臺灣高等法院臺南分院刑事判決 103年度醫上易字第632號上訴人 臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官被 告 趙英豪
黃彥銘共 同選任辯護人 黃裕中律師上列上訴人因被告業務過失致重傷害案件，不服臺灣嘉義地方法院101年度醫易字第2號中華民國103年9月25日第一審判決（交付審判案號：101年度聲判字第10號），提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由
一、交付審判意旨略以：被告丁○○、乙○○分別係戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）之急診室主治醫師、外科住院醫師，均以從事醫療為業，同為從事醫療業務之人。被害人陳吉助於民國（下同）99年9月1日從2樓跌落1樓，送至慈濟醫院大林分院（下稱大林慈濟醫院）急診，經診斷為頭部外傷傷後蜘蛛膜下、硬腦膜下出血；嗣於同年月8日上午9時許轉至嘉義基督教醫院，並將其病歷摘要及腦部電腦斷層掃描攜至嘉義基督教醫院，當時檢傷等級為3級，因腦血腫減小無須住院即於當日出院。被害人陳吉助於99年9月12日因頭部疼痛及嗜睡，旋於下午1時56分許送至嘉義基督教醫院急診，檢傷等級為2級，處於無法行走狀態，到達醫院後葛式昏迷指數（GCS）為11分。先由急診室主治醫師劉富舜（經原審另案判決無罪在案，現上訴本院另案審理中）負責診治，未對被害人陳吉助施行腦部電腦斷層掃描檢查。嗣於同日下午4時許，急診室主治醫師由被告丁○○接班，被告乙○○為外科住院醫師，並由彼等負責診療被害人陳吉助；被告丁○○及乙○○本應注意被害人陳吉助曾因腦部受創致有蜘蛛膜下、硬腦膜下出血之病情，KETO（克多炎）注射液有抑制血小板功能，忌用於有懷疑或已證實腦血管出血病人、有出血傾向體質病人、止血不全以及俱出血之高危險群病患，彼等並無不能注意之情，竟均疏於注意；被告丁○○及乙○○於同日下午4時13分許，決議指示不知情之護士梁珊華為被害人陳吉助注射克多炎注射液30mg，致被害人陳吉助於同日下午5時45分劇烈嘔吐，其後呈現重度昏迷；並於同日晚上6時38分許，施行右側顱骨切除手術及顱內壓監視器放置手術，現意識昏迷呈植物人狀態，屬身體或健康難治之重傷害。因認被告丁○○、乙○○涉犯刑法第284條第2項業務過失致重傷害罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實。又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。再按事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；且認定不利於被告之事實須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定；另認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決。
三、交付審判意旨認被告丁○○、乙○○涉有業務過失致重傷害罪嫌，無非係以證人即99年9月8日診治醫師廖盈智、陳吉助之配偶甲○○○、護士梁珊華於偵查中之證述，以及嘉義基督教醫院99年11月16日函附醫護人員輪值表、嘉義基督教醫院99年10月19日診斷證明書、衛生福利部100年3月3日函暨許可證詳細資料及克多炎仿單、嘉義基督教醫院藥品諮詢網頁、陳吉助大林慈濟醫院病歷影本、護理評估表、護理紀錄、衛生福利部100年11月23日函附鑑定報告、嘉義縣救護記錄表、嘉義基督教醫院急診創傷病歷、陳吉助護理紀錄、嘉義基督教醫院100年3月30日函等為所憑認罪依據。而認被告丁○○、乙○○明知克多炎針劑有抑制血小板之作用，忌用於顱內出血患者，在未確定陳吉助腦部血腫變化狀況下，即共同決議對陳吉助施打克多炎，為有過失，且陳吉助現意識昏迷呈植物人狀態與施打克多炎針劑有相當因果關係。
四、訊據被告丁○○、乙○○固坦承彼等分別為急診室主治醫師、外科住院醫師，於99年9月12日下午4時與前一班醫師劉富舜交班後，負責診療被害人陳吉助，於同日下午4時13分許，未親自診視陳吉助，即根據護士梁珊華回報之狀況，決議注射克多炎注射液；被告丁○○並授權被告乙○○開立電腦醫囑，被告乙○○指示護士梁珊華為陳吉助注射克多炎注射液30mg/ml；陳吉助於同日下午5時45分劇烈嘔吐，其後呈現重度昏迷，因而於同日晚上6時38分許，施行右側顱骨切除手術及顱內壓監視器放置手術，陳吉助呈意識昏迷植物人狀態等事實。惟均堅詞否認有業務過失致重傷害犯行，辯解如下：
(一)被告丁○○辯稱：⒈99年9月12日根據劉富舜交班給我時所述陳吉助的診治情形
，只需做急診的留置觀察，還不需要電腦斷層掃描，當時劉富舜醫師還有說除非陳吉助意識有明顯變化才需要做電腦斷層掃描等檢查，我也有問過護理師，護理師回答說都沒有變化，所以我覺得只要繼續觀察即可。後來家屬是跟乙○○反應陳吉助有頭痛情形，乙○○跟我說時，我正在跟劉富舜交班中，我就根據劉富舜、護理師、乙○○三方的資訊綜合判斷後，認為目前沒有特別的意識變化，所以先給予症狀緩解，並繼續觀察病情變化以決定後續之醫療處置。
⒉為緩解陳吉助之頭痛症狀，我必須使用止痛藥，止痛藥大概
可分二種，一種是鴉片類的止痛藥，一種是像克多炎這種NSAIDs（非類固醇類）止痛藥，使用鴉片類的止痛藥，怕會造成陳吉助意識受到影響而使得症狀觀察失真，所以，才會考慮使用NSAIDs類的止痛藥。克多炎這種止痛劑，是急診室常用的藥物，Tilcotil分類上也是同一類藥物（NSAIDs），二者效力差不多，但已經有打過Tilcotil，仍然有疼痛的情形，所以，我認為可以打克多炎止痛，二者的副作用應該都差不多，都是比較傷腸胃道，我在嘉義基督教醫院急診室執業十多年的經驗，並沒有碰過克多炎會造成大量出血的副作用，只碰過產生過敏反應副作用之情形。克多炎仿單上有三種不同效力的警語，分別是『禁忌症、警語、注意事項』，一般我們參考仿單上的說明會特別注意有無『禁忌症』，如果是『禁忌症』我們是絕對不會使用，至於『注意事項』，只要有密切觀察及適當的急救措施，對於有『注意事項』所列狀況的病人，應該還是可以使用該種藥品，並非不能使用。基於以上考慮，我在與乙○○醫師討論後，因乙○○醫師當時只是住院醫師，我是主治醫師，所以，我就授權乙○○醫師以我的醫師代碼在電腦輸入克多炎的代碼作為醫囑，由護士梁珊華為陳吉助進行注射。
⒊依照目前醫學文獻與醫學報告，並無單次使用克多炎即會造
成顱內出血之個案，亦即單次使用克多炎與顱內出血間並無絕對因果關係，且查閱歷年各醫學文獻報告，亦未發現有證據確認單次使用克多炎會增加顱內出血的機率或病歷報告，故二者間應無相當因果關係，陳吉助顱內出血之發生應與注射克多炎無關。
⒋因為我在下午4點才交班接手治療陳吉助，當天交班時，不
止陳吉助一位病人，我與前一班的劉富舜醫師交班時，劉富舜醫師一個一個病人與我說明狀況，當時還有其他病況比較嚴重的病人，因為陳吉助在注射克多炎後，並沒有再繼續向醫護人員反映其他病況，所以，我認為他頭痛症狀應有改善，所以就先去處理其他病床的病人，還沒巡到陳吉助時，陳吉助病情就起變化，這時，我馬上就進行處理，並無延誤。
(二)被告乙○○辯稱：陳吉助於99年9月8日到嘉義基督教醫院時顱內沒有活動性的出血，那天也是因此才出院；12日家屬跟我反應之後，我先交代梁珊華去看陳吉助的狀況，我是根據梁珊華跟我反應的情形及從電腦上讀取8日的斷層掃描照片等資料，以及陳吉助當天沒有嘔吐狀況等狀況，所以在跟丁○○反應與討論時，才會建議使用克多炎緩解頭痛症狀，丁○○跟我說可以打克多炎，我才做打克多炎的醫囑，知道克多炎仿單注意事項之內容等語。
(三)辯護人另以：交付審判裁定中，交付審判理由第9行寫到被害人腦出血再度急診入院，這應是在喪失意識後才知道的臨床症狀，並不是入院當時確診的狀況，似有倒果為因之嫌。藥品仿單中禁忌症必須是已知的危險，且接觸藥物與不良反應的因果關係已明確建立，才可以列為禁忌症，仿單上警語和注意事項是告知開立處方醫師此類藥物可能的不良反應，應隨時備妥適當醫療監督措施，而非絕對禁止使用。且藥物禁忌症以外列入仿單中之不良反應，有從上市前所做的人體試驗（mediacl study），或上市後依據患者服用後所出現的臨床症狀所記錄的個案報告（case report）所得，交付審判理由中所指應無對顱內出血患者冒其生命危險施用克多炎針劑後，再研究顱內出血情狀之研究，係指不顧受試者風險，所為人體試驗研究案，此種試驗方式絕無可能出現在藥物人體試驗（medical study），因此醫事審議委員會鑑定報告所稱查閱文獻，並無記載或報告單次給予克多炎注射會增加顱內出血之機會，應係指查無個案研究報告（casereport）等詞為被告等辯護。
五、經查：
(一)被害人陳吉助於99年9月1日因從屋頂高處跌落導致頭部外傷，由119救護車於當日8時23分許送達大林慈濟醫院急診室就診，當時意識清楚、昏迷指數為15分（E4V5M6，參考值最低3分，滿分15分）、體溫36.9°C、脈搏78次/分、呼吸16次/分、血壓167/92mmHg、血氧飽和度99%。經腦部電腦斷層掃描檢查，結果顯示右側額、顳、頂部微量急性硬腦膜下腔血腫及左顳部微量蜘蛛網膜下腔出血（下稱SAH），並無中線移位或腫塊效應，陳吉助於12時45分許入住病房。陳吉助住院後，意識持續保持清醒，同年9月8日8時40分許，陳吉助昏迷指數為15分（E4V5M6），有躁動情形，因陳吉助堅持出院，經勸阻無效，故辦理自動出院。於99年9月8日9時19分許，陳吉助至嘉義基督教醫院急診室就診，主訴頭暈及胸悶等不適，由廖盈智醫師診視，當時病人意識清楚，昏迷指數為15分（E4V5M6），體溫36.9°C、脈搏82次/分、呼吸18次/分及血壓159/84mmHg。當日9時48分許，廖醫師醫囑給予靜脈注射KETO（克多炎）30mg（於9時50分許注射）。當日10時15分許血液檢查結果顯示紅血球4.09x10^6/μL（參考值
4.6-6.1x10^6/μL）、血紅素12.4g/dL（參考值14-18g/dL）、血球容積比36.8%（參考值42-52%）、血小板計數95x10^3/μL（參考值130-400x10^3/μL）、平均血小板容積8.0fL（參考值9-13fL）。腦部電腦斷層掃描檢查結果顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收消失，僅見硬腦膜下腔積液（effusion）及微量SAH。依急診會診單紀錄，經會診神經外科黃國倉醫師後，認為無需住院，可返家及繼續門診追蹤，並囑咐若病情未好轉須立即回診，病人乃於當日20時55分離開急診室等情，有大林慈濟醫院99年11月17日慈醫大林文字第992219號函所附陳吉助病歷影本（見交查卷第14至72頁）及嘉義基督教醫院病歷資料（外放）附卷可稽。
(二)嗣於99年9月12日陳吉助因頭痛、頭暈及嗜睡，於當日13時57分許，搭乘119救護車至嘉義基督教醫院急診室就診，陳吉助到院前及到院後，消防局救護人員所評之昏迷指數為11分（E3V4M4）。醫院急診室檢傷人員所評陳吉助昏迷指數為12分（E3V4M5），體溫35.4°C（耳溫）、脈搏68次/分、呼吸16次/分及血壓157/87mmHg。由劉富舜醫師診視，劉富舜為陳吉助所評昏迷指數為15分（E4V5M6），依急診病歷紀錄之「重要檢查發現欄」記載，陳吉助嗜睡（sleepy）、反應遲純（slow reaction）及聽從指令（obey orders）。陳吉助因頭痛等症狀，劉富舜於當日14時19分許醫囑給予Vena（30mg）及Tilcotil（20mg）針劑靜脈注射，惟症狀並未改善。依急診護理紀錄，當日14時25分許陳吉助昏迷指數為12分（E3V4M5）。14時41分許血液檢查結果顯示紅血球3.93x10^
