臺灣臺南地方法院民事判決114年度保險字第19號原 告 李玉萍訴訟代理人 賴鴻鳴律師
賴昱亘律師蕭人豪律師何旭城律師謝旻宏律師謝明澂律師被 告 安達國際人壽保險股份有限公司法定代理人 李崇言訴訟代理人 吳奕璇律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年11月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
(一)緣原告之父李永德於民國108年7月16日以自身為要、被保險人，以原告為身故保險金受益人，向被告安達國際人壽保險股份有限公司投保「康健人壽常安個人傷害保險SPA；保單號碼TWBA344160」（下稱系爭保單）。嗣於108年8月12日變更原告為要保人。系爭保單存續期間均係由原告繳納保險費。
(二)李永德於112年6月12日因車禍送至柳營奇美醫院救治，因多重併發症致呼吸困難，112年6月28日轉至柳營奇美呼吸照護中心繼續治療，於呼吸照護中心期間因仍無法脫離呼吸器，故於112年7月21日轉至營新醫院呼吸照護病房繼續治療，嗣於113年5月18日因顱內出血腦髓損傷及併發症於營新醫院身故，並經臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）認定係「意外死」。
(三)詎料原告依系爭保單條款第7條第1項約定向被告請求給付身故保險金新臺幣（下同）200萬元後，被告竟以李永德身故前已達失能條件，而系爭保單條款又無約定「失能受益人」為由，給付200萬元予李永德之3位法定繼承人，致原告僅受領66萬6667元而權益受損，經原告向財團法人金融消費評議中心申請評議後仍未獲解決，爰提起本訴。
(四)被告雖辯稱李永德係失能發生在前，身亡發生在後，則死亡發生時尚未給付之失能保險金，應以系爭保單條款被保險人之法定繼承人為此部分保險金之受益人，惟本件被保險人李永德係於112年6月12日發生車禍後接受治療期間於113年5月18日因顱內出血腦髓損傷及併發症於營新醫院身故，自屬非故意所致之突發性之事由造成死亡，故屬意外身故，而原告乃系爭保單條款之受益人，原告得依系爭保單第7條第1項約定、保險法第131條第1項規定請求被告給付保險金，依保險法第135條準用第112條規定，保險金額約定由被保險人死亡時給付於其所指定之受益人，其保險金並不得作為被保險人之遺產。況觀系爭保單條款「如何申請理賠」之規定，申請失能保險金應備文件有「保險金申請書」、「同意查詢暨授權聲明書」、「診斷證明書」、「意外事故證明文件※詳細失能診斷書或勞工失能診斷書」；惟原告於113年9月23日係檢具「保險金申請書」、「同意查詢暨授權聲明書」、「相驗屍體證明書」、「被保險人除戶戶籍謄本」、「受益人身份證明」、「保險單」、「意外身故證明文件」向被告申請給付意外身故保險金，並未檢附失能之診斷證明書。被告給付200萬元予李永德之3位法定繼承人已違反保險法第135條準用第112條之規範意旨，是被告仍需依系爭保單條款第7條第1項約定、保險法第131條第1項規定補足原告133萬3,333元。
(五)聲明：
1、被告應給付原告133萬3,333元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
2、願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則答辯略以：
(一)被保險人因車禍癱瘓為植物人狀態，被告應依約給付完全失能保險金，而非身故保險金：
1、原告固主張被保險人於112年6月12日車禍後，因多重併發症致呼吸困難，持續於呼吸病房治療，最終於113年5月18日身故，被告應給付身故保險金云云。
2、惟依據營新醫院113年5月22日開立之診斷證明書記載「診斷：肺炎、創傷性腦出血（因112年6月12日車禍）」、「醫囑或備註：病人因上述疾病致意識障礙，呈現植物人狀態併四肢癱瘓，喪失行為與工作能力，日常生活無法自理，全日臥床及呼吸器仰賴。」。
3、由該診斷證明可知，被保險人自112年6月12日車禍後，即因該車禍成為植物人狀態，喪失行為與工作能力，無法自理生活，符合系爭保單附表一第1-1-1項次所述「中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護者。」應判定為一級失能，符合系爭保單第8條失能保險金給付要件。
4、依據系爭保單第22條第1、3項分別約定：「被保險人中之本人因下述情形喪失其被保險人資格：一、身故或致成附表一所列第一級失能程度之一」「本公司就前述各項喪失資格的被保險人之保險責任，於該喪失資格原因發生翌日零時起自動終止……。」。
