臺灣高等法院臺南分院刑事判決 103年度勞安上訴字第75號上 訴 人 臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官被 告 林坤右選任辯護人 張巧妍律師上列上訴人因被告業務過失致死等案件，不服臺灣嘉義地方法院
101 年度訴字第722 號中華民國102 年12月10日第一審判決（起訴案號：臺灣嘉義地方法院檢察署101 年度偵字第3129號），提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告林坤右係址設嘉義縣○○鄉○○村○○
000 號○○紙業有限公司（下稱○○公司）負責人，亦為工作場所負責人，為從事紙容器製造業務之人；另陳光重（所涉業務過失致死罪嫌由原審通緝中）係○○公司所聘僱之外籍勞工，平日擔任廠內外籍勞工班長職務，負責管理外勞、操作廠內平軋機台及教導新進員工操作機台等業務。被告對於該公司機械捲夾之危害，本應注意勞工安全衛生法第5條第1項第1款(法規名稱業經修正為職業安全衛生法，上開條項款已改列為第6條第1項第1款；以下凡屬本法規定，均仍以修正前之法規名稱、條項款稱之)「雇主對左列事項應有符合標準之必要安全衛生設備：一、防止機械、器具、設備等引起之危害。」及勞工安全衛生設施規則（業經修正為職業安全衛生設施規則，以下仍以修正前之名稱稱之）第58條第5款：「雇主對於下列機械部分，其作業有危害勞工之虞者，應設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等設備：五、電腦數值控制或其他自動化機械具有危險之部分。」之規定，採取捲夾危害防止措施，且依其情況能注意，卻疏於注意，竟未在○○公司平軋機（下稱系爭平軋機）後端紙板製品出料口設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等設備。嗣民國100年8月16日晚上11時11分許，陳光重發現該公司工廠內系爭平軋機沒有整理及歸零工作，乃由被害人鄧文石在平軋機台側邊操作機桿、協助陳光重用尺測量紙板及站在機台後端窗口朝機台內觀看，陳光重調整完系爭平軋機設定後，在啟動前先到後端查看，看見被害人站在機台後端，竟疏未注意叫被害人離去，以免發生危險，即貿然走到前端控制面板處欲啟動按鈕試運轉，而站在機台後方之被害人從後端窗口朝機台內觀看同時，以右手伸向後端控制面板上紙板製品出料升降平台下降按鈕，並由系爭平軋機後端紙板製品出料口進入紙板製品出料升降平台，復因被告在後端紙板製品出料口未設有護罩、護圍或其他具有連鎖性安全門，陳光重未察，於當晚11時13分20秒，在未注意後方機台處被害人是否已離去之情況下，隨即按下按鈕，系爭平軋機開始運作，致使當時在機台後方進入紙板製品出料口之被害人遭抓紙牙排夾住頸部，當場因頭頸部受有鈍力損傷而不治死亡。因認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪、勞工安全衛生法第31條第1項（已修正為職業安全衛生法第40條第1項）之雇主未設置安全設施致生職業災害罪嫌等語（起訴書犯罪事實欄已敘及上開雇主未設置安全設施致生職業災害罪之事實，僅係漏引此部分法條，且業經原審公訴檢察官當庭以言詞補充此部分之論罪法條，自應一併審理）。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由，刑事訴訟法第154 條第2 項、第310 條第1 款分別定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154 條第2 項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308 條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100 年度台上字第2980號、第4761號判決意旨參照）。本件因認證據不足證明被告有罪，而應為被告無罪之判決（詳如下述），故關於以下所引傳聞證據是否例外具有證據能力乙節，本院不另說明，先此敘明。
三、次按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第15
4 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。而告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎。再者，認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，即無從為有罪之認定。另檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，刑事訴訟法第161條第1項規定甚明。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無法說服法院以形成被告有罪之心證者，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院52年台上字第1300號、40年台上字第86號、76年台上字第4986號、92年台上字第128 號判例意旨參照）。
四、另按勞工安全衛生法第31條第1項之罪，係以違反同法第5條第1 項或第8 條第1 項之規定，致發生第28條第2 項第1 款之職業災害者為其成立要件，詳言之，雇主倘未依中央主管機關所定之標準，對各類勞工之工作環境、場合提供必要安全之設備及措施，致勞工因而發生死亡災害者，始負本罪之刑責。是本罪係規範企業主對物之設備管理疏失，導致發生死亡災害，認雇主應負之監督疏失責任；而刑法第276 條第
2 項之業務上過失致人於死罪，乃以行為人對被害人之死亡有直接防護避免之義務，能注意而疏於注意致發生死亡之過失責任，二者之構成要件及規範目的各不相同。必雇主在現場參與指揮作業，同時有管理或監督之疏失，致發生被害人死亡等災害之結果，始有刑法第276 條第2 項及勞工安全衛生法第31條第1 項之適用；而行為人應否負刑法第276 條第