6/μL、血紅素12g/dL、血球容積比35.3%、血小板121x10^3/μL、平均血小板容積8.1fL。15時5分許陳吉助昏迷指數為12分（E3V4M5），15時56分許陳吉助昏迷指數為14分（E3V5M6）。16時許由急診室主治醫師即被告丁○○接班，被告乙○○為住院醫師，16時13分許病人主訴頭部抽痛不適，被告丁○○、乙○○共同決議醫囑給予靜脈注射KETO（克多炎）30mg，於16時17分許由梁珊華注射，此時陳吉助昏迷指數為14分（E3V5M6）、血壓171/82mmHg、脈搏74次/分及呼吸18次/分。17時17分許陳吉助昏迷指數為12分（E3V4M5）。
17時20分許陳吉助昏迷指數為14分（E3V5M6）。17時45分許陳吉助發生嘔吐及意識狀態改變，昏迷指數降為3分（E1V1M1），瞳孔不等大，脈搏88次/分，血壓142/78mmHg，被告丁○○立即為病人置放氣管內管，於17時58分許緊急施行腦部電腦斷層掃描檢查，結果顯示右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH。緊急會診神經外科醫師後，於18時38分許送入手術室，施行顱骨切除術及摘除血腫手術。術後病人意識未能完全恢復，呈植物人狀態等歷程，有嘉義縣消防局99年11月11日嘉縣消護字第0000000000號函所附嘉義縣救護紀錄表及嘉義基督教醫院病歷資料一本等可憑（見交查卷第5至6頁、病歷資料外放）；前揭陳吉助之病程與診療經過等事實，均為被告丁○○、乙○○所坦認；陳吉助病程與診療過程，足堪認定。
(三)依據上述陳吉助病程與診療過程、交付審判意旨、告訴人之指訴及被告之辯解觀之，本件被告二人是否應負業務過失致重傷罪行，所應審究者端為：
⒈被告丁○○、乙○○二人未親自對陳吉助診視，即根據前一
班急診醫師劉富舜之說明、護士梁珊華之回報等醫療團隊資訊而為注射克多炎針劑之醫療處置，是否違反醫療常規？而有應注意、能注意而不注意之情形，應負過失責任？⒉注射克多炎是否會造成陳吉助顱內出血，而有右側額、頂、
顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH，呈現意識昏迷植物人之重傷害結果？亦即施打克多炎與陳吉助意識昏迷呈植物人狀態之重傷害間，有無相當因果關係？
(四)被告二人未親自診視陳吉助，依據前一班醫師劉富舜、護士梁珊華等醫療團隊所提供之資訊，決議做出對陳吉助注射克多炎針劑之醫囑，應未違反醫療常規；而無應注意、能注意而不注意之過失責任。
⒈證人即當時值班護士梁珊華於偵查中證稱：我上小夜班，從
下午4點到晚上12點；當天下午4點交完班，陳吉助在外傷區的病床上，我過去時問他有何問題，他說頭部抽痛，沒有嘔吐，因為當時還在對他做理學檢查，等做完檢查後，我跑去醫師看診桌，向醫師反應這個情形，之後醫師有開一張醫囑；因為乙○○是住院醫師，丁○○是主治醫師，所以，乙○○要開醫囑之前應該會向丁○○報告，取得丁○○同意之後才能開立醫囑等語（見一審卷㈡第25至26頁），再依當日急診護理紀錄記載：16時17分許，陳吉助之昏迷指數為14分（
E3V5M6），有反應頭部抽痛不適，無嘔吐情形，已告知丁○○等內容（見嘉義基督教醫院病歷本），核與證人梁珊華上開證述及被告乙○○陳稱：印象中梁珊華是口頭跟我講這些事情，病人抱怨頭痛的事情，我有問是否意識清楚，有無辦法下床，梁珊華回答活動還可以，手腳都可以活動等語（見一審卷㈡第58頁），被告丁○○陳稱：我與劉富舜醫師在交班地點，梁珊華正好遇到我與劉醫師，因為依照慣例，前一班的醫師還沒走，護士會去請示前一班醫師，劉醫師有對梁珊華交代處理狀況，我從劉醫師那裏得到的資訊就是病人意識清楚，之前有顱內出血，且之前有做過斷層，但是目前的狀況不需要立即去做等語（見一審卷㈡第58背面、59頁），大致相符；再者，當日劉富舜、被告丁○○當班時段分別為8時-16時、16時-23時，劉富舜係於當日15時59分許離開醫師看診桌，此有急診室醫護人員輪值表、監視器翻拍照片可考（見交查卷第8頁、聲判卷第26頁），而開立注射克多炎之醫囑單係16時13分許，係在劉富舜醫師離開之後，且急診室醫護人員於輪值時段結束後，須與輪值下一時段之醫護人員進行交接，前一班醫護人員會交代當時病患之狀況，此為急診室醫護人員實務運作模式，因此，被告丁○○除有前揭經由與被告乙○○討論之資訊外，必有與劉富舜於交班時獲得病患之狀況，因此，被告二人在陳吉助家屬反應頭痛情形後，確實經由醫師劉富舜、護士梁珊華取得關於陳吉助當時身體狀況的資訊；且告訴人有將陳吉助大林慈濟醫院之相關病歷資料，於99年9月8日交予嘉義基督教醫院急診醫師，亦據告訴人陳述在卷（見一審卷㈡第35頁），因此，被告乙○○所陳，其在證人梁珊華反應陳吉助情況之後，有看陳吉助99年9月1日於大林慈濟醫院所攝、99年9月8日於嘉義基督教醫院所攝之電腦斷層資料及病歷資料所顯示之病人狀況而做判斷乙節，應屬可採。此外，醫囑單僅顯示被告丁○○之名義，實際開立者為被告乙○○，此亦與被告二人及證人梁珊華所述因被告乙○○為住院醫師，開立醫囑必須取得被告丁○○之授權始能開立者相符。準此，被告丁○○除有前揭經由與被告乙○○討論之資訊外，必有與劉富舜於交班時獲得病患之狀況，故被告二人係根據劉富舜、梁珊華所提供之病患狀況、病歷資料、前所拍攝之電腦斷層資料等評估陳吉助之狀況後，於16時13分許醫囑對陳吉助注射克多炎，應可認定。
⒉按「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷
書，醫師法第11條第1項前段固有明文，惟醫院中每位醫生均要照顧多位病患，此外且有門診、開刀、特殊檢查以及與醫療有關之臨床及學術會議。因此病人之醫療工作乃為團隊工作，可以互相支援，並密切配合，期能在有限之人力及時間內給予每位病患最好的照顧。當然危及情況必得優先且立即處理，不得有所拖延。」（最高法院94年度台上字第2676號刑事判決意旨參照）。因此，醫院醫師雖未親自到床查診病患，然其所為之醫囑若係基於所屬醫療團隊之其他醫師、護理人員提供之資訊所為之判斷，而當時又有其他情況較緊急之病人待處理，尚難僅以醫師未親自到床查診病患即認違反醫療常規。本件被告二人係根據劉富舜、梁珊華所提供之病患狀況、病歷資料、前所拍攝之電腦斷層資料等評估陳吉助之狀況後，於16時13分許醫囑對陳吉助注射克多炎，已如前述；而就何以未親自到床查診陳吉助即決定先症狀觀察而下打克多炎之醫囑乙節，被告乙○○陳稱：護士梁珊華跟我回報陳吉助抱怨頭痛，我有問是否意識清楚，有無辦法下床，他回我說活動還可以，手腳部都還可以活動；護理人員跟我反應時，除頭痛外，病人意識是清楚，且沒有反應嘔吐狀況，再查過陳吉助在99年9月1日與99年9月8日所拍攝之電腦斷層照片，因為，電腦斷層照片顯示陳吉助顱內出血狀況已縮小，加上陳吉助除頭痛外，意識是清楚的，而且沒有嘔吐症狀，所以，我的判斷是先做症狀治療、觀察，才會與丁○○醫師討論後，下打克多炎的醫囑等語（見一審卷㈡第58頁）；被告丁○○則陳稱：我是與劉富舜醫師交班，我們交班一次要交很多病患，我當時是在一個小開刀房交接的，交接的時間不一定剛好在下午4點，如果提早來，就會提早交接，當時跟我交班的醫師有很多科，不只劉富舜醫師而已，劉富舜醫師跟我交班時，是一筆一筆跟我說病患狀況，我從劉富舜醫師哪裡得到的訊息是陳吉助意識清楚，之前有顱內出血，且之前做過電腦斷層，目前的狀況是不需要立即去做，因為我當時收到的病人很多，還有插管的，我必須去判斷優先處置順序，因為陳吉助意識沒有明顯變化，所以，我一開始沒有親自去看，而是先處理其他病患，我處理完病患後，會去每一床詢問病患狀況，做紀錄，陳吉助在我與乙○○醫師決定對其打克多炎後，沒有再反映其他狀況，我處理完較緊急的病患後，逐床去詢問病患狀況，還沒到陳吉助病床前，陳吉助病情就發生變化，我在一分鐘內就趕去處理，沒有延誤等語（見一審卷㈡第59頁反面），可見被告乙○○在護士梁珊華對其反應陳吉助頭痛情形後，即依據陳吉助之前電腦斷層照片與病歷資料，加上護士梁珊華所提供之意識清楚，並無嘔吐等資訊研判給予症狀治療，並加以觀察；而被告丁○○則係因當時尚有情況較危急之急診病人（如插管病人等）需處理，因此，根據被告乙○○、梁珊華及交班醫師劉富舜所提供之上述資訊，而與被告乙○○共同決定對被害人進行症狀治療；以上各情觀之，被告二人對陳吉助所為之醫療處置均係基於醫療團隊所提供之評估病人狀況及病歷紀錄等資訊而為，而依當時情況，被告二人甫於下午4時許交班，現場有其他急診病人待處理，依據前述說明，自難僅以被告二人未親自到床查診陳吉助而下醫囑，即認其等有違親自診療義務，而有應注意、能注意而不注意之違反醫療常規情事。況原審囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫事審議委員會）鑑定：「㈥⑴本件醫師丁○○、乙○○未親自看診，係依據與接手前急診醫師劉富舜之討論及護理人員轉述之病患現狀，而決定施打KETO，是否符合醫療常規？如未遵守醫療常規，是否符合理性醫師之判斷標準？⑵又若醫師丁○○、乙○○未親自看診，而係依據護理人員轉述之病患現狀，決定施打KETO，是否符合理性醫師之判斷標準？⑶又若醫師丁○○、乙○○之處置屬未遵守醫療常規或未符合理性醫師之判斷標準，其相關依據為何？」鑑定結論：「㈥⑴本案接班醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及病歷紀錄後，決定先給予症狀治療，難謂不符合醫療常規。⑵護理人員與醫師均為共同醫療團隊成員，醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及症狀後，決定先給予症狀治療，難謂不符合醫療常規。⑶依病歷紀錄，並無相關依據可指出丁○○醫師及乙○○醫師有未遵守醫療常規而逕行處置等情形。」有醫事審議委員會編號0000000號鑑定書可憑（第三次鑑定報告、見一審卷㈠第208至213頁），該鑑定書認：99年9月12日所接班之醫師於病人反應症狀未獲得有效緩解時，應重新評估病人之症狀及身體狀況再決定給予何種處置，本案被告二人依醫療團隊成員評估陳吉助狀況及病歷資料紀錄後，先給予陳吉助症狀治療，難謂不符合醫療常規；又護理人員與醫師均為共同醫療團隊成員，被告二人根據與劉富舜之討論及護理人員轉述之病患現況，或僅根據護理人員轉述之內容，決定先給予症狀治療，均難謂不符合醫療常規；依病歷紀錄，並無相關依據可指被告二人有未遵守醫療常規而逕行處置。即認被告二人並未違反親自診療義務。足認被告二人並無應注意、能注意而不注意之過失可言。
⒊陳吉助前因自高處跌落而有顱內出血情事，並曾至嘉義基督
教醫院就診等情，已如前述，且被告二人自承對於陳吉助曾自高處跌落，有顱內出血之情形，當日係因頭痛等症狀就醫，而應屬有懷疑顱內出血之病人，以及克多炎仿單注意事項之內容等情，均有所知悉；惟就其等何以決定對陳吉助使用克多炎做症狀治療乙節，被告乙○○供稱：因為陳吉助的頭部外傷是11天前的事，而且病歷資料與之前的電腦斷層照片顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已經吸收消失，而且陳吉助意識清楚，又無嘔吐，所以，我當時認為顱內出血的機率不高，病人頭痛可能是頭部外傷遺留下的症狀，所以要做症狀緩解，繼續觀察，而就我的認知，止痛藥大概分為鴉片類、非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs），因為鴉片類止痛藥怕會影響患者的意識，影響後續病情的觀察，加上劉富舜醫師之前已經打過其他的止痛藥，所以我會考慮比較強的止痛藥，而非類固醇抗發炎藥物的作用機轉很像，我的選擇並不多，所以才會做出打克多炎來緩解症狀的醫囑等語（見一審卷㈡第57反面、58頁），被告丁○○則稱：因為我從交班醫師、護士獲得的資訊，都是意識沒有明顯變化，之前有顱內出血，但做過電腦斷層，目前狀況不需要去做，所以才會決定做症狀緩解，繼續觀察，除了克多炎以外，其他止痛藥都是同類型（NSAIDs），若跳過這類的不用，就要直接使用鴉片類止痛藥，可是使用鴉片類止痛藥，會影響意識，影響後續的判斷，所以才會用克多炎，克多炎是急診外傷科相當常用；我在嘉義基督教醫院12年，都在急診室，使用克多炎的次數很多，曾有一個病人有過敏性，起紅疹，頭暈之不良反應，沒有遇過出血或大量出血之後遺症等語（見一審卷㈡第58至59頁）。
