臺灣臺南地方法院民事判決114年度保險字第24號原 告 陳致諺訴訟代理人 裘佩恩律師
戴龍律師唐世韜律師吳祈緯律師被 告 泰安產物保險股份有限公司法定代理人 李松季訴訟代理人 黃清濱律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年8月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣200萬元，及自民國113年2月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣67萬元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣200萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。本件依泰安產物團體傷害保險契約條款第29條約定：「因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時，以台北地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第47條及民事訴訟法第436條之9小額訴訟管轄法院之適用」(見補字卷第26至27頁)，本件應以要保人台南市集中市場零售攤販職業工會(下稱系爭工會)之所在地之地方法院即本院為第一審管轄法院，本院自有管轄權。
貳、實體方面
一、原告主張：㈠原告為系爭工會之會員，訴外人陳進風為原告之父親，系爭
工會前以陳進風為被保險人，於民國112年8月1日向被告投保保單號碼:07字第000000000000號團體傷害保險，保險期間為1年（自112年8月1日0時起至113年8月1日0時止、下稱系爭保險契約），約定一般意外身故保險金為新臺幣(下同)200萬元，保險受益人為原告。陳進風於113年1月1日0時許在自宅爬樓梯時踩空，不慎跌倒撞傷頭部(下稱系爭事故)，嗣於同日凌晨2時許經其配偶訴外人孫鳳英發現昏迷後經臺南市政府消防局(下稱消防局)救護車送往郭綜合醫院急救並住院治療，惟仍於113年1月8日死亡，死亡原因為跌倒致頭部外傷再致顱內出血及肺炎，屬於意外死。陳進風身體蒙受傷害而致死亡，屬系爭保險契約約定之遭受意外傷害事故，原告於113年2月5日依系爭保險契約向被告請求給付身故保險金，被告以陳進風到院前心臟驟停已無生命跡象(OHCA)，送醫持續治療後，診斷患有肺炎合併休克、末期腎病變、心臟衰竭疾病，該疾病導致敗血性休克及呼吸衰竭之死亡，縱然顱內出血為跌倒造成，該跌倒是因為肺炎疾病導致肢體虛弱所引起，其死因為疾病導致，非意外傷害事故為由拒絕理賠。
㈡依國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)病情鑑定報
告書，陳進風死亡係發生在嚴重外傷性硬腦膜下血腫、持續昏迷、臥床及呼吸器醫療之背景下，至113年1月7日後才出現氧氣需求上升及血氧下降之情況並迅速發展至死亡，此時間序列較支持陳進風死亡前之肺部感染或肺部併發症，係在外傷後昏迷及臥床狀態逐漸惡化所致，是陳進風跌倒造成其嚴重頭部外傷與其死亡結果具有相當因果關係，足以證明系爭事故為陳進風死亡之「主力近因」，依前揭說明，自屬意外事故。依保險法第34條規定，被告應於接獲原告申請給付身故保險金通知後15日內即113年2月20日前給付，惟被告仍拒絕給付，則被告於翌日即113年2月21日起即應負遲延責任。是原告依系爭保險契約第6條約定，請求被告給付身故保險金200萬元，及自113年2月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息等語。
㈢並聲明：⒈被告應給付原告200萬元，及自113年2月21日起至
清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠依臺灣臺南地方檢察署(下稱臺南地檢署)相驗屍體證明書(下
