：是不是，所以牙周病是一種慢性病。」、「Ａ０１：喔對，它是慢性病…」、「護士：他是要觀察的。」、「Ａ０１：對，它拖到後來，它就是要拖到後來，才會覺得這個牙齒已經不行了。」、「護士：沒有，這中間他一直有在觀察。」、「Ａ０１：喔，有觀察，但是治療呢？你們有治療嗎？」、「護士：牙周病的治療就是看要醫生的專業跟判斷，你今天來，蔡醫師覺得沒有什麼嚴重，可是你今天跑去奇美，跑去任何一家，那個醫生跟你說，你這個很嚴重喔，需要開刀、需要手術、需要補骨粉，每一個醫師的認同是不一樣的，治療方法也是不一樣。」等語，似有刻意設定目標營造對話環境，引誘被告或證人為一定回答，不能單就表面譯文內容，逕自認定被告或證人之回答係對告發兼告訴人問題之肯認，應考量當時之環境、各人之互動狀態、是否尚有其他情境等，例如是否為了安撫告發兼告訴人之情緒，順從告發兼告訴人之語意敷衍帶過或不為否認等情，從而是告發兼告訴人持前揭錄音譯文，逕認被告並無對告訴人兼告發人施以牙周病治療或齒齦下刮除術等醫療行為，而有告訴暨告發意旨所指之犯行，恐稍嫌速斷。 ㈢告發兼告訴人雖又指稱「向陽牙醫診所」之王姓護士對其說過被告並未對告發兼告訴人做過「齒齦下刮除術」等情，然證人即王姓護士王淑鈴具結證稱：我本身沒有跟診，醫生跟病人在場治療，我並沒有在場，我並不是跟診護士，我是特助，（檢察官問：為何告訴人會稱妳有跟她說，被告並沒有對告訴人做這些治療？）我沒有印象，一般醫生有做就會申報，我不是跟診的助理，（檢察官問：為何會這樣說？）齒齦下刮除術是治療牙周病的名稱，我不知道告訴人問什麼，另外我不知道有沒有回答『沒有』，我的意思是回答這是治療牙周病的名稱，（檢察官問：究竟被告有沒有對告訴人治療？）因為牙周病本來就是要追蹤治療，我真正的意思就是醫生有申報就是有治療等語。是依證人上開證述內容，證人並未如告發兼告訴人指稱，曾經告知被告並無對其進行齒齦下刮除術或牙周病之治療，是告發兼告訴人前開指訴即非無疑，自難以告發兼告訴人之片面指訴，遽認被告有何過失傷害、偽造文書及詐欺等犯行。 【113年度上聲議字第1675號駁回再議處分書（113.09.06）】 三、本署查: (二)本件聲請人雖於偵查中提出【其於109年8月4日、110年4月2日、110年4月23日透過電話或在「向陽牙醫診所」內錄製之4段錄音譯文，用以佐證被告於上開植牙療程期間，並未對聲請人進行牙周病之治療。】惟查:被告Ａ０２矢口否認涉有過失傷害犯行，於110年11月4日在原署偵查中辯稱：告訴人第一次植牙是98年8月，最後一次植牙是108年8月，病歷上看到什麼就寫什麼，期間有發現牙齦發炎情形，也有治療，告訴人患有全口廣泛性慢性牙周炎，與植牙無關，奇美醫院的建議書也與植牙過程無關等語。其於113年1月9日在原署偵查中接受檢察官訊問時，就檢察官「諭知當庭勘驗錄音譯文，是否與告訴人提供之附件之錄音譯文相同」【問(Ａ０２):承上，有何意見？(Ａ０２)答：沒有「治」，不是沒有治療的意思，應該是沒有事，要安撫告訴人情緒，其他部分沒有意見。問：本件有無和解意願？答：告訴人植牙保固内的我願意退錢還給告訴人。問：你在告訴人就診期間内，有無幫告訴人治療牙周病？答：病歷怎麼寫，我就怎麼治療。】(原署113年1月9日Ａ０２訊問筆錄參照)；於113年4月17日在原署偵查中接受檢察官訊問時，就檢察官【問(Ａ０２):（提示附件1的病歷）對告訴人指述有何意見？(Ａ０２)答：我所做都是符合申報，我確實有對告訴人做齒齦下刮除術。問：病歷是在哪裡製作？答：都是當天在診所做的，也是病歷記載日期做的，申報健保費也是在當下。問：承上，有何補充？答：我是說沒有事。估價單部分是因為告訴人吵吵鬧鬧，所以我就告訴人轉診到奇美醫院，我請告訴人給我估價單主要是我們治療有保固，該我們負責的，我們會負責，所以請她給我估價單，我確實有治療。問：承上，請說明？答：牙周病就是要追蹤，追蹤本來就是牙周病治療的一部分，均確實有治療，病歷也有記載。】(原署113年4月17日Ａ０２訊問筆錄參照)等情；參諸證人王淑鈴於113年4月17日在原署偵查中接受檢察官訊問時，就檢察官【問(王淑鈴):告訴人稱：告訴狀附件1:105年9月5日病歷記載被告有對告訴人齒齦下刮除術，但被告並沒有做。105年12月5日病歷記載被告有對告訴人齒銀下刮除術，但被告沒有做。106年1月2日病歷記載被告有對告訴人齒齦下刮除術，但被告也沒有做。106年7月13日病歷記載被告有對告訴人齒齦下刮除術，但被告也沒有做。這些部分告訴人稱被告涉嫌業務登載不實。病歷沒有詳實記載部分，被告也涉嫌違反醫療法67條，並稱妳有跟她說被告確實沒有對她做上開齒銀下刮除術，是否如此？(王淑鈴)答：我本身沒有跟診，醫生跟病人在場治療，我並沒有都在場，我並不是跟診的護士，我是特助。問：為何告訴人會稱妳有跟她說，被告沒有對告訴人做這些治療?答：我沒有印象，一般醫生有做就會申報，我不是跟診的助理。問：承上，為何會這樣說？答：齒齦下刮除術是治療牙周病的名稱，我不知道告訴人問什麼。