告訴人對此雖指訴：被告二人於接班時，陳吉助反應有頭部抽痛不適，未對陳吉助進行腦部電腦斷層檢查，僅作症狀緩解與持續觀察之醫療處置不當，係違反醫療常規，並懷疑昏迷指數起起落落，其朋友受傷，醫院理學檢查表沒填昏迷指數，懷疑劉富舜醫師檢查表上的昏迷指數為事後補填云云。
惟查：
⑴告訴人所指之理學檢查表為嘉義基督教醫院病歷表特定欄位
，且依被告二人所述之頭部外傷急診收治流程，亦均表示收治頭部外傷之急診病患會做意識評估（見一審卷㈡第58、59頁背面），因此，醫師劉富舜對陳吉助所為之意識評估記載應屬實在，不能僅以告訴人主觀臆測即認該些資料為事後補填。
⑵陳吉助因99年9月1日自屋頂跌落，於99年9月12日13時57分
許，因頭部抽痛、頭暈與嗜睡等情形搭乘救護車至嘉義基督教醫院急診，期間經消防局救護人員所評之昏迷指數為11分，到院後，護理人員所評之昏迷指數為12分，而所謂昏迷指數（GCS葛氏昏迷指數）之評估係指由評估者針對患者之睜眼反應（E,Eye opening,1-4分）、說話反應（V,Verbalresponse,1-5分）、運動反應（M,Motorresponse,1-6分）等評定其各項身體反應動作之分數，加總而成，則昏迷指數之評定必須是由評估者親自與受測者之互動而得，因此，劉富舜於同日14時13分許對陳吉助行『以右手摸其臉部、其右手舉起、拍打其腳部、其右腳自行彎曲，雙手自行舉放至枕部下、腳伸直躺於病床上』等理學檢查，並在急診病歷重要檢查發現欄記載「病人嗜睡（sleepy）、反應遲鈍（slow reaction）及聽從指令（obey orders）」，評定其昏迷指數為15分，有前揭嘉義縣救護記錄表及嘉義基督教醫院病歷資料可憑，是以當日陳吉助到院時尚無意識模糊或不清等身體狀態。而關於劉富舜醫師評估陳吉助昏迷指數為15分，是否違反醫療常規，亦經醫事審議委員會鑑定：「劉富舜與陳吉助互動評估，判斷其昏迷指數為15分，符合醫療常規。」有醫事審議委員會編號0000000號鑑定書可憑（第四次鑑定報告、見一審卷㈡第14頁），故劉富舜醫師所評估陳吉助昏迷指數15分，應與陳吉助到院時之意識清楚之身體狀況相符。告訴人再主張：當日急診病歷重要檢查發現欄之記載應為：意識薄弱（consciousness）、嗜睡（sleepy）、反應遲鈍（slo
w reaction）、但能聽從指令（but obey order），醫事審議委員會四次鑑定報告均忽略「意識薄弱」之記載，所提出之鑑定意見應難採信等詞，惟前揭劉富舜醫師評估陳吉助之昏迷指數與其互動過程之錄影光碟，業經原審另案101年度醫易字第1號勘驗屬實，有該案勘驗筆錄附卷可佐（見一審卷㈡第65至68頁），而由上開互動過程，可見陳吉助有聽從指令右腳自行彎曲，及雙手自行舉放至枕部下等動作，已難認有意識薄弱之情形；何況急診病歷重要檢查發現欄係以英文記載（如上述英文字樣)，其中「consciousnesss」一語，依英文字典（LONGMAN DICTIONARY OFCONTEMPORARY ENGLISH）之解釋為『the condition of being awake and abl
e to unde-rstandwhatis happening around you』，依該英文解釋之字面意義，應係指清醒而可知悉周遭發生事物之意，因此，被告辯護人所指告訴人恐係將consciousness（意識）誤認為conscious weak（意識薄弱）乙節，應屬可採，告訴人上開主張，要屬無據。
⑶醫師劉富舜於評估陳吉助之身體狀況後，決定將陳吉助留院
觀察，醫囑給予Vena及Tilcotil止痛劑注射之症狀治療，陳吉助經此症狀治療後，於當日15時5分許，告訴人向護理人員表示陳吉助仍有嗜睡，但頭抽痛及頭暈均稍有改善，且護理人員於當日15時5分許、15時30分許及15時56分許所評陳吉助之昏迷指數分別為12分、11分、14分，此有當日急診護理紀錄可佐，因此，陳吉助從入院起至15時56分許，其意識狀態、病情並無惡化之徵象，本件被告二人於接班後所憑之病歷資料應確實顯示陳吉助意識狀態並無重大改變。
⑷又陳吉助於當日14時41分抽血檢查，其血液檢查結果顯示紅
血球3.93x10^6/μL（參考值4.6-6.1x10^6/μL）、血紅素12g/dL（參考值14-18g/dL）、血球容積比35.3%（參考值42-52%）、血小板121x10^3/μL（參考值130-400x10^3/μL）、平均血小板容積8.1fL（參考值9-13fL），相關數據雖均低於參考值，顯示可能有出血紀錄，惟此報告數據與同年月8日之抽血報告內容相比，並無重大改變，因此，陳吉助上述血液檢驗數據顯示其血液檢查數值偏低，並非急性變化，且當時被害人呈現血小板12110^3/μL，顯示並無血小板低下或凝血功能異常之情形，故被告二人未找出報告異常之原因，尚難謂有疏失，醫事審議委員會對此亦為相同之鑑定，有如附表第三次鑑定報告可憑（見一審卷㈠第211頁）。
因此，被告二人由陳吉助當日急診所為之抽血檢驗報告，亦無法很明確探知陳吉助當時是否有顱內出血情形，仍須進一步觀察其狀況而決定。
⑸又陳吉助係於99年9月1日自高處跌落導致頭部外傷，於99年
9月12日至嘉義基督教醫院急診時，急性蜘蛛膜下，硬腦膜下出血，其臨床表徵包含劇烈頭痛、頭暈、噁心、意識改變（混亂或昏迷），短期失憶、無法言語、行為異常、步態不穩、食慾不振、癲癇、視力模糊、頸部痠痛等，併發症包含持續出血、再出血、腦部痙攣、水腦症及癲癇。無論臨床表徵或併發症，目前並無文獻指出有一定次序或時間差別，亦即剛受傷時或受傷10日後之臨床表徵或併發症有可能相同，亦有可能不同，依本件急診病歷「重要檢查發現欄」記載，該日陳吉助有頭痛、頭昏及嗜睡等症狀，該等臨床表徵，確有可能為其前述頭部傷害所產生，但無法排除顱內發生再出血或持續出血之臨床表徵，此有嘉義基督教醫院病歷可參，並經第三次鑑定報告說明：「㈣⑴依急診病歷『重要檢查發現欄』記載，99年9月12日病人有頭痛、頭昏及嗜睡等症狀，係有可能為其前述頭部傷害所產生，惟亦無法排除為顱內發生再出血或持續出血之臨床表徵。⑵因無法依病人於當時之臨床表徵得知為顱內發生再出血或持續出血，故而更無法預測是否會因此呈現右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH之可能性。」甚詳（見一審卷㈠第211頁反面）。因此，就當日陳吉助之臨床表徵，被告二人實無法判斷陳吉助當時是否因之前之顱內出血未癒而出現該些表徵。且依病歷紀載，當日陳吉助到院急診時，劉富舜醫師判斷其昏迷指數15分，陳吉助前於99年9月8日之電腦斷層掃描檢查結果顯示之前蜘蛛膜下腔出血已幾乎吸收而消失，嗣護理人員於當日15時5分許、15時30分許、15時56分許，評定陳吉助之昏迷指數分別為12分、11分與14分，雖有起伏，但無意識明顯惡化徵象，且無嘔吐現象，且陳吉助在施打克多炎後，直至嗣後意識改變而昏迷前，未再向醫護人員反映其他症狀要求處理，此有嘉義基督教醫院病歷資料在卷可憑，因此，陳吉助迄其意識改變而昏迷前，除頭痛之反應外，在臨床上並未出現可明確判斷為顱內再發生出血之表徵。
⑹綜上所述，陳吉助在急診室收治後迄被告二人下午4時接班
時，陳吉助均僅反映頭痛，且該頭痛症狀曾出現緩解，意識狀態無明顯改變，亦無嘔吐症狀，加上陳吉助原頭部傷勢之發生時間在11天前，之前的斷層攝影顯示出血幾乎已經吸收消失，且陳吉助之抽血檢驗血紅素結果，亦未明顯偏低而可認為當時已出現出血症狀，因此，在被告二人交班時，除陳吉助曾反映頭痛外，臨床上並未出現可明確判斷陳吉助為原顱內出血惡化或顱內再發生出血之明顯表徵，被告二人於甫交班，尚有其他情況較緊急之病人待處理之情形下，根據原值班醫師劉富舜與護士梁珊華所提供之資訊判斷先予症狀緩解，繼續觀察，彼等判斷應有所本，故被告二人本於上述考量，未對陳吉助進行電腦斷層掃描而再予症狀治療，並留院觀察之醫療處置，難謂不符醫療常規。況本院另案102年度醫上易字第194號劉富舜業務過失致重傷案件送請醫事審議委員會，就劉富舜醫師未對陳吉助做電腦斷層檢查是否違反醫療常規部分鑑定，鑑定結果認劉富舜未違反醫療常規，此有編號0000000號鑑定書可佐（第四次鑑定報告、見一審卷㈡第14頁），益徵被告二人所為對陳吉助先予症狀治療，繼續留院觀察，暫不予進行腦部電腦斷層掃描檢查之醫療處置，並未違反醫療常規，即無過失可言。
⒋被告二人決定對前有顱內出血情形之陳吉助注射克多炎，是
否符合醫療常規而有過失？被告二人對於陳吉助曾自高處跌落，有顱內出血之情形，當日係出現頭痛等症狀就醫，應屬懷疑有顱內出血之病人以及克多炎仿單注意事項之內容等情，均有所知悉，且就當日為何要對陳吉助使用克多炎，亦表示當時係考量止痛藥大致可分為鴉片類、非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs），各該種類止痛藥之作用、陳吉助之身體狀況、就醫經過以及過往使用克多炎之用藥經驗等因素，認被告二人對陳吉助所為之先予症狀緩解，繼續留院觀察之醫療處置並未違反醫療常規，已如前述。是被告二人對陳吉助施打克多炎之處置是否違反醫療常規，其重點在於陳吉助曾為顱內出血患者，是否禁止施打克多炎藥物？然查：
⑴藥品仿單安全性加註原則，可分為禁忌、加框警語、警語和
注意事項及不良反應，所謂「禁忌」係指風險族群確立，特殊條件之病人，如年齡、性別、併用藥品、疾病或其他條件狀況下，使用該藥品具致命風險性，且其風險大於治療效果（因果關係的建立需有一定程度之成立）；「加框警語」係指強調重要且危及生命的不良反應，或是嚴重不良反應可藉由適當的使用藥品來預防及減低發生；「警語和注意事項」係指臨床上顯著的不良反應（包括任何潛在致命及嚴重不良反應）。說明適當措施可預防及減輕此不良反應之採取措施。因果關係的建立不需要決定性的成立；「不良反應」係指陳述藥品可能引起的所有不良反應概況，依資料來源分為臨床試驗或上市後經驗，藥品使用與不良反應具相關性，風險存在，無須絕對因果關係成立。又仿單刊載之禁忌症相對於警語及注意事項，係更明確規範特定族群或患者之用藥說明，臨床上醫師依其專業與經驗使用藥物，有衛生福利部食品藥物管理署102年4月24日FDA藥字第0000000000號函可憑（見一審卷㈠第103頁）。
⑵依KETO克多炎仿單，禁忌症部分僅提及「對本藥曾有過敏病
歷者」、「曾因服用ASPIRIN或其他非類固醇藥消炎劑引起過敏者」，並未提及禁用有出血情況之病人，但在「注意事項」第7點固規定為「本藥會抑制血小板功能，故忌用於有懷疑或已證實腦血管出血病人、有出血傾向體質病人、止血不止以及具出血之高危險群」，有克多炎仿單附卷可憑（見交查卷第12至13頁），故醫事審議委員會亦認為本案當班醫師即被告二人，依病人主訴頭痛症狀決定對病人施打克多炎（30mg）止痛劑注射1支，此情形下可能之風險主要為藥物過敏或增加凝血功能異常之機會（見一審卷㈠第212頁）。