2 項之業務過失致死刑責，仍應視其是否具有監督注意之義務而定（最高法院89年度台上字第6396號判決意旨參照）。
準此，若雇主未在現場參與指揮作業，其對於勞動場所之管理、監督在客觀上不能期待其隨時注意，則對於造成他人死亡之結果，亦難遽行論以刑法第276 條第2 項之刑責。又雇主對防止機械、器具、設備等引起之危害，應有符合標準之必要安全衛生設備，勞工安全衛生法第5 條第1 項第1 款規定甚明；而同條第3 項則授權中央主管機關就所稱必要安全衛生設備之標準，予以訂定規範，勞工安全衛生設施規則即屬上開法律授權下之法規命令明文化。而觀勞工安全衛生設施規則第58條規定，首於83年6 月15日修正公布，起初係針對「特定之機器部分，在作業上有危害勞工之虞者，應設置護罩、護圍等設備」之誡命規範，然為因應95年2 月20日勞工遭CNC 銑床瞬間高速運轉旋轉刀捲入致死職災，上開條文乃於96年2 月14日修正公布，配合增列第5 款「電腦數值控制或其他自動化機械具有危險之部分」，在作業上有危害勞工之虞者，亦課予雇主同等義務，且應設置之安全設備，除護罩、護圍外，亦增列「具有連鎖性能之安全門」，見諸修法理由，乃源於上開職災事件發生後，因原有規範僅針對一般、傳統機械為之，認有必要將電腦數值控制CNC( compute
r numerical control)自動化機械亦納入此安全防護規定。蓋上開事件正係因自動化機械未設置具有連鎖性能之安全門等裝置，致勞工於「作業中」打開安全門，將身體伸入機器維修調整時，造成被夾致死職業災害（詳見本條於96年2 月14日修正之立法理由）。則揆諸勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之增訂，就文義而言，係課予雇主對電腦數值控制或其他自動化機械具有危險之部分，於作業有危害勞工之虞者，負設置安全措施之保護義務，已明確將設置義務限定在此等機械「具有危險之部分」且「作業有危害勞工之虞」者。再者，自動化機械之所以納入規範，毋寧在於此類機械係透過電腦以數值設定以進行運轉、生產，並非藉由人工之逐步操作，故自動化機械所接收者乃電腦指令，且其運轉及生產為循環、重複之過程，原則上並不會停止或斷電，從而，就其危險部分且作業有危害之虞者，始需設置具有連鎖性能之安全門，以防範勞工於作業中不慎跌入或基於特定目的進入時，均可中斷自動化機械原先僅聽取電腦指令之特性，使得危險部分因此停止運轉、生產。是以，自動化機械倘非進行循環、重複之運轉、生產作業，而係由「人工逐步操作」以決定機械的每一個動作，此時自動化機器之危險性既繫諸於人為因素，可藉由正確之操作方式排除危險，則此種人為因素所形成之風險，即應不在本款保護義務之規範意旨內，始可區隔「物之設置、管理疏失」與「人之作業、監督、指示疏失」二者間界線何在，此亦可由立法理由中敘及：勞工於「作業中」打開安全門，將身體伸入機器維修調整，造成被夾致死職業災害等語中，強調自動化機械之「作業中」為本款之成立前提，而獲得印證。
五、公訴意旨認被告涉犯上開罪嫌，係以被告之供述、共同被告陳光重之供述、臺中市政府營利事業登記證、經濟部工廠登記證、行政院勞工委員會南區勞動檢查所（已改制為勞動部職業安全衛生署南區職業安全衛生中心；下仍稱勞委會南檢所）100 年12月19日勞南檢製字第00000000000 號函檢附職業災害檢查報告書暨現場照片、嘉義縣警察局水上分局（下稱水上分局）刑案現場勘察紀錄表（含照片）、臺灣嘉義地方法院檢察署相驗筆錄、相驗屍體證明書、檢驗報告書、相驗照片等為其主要論據。
六、訊據被告固不否認其為○○公司之負責人，及該公司受僱人即被害人於上揭時、地，因該公司外勞班長即共同被告陳光重為將系爭平軋機校正歸零，在機台前端按下啟動按鈕試運轉時，機台內之抓紙牙排運作，致使處在機台後方紙板製品出料口之被害人遭抓紙牙排夾住頸部，當場因頭頸部受有鈍力損傷而不治死亡等情，惟堅詞否認有何業務過失致死、雇主未設置安全設施致生職業災害之犯行，辯稱：案發當時，伊未在工廠內，係工廠現場管理人員李安栗說工廠出事了，叫伊趕快返回工廠，伊回去才知悉上情；又實際上這台機器是有雙層護罩，勞委會南檢所對這台機器不是很瞭解，才誤解機器的構造；而事發當天並不是加班，是陳光重與被害人二人打翻漿糊，自願去清除，後來陳光重發現系爭平軋機沒有歸零校正，他就去操作，這項工作原本應該是要在每日下午下班前，於停機前完成，且係有權限操作平軋機者之業務範圍，被害人剛到公司不久，尚未派遣其擔任特定工作，被害人對於工廠內之機械只能看不能操作等語。另辯護人則為被告辯護稱：㈠案發時並非被害人之工作時間，且被害人之工作內容並不包括協助陳光重操作系爭平軋機及站在機台後端窗口朝機台內觀看，被害人違反公司規定，於非上班時間操作非工作內容之機器肇災，非被告所能防範，被告並無疏失；㈡肇災之系爭平軋機於案發時控制切換鈕係轉至「前」方，其啟動、運轉僅需陳光重操作前端控制面板即可，無需被害人在後端控制面板協助操作，而後端控制面板可控制紙板出料升降平台（下稱主台）於紙張未滿量而未降至底部時，想取出時可操作取出，然案發時主台並無紙張，故主台係於升起位置，被害人卻於主台無紙張位處高點位置，於後端控制面板操作讓主台下降，並打開收紙安全補台（下稱補台），進入站在主台上，陳光重因不知被害人站在其內，仍繼續於前端控制面板操作，以致抓紙牙排運轉而夾住被害人頸部發生本件事故，然被害人自行於後端控制面板操作收紙台鈕、主台下降鈕、補台退鈕，以下降主台、打開補台、進入站在主台上致死之行為，超乎常情，違背該機器原理與一般人經驗法則，非被告所能預料；㈢系爭平軋機後端收紙台設計有兩層護網，第一層即補台，僅於機器運轉時配合抓紙牙排抓紙，其內無紙張抓取時，補台關閉未打開，即令將主台降至底部，人站在其下也不會有遭抓紙牙排夾傷之虞，第二層則為主台，此台於其內無紙張時位於最高點，隨著承接紙張數量增加而下降，因為實心設計，接觸不到抓紙牙排，故人站在其下也不會遭設置於收紙台上方之抓紙牙排夾傷之虞，除非將主台下降、補台打開，且此時後端出料口高度僅為