另外我不知道有沒有回答「沒有」，我的意思是回答這是治療牙周病的名稱。問：承上，究竟被告有沒有對告訴人治療？答：因為牙周病本來就是要追蹤治療。我真正的意思就是醫生有申報就是有治療。】(原署113年4月17日王淑鈴訊問筆錄參照)等情以觀，可見證人並未如聲請人指稱，曾經告知被告並無對其進行齒齦下刮除術或牙周病之治療，是聲請人此部分指訴誠難令人無疑，從而，尚難遽以聲請人持前揭錄音譯文，即逕認被告並無對聲請人施以牙周病治療或齒齦下刮除術等醫療行為。 (五)至於再議意旨(八)雖指稱:【基於醫病間資訊不對等之現實，原偵查程序卻未傳喚當天證人「蔡裕展」，僅傳喚被告診所内護士，屬偵查尚未完備；聲請人於歷次書狀均聲請傳喚證人「蔡裕展」，該證人於110年4月2日陪同聲請人與被告醫師對話，對於當天對話情形知之甚詳，然而兩次開庭，原偵查檢察官皆不願、甚至拒絕傳訊該證人，反而僅傳喚對方診所内護士為證，因此應傳喚證人「蔡裕展」為證，平衡兩造說法、積極釐清當天錄音譯文瑕疵問題，否則，恐有以偏概全、違反比例公平原則。】云云，然經本署檢察官於113年9月6日傳喚證人蔡裕展到庭，就檢察官【問(蔡裕展):是否認識Ａ０１？(蔡裕展)答：認識，我們是朋友。問：可知她有告Ａ０２醫療過失傷害？答：我知道。問：110年4月2日這天你有無與Ａ０１一起至Ａ０２醫師這裡，參與他們的對話？答：我不確定是那一天，但我有陪她去過一次牙醫診所。時間是幾年前，當時他是要去和蔡醫師談判賠償事宜，他可能有點害怕，所以找我一起去壯膽。問：是去牙醫診所嗎？答：是。問：當時聽到他們之間對話内容？答：我知道他們談得是牙周病有無治療，因為她在Ａ０２那裡植牙失敗，後來才去奇美醫院看診，所以她認為蔡醫師這裡有疏失，才去找他們談判賠償問題。問：對於當時他們的對話，Ａ０２醫師對於有無治療這部分，他是否有承認他沒有治療牙周部分？答：當時他們有爭執牙周病，護士有小小聲說蔡醫師有無治療問題，蔡醫師說沒有治療。問：當天有幾個護士在場？答：當天護士只有一個，還有一個是他太太。問：是否知道護士為何會問牙周病有沒有治？答：我不知道。問：後來討論結果？答：蔡醫師有同意賠償，但他要Ａ０１拿出奇美醫院估償單供他參考，所以當天賠償問題沒有結果，等估價單拿來再講。問：其他有無聽到什麼話？答：沒有，當時就是收據問題，Ａ０１說牙周病問題他痛苦後久了，所以醫生有責任。問：護士對蔡醫師說的話，Ａ０１是否有聽到？答：有，我們二個都有聽到。】(本署113年9月6日蔡裕展訊問筆錄參照)等情觀之，證人蔡裕展固證述「當天(指110年4月2日)伊有聽到護士有小小聲說蔡醫師有無治療(牙周病)問題，蔡醫師說沒有治療。」等語，惟查被告辯稱:我確實有對聲請人做齒齦下刮除術，病歷都是當天在診所做的，也是病歷記載日期做的，我所做都是符合申報等語，徵諸證人王淑鈴證稱:因為牙周病本來就是要追蹤治療。我真正的意思就是醫生有申報就是有治療等語；及醫審會之前揭鑑定意見以觀，即難徒以證人蔡裕展之上開證詞，逕認被告並無對聲請人施以牙周病治療或齒齦下刮除術等醫療行為。又被告所為並不構成刑法第284條前段過失傷害罪嫌，已詳如前述，從而，聲請人此部分指陳，無從執之作為認定被告涉犯過失傷害之不利證據，附此敘明。附表二：原告起訴爭執牙位與未實行牙周病治療／向陽與奇美就有為裝置假牙、拔牙、植牙之牙位之治療對照／醫審會、牙醫公會鑑定 原告 爭執 原告起訴所列牙位：#15-18、#27、#35、#37、#47 【原告主張要旨】於裝置假牙、植牙前，未對牙周病為控制即為裝置與植牙，且「齒齦下刮除術」均未實際施作 【假牙部分】（均不含「齒齦下刮除術」） ㈠「#15-18」：105.10.17 裝置假牙／裝置前，僅牙周病基本與緊急處理共4 次（104.04.16、104.07.10、105.08.02、105.09.16 ）。 ㈡「#27」 ：107.09.28 裝置假牙／裝置前，僅牙周病緊急處理1 次（107.09.14 ）。 ㈢「#47」 ：106.05.01 裝置假牙／裝置前，未為任何牙周病治療。 【植牙部分】（均不含「齒齦下刮除術」） ㈠「#35」 ：106.01.06 植牙／植牙前，未為牙周病處理僅Ｘ光攝影。 ㈡「#37」 ：108.08.12 植牙／植牙前，於107.07.25 拔牙後，僅為牙周病緊急處理2 次（107.12.08、108.08.12） 【其他】 ㈠向陽各次「齒齦下刮除術」（105.09.05 、105.12.05 、106.01.02 、106.07.13 ）均未實際施作。 ㈡依奇美治療結果，向陽裝置之假牙（#15-18、#27、#47）、植牙（#35、#36、#37、#47），全部失敗。 