查克多炎主要作用機轉是抑制環氧化酶（cyclooxy genase）的產生，達到抗發炎的效果，減弱末梢神經對於疼痛刺激的感受性及傳導，而緩解全身的疼痛，常見之不良反應為胃腸道出血，另有蕁麻疹、血管性水腫，甚至是過敏性休克等嚴重程度不同的過敏反應報告，至於對於血液方面的影響，會抑制凝血素（thromboxaneA2）的產生，抑制血小板凝集，然目前克多炎與引起手術部位出血反應之相關性甚低，但對於高劑量、長時間（大於五日）使用之老年病患，仍應審慎評估使用的風險，此有告訴人提出三總藥訊可憑（見一審卷㈠第93至94頁）；且克多炎主要成分Ketorolactromethamine係Pyrrolo-pyrrole之衍生物，適應症為短期5天內使用於緩解無法口服病人之中重度急性疼痛，通常使用於手術後；副作用方面為本藥投與後，應留意是否有胃腸潰瘍、出血及穿孔，手術後出血，急性腎衰竭，無防禦性反應及肝衰竭等現象，其他較常見之不良反應並有，①全身：偶有水腫現象②心血管系統：偶有高血壓③腸胃系統：偶有噁心、消化不良、胃痛、便秘、下痢、腹脹、嘔吐及口內炎等症狀④血液及淋巴系統：偶有紫斑病⑤神經系統：偶有嗜睡、眩暈、頭痛及發汗等症狀⑥皮膚：可能會出現發疹、搔癢感等⑦其他：視覺遲鈍、喉痛⑧重覆注射偶有引發注射部位疼痛的現象等，此亦有克多炎仿單可考（見一審卷㈠第89頁）。因此，克多炎藥物作用之過程對血液系統方面，雖會抑制血小板凝集，惟克多炎既得以且常使用於手術後之病患，並只需注意病患有無胃腸出血、手術後出血等情形，而非不得使用在此類病患，可見關於抑制血小板凝集之反應，應僅屬用藥後所可能發生之風險，尚不能遽認病患使用克多炎後，必然會抑制其血小板凝集，而使血小板全然喪失凝血功能，而導致手術後等易出血部位出血不止之情形。何況，克多炎為處方用藥性質，若病患如有仿單注意事項第7點所示情形者，應由醫師根據病患當時的身體狀況，於評估施打的風險與治療效益後依個案判斷使用，亦有克多炎製造廠商永信藥品工業股份有限公司102年度永總字第0330號函可佐（見一審卷㈠第101至102頁）。是上述克多炎藥品仿單「注意事項」係針對特定族群與使用後可能產生之不良反應，使用該藥物與不良反應間尚無決定性之因果關係存在，故個案中病患有克多炎仿單注意事項第7點所列情形，在一定條件下，醫師仍可醫囑對該病患使用克多炎藥品，並非絕對不能使用。
⑶又鴉片類止痛藥使用後常見之副作用，有嗜睡、噁心、嘔吐
、便秘，以及意識錯亂等症狀；而被告二人既決定對陳吉助做症狀緩解，留院觀察之醫療處置，其未選擇鴉片類止痛藥處理，應符合常情。至被告二人選擇施打KETO克多炎作為緩解症狀方法，在知悉陳吉助曾有顱內出血之情形下是否符合醫療常規部分，查：
①被告二人，依陳吉助主訴頭痛症狀決定對病人施打克多炎（
30mg）止痛劑注射1支，固可能發生藥物過敏或增加凝血功能異常之風險，惟並不表示絕對不得使用該藥品緩解被害人頭痛症狀，已如前述。本件陳吉助於99年9月8日亦係因相同之頭部外傷而至嘉義基督教醫院就診，該日上午9時50分許接受克多炎針劑30mg靜脈注射治療，有上述病歷資料在卷可參，陳吉助並未因此發生不良反應，故可排除藥物過敏風險及施打克多炎造成顱內大量出血之情事。另依99年9月12日陳吉助在嘉義基督教醫院所做的抽血檢驗報告，呈現血小板121x10^3/μL，並無血小板低下或凝血功能異常之情形，且陳吉助當時除頭痛外，並未出現意識改變、嘔吐等顱內出血症狀而使被告二人得以明確判斷陳吉助當時是否確有顱內出血情事，已如前述，故依被告二人當時所得之陳吉助病況，血小板濃度正常，亦無典型顱內出血症狀而得確診，則難謂其等給予克多炎治療前，未採取相關醫療注意之措施。從而，陳吉助雖屬克多炎仿單注意事項第7點所示之病患，然依上述藥品仿單安全性加註原則所示，使用該藥品與發生注意事項所記載不良反應間不需有決定性之因果關係（亦即未必有絕對之因果關係），且被告二人評估陳吉助先前已使用過克多炎，並未出現不良反應，陳吉助當時之身體狀況、使用克多炎之風險與醫療效用後，而醫囑注射克多炎，並將陳吉助留置在急診室內持續觀察其用藥後狀況等處置過程，並無違反醫療常規之處。醫事審議委員會編號0000000號鑑定書第三次鑑定結論：「㈡依藥物仿單記載，Keto不適合用於腸胃道出血、腎衰竭、凝血功能異常、對aspirin或任何NSAIDs有過敏之病人，然並無注射Keto而增加顱內出血之報告。
且病人曾經於99年月8日09:50接受Keto針劑30mg靜脈注射治療，並未發生不良反應。病人於9月12日14:25接受Tilcotil針劑20mg靜脈注射後，於16:13主訴頭痛症狀仍未緩解，丁○○醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及病歷紀錄纖立審囑給予Keto針劑30mg靜脈注射（16:17注射），先予症狀治療，符合醫療常規。㈤⑵本案當班醫師依病人主訴頭痛症狀決定對病人施打Keto（30mg）止痛劑注射1支，此情形下可能之風險主要為藥物過敏或增加凝血功能異常之機會。惟病人曾於99年9月8日09:50接受過Keto針劑30mg靜脈注射治療，並未發生過不良反應，故可排除藥物過敏風險。另依99年9月12日之抽血檢驗報告，當時病人呈現血小板121x10^6/μL，顯示並無血小板低下或凝血功能異常之情形。綜上，本案醫師給予Keto治療前，已有採取相關醫療注意之措施。㈦依Keto之成分、效用及副作用，有時可能會造成凝血功能異常，惟本案無法證明就會因此造成病人於99年9月12日17:58呈現右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型)、嚴重中線偏移及SAH狀態。目前亦無因注射Keto，而增加顱內壓或顱內出血之報告。」亦同此認定（見一審卷㈠第212頁）。
②至於告訴人指訴：陳吉助於99年9月12日14時19分許，業已
注射同為非類固醇消炎劑之炎克欣（Tilcotil），被告二人於同日16時13分許又醫囑注射克多炎，依克多炎仿單注意事項第15點，正在使用非類固醇消炎劑藥品的病人，不建議使用本藥，因為會引起積蓄的危險，而導致嚴重副作用之情事，且陳吉助當時年紀為67歲，依仿單中關於用量之指示，對於65歲以上者，靜脈注射每次15mg，被告二人卻醫囑注射30mg，可見被告二人有過失云云。查克多炎仿單注意事項第15點係使用不建議使用本藥等文字，而非禁止對該特定族群使用，且醫師根據病患當時身體狀況，於評估施打的風險與治療效益後依個案判斷使用，有上開永信藥品工業股份有限公司函文可憑（見一審卷㈠第102頁），故被告二人並非絕對不得再對告訴人注射克多炎藥物。再者，因考量老人族群生理代謝反應不同，單劑量有所區分，故依克多炎上述仿單關於注意事項第15點以及對於老人族群劑量等記載，均為避免產生體內蓄積藥物所可能導致之副作用，而克多炎仿單作用第5點，除老人及肝腎機能不全患者外，本藥之投與似乎不具顯著之蓄積性，以及告訴人所提出藥師周刊電子報（見一審卷㈠第95至96頁），指出對於老人或使用高劑量時，可能會增加嚴重甚至致死的腸胃或腎臟不良反應，須調整劑量，是以克多炎仿單注意事項第15點、關於老人用量指示，所為避免藥物蓄積的危險應係指腸胃或腎臟方面的不良反應，未必與顱內出血之症狀有關，故被告二人醫囑注射克多炎應無違反醫療常規。況原審就此請求醫事審議委員會鑑定，該鑑定報告亦認：「依藥物仿單記載，克多炎不適合用於腸胃道出血、腎衰竭、凝血功能異常、對aspirin或任何NSAIDs有過敏之病人，然並無注射克多炎而增加顱內出血之報告。且陳吉助曾經於99年9月8日9時50分許接受克多炎針劑30mg靜脈注射治療，並未發生不良反應。陳吉助於9月12日14時25分許接受炎克欣針劑20mg靜脈注射後，於16時13分許主訴頭痛症狀仍未緩解，丁○○醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及病歷紀錄後，開立醫囑給予克多炎針劑30mg靜脈注射（16時17分許注射），先給予症狀治療，符合醫療常規。」有醫事審議委員會編號0000000號鑑定書可參（第三次鑑定報告、見一審卷㈠第108至213頁）。益徵被告二人之處置並未違反醫療常規。告訴人上開指訴，自不足採。
⒌綜上所述，克多炎藥物雖有可能造成血小板凝血異常，而將
忌用於可疑或確診為腦部出血者列為警告事項，然本件被告二人自前一班之劉富舜醫師、護士梁珊華等醫療團隊獲得之陳吉助病況資訊及病歷記載資料，均顯示陳吉助當時未出現意識狀態明顯變化、嘔吐等可確診為顱內出血之情況，而被害人於四日前所攝之斷層照片顯示之前顱內出血狀況已幾近吸收消失，且抽血報告亦未顯示其血紅素、血小板等檢驗數值有明顯偏低情事，加上陳吉助在99年9月8日亦曾施打克多炎藥物並未出現過敏或大量出血之異常狀況，而使用鴉片類止痛藥物又恐因影響意識而使後續陳吉助之病情觀察失真，則被告二人在上述因素考量下，對陳吉助為注射克多炎之醫療處置，並繼續留院觀察，其處置實難認違反醫療常規而有過失責任。
(五)注射克多炎與陳吉助發生顱內出血，而有右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH，現意識昏迷呈植物人狀態之重傷害結果間，並無相當因果關係。
⒈按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注
意而不注意為成立要件，且必須危害之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立，即其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。
⒉克多炎藥物作用之過程對血液系統方面，雖會抑制血小板凝
集，惟克多炎既得以且常使用於手術後之病患，並只需注意病患有無胃腸出血、手術後出血等情形，而非不得使用在此類病患，可見關於抑制血小板凝集之反應，應僅屬用藥後所可能發生之風險，尚不能遽認病患使用克多炎後，必然會抑制其血小板凝集，而使血小板全然喪失凝血功能，而導致手術後等易出血部位出血不止，或者將導致或增加病患顱內出血病症之情形，已如前述；而第一次與第三次之醫事審議委員會鑑定報告亦均敘明：『查閱文獻，並無記載或報告單次給予克多炎注射會增加顱內出血機會』、『依藥物仿單記載，克多炎不適合用於腸胃道出血、腎衰竭、凝血功能異常、對ASPRIN或任何NSAIDS有過敏之病人，然並無注射克多炎而增加顱內出血之報告』（見一審卷㈠第211、213頁），因此，依克多炎之成分、效用及副作用，有時可能會造成凝血功能異常；惟本件無法證明就會因此造成陳吉助於99年9月12日17時58分許呈現右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH狀態。固然依人體試驗管理辦法，藥物上市前之人體試驗，應無以顱內出血患者，冒其生命危險注射克多炎，而研究顱內出血情況，惟藥品有上市後之安全性評估，所依據之資料有國內藥品使用情形、藥物流行病學相關研究、醫學文獻、上市後臨床試驗以及上市後藥品不良反應通報資料等，是上述鑑定報告所稱沒有因注射克多炎，而增加顱內壓或顱內出血之報告，應係指上市後藥品安全評估之相關資料。從告訴人、被告所提出非類固醇抗發炎止痛劑不良反應之三總藥訊、藥物安全簡訊等文獻（見一審卷㈠第93至94、155至157頁），所收集不良反應通報之時間均為87-91年，件數分別為288件、524件，其中均無關於增加顱內出血之不良反應通報，故上開鑑定報告，所稱無因注射克多炎，而增加顱內出血之研究，應與人體試驗管理辦法、上市後不良反應通報等統計資料相符，應堪採信，可見注射克多炎藥物與誘發顱內出血或加重顱內出血症狀，並無具體之醫學文獻或報告可資佐證，其間之因果關係實有待斟酌。
⒊又克多炎仿單作用欄第3點記載：本藥經單劑量（30mg）肌