126 公分，成年人須屈膝站於收紙台將頭伸出已打開之補台，機器運轉時才會遭抓紙牙排擊中，故此平軋機之主台、補台設計，具有二層防護功能，並無設計上之缺失或須另設置防護網。況縱令再設置防護網，如勞工有意進入，亦得打開防護網後依上操作主台、補台並進入其內，同樣可能在機器運轉時遭抓紙牙排夾傷，是就肇災平軋機台，被告並無疏失未設置防護設施之情形等語。
七、經查：㈠被告係○○公司之負責人，被害人則係於100 年7 月15日入
境我國而受僱於○○公司之外籍勞工，緣○○公司外勞班長陳光重於100 年8 月16日晚上11時11分許，在上址○○公司工廠內，為系爭平軋機進行歸零校正之工作，其於完成調整系爭平軋機設定後，站在機台之前端控制面板處，欲啟動按鈕試運轉時，站在機台後方之被害人自行於後端控制面板操作按鈕讓主台下降、補台開啟，並由系爭平軋機後端「紙板製品出料口」進入主台，於同日晚上11時13分20秒許，站在機台前端控制面板處之陳光重隨即按下啟動按鈕，系爭平軋機開始運作，致使當時在機台後方主台上之被害人遭上方之抓紙牙排夾住頸部，當場因頭頸部受有鈍力損傷而不治死亡等節，業經證人即共同被告陳光重於警詢、勞委會南檢所約談、偵查時證述在卷（相卷第3 至5 頁、第20至22頁、第27至28頁、第70至72頁、第92至94頁），且為被告所不爭執，並有○○公司之臺中市政府營利事業登記證、經濟部工廠登記證、臺中榮總嘉義分院診斷證明書、鄧文石護照、勞委會
100 年6 月17日函、雇主手冊、水上分局刑案現場勘察紀錄表（含案發現場錄影翻拍照片暨會勘照片共35張）、相驗屍體證明書、檢驗報告書各1 份、相驗筆錄2 紙、相驗照片18張、案發現場照片6 張在卷可稽（相卷第11至17頁、第19頁、第25至66頁、第76、79頁、第87至88頁、第134 至135 頁），復有勞委會南檢所100 年12月19勞南檢製字第00000000
000 號函所檢附職業災害檢查報告書中有關災害發生經過、災害現場概況暨照片附卷可佐（相卷第127頁反面至第128頁反面、第131至133頁、第150至151頁），此部分事實先堪認定。
㈡公訴意旨以上開證據認被告涉有前開犯行，惟此為被告所否
認。是本件首應審究者係系爭平軋機關於安全設施之設置，是否已符合勞工安全衛生法第5 條第1 項第1 款、勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之規定？分述如下：
⒈為瞭解系爭平軋機運作情形，原審於102 年5 月27日（第一
次）、102 年10月18日（第二次）先後二次至○○公司工廠內，分別就該平軋機關於「機器外觀構造」、「機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」、「自動化生產紙板過程」、「機器歸零校正工作」、「機器故障排除」等項目進行勘驗，並拍攝取證照片，勘驗後顯示：
⑴「機器外觀構造」部分（第一次勘驗結果第一、二點；第二次勘驗結果第一、二點）：
①勘驗機器為○○機械有限公司（下稱○○公司）生產之機
器，機器前端控制面板按鈕如100 年度相字第474 號卷第44頁編號9 照片所示，後端控制面板如同卷同頁編號10照片所示，機器後端產出口（即出料口）如同卷第41頁編號
4 照片所示（相卷第41、44頁；另參原審卷一第156 、15
8 、162 、167 頁之照片）。②機器後方產出台，生產過程會有鳴笛聲響，機台右側靠鐵
製階梯處，有鐵製格窗護欄。機器之主台如原審卷一第91頁照片下方之人手指處鐵製平台，補台如原審卷一第89頁照片上方隔柵欄所示。機台後方有一個手拉之透明安全門（原審卷一第89、91頁；另參同卷第154 、160 頁、第17
0 至171 頁之照片）。③勞委會南檢所職業災害檢查報告書所指未設柵欄，係指機器後方紙箱板產出口處。
④機器前段為送紙部，中段為主機，後段為收紙部；機器中
段主機部分，左右側有金屬機殼包覆，後段收紙部上方有玻璃隔離，收紙部開口高度約126 公分，寬度約183 公分，除非進入該開口內部並站立，否則機器運作時，人員不會接觸到主機內運作之抓紙牙排（原審卷二第61至67頁、第73至74頁、第89至90頁、第92頁之照片）。
⑵「機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」部分（第一次勘驗結果第五點；第二次勘驗結果第三點）：
①開關控制至前端時，後端控制鈕最左側主台、補台上下鍵
，及左方第二排最下方「收紙台自動/ 手動按鈕」仍可操作，經命○○公司人員現場操作後，切換至前端控制模式，發現由後方按主台、補台上下鍵，主台可正常上、下，補台可開、關，惟此僅限於收紙台「手動」模式。
②機器後端收紙部開口，由下往上依序為主台、補台及抓紙
牙排，抓紙牙排最靠近收紙部上方以玻璃隔離處，有站立格柵狀之齊紙排（又稱後檔），在齊紙排上方有二顆紅外線裝置，右側為平行、左側為直立，二顆紅外線高度有距離差，平行放置之紅外線裝置控制補台打開，直立放置之紅外線裝置控制補台打開之後主台下降之高度。補台下方與主台之間另有二顆紅外線，該二顆紅外線設立位置在補台關閉位置最前端，目的在有人進入為該二顆紅外線偵測到時，補台不會關閉，避免補台傷人。在後端收紙部出口左下方有一微動開關（藍色）距離地面約29公分（102 年
5 月27日第一次勘驗結果第五點即前開⑵①應予補充；原審卷二第48至50頁、第53頁、第55至56頁、第58頁、第60至61頁、第68至71頁、第85至88頁之照片）。
⑶「自動化生產紙板過程」部分（第一次勘驗結果第三點；第二次勘驗結果第四點）：
①機器生產時，補台會先關閉，主台上升，主台上會放一棧
板，隨著紙板生產數量越多，主台會往下，到一定數量後，補台會關閉，再用堆高機將棧板上紙板帶出，重複生產流程。
②機器自動生產時，一開始補台是關閉，主台上升，成品先
落在補台，達到約齊紙排一半高度時，補台打開，成品落在主台，之後補台即未再關閉，主台則每隔一段時間即會向下移動一段距離，成品堆疊於主台上，成品最上方與運作中之抓紙牙排，由外觀看，並無明顯空隙，經實際測量運轉後的成品在主台因微動開關作動而停止在底部時，補台關閉，成品最高度距離補台約9 公分（102 年5 月27日第一次勘驗結果第三點即前開⑶①應予補充；原審卷二第71至72頁、第76至83頁之照片）。