治療 歷程 就向陽與奇美病歷就各牙位曾經假牙植牙（含奇美計畫植牙）之各牙齒之向陽與奇美治療與對照 【向陽治療（102.09.27-109.07.06）】 【醫審就向陽X 光判讀】 【奇美治療（109.07.11-110.11.12）】 【治療對照】 牙位 治療（時間 療程） 全口牙周 假牙 植牙 治療（109.07.11 後） 全口牙周 植牙 #14 105.09.05 小片X 光① 106.03.03 大片X 光① 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 【共10次】 103.01.09 103.07.18 104.04.16 105.08.02 106.02.03 106.08.07 107.07.19 108.03.14 108.09.19 109.05.29 - - 無 110.08.13 CT檢查 110.09.28 植牙 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 植牙 【向陽】 ．持續牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．110.09.28 植牙 ◎ #15 105.09.05 小片X 光① 105.10.07 取模 105.10.17 假牙牙橋 106.03.03 大片X 光① 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 先前3 次 前後 105.08.02 106.02.03 其後5 次 假牙 牙橋 - 無 110.04.22 牙根蛀牙 110.07.22 計畫-植牙 110.08.13 CT檢查 110.09.28 植牙 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 植牙 【向陽】 ．105.10.17 假牙 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．110.09.28 植牙 ◎ #16 105.09.05 小片X 光① 105.10.07 取模 105.10.17 假牙牙橋 106.03.03 大片X 光① 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 先前3 次 前後 105.08.02 106.02.03 其後5 次 假牙 牙橋 - 無 110.07.22 計畫-植牙 110.08.13 CT檢查 110.09.28 植牙 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 植牙 【向陽】 ．105.10.17 假牙 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．110.09.28 植牙 ◎ #17 105.09.05 小片X 光① 105.10.07 取模 105.10.17 假牙牙橋 106.03.03 大片X 光① 106.07.13 齒齦下刮除術 108.07.22 口內切開排膿 108.08.12 大片X 光② 108.08.20 牙周緊急治療 108.09.19 大片X 光③ 108.11.01 牙周緊急治療 109.07.06 牙周緊急治療 先前3 次 前後 105.08.02 106.02.03 其後5 次 假牙 牙橋 - 【106.03.03 大片X 光①】 ．#17 有牙周骨質破壞現象 【108.08.12 大片X 光②】 ．#17 有嚴重牙周病、牙周骨頭破壞現象。 【108.09.19 大片X 光③】 ．#17 有嚴重牙周病、牙周骨頭破壞現象。 109.07.11 牙周緊急治療 109.07.27 牙周治療 110.02.17 牙周緊急治療 110.02.24 拔牙 110.08.13 CT檢查 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．105.10.17 假牙 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．110.02.24 拔牙 ◎ #18 105.09.05 小片X 光① 105.09.16 牙周緊急治療 105.10.07 取模 105.10.17 假牙牙橋 106.03.03 大片X 光① 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 先前3 次 前後 105.08.02 106.02.03 其後5 次 假牙 牙橋 - 無 110.08.13 CT檢查 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．105.10.17 假牙 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 #24 全口牙周 - - 無 110.07.22 計畫-植牙 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．