肉注射後吸收良好，約0.5-1小時內即可到達最高血中濃度；用法用量欄記載：一般鎮痛作用可於投藥後30分鐘內顯現，而最大效果也可於投藥後1-2小時內出現，其陣痛作用可持續4-6小時等內容，該仿單所示克多炎藥物作用之時間，為克多炎成分在血液中所含濃度以及發揮止痛效果之歷程，且克多炎之藥物機轉過程中，抑制環氧化酶，減弱末梢神經對於疼痛刺激的感受性及傳導，環氧化酶本身另有調節、促使血小板之凝集，則在克多炎藥物作用之同時會有間接抑制血小板凝集之作用，則克多炎之止痛效用與其間接抑制血小板凝集，二者於人體內作用機轉之時程，尚不能等同視之；再者，克多炎雖有抑制血小板凝集之風險，但該抑制血小板凝集風險與病患出血反應間，尚無明確證據足認有相當因果關係；況陳吉助於當日14時19分許，所注射Vena（30mg）及炎克欣（Tilcotil 20mg），其中炎克欣屬於Oxicam類的非類固醇消炎劑，該藥品一般之鎮痛作用可於投藥後30分鐘內顯現，而最大效果也可於投藥後1-2小時內可持續4-6小時，此有炎克欣仿單可參（見一審卷第87至88頁），又炎克欣為非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs類藥物），此與克多炎相同，二者之藥理作用均為抑制環氧化酶而達到抗發炎效果，其主要風險在於嚴重消化道毒性（如消化道出血潰瘍）、肝臟疾病、腎臟疾病、血液疾病及過敏反應等，此有前揭三總藥訊、醫事審議委員會編號0000000號鑑定書可稽（第四次鑑定報告、見一審卷㈡第11至18頁），則若上開藥物仿單所記載藥效作用時程兼指鎮痛及抑制血小板凝集，則被害人於當日14時19分許，注射炎克欣後，在該藥品最大效果之1-2小時後，應會有意識產生變化，嘔吐，昏迷指數降低等顱內出血之臨床症狀，然陳吉助出現意識變化，昏迷指數降低係當日17時45分許，而與炎克欣藥力作用最大效果之時程不符，因此克多炎仿單所記載最大效果之時程，應係指鎮痛效果之時程，尚不得就此推論陳吉助出現意識變化、昏迷指數降低，以致發生重傷害之結果，係與克多炎之藥力作用有關。
⒋告訴人雖以衛生福利部見解指稱：依據現有臨床醫學文獻資
料，於注射克多炎等藥物致發生嚴重出血不良反應之機率為
1.04%-1.5%，係屬常見且可預期之藥物不良反應；再從被告二人注射克多炎約75分鐘後，陳吉助即呈現昏迷指數3分，出現劇烈嘔吐及顱內大量出血，與克多炎藥物作用時間相符，而主張被告二人注射克多炎之行為與陳吉助之重傷害結果間有相當因果關係云云。惟告訴人就本件醫療事件申請藥害救濟，經財團法人藥害救濟基金會，以本案有關個案右側額頂顳部大量硬腦膜下血腫及蜘蛛網膜下腔出血之發生與自身既有硬腦膜下出血及蜘蛛網膜下腔出血等病灶之病程進展較有關聯，而認不符合藥害救濟之要件，此有藥害救濟基金會103年4月11日藥濟調字第0000000000號函可考（見一審卷㈠第244頁），嗣告訴人不服審議結果提起訴願，衛生福利部係以本案陳吉助重傷害結果與所使用之藥物無關聯，即使無法排除與使用藥物無關聯，依據現有臨床醫學文獻資料，於注射克多炎等藥物致發生嚴重出血不良反應之機率為1.04%-
1.5%，藥害救濟法第13條第1項第9款之常見且可預期之藥物不良反應，不得申請藥害救濟，其中「常見」一詞，係指發生率大於或等於百分之一，因此不符合藥害救濟要件，以此作為訴願答辯之理由，此有衛生福利部訴願答辯書可參（見一審卷㈡第73至78頁）。而所謂不良反應，係指陳述藥品可能引起的所有不良反應概況，藥品使用與不良反應間，無須絕對因果關係存在，則衛生福利部前揭所舉臨床醫學文獻資料，僅係針對病人使用克多炎等藥物後所出現不良反應之統計資料，尚無法作為證實病人嚴重出血之不良反應與使用克多炎等藥物間具有醫學實證上之因果關係；且所稱嚴重出血不良反應，其情形是為病人胃腸部位出血、手術後出血，或是曾有出現病人顱內出血之不良反應，未見其指明，而胃腸出血、手術後出血本為克多炎仿單所記載之副作用，因此能否以該統計資料，而推論本件陳吉助因顱內出血所造成之重傷害結果與使用克多炎具有相當因果關係，恐有疑義；更何況，衛生福利部上開訴願答辯書係對於告訴人申請藥害救濟遭駁回後，提起訴願所做之答辯說明，並非回覆或個案認定導致陳吉助重傷害結果發生之確切原因為何，斷不能以此逕指衛生福利部認為本案重傷害結果與注射克多炎間具有相當因果關係。
⒌綜上所述，由克多炎仿單及注射時間等證據，均不足認克多
炎之藥效作用與陳吉助意識昏迷成植物人重傷害結果間有相當因果關係。
(六)告訴人固提出自費委請石台平法醫鑑定之報告。惟石台平法醫製作之鑑定報告，不足作為本件認定之依據：
⒈依刑事訴訟法第198條規定：鑑定人由審判長、受命法官或
檢察官就下列之人選任一人或數人充之：一、就鑑定事項有特別知識經驗者。二、經政府機關委任有鑑定職務者。刑事訴訟法第203條規定：審判長、受命法官或檢察官於必要時，得使鑑定人於法院外為鑑定。前項情形，得將關於鑑定之物，交付鑑定人。是鑑定人選任及關於鑑定之物之交付，均須由審判長、受命法官或檢察官為之，然告訴人所提出之石台平法醫製作之鑑定報告係告訴人自費委託，自行交付之鑑定之物，不符鑑定人選任及交付囑託鑑定物程序，則其所作成鑑定報告，無證據能力。
⒉石台平法醫係告訴人自費委託，不符刑事訴訟法第198條第2
款規定經政府機關委任有鑑定職務者；又同條第1款規定鑑定人選任必須就鑑定事項有特別知識經驗者。查石台平法醫自述擔任四年外科醫師及17年病理科醫師，79年起擔任法醫師至今約25年，主要專長是病理學與法醫病理學（見102年醫上易字第194號影印卷㈡第57頁）。而法醫研究所主要業務為解剖死因鑑定、心血清DNA、毒物鑑定，與臨床醫學上相關者僅為死因鑑定，此與本案著重於「醫療過程的妥適性」（即醫療過程有無疏失）之鑑定，兩者並不相同；參以石台平法醫並無急診科專科醫師證照，亦乏急診科臨床經驗，本案非有造成當事人死亡，自無死因鑑定之必要；況法醫師之養成訓練上更無臨床醫療之急診診療實務，顯見石台平法醫非屬「醫療過程的妥適性」之鑑定事項有特別知識經驗者，不符選任為本案鑑定人之資格。
⒊又依衛生福利部訂頒之「醫療糾紛鑑定作業要點」第四、五
點鑑定流程略為，將囑託鑑定案件之卷證資科，交由相關科別專長之醫師（即初審醫師）審查，研擬初步鑑定意見後，提交醫事鑑定小組會議審議鑑定，於審議鑑定時，邀請該初審醫師列席說明，再由委員達成一致之意見為鑑定意見，作成鑑定書後，送交委託鑑定機關。足見醫事審議委員會受理囑託鑑定後，係先將卷證資料，交由相關科別專長之醫師研擬初步鑑定意見，益徵臨床醫學上各專科醫師特別知識經驗不同，選任醫療糾紛案件之鑑定人時，當然應以具有與案件相符之專科醫師資格為基本門檻，始符合刑事訴訟法第198條第1款規定就鑑定事項有特別知識經驗者；另石台平經本院另案102年度醫上易字第194號劉富舜業務過失致重傷害案件傳訊到庭證稱：其鑑定報告主要根據嘉基醫院頭部外傷衛教資料，所謂衛教資料基本上是發給老百姓看的，即病患離開醫院時護士會發給家屬，請家屬注意這些事情，並按照衛教資料所述去做，所以衛教資料的重點即是頭部有外傷後，會出現哪些狀況云云，而非依據陳吉助之病理資料所為之報告，自較醫事審議委員會所作之鑑定報告不準確；且於該另案審理時經提示臺灣神經外科醫學會臺灣版-「輕度及嚴重頭部外傷治療準則」「輕度頭部外傷病患接受電腦斷層檢查準則」，均稱：「對於醫師採用病患接受電腦斷層檢查準則，不清楚」；況經詢問「做電腦斷層掃描檢查對人體有無損傷，或有益無害？」答：「當然有害。」詢問：「做電腦斷層掃描檢查對身體方面有無影響？」答：「身體上有輻射線的問題。」再詢問：「是否為了救命，不得已的時候才做電腦斷層掃描檢查，而不是想到就做電腦斷層掃描檢查？」「當然，是。」（見影印卷㈡第64頁正反面），承認電腦斷層掃描檢查，對人之身體上有輻射線的問題，有害於身體。該石台平法醫鑑定之報告，自不足採為本件認定之依據。
(七)告訴代理人聲請再囑託國立成功大學附屬醫院鑑定下列事項：「⑴陳吉助99年9月8日電腦斷層掃描結果，顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收消失或顯示左側腦部有新出血病灶？⑵依陳吉助99年9月12日之狀況，不論99年9月8日電腦斷層掃描結果，顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收消失或顯示左側腦部有新出血病灶，被害者於當日求診後，劉富舜醫師未照CT及未先確認病情即給予症狀治療後，被害者頭痛加劇未獲緩解時，家屬再次求助接替看診之被告，然渠等卻亦未對陳吉助施行電腦斷層掃描檢查，且更在未看診下，未再確認病情即再給予症狀治療是否有違反醫療常規？⑶如99年9月8日電腦斷層掃描結果，顯示左側腦部有新出血病灶，隔四天9月12日被害者在病情惡化下，醫院對陳吉助施打Tilcotil與Keto等針劑，對陳吉助腦部出血出現徵兆反應有何影響？⑷若於99年9月12日對陳吉助施行電腦斷層掃描檢查，是否可提早發現病徵，而採取更適富之醫療措施，而可能避免本案之發生。」查各該請求鑑定事項業經醫事審議委員會依據本件卷證資料，作成四次鑑定報告在卷，詳如附表所示，自無再行鑑定之必要，說明如下：
⒈請求鑑定：「陳吉助99年9月8日電腦斷層掃描結果，顯示硬
腦膜下腔血腫幾乎已吸收消失或顯示左側腦部有新出血病灶？」醫事審議委員會所作成之四次鑑定報告，就案情概要部分，均敘明：「（9月8日）電腦斷層掃描檢查顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收而消失，僅見硬腦膜下腔積液（effusion）及微量蜘蛛網膜下腔出血（SAH）」等語（編號0000000號鑑定書第2頁、編號0000000號鑑定書第2-3頁、編號0000000號鑑定書第5頁、編號102054號鑑定書第5頁），明確敘明陳吉助99年9月8日電腦斷層掃描結果，顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收消失、硬腦膜下腔積液、微量蜘蛛網膜下腔出血，並無左側腦部有新出血病灶現象。告訴人請求此部分鑑定，自超出醫事審議委員會所能鑑定之範圍。至告訴人提出財團法人藥害救濟基金會函「腦部電腦層檢查顯示左側腦部有新出血病灶」（見本院卷㈠第81頁），指訴陳吉助99年9月8日電腦斷層掃描結果有左側腦部有新出血病灶，則純屬財團法人藥害救濟基金會對陳吉助99年9月8日電腦斷層報告解讀；因財團法人藥害救濟基金會係藥害救濟審議單位，醫事審議委員會則為醫療行為鑑定之專責單位，二單位訴求之前提不同，故對陳吉助99年9月8日電腦斷層報告所為解讀用語不同，敘述亦不同；且財團法人藥害救濟基金會函即明示「審議結果僅就作為判定救濟與否之依據，不作為醫療糾紛、訴訟等非藥害救濟目的之使用。」（見本院卷㈠第81頁），自以醫事審議委員會四次鑑定報告於案情概要部分，均敘明：「（9月8日）電腦斷層掃描檢查顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收而消失，僅見硬腦膜下腔積液（effusion）及微量蜘蛛網膜下腔出血（SAH）」等語，此醫療專責單位所為之鑑定較為可信。況陳吉助嗣後係因右側額頂顳部硬腦膜下出血，始呈現昏迷，與告訴人及藥害救濟基金會所稱之左側腦部出血有何關連，亦未據其詳明，是告訴人提出之上開財團法人藥害救濟基金會函不足作為本件醫療行為之依據。
⒉請求鑑定：「依陳吉助99年9月12日之狀況，不論99年9月8