⑷「機器歸零校正工作」部分（第一次勘驗結果第四、六點；第二次勘驗結果第六點）：
①校正歸零時，必須把開關切換至前端，並且把主台上升，
補台關閉，作校正者，必須按警鈴發出聲響警示，再按寸動按鈕，讓牙爪組的位置定位，讓明日工作者不用再校正。機器校正時，按寸動，因本身機器構造是鏈條式排齒，補台上方有直立柵欄狀齊紙器，左右兩側有側拍，寸動按比較久時，排齒會快速往機器後方移動，會通過柵欄狀之齊紙器。
②校正過程除如102 年5 月27日第一次勘驗結果第四點所述
情形外，經現場測試，將主台下降，補台打開時，在前端按寸動，抓紙牙排仍會動作，如果這時將收紙台上方安全玻璃打開，再按前方寸動開關，抓紙牙排不會運作。所謂機器校正，係指操作人員在前端按寸動裝置，使抓紙牙排組中其中一個抓紙牙排定位在固定位置，這時軋合台就在正確位置，避免軋合台變形，寸動開關按越久，抓紙牙排會作動越快。
⑸「機器故障排除」部分（第一次勘驗結果第十點；第二次勘驗結果第五點）：
①生產過程中，如遇到機器卡紙時，不管補台是關閉或開啟
，要排除故障或卡紙，須先將主台降下，排除卡紙後，先關閉補台，再將主台上升，重新按啟動才能生產。
②生產過程中，如遇卡紙，機器會停止運作，所以如果成品
高度不足以讓補台打開，這時補台就是在關閉狀態，如果成品厚度已達使補台打開，成品落在主台時，因機器停止運作，補台仍會維持在開啟狀態，不管補台關閉或開啟，要排除故障或卡紙，要切為手動模式，須先將機器後端收紙部上方安全玻璃打開，打開後會斷電，除了補台為方便維修，補台還可以開啟關閉外，均須將主台降下，排除卡紙或故障後，先關閉補台，再將主台上升，重新啟動才能生產，現場以紙板遮住齊紙排下方控制補台開關之紅外線時，按補台前進或退出的按鈕，機器因紅外線作動，補台不會關閉（102 年5 月27日第一次勘驗結果第十點即前開⑸①應予修正補充）。
⒉上開勘驗結果，有原審102 年5 月27日、102 年10月18日勘
驗筆錄各1 份、取證照片70張附卷可參（原審卷一第150 至
172 頁；原審卷二第42至45頁、第47至98頁）。而經原審勘驗後可知，系爭平軋機為自動化機械，生產紙板之作業過程係經電腦數值控制，此亦據證人即○○公司技師林朝章於原審證述在卷（原審卷二第26頁正面），自屬勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之規範客體無疑。惟對系爭平軋機具有危險之部分，於作業有危害勞工之虞者，應以該平軋機處於「自動化生產紙板之作業」時，確實存有特定部分足以危害勞工之人身安全時，始可認被告負有本款所定安全設施之設置義務，此業已詳述如前。從而，本院認：
⑴系爭平軋機可分為機器前段送紙部、中段主機及後段收紙部
，而抓紙牙排為鏈條式排齒，正常運轉下係從機器中段主機開始快速往後段收紙部移動，通過補台上方之直立柵欄狀齊紙排後，於接近機器後段收紙部上方安全玻璃時，即往回折返機器中段主機，呈現橢圓狀之循環路徑，故於「自動化生產」時，抓紙牙排所通過之機器部位，就中段主機，在其左右側皆有金屬機殼包覆，另就後段收紙部，後端下方入口（即公訴意旨所稱之紙板製品出料口）之上方則有手拉安全玻璃隔離，且其開口高度僅約126 公分，僅及一般成人之腰或胸部，除非有意自機器後端下方入口進入而刻意壓低身體，並將主台下降，補台打開，站立在此開口內部之情形，否則系爭平軋機於「自動化生產」時，人員並不會接觸到運作中之抓紙牙排。
⑵再者，系爭平軋機於自動化生產作業時，機器後段之收紙部
，就其後端而言，雖上方之安全玻璃為手拉式而得以開啟，且下方之入口為開放式，得任意進入，惟查：
①自機器後端上方觀看，因系爭平軋機自動化生產紙板時，
抓紙牙排之運轉路徑將通過或甚為接近此部分，而抓紙牙排既為本件肇災之機械部位，當屬具有危險且作業有危害勞工之虞之部分無疑，故在將安全玻璃拉開時，人員即可能直接接觸到抓紙牙排，然此安全玻璃本身即係具有連鎖性安全門之功能，將之拉開後，抓紙牙排便停止運作，此有上開勘驗結果可證，是當人員欲從此處進行抓紙牙排、齊紙排等部分之維修、調整或障礙排除時，自無遭抓紙牙排傷及之疑慮。
②另機器後端下方之入口，係呈開放式未予關閉之情形，故
任何人員均可在系爭平軋機自動化生產時進入其內。然查，該機器在開始生產紙板時，係補台關閉，主台上升，主台上並放有一棧板準備承接生產之紙板，而因抓紙牙排係在主機內將紙張按設計軋合成模，隨後將紙板成品帶到收紙部並掉落在補台上，起初補台為關閉狀態，縱抓紙牙排通過補台上方，亦因有主台、補台之隔離，無從令進入出料口之人員接觸到而發生危險。嗣因裝置在接近齊紙排處之二顆紅外線依序作動，第一顆紅外線作動時，補台會打開，另一顆紅外線作動時，計時器就會開始作用，控制主台之逐次下降時間，此等設計，使得紙板成品在由主台承接後，其高度均高於打開後之補台，約在補台上方之齊紙排一半左右。因此，補台打開後，紙板成品即落在主台之棧板上，主台並每隔一段時間向下移動，由外觀之，主台上因堆疊紙板成品，補台持續打開未關閉，然隨著主台逐次下降，紙板成品量也堆疊得更高，故主台與上方之抓紙牙排間，並無明顯空隙存在，而可使進入之人員接觸到。