5、由前開約定可知，被保險人於112年6月12日車禍成為植物人，符合一級失能程度之翌日起，因保險給付達到最高上限（完全失能保險金與身故保險金給付額相同，已達給付上限200萬元），保險責任於完全失能保險金成立後已然終止，不會再發生身故保險金，故被告當應依照系爭保單第8條約定給付完全失能保險金，而非依照系爭保單第7條約定給付身故保險金。
6、再者，為了保護被保險人失能時，得以保險給付作為其醫療費用之貼補，系爭保單第27條第1項、3項約定：「除身故保險金以外之各項保險金的受益人，為該被保險人……」、「被保險人身故時，除身故保險金以外之各項保險金如有尚未給付或或未完全給付，則以該被保險人之法定繼承人為此部分保險金之受益人」，故被告依約給付「完全失能保險金」之受領者應為「被保險人李永德」，當李永德身故時，尚未給付之完全失能保險金則以李永德繼承人作為受益人領取，被告所為，於法有據，並無違誤。
7、又依系爭保單第13條第1項、2項約定：「被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成失能後身故，並符合本契約第七條及第八條約定之申領條件時，本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。」「前項情形，受益人已受領失能保險金者，本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。」。
8、由前可知，被保險人於112年6月12日發生車禍事故後，先失能再身故，所得領取保險金之上限即為保險金額上限200萬元，被告依約應給付完全失能保險金已達給付上限200萬元，縱使原告尚可請求身故保險金（假設語氣，被告否認），但完全失能保險金與身故保險金之間並無差額，原告當然無權再請求被告給付。
(二)被告依據診斷證明核發完全失能保險金，並依約給付予繼承人，並無違反保險法第135條準用第112條規定：
1、依最高法院76年度台上字第603號判決意旨，當保險事故發生時，保險人之給付義務即已產生，不待被保險人申請，縱被保險人未申請或申請項目不同，保險人仍可本於債之本旨隨時為清償，故原告主張其未申請失能保險金，被告不得給付失能保險金云云，顯無理由。
2、又保險金核發應該依照診斷證明對照保單條款核定，並非任憑申請人主觀意思指定，否則，應發給完全失能給付卻發給身故保險金，恐將導致身故保險金受益人獨佔保險金利益，而被保險人失能期間反而無法以失能給付負擔醫療費用之窘境，甚至引發身故保險金受益人為領取身故保險金故意不給予妥善醫療照顧之道德風險，與保險給付目的相互違背。
3、因此，原告向被告申請核發保險金之項目為何並不拘束被告判斷，被告應依照調閱之病歷與診斷證明，對應保單條款給付保險金，而依據營新醫院113年5月22日開立之診斷證明書與中文病歷摘要，被保險人於112年6月12日車禍，導致創傷性腦出血後成為植物人狀態，須仰賴呼吸器維生，此後反覆感染肺炎，併發急性呼吸窘迫症候群、休克、多重器官衰竭等症狀，於113年5月18日不幸亡故，前後相隔10月餘，被保險人顯然完全失能在前，此後才因併發症身故，其事故發生導致完全失能時既已符合系爭保單第8條失能保險金給付要件，被告當然不得昧於事實，只囿於原告申請項目而核發身故保險金。
4、再者，依據系爭保單第27條第1、3項約定，被告發給完全失能保險金之受益人為被保險人本人，但因被保險人尚未領取即已亡故，故由其繼承人為受益人，領取被告尚未給付之完全失能保險金，此為系爭保單所約明，並非被告逕將尚未給付之完全失能保險金作為遺產向繼承人給付，當然也無違反保險法第135條準用第112條規定之虞。
(三)聲明：
1、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
2、如受不利之判決，願供擔保，請准免為假執行。
三、不爭執事項：
(一)被保險人李永德於108年7月16日以自身為要、被保險人，以原告為身故保險金受益人，向被告投保系爭保單。嗣於108年8月12日變更要保人為原告。
(二)被保險人李永德於113年5月18日身故。
(三)被保險人李永德於112年6月12日發生車禍後，呈現植物人狀態。
(四)被告已於113年12月12日，將完全失能保險金200萬元與傷害醫療保險金36萬元給付予被保險人之3位繼承人即原告及其兄妹李和春、李玉貞。
(五)原告所提出系爭保單形式上真正。
四、爭點：本件被告是否應依系爭保單給付被保險人李永德身故保險金13,333,333元予原告？
五、得心證之理由：