日電腦斷層掃描結果，顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收消失或顯示左側腦部有新出血病灶，被害者於當日求診後，劉富舜醫師未照CT及未先確認病情即給予症狀治療後被害者頭痛加劇未獲緩解時，家屬再次救助接替看診之被告，然卻亦未對陳吉助施行電腦斷層掃描檢查，且更在未看診下，未再確認病情即再給予症狀治療是否有違反醫療常規？」告訴人所請求事項：依陳吉助99年9月12日之狀況，不論99年9月8日電腦斷層掃描結果，顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收消失或顯示左側腦部有新出血病灶，被害者於當日求診後，劉富舜醫師未照CT及未先確認病情即給予症狀治療，是否有違反醫療常規？乃本院另案102年度醫上易字第194號劉富舜業務過失致重傷害案件審理範圍，本案難以置喙。另請求事項提及被告等未予確認病情即再給予症狀治療是否有違反醫療常規部分，業係第一次請求醫事審議委員會鑑定事由：「丁○○、乙○○等醫師於99年9月12日下午4時13分許，對陳吉助施打KETO針劑，是否符合醫療常規？」（編號0000000號鑑定書第1、2頁），及第三次請求醫事審議委員會鑑定事由：「㈠…丁○○醫師未找出報告異常之原因，有無違反醫療常規？㈡護理紀錄記載已經註記為『跌倒高危險群』，且因頭痛、嗜睡等症狀而急診，且當日急診時病人已施打Tilcotil止痛針、依抽血檢驗報告顯示有數項檢驗值異常，丁○○醫師末親自診視病人現況，依病歷及護理資枓而開立Keto30mg，是否違反醫療常規？㈥(1)本件醫師丁○○、乙○○未親自看診，係依據與接手前急診醫師劉富舜之討論及護理人員轉述之病患現狀，而決定施打KETO，是否符合醫療常規？如未遵守醫療常規，是否符合理性醫師判斷之標準？(2)又若醫師丁○○、乙○○未親自看診，而係患係依據護理人員轉述之病患現狀，決定施打KETO，是否符合理性醫師判斷之標準？(3)又若醫師丁○○、乙○○之處置屬未遵守醫療常規或未符合理性醫師判斷之標準，其相關依據為何？」（編號0000000號鑑定書第2、4頁），均據醫事審議委員會為第一次及第三次鑑定在案，詳如附表所示，有編號0000000號鑑定書及編號0000000號鑑定書在卷足稽。告訴人再請求鑑定，乃屬重複，而無鑑定之必要。
⒊請求鑑定：「如99年9月8日電腦斷層掃描結果，顯示左側腦
部有新出血病灶，隔四天9月12日被害者在病情惡化下，醫院對陳吉助施打Tilcotil與Keto等針劑，對陳吉助腦部出血出現徵兆反應有何影響？」對陳吉助施打Tilcotil針劑部分，屬本院另案102年度醫上易字第194號劉富舜業務過失致重傷害案件審理範圍，本案無從予以審酌是否有送鑑定之必要。另對陳吉助施打Keto針劑部分，亦係第一次請求醫事審議委員會鑑定事由：「丁○○、乙○○等醫師於99年9月12日下午4時13分許，對陳吉助施打KETO針劑，是否符合醫療常規？有無疏失？與陳吉助目前意識昏迷呈植物人之狀態是否有關聯？」（編號0000000號鑑定書第1、2頁），及第三次請求醫事審議委員會鑑定事由：「㈡護理紀錄記載已經註記為『跌倒高危險群』，且因頭痛、嗜睡等症狀而急診，且當日急診時病人已施打Tilcotil止痛針、依抽血檢驗報告顯示有數項檢驗值異常，丁○○醫師末親自診視病人現況，依病歷及護理資枓而開立Keto30mg，是否違反醫療常規？㈣⑵又急診室主治醫師丁○○、外科住院醫師乙○○在未親自看診及採取其他醫療措施之情形下，僅依病人主訴頭痛症狀即共同決定醫囑對該病患施打KETO（30毫克）止痛劑注射1支，在此情形下依病患當時之症狀此等醫囑，有何可能之風險？又應採取何種醫療措施以預防這些風險？㈥⑴本件醫師丁○○、乙○○未親自看診，係依據與接手前急診醫師劉富舜之討論及護理人員轉述之病患現狀，而決定施打KETO，是否符合醫療常規？如未遵守醫療常規，是否符合理性醫師判斷之標準？⑵又若醫師丁○○、乙○○未親自看診，而係患係依據護理人員轉述之病患現狀，決定施打KETO，是否符合理性醫師判斷之標準？⑶又若醫師丁○○、乙○○之處置屬未遵守醫療常規或未符合理性醫師判斷之標準，其相關依據為何？㈦本件醫師丁○○、乙○○於16時17分許對該病患施打KETO，該病患於同日17時58分施行腦部電腦斷層掃描顯示右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH狀態，則醫師丁○○、乙○○於16時17分對該病患施打KETO藥物，依KETO之成分、效用及副作用，是否可能造成該病患於17時58分呈現右側額、頂、顳部大量硬膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH狀態之可能？其比率為何？」（編號0000000號鑑定書第2至4頁），並據醫事審議委員會為第一次及第三次鑑定在案，詳如附表所示，有編號0000000號鑑定書及編號0000000號鑑定書在卷足稽。告訴人再請求鑑定，乃屬重複，亦無鑑定之必要。
⒋請求鑑定：「若於99年9月12日對陳吉助施行電腦斷層掃描
檢查，是否可提早發現病徵，而採取更適富之醫療措施，而可能避免本案之發生。」此屬本院另案102年度醫上易字第194號劉富舜業務過失致重傷害案件審理範圍，本案無從予以審酌是否有送鑑定之必要。
(八)告訴代理人再請求送醫事審議委員會鑑定事項：「⑴病患陳吉助99年9月8日電腦斷層攝影，是否顯示『右側硬腦膜下腔血腫』已改善？但『左側蛛蜘膜下腔』有新出血情形？⑵病患陳吉助99年9月12日再度因嗜睡、頭痛無法走路，消防員以擔架送嘉基急診就醫，急診醫師稱病患當時主訴：頭痛部位在其左顳部頭皮瘀腫未消部位，且病患9月8日CT報告顯示頭部『左側蛛蜘膜下腔』有新出血情形，12日急診醫師劉富舜應否對病患施行電腦斷層攝影檢查，以確認病因，再為適當之醫療行為？⑶9月12日急診醫師劉富舜對上述『左側蛛蜘膜下腔出血』病患未再作CT檢查，直接靜脈注射Vena（30mg）及Tilcotil（20mg）針劑治療（14:19注射），病情未獲緩解下，病患家屬再次向接班之醫師丁○○、乙○○反應病患持續頭痛未獲緩解，該接班醫師知悉『99年9月8日電腦斷層攝影檢查左側蜘蜘下膜下腔有新出血情形』應否對病患施行電腦斷層攝影檢查，以確認病因，再為適當之醫療行為？接班醫師卻在未親診亦無寫病歷及對病患施行電腦斷層攝影檢查狀態下，已知病患二小時前已靜脈注射Vena（30mg）及Tilcotil（20mg）針劑治療，又靜脈注射Keto30mg（16:17注射）是否有延誤病情治療及疏失？⑷衛生福利部藥害救濟委員會訴願審查意見單表示『99年9月12日電腦斷層攝影檢查有新出血病兆，此出血病兆應與病人本身病程之進展有關聯』，所謂『99年9月12日電腦斷層攝影檢查有新出血病兆』是否指『右側硬腦膜下腔』再度出血？9月12日『左側蛛蜘膜下腔」之情形為何？又所謂『此出血病兆應與病人本身病程之進展有關聯』，所指為何？⑸若劉富舜醫師已知病患9月8日CT報告顯示頭部『左側蛛蜘膜下腔』有新出血情形，未再作CT檢查，且接靜脈注射Vena（30mg）及Tilcotil（20mg）針劑治療，是否有違反醫療常規？⑹若丁○○、乙○○醫師明知病患9月8日CT報告顯示『左側蛛蜘膜下腔』有新出血情形，且14;19分病患已靜脈注射Vena（30mg）及Tilcotil（20mg）針劑治療，未再作CT檢查，直接靜脈注射Keto30mg（16:11注射），是否有違反醫療常規？⑺藥害救濟法第13條第9款規定：『有下列各款情事之一者，不得申請藥害救濟：九、常見且可預期之藥物不良反應。』若醫師對病患施行之藥物屬『常見且可預期之藥物不良反應』，醫師是否有違反醫療常規？」⒈關於⑴部分，醫事審議委員會依陳吉助99年9月8日電腦斷層
掃描資料所作成之四次鑑定報告，案情概要均敘述：「（9月8日）電腦斷層掃描檢查顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收而消失，僅見硬腦膜下腔積液（effusion）及微量蜘蛛網膜下腔出血（SAH）」等語，並無『左側蛛蜘膜下腔』新出血情形，有四次鑑定報告在卷可參。告訴代理人所指『左側蛛蜘膜下腔』新出血情形，既為醫事審議委員會四次鑑定報告所無，自難期使醫事審議委員會依「陳吉助99年9月8日電腦斷層掃描資料」再鑑定出『左側蛛蜘膜下腔』有新出血情形，此部分無鑑定之必要。
⒉關於⑵⑸部分，係鑑定劉富舜醫師醫療部分，屬本院另案10
2年度醫上易字第194號劉富舜違反醫師法案件審理範圍，本案無從予以審酌是否有送鑑定之必要。
⒊關於⑶部分，因被告二人接班前之主治醫師劉富舜，業經醫
事審議委員會編號120542號第四次鑑定結論：「㈢依本次卷附急診室錄影光碟影像之勘驗筆錄，99年9月12日14:00許劉醫師判斷病人昏迷指數15分後，於知悉9月8日之電腦斷層掃描檢查結果發現有蜘蛛膜下腔出血，並比對前後電腦斷層掃描影像，顯示出血已幾乎吸收而消失，因而暫不予進行腦部電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規。㈣依本次卷附急診室錄影光碟之勘驗筆錄，99年9月12日14:00許病人昏迷指數為15分，而護理人員評定病人昏迷指數於當日15:05為I2分，15:30為11分，15:56為14分，並無病情惡化徵象，劉醫師於16: 00交班前未予施作電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規。㈤雖然本案病人於99年9月12日13:57經急診室檢傷人員評估昏迷指數12分，惟後經劉醫師評估為15分，與9月8日相同，而本次鑑定卷附之急診室錄影光碟影像，可資證明。當日急診護理人員於15:56評定病人之昏迷指數為14分，故劉醫師未予以進行電腦斷層掃描檢查，尚難謂違反醫療常規。又電腦斷層掃描檢查雖可以得知顱內出血種類、出血部位、出血量，惟無法得知受傷機轉、受傷時顱腦所受衝擊程度。電腦斷層掃描檢查雖可作為進一步治療之參考依據，惟並無法避免植物人結果發生。故劉醫師並無法透過施以電腦斷層掃描檢查，以避免造成植物人之結果發生。」有編號0000000號鑑定書在卷可憑（見一審卷㈡第11至18頁），接班之被告二人亦經醫事審議委員會編號0000000號第三次鑑定結論：「㈤⑴99年9月12日所接班之醫師於病人反映症狀未獲得有效緩解時，依醫療常規，應重新評估病人之症狀及身體狀況再決定給予何種處置。本案醫師依審療團隊成員評估病人狀況及病歷紀錄後，先給予病人症狀冶撩，難謂不符醫療常規。⑵本案當班醫師依病人主訴頭痛症狀決定對病人施打Keto（30mg）止痛劑注射1支，此情形下可能之風險主要為藥物過敏或增加凝血功能異常之機會。惟病人曾於99年9月8日09:50接受過Keto針劑30mg靜脈注射治療，並未發生過不良反應，故可排除藥物過敏風險。另依99年9月12日之抽血檢驗報告，當時病人呈現血小板121x10^6/μL，顯示並無血小板低下或凝血功能異常之情形。綜上，本案醫師給予Keto治療前，已有採取相關醫療注意之措施。㈥⑴本案接班醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及病歷紀錄後，決定先給予症狀治療，難謂不符合醫療常規。⑵護理人員與醫師均為共同醫療團隊成員，醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及症狀後，決定先給予症狀治療，難謂不符合醫療常規。⑶依病歷紀錄，並無相關依據可指出丁○○醫師及乙○○醫師有未遵守醫療常規而逕行處置等情形。」有編號0000000號鑑定書在卷可參（見一審卷㈠第207至213頁），認被告二人就其處置情形，並無未遵守醫療常規之情形。請求鑑定：「該接班醫師知悉『99年9月8日電腦斷層攝影檢查左側蜘蜘下膜下腔有新出血情形』應否對病患施行電腦斷層攝影檢查，以確認病因，再為適當之醫療行為？接班醫師卻在未親診亦無寫病歷及對病患施行電腦斷層攝影檢查狀態下，已知病患二小時前已靜脈注射Vena（30mg）及Tilcotil（20mg）針劑治療，又靜脈注射Keto30mg（16:17注射）是否有延誤病情治療及疏失？」則非必要。
⒋關於⑷部分，依財團法人藥害救濟基金會函示：「審議結果
僅就作為判定救濟與否之依據，不作為醫療糾紛、訴訟等非藥害救濟目的之使用。」（見本院卷㈠第81頁），是藥害救濟之相關單位所判定各項資料內容，僅係判定救濟與否之依據，無法作為醫療糾紛、訴訟等非藥害救濟目的之使用。告訴代理人舉出衛生福利部藥害救濟委員會訴願審查意見單，，乃係藥害救濟委員會審查之意見，因藥害救濟委員會僅屬藥害救濟單位，非如醫事審議委員會為醫療行為鑑定之專責單位，自無法作為本案醫療行為之依據，以該審查意見單請求鑑定，自無必要。
⒌關於⑹部分，業經醫事審議委員會編號0000000號第三次鑑