最後，當主台下降之位置抵達離地面高度約29公分時，此際該入口左下方之藍色微動開關因而作動，使主台直接下降至最底部，且因微動開關將訊號傳至機器前端之進接開關，補台同時再次關閉，是縱然補台最終距離紙板成品最高處有9 公分之空隙，因產生此空隙之瞬間，補台已閉合，故進入該入口之人員，亦甚難接觸到補台上方之抓紙牙排等情，除有前揭「機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」、「自動化生產紙板過程」等部分之勘驗結果足佐外，並經系爭平軋機之銷售廠商即○○公司之裝機、維修技師林朝章於原審審理時證述明確（原審卷二第26頁正面至第29頁）。據此以觀，在「自動化生產」時，機器後端下方雖為開放式入口，然因主台、補台之運轉模式，使得進入之人員並不會接觸到抓紙牙排，故就公訴意旨所稱之紙板製品出料口而言，縱為系爭平軋機在「自動化生產」時具有危險之部分，然在「作業」上並無危害勞工之虞，自無在此部分再設置護罩、護圍或具有連鎖性能安全門之必要。此觀鑑定證人即職業安全衛生署南區職業安全衛生中心技正薛明勝（改制前為勞委會南檢所，本件案發後前往現場檢查之人員之一）於本院審理時證述：系爭平軋機係自動控制的，如果是在「自動化」操作之情形下，系爭平軋機有主台、補台之設置，應已足夠，如果主台、補台可以隔離危險區域，也算安全門；另系爭平軋機後端上方之安全玻璃於正常操作之情形下，玻璃之強度應該足夠，其強度足夠者，是可以當護圍的等語亦明（本院卷第99頁正反面、第100 頁正反面）。
③此外，系爭平軋機之補台，屬於柵欄狀之支排設計，於自
動化生產過程中，因紅外線作動而打開後，依上說明，因紙板成品之堆疊使然，雖不會產生明顯空隙，然若有人員於作業時仍進入到與補台等高之位置時，因補台下方與主台間另設置有二顆紅外線，此二顆紅外線作用在於偵測到人員進入時，補台即不會關閉，故有關其柵欄狀之支排設計，即無傷及人員之危險，此情亦有前揭「機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」之勘驗結果為憑。末查系爭平軋機之主台外觀上為鐵製，故於自動化生產過程中，因紅外線作動後，依計時器設定而逐次下降時，仍具有危險性，然證人林朝章已於原審證稱：主台馬達有裝設煞車控制，機制是煞車一直運作中，維持主台不會掉落，只有在接受到訊號有供電時，才會通電讓主台下降，如果斷電或者機器卡紙停止運作時，主台的煞車裝置還是有作用，不會掉下來等語甚詳（原審卷二第27頁正面）。是有關主台之瞬間墜落而傷及人員之危險性，亦可予以排除。況本件災害並非係因補台之柵欄式支排設計或主台掉落所造成，是此等設計亦與本件死亡之結果無因果關係存在。
⑶另由勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之立法理由觀之，
自動化機械具有危險之部分且作業有危害勞工之虞，課予雇主設置安全設施義務，正係欲防範勞工於作業中打開安全門，將身體伸入機器維修調整時，可能造成捲夾致死之職業災害所訂定，故系爭平軋機於自動化生產紙板時，若遇有卡紙、機器故障等情形時，操作人員便可能進到機器內作上開狀況之排除或維修調整，而接觸到具有危險之部分即抓紙牙排，故仍有必要檢視在此種情況下，該平軋機是否已依上開規範設置安全設施。就此，除證人林朝章於原審證稱：這台機器後端之所以設有手動之開關，一般作用係在方便檢查，如果使用手動之方式，主台上升下降與補台開閉，都是用手動的方式，故障排除、檢查成品、校正、清潔都需要用到手動，如果切到手動，為了安全，機器應該要斷電，等到故障排除或者工作完成，才復電回復運作，因此要做故障排除等工作，必須先移到手動裝置，將主台補台打開，斷電後再進行工作，這樣才是標準程序，這台機器之安全玻璃，其功能在於機器前方、中段、後段，若有故障需要排除時，打開安全玻璃，機器就不會動等語綦詳外（原審卷二第27頁正反面、第28頁反面），亦有上揭「機器故障排除」之勘驗結果足稽。是系爭平軋機在生產過程中，如遇到機器卡紙時，機器會停止運作，惟並非斷電狀態，此時補台是否打開，需視紙板成品之厚度情形，是否已偵測到齊紙排附近之第一顆紅外線而定，而不管補台係開啟或關閉，要進行卡紙或故障排除時，應切為手動模式，目的在於得逕行操作主台之升降、補台之開閉，調整出適當空間令人員得以入內至補台上方，對卡紙或故障部位如收紙部、主機等處，進行維修調整，然在此之前，均須先將機器後端上方安全玻璃打開，打開後便會斷電，除了補台仍可由機器之控制面板操作開閉外，主台及抓紙牙排均不會再運轉，直至排除卡紙或故障後，再關閉補台，將主台上升，重新啟動後才能生產，此乃一標準操作程序，若人員遵循此流程進行卡紙或故障排除之工作，自無遭抓紙牙排傷及之危險。復參酌系爭平軋機之手動切換裝置，係在機器後段左側之控制面板上，而安全玻璃之位置，則在機台後端上方，下方為紙板製品出料口，因此人員進入該入口前，不論後端控制面板或安全玻璃，均處於進入人員可得輕易觸及之位置內，故此「安全玻璃」應屬系爭平軋機於自動化生產中，需排除卡紙、故障時，所設置之連鎖性能安全門無疑。由此觀之，系爭平軋機縱於生產過程中，突生卡紙或故障等狀況，機器本身對於危險部分所設置之安全設施實已充足。
⑷綜上所述，系爭平軋機在自動化生產紙板之過程中，人員可
能接觸到抓紙牙排之處，在機器中段有金屬機殼包覆、在機器後端上方有安全玻璃隔離，且安全玻璃打開時，抓紙牙排即不會運作，應已符合勞工安全衛生法第5 條第1 項第1 款、勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之規定。又於自動化生產過程中，自機器後端下方入口進入後，因主台、補台之運轉及紙板堆疊填補空隙之故，人員亦無接觸到抓紙牙排之可能，該抓紙牙排縱為機器具有危險之部分，然於作業時並有危害勞工之虞之處，即無再於主台、補台、安全玻璃之外，另設置護罩、護圍或其他連鎖性能安全門之必要。而就自動化生產紙板時，人員需自機器後端下方入口進入從事卡紙或故障排除，或維修調整之情況而言，人員進入前均可觸及安全玻璃，打開後足令抓紙牙排斷電，可認此部分亦已符合上述規定之設置義務。
⒊檢察官上訴意旨（援引告訴人即被害人之母請求上訴狀所載