(一)按保險法第4條規定：「本法所稱被保險人，指於保險事故發生時，遭受損害，享有賠償請求權之人；要保人亦得為被保險人。」；第5條規定:「本法所稱受益人，指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人，要保人或被保險人均得為受益人。」是依上關法規，被保險人於保險事故發生時，有賠償請求權，而受益人係被保險人或要保人約定，始享有賠償請求權，如無約定受益人，自當由被保險人受領理賠，或回歸民法規定辦理。次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院92年度台上字第494號判決意旨參照）。又按解釋契約；應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院99年度台上字第1421號判決意旨參照）。準此，解釋契約，須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，惟契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，並應顧及保險為危險共同團體制度及保險之真諦，參酌契約目的依誠信原則而為解釋，最後仍有疑義時，此時始適用保險法第54條第2項有利於被保險人之解釋原則，又該解釋原則並非為保護受益人制定，合先敘明。
(二)查系爭保單條款第3條：【保險範圍】約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡、失能、重大燒燙傷或診療時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。第13條第1項【保險給付的限制】約定：「被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成失能後身故，並符合本契約第七條及第八條約定之申請條件時，本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。」、第27條第4項【受益人的指定及變更】約定：「被保險人身故時，除身故保險金以外之各項保險金如有尚未給付或未完全給付，則以該被保險人之法定繼承人為此部分保險金之受益人。」。據此，若被保險人因同一意外傷害事故致成失能後身故者，其保險金給付總額合計最高以保險金額為限，又除身故保險金以外之失能保險金如尚未給付或未完全給付者，則以被保險人之法定繼承人為此部分保險金之受益人。是若被保險人於身故前符合系爭保單附表一之任一失能體況，就此部分之失能保險金應以被保險人之法定繼承人為受益人給付之。
(三)按「遺產繼承人，除配偶外，依左列順序定之：一、直系血親卑親屬； 二、父母；三、兄弟姊妹；四、祖父母」、「同一順序之繼承人有數人時，按人數平均繼承。」、.「繼承，因被繼承人死亡而開始。」、「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務」，民法第1138條、第1141條、第1147條及第1148條第1項本文分別定有明文。據前述保單條款約定，若被保險人於取得失能保險金請求權後死亡，依前揭民法規定，自應由被保險人之繼承人繼承該權利。
(四)查系爭保單被保險人李永德於112年6月12日因車禍致創傷性腦出血，而意識障礙呈植物人狀態併四肢癱瘓，喪失行為與工作能力，日常生活無法自理，全日臥床及呼吸器依賴，於112年7月21日至同年11月23日、同年12月1日至113年5月18日因上述疾病住於呼吸照護病房，並因上述疾病於113年5月18日死亡乙節，有被告所提出營新醫院所出具診斷證明書影本在卷可稽（保險字卷第39頁），且為原告所不爭，堪以認定。故被保險人李永德於113年5月18日死亡以前，已達系爭保單附表一第1-1-1項次所述「中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護者。」應判定為一級失能，符合系爭保單第8條失能保險金給付要件，給付比例100%（見補字卷第39、35頁系爭保單內容），依系爭保單約定被保險人李永德即得領取保險金之上限即保險金額200萬元，並依系爭保單第22條第1、3項約定，被保險人李永德既已合致於系爭保單附表一第1-1-1項次之失能程度，而取得保險金額上限之失能保險金給付請求權，被告就系爭保單之保險責任即已終止，雖被保險人李永德嗣後身故，原告仍無從以系爭保單受益人之身分，請求被告給付身故保險金。又被保險人李永德雖尚未領取前開失能保險金即已身故，然被告已給付該等同於保險金額之上限即失能保險金200萬元予李永德之3位繼承人即原告及其兄妹李和春、李玉貞乙節，為兩造所不爭（見不爭執事項（四）），依系爭保單第13條第1、2項約定，被告亦毋庸再給付任何保險金予原告。
六、從而，本件原告依系爭保單第7條第1項約定，及保險法第131條第1條規定，請求被告給付保險金133萬3,333元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 12 月 26 日
民事第一庭 法 官 許嘉容以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 12 月 26 日
書 記 官 李崇文