定結論：「㈤⑵本案當班醫師依病人主訴頭痛症狀決定對病人施打Keto（30mg）止痛劑注射1支，此情形下可能之風險主要為藥物過敏或增加凝血功能異常之機會。惟病人曾於99年9月8日09:50接受過Keto針劑30mg靜脈注射治療，並未發生過不良反應，故可排除藥物過敏風險。另依99年9月12日之抽血檢驗報告，當時病人呈現血小板121X10^6/μL，顯示並無血小板低下或凝血功能異常之情形。綜上，本案醫師給予Keto治療前，已有採取相關醫療注意之措施。㈥⑶依病歷紀錄，並無相關依據可指出丁○○醫師及乙○○醫師有未遵守醫療常規而逕行處置等情形。」有編號0000000號鑑定書在卷可參（見一審卷㈠第207至213頁）。告訴人再請求鑑定：「直接靜脈注射Keto30mg（16:11注射），是否有違反醫療常規？」乃係就已鑑定事項重複請求，委非必要。
⒍關於⑺部分，乃係告訴人對於藥害救濟法第13條第9款法條
規定之疑義，此屬法院應依職權應為說明事項，尚非屬醫療鑑定事項；且依衛生福利部所提訴願答辯書，業陳明藥害救濟法第13條第1項第9款之常見且可預期之藥物不良反應，不得申請藥害救濟，其中「常見」一詞，係指發生率大於或等於百分之一，因此不符合藥害救濟要件（見一審卷㈡第73至78頁）。而所謂不良反應，係指陳述藥品可能引起的所有不良反應概況，藥品使用與不良反應間，無須絕對因果關係存在，詳如前述；是倘醫師綜合全部醫療資料所為之損益判斷後，縱對病患施行之藥物屬『常見且可預期之藥物不良反應』，亦難認有違反醫療常規；所請自無鑑定之必要。
(九)告訴人指訴錄影畫面顯示時間與護理記錄時間有落差，質疑陳吉助9月12日之病歷及急診護理記錄為事後作製作云云。
⒈嘉義基督教醫院設置之錄影監視系統時間非為每日校正，而
護理記錄則係護理人員依自有手錶、或時鐘之時間記錄製作，因各該計時器未為統一校準，則上開各種時間必然有所差異，除非各計時器顯示事實之時間每日統一校準，否則出現時間差應屬必然之結果，告訴人單憑時間差異質疑陳吉助9月12日之病歷及急診護理記錄，顯屬無稽。
⒉護理記錄之製作通常係護理師完成處置後進行記錄，並非一
邊進行護理處置一邊記錄，則記錄時間與處置時間並非同時完成；又護理記錄所載時間點，依被告二人陳述之作業程序，有下列三種情形：⑴護理人員作完處置時記錄操作時間，於護理記錄登載操作時間；②未記錄操作時間，可能於製作記錄時，憑記憶回推登載時間；⑶於完成護理操作後，逕以製作記錄時間作為記錄登載時間；以上三種情形可能交錯出現於同一份護理記錄，故從告訴人所截錄錄影畫面，留觀區護理師確實有對陳吉助進行生命徵象（血壓、脈搏、體溫、昏迷指數）評估，斷無單憑護理記錄時間與錄影監視統時間落差，即認為護理記錄所登載內容非當時臨床狀況。
⒊關於陳吉助9月12日之病歷及急診護理記錄，公訴人自偵查
中、原審審理，迄至本院審理程序，對於病歷記錄之內容，未曾表示意見；而告訴人或告訴代理人於原審到庭，亦未質疑病歷記錄之真正性，並同意以之作為囑託鑑定之文件；且告訴人僅質疑護理記錄時間與錄影監視系統時間落差，稱事後作製作，未質疑其內容，但兩者時間落差係屬必然，已如前述；告訴人未進一步證明護理記錄內容有何與事實不符之處，僅以錄影畫面顯示時間與護理記錄時間落差，遽認陳吉助9月12日之病歷及急診護理紀錄為事後作製作云云，則不足取。
(十)本院勘驗被告二人值班之99年9月12日16時06分至16時14分嘉義基督教醫院急診外科床監視錄影器影像光碟。勘驗結果如下：
⒈16時06分12秒：一位護理人員拉開陳吉助病床布簾。
⒉16時07分23秒：有三位護理人員到陳吉助病床邊，進行檢查。
⒊16時07分44秒：有一位護理人員為陳吉助作瞳孔對光反應檢查。
⒋16時08分13秒：三位護理人員對陳吉助檢查完畢，離開至隔壁病床。
⒌16時08分35秒：甲○○○有舉手，護理人員至陳吉助病床邊，陳吉助雙腳外露床外。
⒍16時08分41秒：甲○○○與一位護理人員將陳吉助身體搬抬上移到床內。
⒎16時09分05秒：護理人員離開後，病床床頭向上揚30度，陳吉助呈坐臥狀。
⒏16時10分08秒：陳吉助有舉左手摸頭。
⒐16時10分14秒：陳吉助有舉右手摸頭，左手尚未放下。
⒑16時11分24秒：甲○○○離開陳吉助病床邊。
⒒16時11分26秒：陳吉助有舉右手摸頭。
⒓16時11分29秒：陳吉助右手放在頭部。
⒔16時13分36秒：陳吉助左手放下。
⒕16時14分36秒：陳妻回到陳吉助床邊。
陳吉助此段時間之意識及活動情形：有三位護理人員至陳吉助病床邊，為陳吉助檢查；其中一位護理人員並為陳吉助作瞳孔對光反應檢查。告訴人甲○○○與一位護理人員至陳吉助病床邊，將雙腳外露床外之陳吉助身體搬抬上移到床內。病床向上揚30度，陳吉助呈坐臥狀。陳吉助有舉左手摸頭；舉右手摸頭，左手尚未放下；右手放在頭部，左手放下。無法看出陳吉助是否無法自主性移動，意識是否清楚，整個過程沒有看到主治醫生或住院醫生前往看診。固引起告訴人及其家屬之非議。然嘉義基督教醫院係採醫療團隊診治病患，並為醫事審議委員會所肯認。護理人員與醫師皆為共同醫療團隊成員，被告二人為接班醫師，未予親自診治，而依醫療團隊成員評估病人狀況及病歷紀錄後，決定先給予症狀治療，注射Keto針劑，難謂不符合醫療常規，亦為醫事審議委員會鑑定在案。故此部分急診外科床監視錄影器影像光碟勘驗內容，尚不能作為被告二人不利之證據。
六、綜上事證所述，本案依現存證據資料，難認被告丁○○、乙○○對於陳吉助實施之醫療行為存有過失，以及與陳吉助重傷害之結果間具有相當因果關係，自無從認被告二人有交付審判裁定意旨所指之業務過失致重傷害罪行，揆諸首開法條及判例要旨，被告二人均屬犯罪不能證明。
七、原審基於上述理由，認被告二人均屬犯罪不能證明，而為無罪判決之諭知。本院經核原判決認事用法，均無不合。公訴人依告訴人請求上訴，指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。
八、據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。本案經檢察官林炎昇到庭執行職務。
中 華 民 國 104 年 6 月 17 日
刑事第一庭審判長法 官 葉居正
法 官 陳義仲法 官 蔡長林以上正本證明與原本無異。
不得上訴。
書記官 呂嘉文中 華 民 國 104 年 6 月 17 日附表：臚列歷次醫事審議委員會鑑定報告
一、第一次鑑定報告（編號：0000000號鑑定書、見他字卷第1至5頁）
(一)鑑定事由：⒈劉富舜醫師於99年9月12日下午，未再對陳吉助做電腦斷層
掃描檢查，而對陳吉助施打Vena止暈、止痛針劑及Tilcotil止痛抗炎解熱針劑，是否符合醫療常規？有無疏失？其醫療過程有無延誤？⒉丁○○、乙○○等醫師於99年9月12日下午4時13分許，對陳
吉助施打KETO針劑，是否符合醫療常規？有無疏失？與陳吉助目前意識昏迷呈植物人之狀態是否有關聯？
(二)鑑定結論：⒈依據病歷記載，病人於9月8日第一次至嘉基急診室就診後，
離院時，其昏迷指數為15分，9月12日13:57因頭痛、頭昏、嗜睡等症狀第二次至嘉基急診，由劉富舜醫師處置。當時病人雖然清醒，但已出現嚴重頭痛，且昏迷指數降為12分，兩者相差3分，已有立即施行brain CT檢查之適應症，以排除亞急性硬腦膜下腔血腫之可能，不宜僅給予Vena及Tilcotil注射之症狀治療。因此，劉醫師未適時再對病人施行brainCT，並不符合醫療常規，其醫療過程有疏失及延誤。
⒉病人於9月12日14:19接受Tilcotil止痛劑注射後，因頭痛仍
未改善，丁○○醫師乃於當日16:13醫囑給予l支Keto針劑注射，並不違反醫療常規，亦無疏失。查閱文獻並無記載或報告單次給予Keto注射會增加顱內出血之機會，故注射Keto與病人目前意識昏迷呈植物人狀態並無關聯。
二、第二次鑑定報告（編號：0000000號鑑定書、見一審卷㈠第43至46頁反面）
(一)鑑定事由：⒈本件病患依病歷記載，太太表示病患係99年9月1日因從屋頂
跌落，在慈濟醫院住院後出院，99年9月12日病患有頭痛、頭昏、嗜睡等病狀送院急診，檢傷人員為急診病患為檢查，昏迷指數評為12分（E3V4M5），然依病歷資料記載，醫師為急診病患為理學檢查後，昏迷指數評為15分（E4V5M6），意識狀態為清醒，此時是否應立即施行brain CT，否則即不符合醫療常規？⒉本件如醫師確未適時對病患施行brain CT，並不符合醫療常
規，此疏忽及延誤與病患之意識昏迷呈植物人狀態有無因果關係？
(二)鑑定結論：⒈病人於99年9月1日由屋頂跌落造成頭部受傷，此後再無受傷
史。9月12日13:57病人因頭痛、頭昏及嗜睡等症狀，第二次至嘉義基督教醫院急診室就診，由劉富舜醫師診視。劉醫師為病人身體診察後，昏迷指數雖評為15分，惟依急診病歷「重要檢查發現欄」記載病人嗜睡（sleepy）、欠應遲鈍（slow reaction）及聽從指令（obey orders）以此記載而言，病人意識尚非十分清醒。再依119救護車之「嘉義縣救護紀錄表」，病人到院前及到院後之昏迷指數皆為11分，嘉義基督教醫院『急診創傷病歷』之急診檢傷人員於13:57測得昏迷指數為12分及「急診護理紀錄」14:25測得昏迷指數為12分。此主客觀發現與99年9月8日病人第一次至嘉義基督教醫院急診室就診時之狀況比較，病情已有明顯改變，以頭部受傷，且先前brain CT結果曾有顱內出血病人而言，若能立即施行brain CT，以排除顱內持續出血或再出血之可能，較符合醫療常規。
⒉影響外傷性顱內出血治療結果之因素甚多且複雜，包括受傷
機轉、受傷時顱腦所受衝擊程度、續發顱內出血種類、出血部位、出血量、手術方法及腦浮腫、腦細胞缺血缺氧程度等，上述因素之差異均會導致不同治療結果。劉富舜醫師雖未適時對病人施行brain CT，惟當時即使施行brain CT，劉富舜醫師雖未適時對病人避免變成植物人之結果，尚未可知。故延誤施行brain CT與病人最後意識昏迷呈植物人狀態，並無因果關係。
三、第三次鑑定報告（編號：0000000號鑑定書、見一審卷㈠第207至213頁反面）
(一)鑑定事由：⒈依據抽血檢驗報告之結果，該抽血報告顯示之意義為何？丁
○○醫師未找出報告異常之原因，有無違反醫療常規？⒉護理紀錄記載已經註記為『跌倒高危險群』，且因頭痛、嗜
睡等症狀而急診，且當日急診時病人已施打Tilcotil止痛針、依抽血檢驗報告顯示有數項檢驗值異常，丁○○醫師未親自診視病人現況，依病歷及護理資料而開立Keto針劑30mg，是否違反醫療常規？⒊頭部外傷傷後急性蜘蛛膜下、硬腦膜下出血，在臨床上表徵
為何？有何併發症？如係受傷十日後，其表徵及併發症是否會有不同？⒋本件病患陳吉助依病歷記載係於99年9月1日從屋頂跌落，先
至慈濟醫院住院，經腦部電腦斷層掃描檢查結果為硬腦膜下腔積液及微量右側額顳、頂部微量急性硬腦膜下腔血腫及左顳部微量蜘蛛網膜下腔出血並無中線移位或腫塊效應，住院後，因病患自行辦理出院，並於同年月8日轉至嘉基醫院急診室就診，經腦部電腦斷層掃描，顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收消失，僅見微量SAH，醫師認無需住院，而於同日離開急診室，該病患又於同年月12日因頭痛、頭暈、嗜睡等病症，於當日13時56分許送至嘉基醫院急診，⑴該病患於當日急診病歷『重要檢查發現欄』記載頭痛、頭昏、嗜睡等症狀，是否為其前述頭部傷害，顱內發生再出血或持續出血之臨床表徵？⑵又該病患於該時若依上述臨床表徵可得知為顱內發生再出血或持續出血，則依其病程發展，是否會因此呈現右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH之可能性？⒌該病患於同年月12日13時56分到院急診，先由急診室主治醫