）雖以：勞工安全衛生設施規則第58條第5 款課予雇主之義務，對於自動化機器具有危險之部分，若不是設置完全封死而不得開啟之護罩、護圍，即須設置具有連鎖性能之安全門，若連鎖性能之安全門得為人員解除，就應設置不得開啟之護罩、護圍，始為本條之立法目的。○○公司就系爭平軋機雖有設置緊急按鈕、安全門、紅外線等裝置，但皆非上開法條所規定之內容，三項裝置設立之初，目的非在防止勞工發生危險，非屬安全裝置。且系爭平軋機之護罩、護圍有辦法打開，被害人既能進入，連鎖性能安全門也被陳光重解除而無效，機器形同毫無設置任何安全措施。因此，本件○○公司對於系爭平軋機具有危險之部分即抓紙牙排，沒有另外設有效的護罩、護圍或相關安全設置，使被害人操作時，不慎將身體伸入機器內而死亡，被告應構成勞工安全衛生法第31條第1 項之罪云云。然查：系爭平軋機就具有危險之部分即抓紙牙排，就其運轉所通過之機身範圍，已在機器中段設置金屬機殼包覆（護罩、護圍），並在機器後端上方設置安全玻璃（具有連鎖性能之安全門），已據本院說明如前，檢察官認就抓紙牙排部分，未設置有效之護罩、護圍或其他具有連鎖性能之安全門云云，已有未洽。又系爭平軋機後段收紙部內之主台、補台，雖僅係該機器收紙部內之構造裝置，而仍可由後端控制面板切換為手動後，以按鈕為升降或開閉。然其於自動化生產紙板時，藉由主台、補台之運轉方式，以及紙板之堆疊，使人員無從接觸到上方之抓紙牙排，致「作業」時無危害勞工之虞，自不得反認主台、補台為得以開啟之護罩、護圍，而另再課予被告應於此處設置連鎖性能安全門之義務。此外，系爭平軋機設置之連鎖性能安全門即安全玻璃，於事發時並未被拉開，此亦造成陳光重於機器前端控制面板按下啟動鈕後，抓紙牙排並未斷電，仍行運作，故並無證據顯示系爭平軋機之連鎖性能安全門有遭陳光重解除之情況，反係陳光重與被害人於當下均未將連鎖性能安全門打開，始形成本件職業災害。從而，檢察官此部分之主張，亦有誤會，尚非可採。至於系爭平軋機於前、後端所設置之緊急按鈕共三個（原審卷二第93至96頁照片所示），雖非所謂之護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門，然該等緊急按鈕經按壓後，機器不供電，抓紙牙排無法運作，補台也不會運作等情，業據原審勘驗屬實，有該次勘驗筆錄可憑（原審卷二第43頁反面、第45頁正面），則於緊急狀況時，該緊急按鈕仍具有緊急斷電之功能，且可令抓紙牙排停止運轉，自仍屬系爭平軋機遇有緊急狀況時，用以排除危險之裝置之一，乃該機器設計時所為附加、額外之安全裝置。準此，實不能以此反認系爭平軋機於安全設置上有所不足。
⒋又勞委會南檢所所出具之職業災害檢查報告書、102 年7 月
2 日第0000000000號函（相卷第129 頁正面、第130 頁正面；原審卷一第181 頁）雖認定本件被害人死亡之職業災害，其「間接原因」為系爭平軋機於後端紙板製品出料口未設有護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門所導致，被告有違反勞工安全衛生設施規則第58條第5 款、勞工安全衛生法第5 條第1 項第1 款之規定云云。然查，系爭平軋機在自動化生產紙板時，為能將每次滿量的成品帶出，係由人員以堆高機將棧板上之紙板成品帶出，於帶出過程中，人員並不需進入機器後端紙板製品出料口，此有卷附之操作照片可稽（原審卷二第79頁），並與鑑定證人薛明勝於本院證稱：系爭平軋機產出成品後，人員不用進入危險區即抓紙牙排那邊，可以直接以推車將出料口之成品拉出等語吻合（本院卷第101 頁正面）。且依系爭平軋機之機身構造，機器後段為收紙部，於機器後端必然得設計紙板成品之輸出口。因而，倘係在此出料口設置不得開啟而完全封閉之護罩、護圍，勢必將影響紙板成品之帶出，此等設置顯與該出料口之原有設計功能有所扞格，應予排除。另所設置者倘係具有連鎖性能之安全門，雖可由人員打開，然設置後，為帶出每次滿量之成品，均得將安全門打開後始能以堆高機拉出，此舉顯將造成系爭平軋機於各次滿量之成品生產完畢後，即因安全門被打開，抓紙牙排因此斷電停止運作，形成每一次滿量成品生產，均需重新操作控制面板，而無法達成「自動化生產」所標榜著重之循環、重複之運轉、生產功能，已然悖離系爭平軋機作為自動化機械，藉由電腦數值控制，以提高省能、節省人力之自動化生產之意義。況於上開出料口處設置此等安全門之結果，既無法省卻人員以推高機或推車拉出紙版成品時必須將安全門打開之步驟，則其作用、功能顯與系爭平軋機後端上方之安全玻璃作用、功能相同，自無重複設置之必要。此外，本件被害人之死亡起因，並非係於「自動化生產作業時誤入」或係於「作業中為排除卡紙或故障時進入」上開出料口而遭抓紙牙排夾傷致死，而係因被害人趁陳光重未注意之際，擅自操作系爭平軋機，將主台降下、補台打開，並由上開出料口處進入後故意站於主台上，始於陳光重啟動試運轉時，遭補台上方之抓紙牙排夾傷致死（詳後述），此人為故意之因素，實非勞工安全衛生設施規則第58條第5 款、勞工安全衛生法第5 條第1 項第1 款規定保護勞工安全之初衷。否則，在人為有意之情形下，即便機器安全設置毫無破綻，仍無從完全避免故意行為所造成之憾事發生（至當下被害人為何在未打開安全玻璃之情況下擅自進入上開出料口，陳光重並仍在此狀況下啟動機器，乃屬操作者或雇主是否涉有指示或監督疏失之問題，詳後述）。據上所述，本院認勞委會南檢所之肇事原因認定，並未詳予考量系爭平軋機作為自動化機械之運作特性，僅以該平軋機後端紙板製品出料口屬開放式之入口，被害人亦因由此處進入後，站上主台而遭抓紙牙排夾傷致死之結果，即認此入口處應設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門，恐有倒果為因之虞，尚嫌速斷，洵非可採。檢察官上訴意旨仍以上開職業災害檢查報告書所載之「間接原因」，主張被告違反勞工安全衛生設施規則第58條第5款、勞工安全衛生法第5 條第1 項第1 款之規定云云，要難憑採。
㈢本件次應審究者係被害人之死亡結果，是否係因系爭平軋機
後端紙板製品出料口未設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門，而可歸責於被告？另被告對被害人之死亡結果，是否具有監督注意義務而可加以防範，卻疏未防範之疏失？分述如下：
⒈有關被害人死亡之起因，公訴意旨認為係外勞班長陳光重發