計畫-植牙 #26 106.03.03 大片X 光① 108.08.12 大片X 光② 108.08.12 牙周緊急治療 108.09.19 大片X 光③ 全口牙周 - - 無 109.07.27 牙周治療 110.07.22 計畫-植牙 110.08.13 CT檢查 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．計畫-植牙 ◎ #27 106.03.03 大片X 光① 107.09.14 牙周緊急治療 107.09.21 取模 107.09.28 牙冠 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 先前6 次 前後 107.07.19 108.03.14 其後2 次 假牙 牙冠 - 無 110.08.13 CT檢查 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．107.09.28 假牙 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 #33 106.01.02 小片X 光② 106.03.03 大片X 光① 108.08.12 大片X 光② 108.10.03 口內切開排膿 108.09.19 大片X 光③ 全口牙周 - - 無 109.12.11 口內切開引流 110.08.13 CT檢查 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 #34 106.01.02 小片X 光② 106.03.03 大片X 光① 107.12.08 牙周緊急治療 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 全口牙周 - - 無 109.10.22 牙周緊急治療 110.08.13 CT檢查 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ◎ #35 106.01.02 小片X 光② 106.01.02 齒齦下刮除術 106.01.06 【拔牙】 106.01.06 植牙 106.01.06 補骨 106.03.03 大片X 光① 106.03.03 取模 106.04.10 牙冠 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 先前4 次 最近 106.02.03 106.08.07 其後4 次 牙冠 植牙 【106.03.03 大片X 光①】 ．#35 尚未完成植牙牙冠的植牙植體。 【108.08.12 大片X 光②】 ．#35 已完成的植牙牙冠 【108.09.19 大片X 光③】 ．#35 有到第二螺紋骨吸收現象 110.07.22 計畫-除植體 110.07.22 計畫-植牙 110.08.13 CT檢查 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．106.04.10 植牙 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．計畫- 移除舊植牙 新作新植牙 #36 102.09.27前 植牙 106.01.02 小片X 光② 106.01.02 齒齦下刮除術 106.03.03 大片X 光① 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 植牙後 最近一次 103.01.09 其後9 次 - 植牙 【106.01.02 小片X 光②】 ．#36 頰舌側中心牙周囊袋深度大約5mm。 【106.03.03 大片X ①】 ．#36 已完成植體牙冠。 ．#36 有植牙炎及植牙周圍槽骨頭吸收到植體上方第二螺紋的現象。 【108.08.12 大片X 光②】 ．#36 已完成的植牙牙冠 【108.09.19 大片X 光③】 ．#36 植牙植體周圍上緣有高過1/2 螺紋骨吸收現象 109.07.13 牙周治療 109.07.27 牙周治療 109.09.05 牙周治療 110.07.22 計畫-除植體 110.07.22 計畫-植牙 110.08.13 CT檢查 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．102.09.27前 植牙 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．