生劉富舜診治，未對陳吉助施以腦部電腦斷層掃描檢查，並於同日14時19分許醫囑給予Vena及Tilcotil止痛劑，於同日16時13分許，病患陳吉助主訴有頭部抽痛，⑴於同日16時接班之急診室主治醫師丁○○、外科住院醫師乙○○，應採取何種醫療措施？⑵又急診室主治醫師丁○○、外科住院醫師乙○○在未親自看診及採取其他醫療措施之情形下，僅依病人主訴頭痛症狀即共同決定醫囑對該病患施打KETO（30毫克）止痛劑注射1支，在此情形下依病患當時之症狀此等醫囑，有何可能之風險?又應採取何種醫療措施以預防這些風險？⒍⑴本件醫師丁○○、乙○○未親自看診，係依據與接手前急診
醫師劉富舜之討論及護理人員轉述之病患現狀，而決定施打KETO，是否符合醫療常規？如未遵守醫療常規，是否符合理性醫師之判斷標準？⑵又若醫師丁○○、乙○○未親自看診，而係依據護理人員轉
述之病患現狀，決定施打KETO，是否符合理性醫師之判斷標準？⑶又若醫師丁○○、乙○○之處置屬未遵守醫療常規或未符合
理性醫師之判斷標準，其相關依據為何？⒎本件醫師丁○○、乙○○於16時17分許對該病患施打KETO，
該病患於同日17時58分施行腦部電腦斷層掃描顯示右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH狀態，則醫師丁○○、乙○○於16時17分對該病患施打KETO藥物，依KETO之成分、效用及副作用，是否可能造成該病患於17時58分呈現右側額、頂、顳部大量硬膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH狀態之可能？其比率為何？⒏本件醫師丁○○、乙○○若採取上述⒌⑴之醫療措施，則依
該病患之病程發展，該病患是否仍有可能腦部右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH之狀態？
(二)鑑定結論：⒈本案病人於99年9月12日之抽血檢驗報告，結果呈現紅血球
（3.93x10^6/μL）、血紅素（12g/dL）、血球容積比（
35.3%）、血小板（121x10 ^3/μL）、平均血小板容積（
8.1fL）均偏低之情況，表示可能曾有出血之紀綠。惟此異常報告與9月8日之抽血報告紅血球（4.09 x10^6/μL）、血紅素（12.40g/dL）、血球容積比（36.8%）、血小板（95x10^3/μL）、平均血小板容積（8.0fL）相比，並無重大改變，顯示此異常現象並非急性變化，丁○○醫師未找出報告異常之原因，尚難謂有疏失。
⒉依藥物仿單記載，Keto不適合用於腸胃道出血、腎衰竭、凝
血功能異常、對aspirin或任何NSAIDs有過敏之病人，然並無注射Keto而增加顱內出血之報告。且病人曾經於99年9月8日09:50接受Keto針劑30mg靜脈注射治療，並未發生不良反應。病人於9月12日14:25接受Tilcotil針劑20mg靜脈注射後，於16:13主訴頭痛症狀仍未緩解，丁○○醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及病歷紀錄纖立審囑給予Keto針劑30mg靜脈注射（16:17注射），先予症狀治療，符合醫療常規。
⒊急性蜘蛛膜下、硬腦膜下出血，其臨床表徵包含劇烈頭痛、
頭暈、噁心、嘔吐、意識改變（混亂或昏迷）、短期失憶、無法言語、行為異常、步態不穩、食慾不振、癲癇、視力模糊、頸部酸痛等，併發症則包含持續出血、再出血、腦部血管痙攣、水腦症及癲癇。無論臨床表徵或併發症，目前並無文獻指出有一定次序或時間差別，亦即剛受傷時或受傷10日後之臨床表徵及併發症有可能相同，亦有可能不同。
⒋⑴依急診病歷『重要檢查發現欄』記載，99年9月12日病人有
頭痛、頭昏及嗜睡等症狀，係有可能為其前述頭部傷害所產生，惟亦無法排除為顱內發生再出血或持續出血之臨床表徵。
⑵因無法依病人於當時之臨床表徵得知為顱內發生再出血或持
續出血，故而更無法預測是否會因此呈現右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH之可能性。
⒌⑴99年9月12日所接班之醫師於病人反映症狀未獲得有效緩解
時，依醫療常規，應重新評估病人之症狀及身體狀況再決定給予何種處置。本案醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及病歷紀錄後，先給予病人症狀治療，難謂不符醫療常規。
⑵本案當班醫師依病人主訴頭痛症狀決定對病人施打Keto（30
mg）止痛劑注射1支，此情形下可能之風險主要為藥物過敏或增加凝血功能異常之機會。惟病人曾於99年9月8日09:50接受過Keto針劑30mg靜脈注射治療，並未發生過不良反應，故可排除藥物過敏風險。另依99年9月12日之抽血檢驗報告，當時病人呈現血小板121x10^3/μL，顯示並無血小板低下或凝血功能異常之情形。綜上，本案醫師給予Keto治療前，已有採取相關醫療注意之措施。
⒍⑴本案接班醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及病歷紀錄後，決定先給予症狀治療，難謂不符合醫療常規。
⑵護理人員與醫師均為共同醫療團隊成員，醫師依醫療團隊成
員評估病人狀況及症狀後，決定先給予症狀治療，難謂不符合醫療常規。
⑶依病歷紀錄，並無相關依據可指出丁○○醫師及乙○○醫師有未遵守醫療常規而逕行處置等情形。
⒎依Keto之成分、效用及副作用，有時可能會造成凝血功能異
常，惟本案無法證明就會因此造成病人於99年9月12日17:58呈現右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH狀態。目前亦無因注射Keto，而增加顱內壓或顱內出血之報告。
⒏在病人反映症狀未獲得有效緩解時，若重新評估病人之症狀
及身體狀況，再決定給予相關處置，或有發現再出血之可能，惟亦無法預測或預防腦部右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及SAH之狀態。
四、第四次鑑定報告（編號：0000000號鑑定書、見一審卷㈡第207至213頁反面）
(一)鑑定事由：⒈病患陳吉助於99年9月12日入嘉義基督教醫院急診，依據急
診室錄影光碟之勘驗筆錄顯示（詳附件一臺灣嘉義地方法院勘驗筆錄所示及急診室現場錄影光碟1份），被告劉富舜醫師進行理學檢查，於同日下午2時13分28秒至3時58分54秒間，被告劉富舜醫師及陳吉助患者之互動及患者陳吉助之臨床表現，是否可認被告劉富舜醫師判斷患者陳吉助當時之昏迷指數15分（E4V5M6）符合醫療常規？⒉被告劉富舜於判斷昏迷指數時，是否應以其個人親自見聞診
察為準（因其陳述病患陳吉助重聽），抑或仍應參考119救護車之「嘉義縣救護紀錄表」所示昏迷指數11分（E3V4M5）、檢傷人員所評昏迷指數12分（E3V4M5）而為判斷？倘被告劉富舜醫師不參考前述救護紀錄、檢傷人員所評分數，逕為昏迷指數15分之判斷，有無違反醫療常規？⒊被告劉富舜醫師於判斷昏迷指數15分後，於知悉病患於99年
9月8日經電腦斷層掃描有蜘蛛膜下腔出血，並比對電腦斷層掃描影像光碟（詳附件二影像光碟1片），認顱內出血大部分已經吸收，因而不予進行腦部電腦斷層掃描，有無違反醫療常規？⒋如附件一勘驗筆錄及急診室現場錄影光碟內容所示，於當日
下午3時57分04秒至58分54秒，病患陳吉助「腳部伸至地面後往前移動後縮回，陳妻協助患者回復原姿勢，過程中病患右腳有自行縮回去，接著病患身體往前移動」，依患者此時之臨床狀況，再參酌急診護理記錄（詳附件三病歷卷影本，原本已由臺灣嘉義地方法院送請貴署醫事審議委員會鑑定中，詳附件四臺灣嘉義地方法院102年4月12日函稿）、戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院102年8月8日函文（詳附件五）、同院102年10月9日函文（詳附件六）、同院102年12月10日函文（詳附件七）所示，病患於入院當日下午3點5分、3點30分、3點50分，護理人員各檢測評定病患昏迷指數依序為E3V4M5、E3V4M4. E3V5M6，並如急診護理記錄之病況記載（包含病患表示頭痛、頭暈改善、報告異常等記錄），及病歷中血液學檢查報告結果等因素綜合判斷，此時被告劉富舜醫師回以「OBS」（被告稱此乃「繼續觀察」之意），至被告劉富舜於當日下午4點交班前，均不認有顱內出血之疑慮，未予施作電腦斷層掃描，其有無違反醫療常規？⒌貴署醫事鑑定委員會102年1月21日鑑定書所指「影響外傷性
顱內出血治療結果之因素甚多且複雜，包括受傷機轉、受傷時顱腦所受衝擊程度、續發顱內出血種類、出血部位、出血量及腦浮腫、腦細胞缺血缺氣程度等」，是否可經由施行腦部電腦斷層掃描而得知「受傷機轉、受傷時顱腦所受衝擊程度、續發顱內出血種類、出血部位、出血量」？作為判斷應否採行進一步之醫療方法，避免造成植物人結果發生？於本案，被告劉富舜醫師於病患入院至下午4時交班之期間，經參酌審度前述相關資料後，倘貴署醫事鑑定委員會認為應判定有顱內出血之可能始符醫療常規，則於被告劉富舜醫師值勤當時，若施以電腦斷層掃描，是否可以得知前述影響治療結果之因素，而得採行進一步較有效治療（含立即施行手術等），避免造成植物人之結果發生？抑或依當時情況，縱施以電腦斷層掃描，亦可能無法判斷前述影響治療結果之因素，難以採取較有效之醫療措施，避免造成植物人之結果發生？⒍關於Tilcotil（學名Tenoxicam）針劑部分，請檢視附件八
所示之國家網路要點關於Tenoxicam藥品資料、附件九所示BestBETs網站查詢資料、附件十所示藥品詳細資料、炎克欣仿單，並參酌病患之病歷資料後，請說明被告劉富舜施打Tilcotil針劑後，與病患陳吉助顱內出血或顱內出血之惡化與否有無因果關係？原因為何？
(二)鑑定結論：⒈依本次卷附急診室錄影光碟影像之勘驗筆錄，就當時劉醫師
與病人之互動評估，9月12日14:00許劉醫師判斷病人之昏迷指數為15分，符合醫療常規。
⒉劉醫師於判斷病人之昏迷指數時，應以其個人當時親自見聞
診察為準。其不參考前述救護紀錄及檢傷人員所評分數，並未違反醫療常規。
⒊依本次卷附急診室錄影光碟影像之勘驗筆錄，99年9月12日
14:00許劉醫師判斷病人昏迷指數15分後，於知悉9月8日之電腦斷層掃描檢查結果發現有蜘蛛膜下腔出血，並比對前後電腦斷層掃描影像，顯示出血已幾乎吸收而消失，因而暫不予進行腦部電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規。
⒋依本次卷附急診室錄影光碟之勘驗筆錄，99年9月12日14:00
許病人昏迷指數為15分，而護理人員評定病人昏迷指數於當日15:05為12分，15:30為11分，15:56為14分，並無病情惡化徵象，劉醫師於16:00交班前未予施作電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規。
⒌雖然本案病人於99年9月12日13:57經急診室檢傷人員評估昏
迷指數12分，惟後經劉醫師評估為15分，與9月8日相同，而本次鑑定卷附之急診室錄影光碟影像，可資證明。當日急診護理人員於15:56評定病人之昏迷指數為14分，故劉醫師未予以進行電腦斷層掃描檢查，尚難謂違反醫療常規。
又電腦斷層掃描檢查雖可以得知顱內出血種類、出血部位、出血量，惟無法得知受傷機轉、受傷時顱腦所受衝擊程度。電腦斷層掃描檢查雖可作為進一步治療之參考依據，惟並無法避免植物人結果發生。故劉醫師並無法透過施以電腦斷層掃描檢查，以避免造成植物人之結果發生。
⒍劉醫師所施打Tilcotil針劑，為一種非類固醇類抗發炎藥物
（NSAID類藥物），其主要風險在於嚴重消化道毒性（如消化道出血潰瘍等）、肝臟疾病、腎臟疾病、血液疾病及過敏反應等，惟目前並無因注射Tilcotil針劑，而增加顱內壓或顱內出血之研究報告，故此與病人顱內出血或顱內出血之惡化無關。