現系爭平軋機未進行整理及歸零校正，遂與被害人在該平軋機旁開始進行機桿操作、紙板測量及調整平軋機之設定，隨後在被害人自行在後端控制面板操作主台、補台並站入主台上時，陳光重未察即在前端控制面板按下啟動按鈕試運轉，抓紙牙排隨即運作，致造成本件職業災害。而查系爭平軋機欲進行機器歸零校正，操作者必須把開關切換由前端控制面板操作，在此前須先把收紙部之主台上升、補台關閉，且須按警鈴發出聲響警示，再按寸動按鈕，讓牙爪組的位置定位，使明日工作者不用再校正；而所謂機器校正，係操作人員在前端按寸動裝置，使抓紙牙排組中其中一個抓紙牙排定位在固定位置，此時軋合台就在正確位置，避免軋合台變形，寸動開關按越久，抓紙牙排會作動越快等情，有前開「機器歸零校正工作」部分之勘驗結果為憑。依上顯示，系爭平軋機之歸零校正工作，係每日機器自動化生產完畢後，為使抓紙牙排定位、軋合台在正確位置，藉由人為方式，對機器之逐步操作，此顯非自動化生產過程無疑。而此過程，並非以電腦數值控制之作業過程，蓋操作者須在前端控制面板，以按寸動按鈕之方式，控制抓紙牙排之速度及位置，逐步將機器歸零。再者，歸零校正工作前，必係在收紙部主台上升、補台關閉後進行，於此狀態下操作者始可按寸動按鈕，且須配合按下警鈴；反之，若主台下降、補台開啟之情形，不論是否有人進入，此時即不能按寸動按鈕。因此，系爭平軋機之歸零校正工作，具有制式之標準流程，且在自動化生產過程中，因機器受電腦指令控制，原則上不會停止或斷電，故勞工安全衛生設施規則第58條第5 款始明訂須藉由充足之安全設置來防範危險發生。然歸零校正之工作，機器非處於生產狀態，全靠人為逐步操作機器，可能產生之風險，亦須藉由人為加以控制，此時應非機器設置在安全上有無欠缺之範疇。是關於系爭平軋機於歸零校正工作時，可能產生危害勞工之風險，應非在勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之規範目的內，故被告對於系爭平軋機具有危險之部分，且作業有危害勞工之虞者，是否已設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門，當非陳光重進行機器歸零校正而肇致被害人死亡此一歷程中之可歸責原因。從而，系爭平軋機於歸零校正時所發生之職業災害，被告若有疏失或義務違反之問題，應不在於機器之安全設置充足與否本身，據此，自無從以勞工安全衛生法第31條第1 項規定論罪之餘地。
⒉被告就被害人之死亡，雖不負勞工安全衛生法第31條第1 項
之責任，惟其既係○○公司之負責人，亦為公司工廠之場所負責人，仍應進一步審認其就被害人之死亡結果，是否具有監督注意義務而可加以防範，卻疏未防範之疏失？亦即，被告於本件事發時，是否應親自或委派其他人員在場監督、指示，以阻止外勞班長陳光重為不正確之歸零校正工作，及阻止被害人在安全玻璃未打開時自機器後端出料口進入並站上主台？查：
⑴本件事故發生之時間為100 年8 月16日晚上11時13分20秒，
地點係在○○公司之工廠內，而○○公司之上班時間為每日上午8 時至下午5 時，事發當日下班後，陳光重與被害人仍在工廠內之原因，係因當日上班時，陳光重與被害人弄翻工廠內貼合機械之漿糊，向公司上級說明後，因係二人之責任，乃於當日下班後，未向上級報備，即自行利用下班時間清理廠內水溝，以免阻塞，因該日並非加班，故於下午5 時後，並無再行打卡，亦無公司人員監督；清理完畢後，陳光重又偶然發現系爭平軋機尚未做校正，因該平軋機係由陳光重負責管理及操作，上班時間未做校正歸位，當時平軋機之電源未關，惟並未在運轉，陳光重即開啟運轉欲做歸零校正之工作；及因被害人剛到公司，故僅派遣被害人從事整理成型紙箱修邊之簡單工作，被害人到達公司時，陳光重均有介紹工廠內機械，但未教導亦未允許被害人操作機械等情，已據證人即共同被告陳光重於警詢、勞委會南檢所約談、偵查時證述明確（相卷第3 至5 頁、第20至22頁、第27至28頁、第70至72頁、第92至94頁 ），核與被告所供：被害人係於100年7 月15日由伊正式申請之外籍勞工，因被害人剛到公司，並未派遣擔任特定工作，公司內有令被害人在工廠內對機械只能看不能操作，事發時伊人不在作業現場，而被害人之上班時間為上午8 時至下午5 時，系爭平軋機係由陳光重負責管理及操作，事發時之時間，並不是加班時間，當天下班後，陳光重與被害人還在工廠，是因二人要清除漿糊，伊聽說陳光重與被害人係在休息時，發現平軋機沒歸位，才去操作機器，伊沒在現場看到；被害人剛來，平常在機器運作時，一定會要被害人注意這些安全等語（相卷第9 至10頁、第96至98頁、原審卷二第114 頁正面至第115 頁反面）大致符合，並有陳光重及被害人之100 年8 月份考勤表影本各1 份（當日無加班之打卡資料）在卷可佐（相卷第111 、124 頁）。
⑵又經原審就事發時○○公司工廠內之監視器畫面進行勘驗，
畫面時間係100 年8 月16日晚上11時11分25秒至同日晚上11時13分45秒，其結果如下，有原審102 年9 月4 日勘驗筆錄可憑（原審卷二第4至5頁）：
①晚上11時11分25秒至11時12分6秒：
畫面顯示陳光重搬運紙板至機器旁，被害人打赤膊在機器中段摸機器，陳光重拿紙板經過被害人身旁，被害人離開機器，陳光重將所搬紙板放在機器旁站立之紙板堆，然後自該處搬出一紙板，放在被害人原所站之位置，被害人此時身影離開監視器畫面，陳光重又至機器旁（由機器前端往後端看之右側）站立堆置紙板處翻紙板，並站立在紙板旁等待。
②晚上11時12分7秒至11時12分16秒：
畫面顯示被害人此時又出現在監視錄影畫面，並且手上拿一類似皮尺之物，與陳光重測量置放於地上之紙板。
③晚上11時12分17秒至11時12分36秒：
畫面顯示陳光重在測量完畢後，起身走向機器前端面對控制台左側旁缺口（夾紙處），被害人低頭看地上紙板，陳光重探頭進入查看機器內部情形，被害人在晚上11時12分29秒時，抬頭移身靠近機器，以左手在機器中段機身將皮尺丟向機器上方後，又走離監視器畫面（往機器旁站立之紙板堆方向），此時，陳光重尚背對被害人低頭探身往機器內部看，由畫面上看，被害人似在翻動機器旁站立之紙板堆。
④晚上11時12分37秒至11時12分57秒：