計畫- 移除舊植牙 新作新植牙 ◎ #37 106.01.02 小片X 光② 106.01.02 齒齦下刮除術 106.03.03 大片X 光① 106.09.21 取模 106.09.25 牙冠 107.07.23 小片X 光③ 107.07.23 口內切開引流 107.07.25 【拔牙】 108.08.12 大片X 光② 108.08.12 植牙 108.08.12 補骨 108.09.19 大片X 光③ 108.10.03 取模 108.10.18 牙冠 先前4 次 假牙最近 106.02.03 106.08.07 植牙最近 108.03.14 108.09.19 109.05.29 假牙 牙冠 其後 拔牙 補骨 植牙 植牙 【106.01.02 小片X 光②】 ．#37 頰舌側中心牙周囊袋深度大約5mm。 【108.09.19 大片X 光③】 ．#37 植體手術植入後情況 （#35 、#36 狀況） 110.07.22 計畫-除植體 110.08.13 CT檢查 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．106.09.25 假牙 ．107.07.25 拔牙 ．108.08.12 補骨 ．108.10.18 牙冠 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．計畫- 移除舊植牙 #45 102.09.27 植牙 102.09.27 取模 102.10.04 植牙牙冠 106.03.03 大片X 光① 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 植牙後 最近一次 103.01.09 其後9 次 - 植牙 【106.03.03 大片X 光①】 ．#45 已完成植體牙冠 【108.08.12 大片X 光②】 ．#45 已完成的植牙牙冠 ．#36 有植牙炎、植牙周圍槽骨頭吸收。比106.03.03 大片X光 ①有更多螺紋的骨吸收現象 110.01.04 牙周治療 110.01.18 牙周治療 110.01.26 牙周治療 110.04.22 移除植體 110.07.22 計畫-除植體 110.07.22 計畫-植牙 110.08.13 CT檢查 110.11.12 植牙 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 植牙 【向陽】 ．102.09.04 植牙 ．102.10.04 牙冠 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．110.04.22 移除 ．110.11.12 植牙 #46 102.09.27 取模 102.10.04 牙冠 106.03.03 大片X 光① 106.08.07 全口牙周治療 107.07.19 全口牙周治療 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 植牙後 最近一次 103.01.09 其後9 次 假牙 牙冠 - 無 109.12.24 牙周治療 110.01.04 牙周治療 110.01.18 牙周治療 110.01.26 牙周治療 110.04.01 拔牙 110.07.22 計畫-植牙 110.08.13 CT檢查 110.11.12 植牙 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 植牙 【向陽】 ．102.10.04 假牙 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 ．110.04.01 拔牙 ．110.11.12 植牙 ◎ #47 103.03.08 牙周緊急治療 104.07.10 牙周緊急治療 106.03.03 大片X 光① 106.04.24 取模 106.05.01 牙冠 108.08.12 大片X 光② 108.09.19 大片X 光③ 先前4 次 最近 106.02.03 106.08.07 其後4 次 假牙 牙冠 - 無 110.08.13 CT檢查 109.09.08 齒齦下刮除術 109.12.11 牙周治療 - 【向陽】 ．106.05.01 假牙 ．牙周治療 【奇美】 ．牙周治療 【向陽：假牙／拔牙／植牙】 ．假牙：#15-18 、#27 、#46 、#47 、#37（早期） ．拔牙：#35 、#37（均為植牙拔牙） ．植牙：#35 、#36 、#45、 #37（最後） 【奇美：移除／拔牙／植牙】 ．移除：#45 ．拔牙：#17 、#46 ．植牙：#14 、#15 、#16 、#45 、#46 ．計畫：移除植體：35,36,37,45 重新植牙：15,16,24,26,35,36,45,46 【鑑定報告】 醫審 鑑定 【醫審會第1 次／衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（第0000000號）】（偵查送鑑定） ［詢問問題］ ㈠被告Ａ０２醫師分別於105.10.17為告訴人Ａ０１裝置鈷鉻假牙、106.01.06為告訴人Ａ０１進行植牙手術、106.05.01為告訴人Ａ０１裝置鈷鉻假牙、107.09.28為告訴人Ａ０１裝置鈷鉻假牙、108.08.12為告訴人Ａ０１進行植牙手術，而被告Ａ０２醫師在為告訴人Ａ０１裝置鈷鉻假牙及進行植牙手術前，告訴人是否已罹患牙周病？ ㈡被告Ａ０２醫師在為告訴人Ａ０１裝置鈷鉻假牙及進行植牙手術前，有無先對告訴人進行牙周病的妥善治療？ ㈢如被告Ａ０２醫師在為告訴人Ａ０１裝置鈷鉻假牙及進行植牙手術前，並未先對告訴人進行牙周病的治療，就為告訴人裝置鈷鉻假牙或進行植牙手術的結果，是否符合醫療常規？ ㈣被告Ａ０２醫師為告訴人Ａ０１裝置鈷鉻假牙及進行植牙手術的結果，是否符合一般診所之醫療水準？ ㈤告訴人Ａ０１經奇美醫院診斷罹有全口廣泛慢性牙周炎，右上第二小臼齒、右上第一大臼齒殘留齒根，右下第二大臼齒、右下第三大臼齒慢性牙周炎、右下第二大臼齒、右下第三大臼齒慢性牙周炎、右下第二小臼齒植體周圍炎、左下第二大臼齒植體周圍炎等疾病，上開疾病的可能成因為何？ ㈥告訴人經奇美醫院診斷之上開疾病否判斷是否與被告Ａ０２醫師未妥善治療告訴人的牙周病有所關連，或是因被告Ａ０２醫師為告訴人Ａ０１裝置鈷鉻假牙及進行植牙手術有所不當而導致的結果？ 十、鑑定意見 ㈠【本判決註：本段就牙周病成因說明／原告牙周病之認定】 ［本判決註：牙周病成因］ ．牙周病的原因主要是口腔衛生不佳或是清潔方式不正確，導致牙周病細菌、牙菌斑、牙結石、食物殘渣堆積在牙齒周圍，造成牙菌舞長期積聚並沿著牙根表面往根尖處累積。牙菌斑裡的細菌會分泌毒素，引發身體免疫反應，刺激牙齒周圍的組織)造成牙齦紅腫發炎流血，牙根周圍的齒槽骨就會漸漸流失，牙齒開始鬆動搖晃，引致牙周病。 ．牙周病治療，要將牙齒表面與牙根深部的牙菌斑及牙結石等清除，並需教導病人進行正確的口腔衛生清潔，使牙菌斑不會持續堆積於齒頸部周圍導致牙周病復發。牙周病治療，包括牙結石清除（Scaling)、牙根整平術(Rootplaning）及口腔衛生訓練。在牙周病治療中，除醫師之治療處置外，病人亦必須建立正確口腔衛生習慣。 ．如牙周組織受損嚴重時，須藉由牙周手術將藏在牙周囊袋深處的牙菌斑與牙結石完全清除，並將遭到破壞而呈不規則的齒槽骨缺陷整形，使牙周組織回復健康。甚至需要牙周再生手術修復先前受損的齒槽骨，回復其穩定度及支持力。但是牙菌斑隨時都會生長，所以除了每天繼續維持良好的口腔衛生習慣瞭之外，接受定期的回診治療亦非常重要，否則牙周病會再次復發。 ［本判決註：以下對原告牙周病之認定］ ．本案依病歷紀錄：（自103.01.09-108.08.12病歷資料有關牙周病治療之紀錄，從略）。依上述紀錄，病人分別於：105.10.07 接受裝置鈷鉻假牙、106.01.06接受植牙手術、106.05.01接受裝置鈷鉻假牙、107.09.28接受裝置鈷鉻假牙、108.08.12接受植牙手術期間（105.10.07至108.08.12期間），持續接受Ａ０２醫師之牙周病相關治療。 ．綜上顯示Ａ０２醫師在為病人裝置鈷鉻植牙及進行植牙手術前，病人已罹患牙周病。 ㈡【本判決註：本段認定被告進行裝置鈷鉻假牙、植牙前有多次對牙周病相關治療】 ．依病歷紀錄（自103.01.09-105.09.05病歷資料有關牙周病治療之紀錄，從略）。依上述紀錄，病人於接受裝置假牙及植牙前（105年10月7日前）持續接受牙周病相關治療。（自105.10.07-108.08.12病歷資料有關牙周病治療之紀錄，從略）。依上述紀錄，病人分別於105.10.17接受裝置鈷鉻假牙、106.01.06進行植牙手術、106.05.01接受裝置鈷鉻假牙、107.09.28接受裝置鈷鉻假牙、108.08.12進行植牙手術期間(105.10.07至108.08.12期間），持續接受Ａ０２醫師之牙周病相關治療。 ．綜上，顯示Ａ０２醫師為病人裝置鈷鉻假牙及進行植牙手術前與診療過程中，有多次進行牙周病相關治療。如多次全口牙結石清除、牙周暨齦齒控制基本處置、齒齦下刮除術及牙周緊急處置等牙周病相關治療，且Ａ０２醫師對於病人的牙周病治療處置，皆符合醫療常規。 ㈢【本判決註：本段認定被告對原告牙周病相關治療符合醫療常規】 如上開鑑定意見㈠及㈡之說明，Ａ０２醫師為病人裝置鈷鉻假牙與進行植牙手術前，有多次進行牙周病相關治療。如多次全口牙結石清除、牙周暨齦齒控制基本處置、齒齦下刮除術及牙周緊急處置等牙周病相關治療，且Ａ０２醫師對於病人的牙周病治療處置，皆符合醫療常規。 ㈣【本判決註：本段認定被告對罹患牙周病之原告執行假牙植牙相關治療符合醫療常規】 ．病人於（105.10.07-108.10.18病歷資料有關裝置假牙與植牙手術之紀錄，從略）。 ．綜上，Ａ０２醫師執行假牙及植牙手術，術前皆有進行X光檢查評估、牙周病牙周囊袋評估及相關牙周病治療。植牙手後，有等待骨癒合後再進行植牙或假牙製作，裝置鈷鉻假牙及植牙手術後，亦持續施行牙周病相關治療。上開諸多術前與術後相關評估及處置，皆符合一般診所醫療水準。 ㈤【本判決註：本段說明植牙之植體周圍炎之形成原因】 ．