稱系爭相驗書)記載直接引起陳進風死亡之原因為顱內出血及肺炎，而跌倒並不會引起肺炎，無法由系爭相驗書證明陳進風死因非由疾病引起及係因外來突發事故所致。陳進風本身有第二型糖尿病、高血壓、心臟衰竭、主動脈瓣膜狹窄、完全性房室傳導阻礙、末期腎臟病變等疾病，系爭事故發生之前，嚴重咳痰、呼吸困難持續三天，同時伴隨食慾減退、糊狀至水狀腹瀉及全身倦怠，於113年1月1日0時許在樓梯跌倒，同日凌晨2時許才經其配偶發現呼吸中止報案求救。消防局救護人員於15分鐘後抵達並開始施行CPR(心肺復甦術)。在急診室繼續施行8分鐘CPR後，病人恢復自發性血液循環(ROSC)。在醫學學理上，硬腦膜下出血並不會造成心臟驟停，又依消防局救護人員於救護紀錄中勾選非創傷，及郭綜合醫院病歷所載「到院前心臟驟停(OHCA)、敗血性休克、呼吸衰竭」之臨床情形完全一致，綜合報案紀錄、救護紀錄、病歷記載及相驗資料，足認陳進風之死亡過程，係由內在疾病(肺炎、感染、呼吸衰竭、心臟疾病)逐步惡化，最終導致心臟驟停，非因外來突發事故所致。
㈡成大醫院病情鑑定報告書未充分區分「外傷性意識障礙」與
「呼吸停止、到院前心臟驟停後之缺氧性腦病變」，其就昏迷、臥床、呼吸器治療及死亡結果間因果鏈條之推論，尚難逕採為認定跌倒係主力近因之依據等語，資為抗辯。
㈢並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利之判決，願供擔保請准
宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項:㈠原告為系爭工會之會員，陳進風為原告父親，系爭工會於112
年8月1日以陳進風為被保險人、受益人為原告，向被告投保系爭保險契約，約定一般意外身故保險金為200萬元。
㈡陳進風於113年1月1日0時許在自宅爬樓梯時踩空，不慎跌倒
撞傷頭部，嗣於同日凌晨2時許經其配偶發現昏迷後經消防局派車救護送往郭綜合醫院急救並住院治療，於113年1月8日死亡。
㈢系爭相驗書記載陳進風死亡方式為意外死，直接引起死亡之
原因為顱內出血及肺炎；顱內出血及肺炎之原因為頭部外傷；頭部外傷之原因為跌倒。
㈣原告於113年2月5日向被告請求給付保險金，經被告以陳進風係因疾病死亡為由拒絕理賠。
㈤如原告請求有理由，其得請求之遲延利息應自113年2月21日起按週年利率百分之10計算。
四、得心證之理由：㈠陳進風是否因意外死亡?⒈按被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致
其身體蒙受傷害，而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成死亡者，本公司按該被保險人保險金額給付身故保險金，系爭保險契約第2條及第6條第1項前段明確約定。次按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。再者，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。則依保險法第131條規定，傷害保險之被保險人或受益人請領傷害保險金，須符合⒈遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害，⒉因該意外傷害致殘廢或死亡之要件。上述要件，固應由被保險人或受益人負舉證責任，惟被保險人或受益人如已證明受有意外傷害，而其死亡或殘廢，究係因該意外所造成？或係自己內在原因（疾病）所致？或係該意外傷害併同自己內在原因而造成？相對於保險人，一般被保險人或受益人通常有「舉證困難」之問題，自得依民事訴訟法第277條但書規定，以「證明度減低」方式，減輕其舉證責任，即被保險人或受益人已證明被保險人受有意外傷害，而依經驗法則，該意外傷害有造成殘廢或死亡之相當可能性者，應認其已盡舉證之責，無須強求被保險人或受益人證明該保險事故確非內在原因，而係意外事故所致之證據。於此情形，自應由保險人舉反證證明被保險人之死亡或傷害確係因內在原因所致（最高法院102年度台上字第30號、102年度台上字第1023號、103年度台上字第199號判決意旨參照）。
⒉原告主張其為系爭工會之會員，陳進風為原告父親，系爭工
會於112年8月1日以陳進風為被保險人、受益人為原告，向被告投保系爭保險契約；陳進風於113年1月1日0時許在自宅爬樓梯時踩空，不慎跌倒撞傷頭部，嗣於同日凌晨2時許經其配偶發現昏迷後經消防局派車救護送往郭綜合醫院急救並住院治療，於113年1月8日死亡。原告已於113年2月5日向被告申請保險理賠，經被告以陳進風係因疾病死亡為由拒絕給付等情，為兩造所不爭執，復據原告提出系爭保險契約、消防局執行緊急救護服務證明、郭綜合醫院診斷證明書、系爭相驗書、被告113年6月13日函文等件影本為證（見補字卷第21至38頁），堪信為真實。
⒊原告主張陳進風於113年1月8日凌晨5時56分死亡，是因意外