陳光重開始抬頭起身離開機器，被害人此時仍在翻動機器旁站立之紙板，晚上11時12分40秒時，陳光重離開機器轉身往站立之紙板處移動，此時，被害人仍在機器旁站立之紙板處，尚未出現在監視畫面中，晚上11時12分41秒陳光重又轉身往機器前端移動欲操控機器，此時，被害人亦由機器旁站立之紙板處往機器後端移動，晚上11時12分46秒被害人至機器後段有二缺口處（應為收紙台），觀看機器並碰觸機器，陳光重則在機器前段按下啟動按鈕，此時前端控制扭最左端倒數最後一個按鈕燈亮起，後來該燈又熄滅；晚上11時12分49秒時，陳光重面對機器拉起身上之Ｔ恤擦臉，此時被害人猶在機器後端收紙台附近碰觸機器，晚上11時12分51秒陳光重面對機器，並將原拉上之Ｔ恤放下，此時，被害人開始往機器之最後段（即出料口走），並於晚上11時12分53秒時，繞至機器最後段之出料口處，於監視畫面中消失，此段期間，陳光重均面對機器，未轉頭。
⑤晚上11時12分58秒至11時13分19秒：
陳光重開始左轉往機器後端移動，畫面此時未出現被害人身影，晚上11時13分4 秒陳光重移至機器後端二缺口處（收紙台），並在該處調整機器，於晚上11時13分10秒時離開往機器最後端移動，此時，被害人身影出現在機器最後端出料口處；晚上11時13分15秒被告陳光重在機器後段接近出料口處察看，此時，畫面可看出被害人在機器最後端出料口處，面對出料口，以右手碰觸機器最後端之按鍵；晚上11時13分19秒陳光重往機器前端移動，此時，可以看見出料口之主台已下降，監視器畫面出料口處被害人之腳步，可看出被害人往機器（由前端往後端看）之右方移動，陳光重在這段期間並未碰觸機器後端之控制扭。
⑥晚上11時13分20秒至11時13分45秒：
陳光重至機器前端，面對機器按下按鈕，機器後端綠燈亮起，並於晚上11時13分25秒左右，綠燈熄滅，之後陳光重多次按下按鈕未見反應，在晚上11時13分39秒發現機器無法運作而離開去通報。
⑶就上開事證互相勾稽，可認本件事故發生前，並非○○公司
所授意之加班時間，而係陳光重與被害人因偶發性地打翻漿糊，向公司說明後，在下班後自發性地留在公司工廠做清理工作，詎陳光重於清理漿糊完畢後，又偶發性地察看到系爭平軋機在下班前並未將抓紙牙排歸位，即再臨時起意操作該平軋機進行歸零校正工作。因此，縱使○○公司之負責人即被告，知悉陳光重等二人於事發當日下班後會留在工廠內清理漿糊，然此既非該二人向來之工作內容，自難認其等所為屬於公司業務之加班；況且被告此時所能預見者，亦僅係該二人留在工廠現場清理漿糊之事，並無法預見陳光重會再對系爭平軋機進行操作，實難期待被告對此有何預見之可能，自難僅以陳光重與被害人在非加班時間，偶發性、自願性地從事工作內容事項，即推定○○公司於當時，應有雇主即被告或其他管理者在場為監督之義務。故檢察官上訴意旨依據告訴人之主張認：本件由監視器畫面以觀，陳光重與被害人於事發前顯係在加班工作云云，尚屬無據，無法據為被告應負監督注意義務之憑據。
⑷再參酌仲介被害人來台工作之禪家寶國際開發有限公司（下
稱禪家寶公司）於100 年8 月14日所製作之客戶服務表及告知注意事項所載（原審卷一第94至95頁），均顯示○○公司於事發前，對於來台不久之被害人，已透過禪家寶公司仲介、翻譯人員向被害人說明工廠內機器之危險性，以及「不准自行調整碰觸機器開關」、「目前對機器不熟悉，不可以碰機器開關」等節甚明，此與證人陳光重、被告前開所述情節亦屬一致，並經證人即○○公司經理林悅鈴於本院審理時證述：被害人剛來公司，什麼都不能做，只能在旁邊看、見習或整理廢紙等雜事，都是由陳光重和他溝通；禪家寶公司於
100 年8 月14日前來公司與被害人溝通時，伊有在場，當時有透過仲介、翻譯人員轉知客戶服務表上所記載「不准自行調整碰觸機器開關」等內容，被害人均瞭解該內容等語甚詳（本院卷第123 頁反面至第124 頁反面），足認○○公司對於事前教育、告誡被害人不得操作工廠內機器乙節，已盡其能事，且被害人應已知悉系爭平軋機之危險性及不得操作該機器一事。況被害人係於陳光重為校正歸零工作時，趁陳光重轉身往前方操作面板移動時，自行按壓按鈕，將主台放下、補台打開，並擅自彎身進入機器後端出料口站立於主台後，復刻意起身而遭抓紙牙排夾傷致死等節，已如前述。則被害人明知系爭平軋機之危險性及不能操作機器之規定，仍為前揭行為，顯係故意於陳光重操作機器時，自行進入系爭平軋機後端出料口，並為後續行為，始遭夾死。從而，無論被告是否施以安全教育、訂定安全衛生守則暨校正歸零安全作業標準及設置勞工安全衛生人員等，均無法避免被害人主觀上刻意冒險之行為，是亦難認被害人之死亡與被告之行為間有相當因果關係。
⑸從而，本件於陳光重開始操作系爭平軋機為歸零校正時，被
告既非實際現場參與指揮者，且依據上開說明，事發時為晚上11時過後，已係下班後甚久之時間，當日又非公司所授意之加班，實難要求被告對此勞動場所之管理、監督、指示，在客觀上期待其隨時注意，而課予其防範事故發生之義務。㈣綜上所述，本件檢察官所舉事證，經綜合評價調查證據之結
果，認尚未達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信被告確有公訴意旨所指犯罪事實之程度，亦無法說服本院確信被告有構成此犯罪事實之存在。此外，復查無其他積極證據足資證明被告涉有前開犯行，揆諸前揭判例說明，被告被訴上開犯行之事實尚屬不能證明，自應為被告無罪之諭知。
八、原審為被告無罪之判決，其認事用法，核無違誤。檢察官上訴意旨猶執前詞指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。
據上論結，應依刑事訴訟法第368 條，判決如主文。
本案經檢察官吳忠賢到庭執行職務。
中 華 民 國 104 年 1 月 28 日
刑事第二庭 審判長法 官 陳顯榮
法 官 蔡奇秀法 官 陳連發以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書，其未敘述上訴理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書，但應受刑事妥速審判法第9條第1項各款規定之限制。
本件被告不得上訴。
書記官 陳筱婷中 華 民 國 104 年 1 月 28 日刑事妥速審判法第9條除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款規定，於前項案件之審理，不適用之。