依奇美醫院就醫紀錄摘要及環口全景X光攝影廠查結果，顯示右上第一大臼齒(#16)殘留齒根應為右上第二大臼齒(#17）殘留齒根且並不存在右下第三大臼齒(#48)，合先敘明。 ．所詢之相關牙周病及植體周圍炎可能成因很多，其中的關鍵在於細菌，植體周圍炎的致病菌種與牙周病類似，牙菌斑長期積聚的細菌會分泌毒素，刺激牙齒與植牙植體周圍的組織發炎。 ．植牙與自然牙一樣，必須好好清潔保養。若病人的口腔衛生習慣不良，長期缺乏正確的口腔清潔習慣，導致牙結石與牙菌斑在牙齒與植牙植體周圍附著滋生，就會造成牙齒與植牙植體周圍組織發炎。若病人牙齒與植牙植體周圍角化黏膜不足，也會導致牙齒與植牙在後續保養及清潔方面發生問題。 香菸的成分中含有尼古丁，會使牙齒與植牙植體一組織容易發炎。糖尿病未控制良好的病人，其牙齒與植牙植體組織抵禦細菌的能力會降低而造成發炎，提高牙齒及植牙植體周圍發炎發生的機率。 ．自然牙的牙周病與植體周圍炎致病菌相似，牙周病病況控制不穩定的病人，則會讓植體浸潤在大量細菌中，發生植體周圍炎的機率必然較高。因此想要讓植牙擁有良好的成果，除了植牙前需接受牙周治療將病況嚴格控制外，植牙完成後亦必須持續追蹤治療。 ．殘留的假牙黏著劑之粗糙表面會使細菌容易堆積，進而引發牙齒與植牙植體周圍發炎。此外設計不良、密合度不佳的假牙贗復物，亦可能導致細菌滲漏、引起牙齒與植牙植體周圍發炎。 ．咬合過重（Occiusaloverload）不僅容易造成假牙的陶瓷崩裂，如有過度磨牙、嚼檳榔、或咬緊牙關等傷害性咬合的習慣發生，亦會造成牙齒與植牙植體周圍之傷害。 ㈥【本判決註：本段認奇美診斷認定之牙周病、植體周圍炎非被告未妥善治療牙周病或裝置假牙進行植牙有不當所致】 ．如上開鑑定意見㈠至㈣之說明，Ａ０２醫師已針對病人之牙周病作出診斷及執行相關系列性治療，亦執行假牙及植牙手術之術前與術後相關評估及處置，均符合二一般診所醫療水準。故對於病人經奇美醫院之上開疾病（相關牙周病及植體周圍炎），並非Ａ０２醫師未妥善治療病人牙周病所致，亦非因Ａ０２醫師為病人裝置鈷號假牙界進行植牙手術有所不當而導致。 醫審 鑑定 【醫審會第2 次／衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（第0000000號）】（本院送鑑定） ［詢問問題］ ．醫師病歷所載牙周治療如實際並未實施，則至患者前往奇美醫院就診時，其牙齒維持程度（或牙周患病程度）會係如何之狀況？（即奇美醫院初診診斷牙周病是否為醫師全未施行病歷所載牙周診療之結果） 十、鑑定意見 ．109.07.11病人因右上顎後牙區，牙齦疼痛腫脹#17，至奇美醫院牙科部蔡宜恬醫師門診就診，依病歷紀錄，自103年至109年，Ａ０２醫師為病人裝置鈷鉻假牙、進行植牙手術前後及診療過程中，有多次進行牙周病相關治療，如多次全口牙結石清除、牙周暨齦齒控制基本處置、齒齦下刮除術及牙周緊急處置等牙周病相關治療。 ．病人牙周患病程度，會因病人體質與口腔衛生習慣不良，長期缺乏正確的口腔清潔習慣，導致牙結石與牙菌斑在牙齒與植牙植體周圍附著滋生，而造成牙齒與植牙植體周圍組織發炎。奇美醫院初診診斷牙周病，並非醫師全未施行病歷所載牙周診療之結果，也無法推斷蔡醫師之牙周治療如實際上並未實施，則至病人前往奇美醫院就診時之牙周患病程度會是如何狀況。 牙醫 公會 【社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會／115.07.02牙全岳字第01562號】 一、臺灣臺南地方法院113年度醫字第10號侵權行為損害賠償事件被告在牙周病情未受控制下，多次為原告進行假牙與植牙手術，是否妥當、符合醫療常規？牙醫師是否應先治療並控制患者牙周病情形，於病情穩定後再進行假牙裝置或植牙手術，以避免牙周病惡化及植體周圍炎等後遺症？ 【鑑定意見】 依現行牙周病及植牙治療原則，於進行植牙或固定假牙重建治療前，牙醫師原則上應先評估患者之牙周健康狀況，並針對活動性牙周感染進行必要治療與控制，以降低治療後發生牙周組織破壞、植體周圍炎及植體失敗等風險。 惟臨床上並非要求患者必須達到全口牙周組織完全健康或所有牙周病徵象完全消失後，始得進行植牙或固定假牙治療。是否適合接受相關重建治療，仍應依患者當時之整體口腔狀況、牙周病嚴重程度、病灶分布位置、口腔衛生維持能力、缺牙重建需求及預定治療區域之局部條件等因素綜合判斷。 一般而言，若預定治療區域或其鄰近區域存在明顯活動性牙周感染、持續性發炎病灶或進行性骨破壞情形，則宜先完成相關病灶之評估及控制後，再進行植牙或固定假牙治療。惟是否已達不適合進行治療之程度，仍須依個案當時之臨床檢查結果、牙周評估數據及影像學資料綜合判斷。 二、105年10月17日右上#15至#18區域假牙治療是否妥當、是否符合醫療常規，以及是否於牙周病控制下進行？ 依病歷資料顯示，患者於105.08-09期間曾有牙齦出血、慢性牙周炎、牙周囊袋形成及牙齒動搖等相關紀錄，顯示當時確有牙周疾病存在。 