傷害事故而造成一節，業據其提出系爭相驗書為憑，並經本院調取臺南地檢署113年度相字第93號相驗卷宗核閱屬實，依系爭相驗書記載：陳進風「死亡方式為：意外死。直接引起死亡之原因：為顱內出血及肺炎；先行原因(引起上述死因之因素或病症)(顱內出血及肺炎之原因)：為頭部外傷；頭部外傷之原因:為跌倒」，並依成大醫院病情鑑定報告書記載「依病歷資料，陳進風於113年1月1日跌倒後，即出現呼吸停止、昏迷及需呼吸器治療之狀態（P157、P158)。影像檢查顯示其有左側額葉、頂葉、顯葉、枕葉及大腦鐮區域瀰漫性硬腦膜下血腫(P346)。護理紀錄顯示，其自113年1月1日起即為GCS:E1VEM1，合併瞳孔放大及不等大，且此重度意識障礙狀態持續至113年1月8日死亡前，期間未恢復意識(P228、P302)。因此，其住院及臥床、需呼吸器照護之主要原因，應與跌倒所造成之嚴重頭部外傷及顱內出血有關。雖然其死亡前之直接惡化表現為氧氣需求快速上升、血氧下降，並符合雙側肺炎或肺部感染惡化造成呼吸衰竭之過程（P292-P303)，但此肺部併發症係發生於嚴重腦傷後持續昏迷、臥床及呼吸器治療之背景下。其住院初期氧合狀況尚可在呼吸器支持下穩定控制，氧氣濃度需求並曾由100%下降至30%(P227、P240、P254、P265、P270、P288);至113年1月7日後才出現明顯氧氣需求上升與血氧下降，並迅速進展至死亡(P292-P303)。此時間序列較支持死亡前之肺部感染或肺部併發症，係在外傷後昏迷及臥床狀態中逐漸惡化所致
。因此，陳進風之死亡雖以雙側肺炎或肺部感染惡化所致呼吸衰竭為直接死亡機轉，但該肺部併發症與其跌倒後嚴重頭部外傷、持續昏迷、臥床及呼吸器治療具有連續且合理之醫學關聯。故可認為，陳進風於113年1月8日之死亡，與113年 1月1日跌倒事故所受頭部外傷之間，具有相當因果關係。」等語(見本院卷第141至147頁)，堪認陳進風死亡之「主力近因」確為跌倒致頭部外傷而造成嚴重外傷性硬腦膜下血腫。從而，原告就陳進風因意外事故死亡乙節，應認已盡其舉證之責，而應由被告舉反證證明陳進風之死亡確係因內在原因所致。
⒋被告抗辯陳進風死亡原因應為肺炎、感染、呼吸衰竭、心臟
疾病逐步惡化等情所致，且其係因上開疾病致身體虛弱而發生跌倒云云，固據其提出郭綜合醫院診斷證明書、出院病摘等件為憑（見本院卷第41至45頁），惟上開陳進風之病歷等相關資料均經本院檢附由成大醫院鑑定作出前揭判斷，尚無法斷定陳進風到院前心臟停止之原因為肺炎、感染、呼吸衰竭、心臟疾病逐步惡化等情所致，且陳進風確實因跌倒致嚴重外傷性硬腦膜下血腫，被告所提上開證物自難作為對被告有利之認定。
⒌綜上，陳進風死亡之主要有效而直接原因為創傷性硬腦膜下
出血，為保險法第131條所稱之意外傷害，亦為系爭傷害保險契約第2條第2項及第6條第1項所約定之意外傷害事故，被告依約有給付身故保險金200萬元與受益人即原告之義務。
㈡原告依系爭保險契約請求被告給付一般意外身故保險金200
萬元，及自113年2月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，有無理由?按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。又被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付，系爭保險契約第15條亦約定有明文。經查：原告已於113年2月5日向被告申請理賠陳進風意外傷害事故之保險金200萬元，被告以113年6月13日理賠通知書通知原告拒絕給付，及如原告請求有理由，其得請求之遲延利息應自113年2月21日起按週年利率百分之10計算乙節，為兩造所不爭執，故原告請求被告給付200萬元及自113年2月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之遲延利息，即為有據。
五、綜上所述，原告依保險法第34條及系爭保險契約約定，訴請被告給付原告200萬元及自113年2月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經斟酌後核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 115 年 9 月 16 日
民事第五庭 法 官 李姝蒓以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 9 月 16 日
書 記 官 林佩諭