惟牙周病之診斷存在，並不當然代表患者已達不適合進行固定假牙治療之程度。臨床上部分患者於完成牙周初期治療後，若牙周發炎情形已獲改善，仍可能依治療需求進行局部固定假牙重建，此為臨床常見之治療模式。 依目前提供之病歷資料，雖可知患者於接受右上#15至#18區域假牙治療時，牙周病相關治療尚未完全結束，惟因欠缺當時完整牙周檢查紀錄、牙周囊袋深度、探測出血指數、牙菌斑控制紀錄及相關影像資料，尚難客觀判斷當時牙周病之活動程度及控制情形。 因此，僅憑患者曾有牙周病診斷紀錄，尚不足以推論該次假牙治療已違反醫療常規。是否符合醫療常規，仍應依息者當時實際臨床狀況及治療條件綜合判斷。 三、106年1月6日左下第二小臼齒#35.#36植牙治療及106年9月25日#37區域假牙裝置部分，是否妥當及符合醫療常規？ 依病歷資料記載，患者於106.01間仍有慢性牙周炎相關紀錄，顯示當時仍持續接受牙周相關治療或追蹤。 另依病歷及後續影像資料顯示，左下#36植體後續曾出現植體周圍骨質流失及植體周圍炎之情形。惟由現有資料尚難確認相關骨流失或植體周圍炎病灶究係於106.01植牙前即已存在，抑或於後續追蹤期間逐漸發生，故其病變發生時序及嚴重程度尚無法明確判定。 一般而言，若鄰近植體已存在活動性植體周圍炎且未獲適當控制，理論上可能增加新植入的植體其周圍組織感染及後續併發症之風險，因此臨床上宜先完成相關病灶評估及必要治療後，再進行植牙規劃。 然而，依現有資料，尚缺乏當時完整牙周檢查紀錄、植體周圍探測紀錄、臨床照片及連續性放射線影像資料，故難以客觀判斷#36植體於106.01時是否已存在活動性植體周圍炎，亦無法確認其是否已達不適合進行鄰近區域的植牙。因此，依目前提供資料，尚不足以明確認定106.01.06之#35植牙治療違反醫療常規。 至於106.09.25#35至#37區域假牙裝置部分，依病歷記載之治療內容觀察，其處置程序與一般固定假牙重建流程尚無明顯不符醫療常規之情形。 患者後續植體周圍炎或發炎相關紀錄係發生於其後之追蹤期間，與該假牙裝置時間已有相當間隔。由於缺乏完整連續性臨床紀錄及其他佐證資料，尚難據此直接認定後續發炎結果與106.09.25之假牙治療間具有相當因果關係。附表三：原告全牙位向陽-奇美處置對照簡表 【向陽：假牙／拔牙／植牙】 ．假牙：#15-18 、#27 、#46 、#47 、#37（早期） ．拔牙：#35 、#37（均為植牙拔牙） ．植牙：#35 、#36 、#45、 #37（最後） 【奇美：移除／拔牙／植牙】 ．移除：#45 ．拔牙：#17 、#46 ．植牙：#14 、#15 、#16 、#45 、#46 ．計畫：移除植體：35,36,37,45 重新植牙：15,16,24,26,35,36,45,46 【右上】 【左上】 11 - 21 - 12 - 22 - 13 - 23 - 14 【向陽】．持續牙周治療 【奇美】．牙周治療 ．110.09.28 植牙手術 24 【向陽】．持續牙周治療 【奇美】．牙周治療 ．計畫：植牙 15 【向陽】．105.10.17 假牙 ．持續牙周治療 【奇美】．牙周治療 ．110.09.28 植牙 25 - 16 【向陽】．105.10.17 假牙 ．持續牙周治療 【奇美】．牙周治療 ．110.09.28 植牙 26 【向陽】．牙周治療 【奇美】．牙周治療 ．計畫：植牙 17 【向陽】．105.10.17假牙 ．牙周持續治療 【奇美】．牙周治療 ．110.02.24 拔牙 27 【向陽】．107.09.28 假牙 ．持續牙周治療 【奇美】．牙周治療 18 【向陽】．105.10.17假牙 ．牙周持續治療 【奇美】．牙周治療 28 - 【右下】 【左下】 41 - 31 - 42 - 32 - 43 - 33 【向陽】．牙周治療 【奇美】．牙周治療 44 - 34 【向陽】．牙周治療 【奇美】．牙周治療 45 【向陽】．102.09.04 植牙 ．102.10.04 牙冠 ．牙周治療 【奇美】．牙周治療 ．計畫－移除舊植體 35 【向陽】．106.04.10 植牙 ．牙周治療 【奇美】．牙周治療 ．計畫－移除舊植體、重新植牙 46 【向陽】．102.10.04 假牙 ．牙周治療 【奇美】．牙周治療 ．110.04.01 拔牙 ．110.11.12 植牙 36 【向陽】．102.09.27 前植牙 ．牙周治療 【奇美】．牙周治療 ．計畫－移除舊植體、重新植牙 47 【向陽】．106.05.01 假牙 ．牙周治療 【奇美】．牙周治療 37 【向陽】．106.09.25 植牙 ．108.10.18 牙冠 ．牙周治療 【奇美】．牙周治療 ．計畫－移除舊植體、重新植牙 48 38 -上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本），如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 9 月 30 日
書記官 林怡芳